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肝癌自發性破裂出血！怎麼辦？
撰稿╱翁孟慈（臺大醫學院醫學系助理教授）
「劇烈腹痛，緊急送醫竟是肝癌破裂出血！」國內肝病患者眾多，偶爾可以見到這樣的新聞，為什麼肝癌會突然破裂出血呢？一旦發生如何救治？
肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年大約有80萬人死於肝癌。研究顯示自發性肝癌破裂出血（以下簡稱肝癌破裂）的發生率約為3∼15%，其中亞洲國家明顯高於西方國家。
由於肝癌破裂會造成腹腔內大量積血，進一步演變成出血性休克，所以是導致死亡的常見併發症之一。肝癌破裂造成的死亡率在急性期高達25∼75%。自發性破裂也是繼腫瘤惡化和肝功能衰竭之後，排名第3名的肝癌致死最常見原因。
腫瘤破裂的機轉
肝癌破裂常見於結節型或大型肝癌，在瀰漫性肝癌中則很少見。自發破裂的機制還不清楚。過去的研究認為與以下因素有關：
1. 位置、大小和生長速率
一般情況下，肝癌周圍的正常肝實質可以保護腫瘤免於破裂。若腫瘤突出超過肝臟表面1公分，或腫瘤太大引起內部壓力過高，就容易造成肝實質或腫瘤外的包膜撕裂，發生腫瘤破裂。位於尾狀葉、左葉或右後下葉的肝癌，因位處的肝臟空間較小，所以肝癌破裂的風險比大多數位於右葉的肝癌還高。肝癌直徑超過5公分，破裂的風險也會增加。然而，大小不是破裂的絕對標準，也曾有2公分肝癌破裂的紀錄。此外，單個腫瘤的快速生長也可能增加腫瘤內壓力，導致破裂。
2. 血管損傷
有一部分學者認為，供應腫瘤的小動脈血管壁病變才是肝癌破裂的主要原因，這些病變使供應腫瘤的小動脈變得較為僵硬、脆化，當肝硬化病人的門靜脈壓力上升而增加血管負荷，或血管壁輕微創傷，就容易導致腫瘤破裂。這也解釋了為何一些小型腫瘤也可能出現破裂。
3. 靜脈充血
當肝靜脈被腫瘤侵入或造成阻塞時，會引起腫瘤內壓力增加，隨之而來的靜脈充血再加上凝血功能異常、腫瘤壞死等各種因素，導致腫瘤內部出血和腫瘤內壓力持續上升而導致破裂。
4. 與先前治療相關的破裂
經肝動脈化療栓塞治療過後的患者，有 0.4∼0.9 %的機率會產生肝癌破裂。目前原因尚不清楚，但可能與表淺腫瘤的外層包膜周遭急性缺血壞死，或經肝動脈化療栓塞造成血管損傷有關。根據亞洲的兩篇研究顯示，在經肝動脈化療栓塞後出現腫瘤破裂的情形中，腫瘤體積大或腫瘤突出於肝表面，是誘發破裂的危險因子。在另一項研究也發現，經肝動脈化療栓塞後導致的血管損傷，會釋放出發炎性介質，進一步造成血管的弱化和破裂。也有學者分析在1300個患者接受經肝動脈化療栓塞後，有5例出現肝癌破裂，腫瘤破裂與經肝動脈化療栓塞之間的間隔為25∼45天。
5. 其他風險因素
也有學者報告，高血壓、肝硬化、門靜脈腫瘤栓塞和腫瘤侵犯至肝外，也是自發性破裂的危險因子，其中日本有研究顯示，肝硬化嚴重程度與肝癌破裂相關。若遭受到外力撞擊，長在表淺位置的肝癌也可能破裂出血。
臨床症狀
肝癌破裂有可能會危及生命，若患者本身不知道自己有肝硬化或肝癌病史，很難做出正確診斷。最常見的症狀是：急性腹痛伴隨壓痛、反彈痛、腹部肌肉保護性痙攣，發生在66∼100% 的患者。有33∼90%的患者會有低血壓甚至休克而出現頭暈、昏厥、煩躁、心悸、呼吸急促、口渴無力、脈搏加快、尿液變少、臉色蒼白等症狀。約三分之一的患者會有腹脹。在肝癌破裂急性期，有12∼42%的患者會發生肝臟衰竭。
診斷
如果醫師懷疑時，診斷工具包含以下幾種：
1. 超音波
超音波可做為評估肝癌是否破裂出血的常規檢查。若發現腹水應立即抽取之，觀察是否為血水。此外，超音波可以檢測腫瘤的位置、大小、數目及其與周圍血管的關係，也可以顯示腫瘤是否有腹部轉移或是否壓迫血管系統。然而，若屬於小型腫瘤破裂出血，超音波的診斷率會下降。
2. 電腦斷層掃描（需注射顯影劑）
電腦斷層掃描是肝癌破裂診斷的首選方法。透過此一檢查，肝癌破裂的影像會有多種典型表現，診斷肝癌破裂的敏感度可達到100%。
3. 肝動脈血管攝影
腫瘤破裂最重要的診斷特徵就是：我們注射到血管內的顯影劑循環到破裂的腫瘤時，顯影劑會外滲到血管外，這現象只能在13.2∼35.7%的病例偵測到，只有出血量每分鐘大於1ml血管攝影檢查才能偵測到，這樣也限制了血管攝影對於肝癌破裂的診斷敏感性（因為出血速率較慢的會偵測不到）。
4. 對比劑增強超音波造影
超音波對比劑造影的主要原理是利用微小的氣泡，進入血液後，當微氣泡灌注至目標組織時，超音波因氣泡的介質介面反射增加，而增強回傳訊號，進一步成像。目前使用超音波對比劑造影來診斷肝癌破裂仍侷限於少數病例。針對10例肝癌破裂患者的小型研究顯示，超音波對比劑造影的敏感性、特異性和診斷準確率分別為75%、50%和60%。超音波對比劑造影可以藉由偵測對比劑由血管內流入腹水中，而得知血管是否出血。使用超音波的好處是，它可以連續且即時的掃描，不會中斷；使用的對比劑介質（小氣泡）可以經由肺部呼吸排出體外。針對不適合使用斷層或血管攝影顯影劑的腎功能不良患者，超音波提供了一個較為安全的診斷工具。
肝癌破裂的治療
當肝癌自發性破裂，本身肝功能不良的患者會因休克和肝血液灌流不足，引發肝臟衰竭，而肝臟衰竭是這些患者死亡的主要原因。為預防肝臟衰竭，及時有效地控制出血並考慮肝癌本身的治療是最重要的。目前主要治療方法包括：支持療法、經肝動脈栓塞術或肝癌切除術。針對複雜的案例，治療順序也是一個重要議題。目前認為，經肝動脈栓塞術後再採取肝癌切除的分期手術，被認為是最有效的治療方法。
A:支持療法
支持療法包括給予點滴補充體內不足的血容量、輸血、矯正凝血異常和監測心血管功能。在支持療法的同時，開始評估肝功能及進行腫瘤分期，以確定後續該選擇經肝動脈栓塞術或肝癌切除術。如果只接受支持療法，患者預後通常很差，住院死亡率為 85∼100%。因此，支持療法應該只提供給肝功能極差和不適合肝動脈栓塞術及手術切除的晚期肝癌患者。
B:經肝動脈栓塞術
經肝動脈栓塞術是控制急性出血的最好方法。它有以下優點：
1. 侵入性最小的止血方法。
2. 只需要局部麻醉，可以避免全身麻醉的風險。
3. 止血成功率達53%∼100%，效果明確，可重複操作，有利於找出其他供血動脈。而且只針對出血的血管進行栓塞，可盡量保護正常肝組織的功能。
4. 肝癌內部95%的血液供應是經由肝動脈，經肝動脈栓塞術可阻斷大部分腫瘤的血液供應和抑制腫脹和腫瘤生長，便於二次手術治療。
5. 如果情況允許，可以同時給予化療藥物治療肝癌。
6. 可清楚顯示腫瘤與外圍血管的關係，是否有門靜脈腫瘤血栓，作為後續治療的參考。
C:肝癌切除術
是否適合接受肝癌切除術取決於患者本身肝硬化程度和肝臟儲備功能。肝癌破裂患者中，能接受手術切除的機會為12.5%∼59.3%。手術又分成緊急肝癌切除術和分期肝癌切除術。
緊急肝癌切除術主要目的是止血，但也可以治療肝癌本身。根據研究，接受肝癌切除術的患者中，可達到完全切除所有肉眼可見的腫瘤的機率為81%∼88%。另外，肝癌破裂可能會導致癌細胞轉移到腹膜，緊急手術可以進行肝切除和腹腔灌洗而減少腹膜擴散。在一項研究中，肝癌破裂的患者平均半年後會有18%出現腹膜轉移的現象，若持續追蹤則有約1/3的患者有瀰漫性的腹膜轉移。
分期肝癌切除術指的是在接受經肝動脈栓塞術7天後才進行肝癌切除術。通常是在緊急入院後14至42天進行，此時患者生命徵象已經穩定，所以手術風險較低。
緊急肝癌切除術和分期肝癌切除術相比，前者有較高的住院死亡率（17∼100%對0∼9%）和較低的成功率（13∼31%對21∼56%）。緊急肝癌切除術後死亡的患者，有一半的死因是肝衰竭。但緊急肝癌切除的優點是可以緊急止血和及早清除潛在的腹膜轉移腫瘤，因此，緊急肝癌切除術比較適合小腫瘤、長在表淺位置和非肝硬化的肝癌患者，以獲得更好的結果。
結論
肝癌破裂出血是會造成生命危險的緊急情況。根據目前的肝癌分期系統，腫瘤破裂出血之分期為T4（腫瘤已直接侵犯至鄰近的器官或穿透肝臟腹膜層），屬於較晚期的肝癌。但這些肝癌破裂患者在經過有效治療後，預後不會比其他肝癌未破裂的T4患者差。治療方面，應根據患者本身的生命徵象、基礎肝功能和腫瘤分期來考慮。肝動脈栓塞治療的優點是侵入性小而且止血成功率高，肝癌切除術則可以提高生存率。針對生命徵象穩定、輕度肝硬化患者，應考慮手術切除肝腫瘤，而針對休克和肝功能差的患者，則先治療休克，並考慮肝動脈栓塞治療。當患者病情好轉，肝臟儲備功能評估也足以接受手術，分期肝癌切除術仍被認為是最好的治療方法之一。
肝癌自發性破裂出血！怎麼辦？
撰稿╱翁孟慈（臺大醫學院醫學系助理教授）
「劇烈腹痛，緊急送醫竟是肝癌破裂出血！」國內肝病患者眾多，偶爾可以見到這樣的新聞，為什麼肝癌會突然破裂出血呢？一旦發生如何救治？
肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年大約有80萬人死於肝癌。研究顯示自發性肝癌破裂出血（以下簡稱肝癌破裂）的發生率約為3∼15%，其中亞洲國家明顯高於西方國家。
由於肝癌破裂會造成腹腔內大量積血，進一步演變成出血性休克，所以是導致死亡的常見併發症之一。肝癌破裂造成的死亡率在急性期高達25∼75%。自發性破裂也是繼腫瘤惡化和肝功能衰竭之後，排名第3名的肝癌致死最常見原因。
腫瘤破裂的機轉
肝癌破裂常見於結節型或大型肝癌，在瀰漫性肝癌中則很少見。自發破裂的機制還不清楚。過去的研究認為與以下因素有關：
1. 位置、大小和生長速率
一般情況下，肝癌周圍的正常肝實質可以保護腫瘤免於破裂。若腫瘤突出超過肝臟表面1公分，或腫瘤太大引起內部壓力過高，就容易造成肝實質或腫瘤外的包膜撕裂，發生腫瘤破裂。位於尾狀葉、左葉或右後下葉的肝癌，因位處的肝臟空間較小，所以肝癌破裂的風險比大多數位於右葉的肝癌還高。肝癌直徑超過5公分，破裂的風險也會增加。然而，大小不是破裂的絕對標準，也曾有2公分肝癌破裂的紀錄。此外，單個腫瘤的快速生長也可能增加腫瘤內壓力，導致破裂。
2. 血管損傷
有一部分學者認為，供應腫瘤的小動脈血管壁病變才是肝癌破裂的主要原因，這些病變使供應腫瘤的小動脈變得較為僵硬、脆化，當肝硬化病人的門靜脈壓力上升而增加血管負荷，或血管壁輕微創傷，就容易導致腫瘤破裂。這也解釋了為何一些小型腫瘤也可能出現破裂。
3. 靜脈充血
當肝靜脈被腫瘤侵入或造成阻塞時，會引起腫瘤內壓力增加，隨之而來的靜脈充血再加上凝血功能異常、腫瘤壞死等各種因素，導致腫瘤內部出血和腫瘤內壓力持續上升而導致破裂。
4. 與先前治療相關的破裂
經肝動脈化療栓塞治療過後的患者，有 0.4∼0.9 %的機率會產生肝癌破裂。目前原因尚不清楚，但可能與表淺腫瘤的外層包膜周遭急性缺血壞死，或經肝動脈化療栓塞造成血管損傷有關。根據亞洲的兩篇研究顯示，在經肝動脈化療栓塞後出現腫瘤破裂的情形中，腫瘤體積大或腫瘤突出於肝表面，是誘發破裂的危險因子。在另一項研究也發現，經肝動脈化療栓塞後導致的血管損傷，會釋放出發炎性介質，進一步造成血管的弱化和破裂。也有學者分析在1300個患者接受經肝動脈化療栓塞後，有5例出現肝癌破裂，腫瘤破裂與經肝動脈化療栓塞之間的間隔為25∼45天。
5. 其他風險因素
也有學者報告，高血壓、肝硬化、門靜脈腫瘤栓塞和腫瘤侵犯至肝外，也是自發性破裂的危險因子，其中日本有研究顯示，肝硬化嚴重程度與肝癌破裂相關。若遭受到外力撞擊，長在表淺位置的肝癌也可能破裂出血。
臨床症狀
肝癌破裂有可能會危及生命，若患者本身不知道自己有肝硬化或肝癌病史，很難做出正確診斷。最常見的症狀是：急性腹痛伴隨壓痛、反彈痛、腹部肌肉保護性痙攣，發生在66∼100% 的患者。有33∼90%的患者會有低血壓甚至休克而出現頭暈、昏厥、煩躁、心悸、呼吸急促、口渴無力、脈搏加快、尿液變少、臉色蒼白等症狀。約三分之一的患者會有腹脹。在肝癌破裂急性期，有12∼42%的患者會發生肝臟衰竭。
診斷
如果醫師懷疑時，診斷工具包含以下幾種：
1. 超音波
超音波可做為評估肝癌是否破裂出血的常規檢查。若發現腹水應立即抽取之，觀察是否為血水。此外，超音波可以檢測腫瘤的位置、大小、數目及其與周圍血管的關係，也可以顯示腫瘤是否有腹部轉移或是否壓迫血管系統。然而，若屬於小型腫瘤破裂出血，超音波的診斷率會下降。
2. 電腦斷層掃描（需注射顯影劑）
電腦斷層掃描是肝癌破裂診斷的首選方法。透過此一檢查，肝癌破裂的影像會有多種典型表現，診斷肝癌破裂的敏感度可達到100%。
3. 肝動脈血管攝影
腫瘤破裂最重要的診斷特徵就是：我們注射到血管內的顯影劑循環到破裂的腫瘤時，顯影劑會外滲到血管外，這現象只能在13.2∼35.7%的病例偵測到，只有出血量每分鐘大於1ml血管攝影檢查才能偵測到，這樣也限制了血管攝影對於肝癌破裂的診斷敏感性（因為出血速率較慢的會偵測不到）。
4. 對比劑增強超音波造影
超音波對比劑造影的主要原理是利用微小的氣泡，進入血液後，當微氣泡灌注至目標組織時，超音波因氣泡的介質介面反射增加，而增強回傳訊號，進一步成像。目前使用超音波對比劑造影來診斷肝癌破裂仍侷限於少數病例。針對10例肝癌破裂患者的小型研究顯示，超音波對比劑造影的敏感性、特異性和診斷準確率分別為75%、50%和60%。超音波對比劑造影可以藉由偵測對比劑由血管內流入腹水中，而得知血管是否出血。使用超音波的好處是，它可以連續且即時的掃描，不會中斷；使用的對比劑介質（小氣泡）可以經由肺部呼吸排出體外。針對不適合使用斷層或血管攝影顯影劑的腎功能不良患者，超音波提供了一個較為安全的診斷工具。
肝癌破裂的治療
當肝癌自發性破裂，本身肝功能不良的患者會因休克和肝血液灌流不足，引發肝臟衰竭，而肝臟衰竭是這些患者死亡的主要原因。為預防肝臟衰竭，及時有效地控制出血並考慮肝癌本身的治療是最重要的。目前主要治療方法包括：支持療法、經肝動脈栓塞術或肝癌切除術。針對複雜的案例，治療順序也是一個重要議題。目前認為，經肝動脈栓塞術後再採取肝癌切除的分期手術，被認為是最有效的治療方法。
A:支持療法
支持療法包括給予點滴補充體內不足的血容量、輸血、矯正凝血異常和監測心血管功能。在支持療法的同時，開始評估肝功能及進行腫瘤分期，以確定後續該選擇經肝動脈栓塞術或肝癌切除術。如果只接受支持療法，患者預後通常很差，住院死亡率為 85∼100%。因此，支持療法應該只提供給肝功能極差和不適合肝動脈栓塞術及手術切除的晚期肝癌患者。
B:經肝動脈栓塞術
經肝動脈栓塞術是控制急性出血的最好方法。它有以下優點：
1. 侵入性最小的止血方法。
2. 只需要局部麻醉，可以避免全身麻醉的風險。
3. 止血成功率達53%∼100%，效果明確，可重複操作，有利於找出其他供血動脈。而且只針對出血的血管進行栓塞，可盡量保護正常肝組織的功能。
4. 肝癌內部95%的血液供應是經由肝動脈，經肝動脈栓塞術可阻斷大部分腫瘤的血液供應和抑制腫脹和腫瘤生長，便於二次手術治療。
5. 如果情況允許，可以同時給予化療藥物治療肝癌。
6. 可清楚顯示腫瘤與外圍血管的關係，是否有門靜脈腫瘤血栓，作為後續治療的參考。
C:肝癌切除術
是否適合接受肝癌切除術取決於患者本身肝硬化程度和肝臟儲備功能。肝癌破裂患者中，能接受手術切除的機會為12.5%∼59.3%。手術又分成緊急肝癌切除術和分期肝癌切除術。
緊急肝癌切除術主要目的是止血，但也可以治療肝癌本身。根據研究，接受肝癌切除術的患者中，可達到完全切除所有肉眼可見的腫瘤的機率為81%∼88%。另外，肝癌破裂可能會導致癌細胞轉移到腹膜，緊急手術可以進行肝切除和腹腔灌洗而減少腹膜擴散。在一項研究中，肝癌破裂的患者平均半年後會有18%出現腹膜轉移的現象，若持續追蹤則有約1/3的患者有瀰漫性的腹膜轉移。
分期肝癌切除術指的是在接受經肝動脈栓塞術7天後才進行肝癌切除術。通常是在緊急入院後14至42天進行，此時患者生命徵象已經穩定，所以手術風險較低。
緊急肝癌切除術和分期肝癌切除術相比，前者有較高的住院死亡率（17∼100%對0∼9%）和較低的成功率（13∼31%對21∼56%）。緊急肝癌切除術後死亡的患者，有一半的死因是肝衰竭。但緊急肝癌切除的優點是可以緊急止血和及早清除潛在的腹膜轉移腫瘤，因此，緊急肝癌切除術比較適合小腫瘤、長在表淺位置和非肝硬化的肝癌患者，以獲得更好的結果。
結論
肝癌破裂出血是會造成生命危險的緊急情況。根據目前的肝癌分期系統，腫瘤破裂出血之分期為T4（腫瘤已直接侵犯至鄰近的器官或穿透肝臟腹膜層），屬於較晚期的肝癌。但這些肝癌破裂患者在經過有效治療後，預後不會比其他肝癌未破裂的T4患者差。治療方面，應根據患者本身的生命徵象、基礎肝功能和腫瘤分期來考慮。肝動脈栓塞治療的優點是侵入性小而且止血成功率高，肝癌切除術則可以提高生存率。針對生命徵象穩定、輕度肝硬化患者，應考慮手術切除肝腫瘤，而針對休克和肝功能差的患者，則先治療休克，並考慮肝動脈栓塞治療。當患者病情好轉，肝臟儲備功能評估也足以接受手術，分期肝癌切除術仍被認為是最好的治療方法之一。
