秤子維的秘密花園

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AI輔助大腸鏡 揪息肉更敏銳！
諮詢╱邱瀚模（臺大醫院健康管理中心主任、臺大醫學系內科臨床教授）
撰稿╱楊雅馨、黃靜宜
早期發現大腸腫瘤最好的方法就是大腸鏡檢查，然而，這項檢查的品質好壞，除與清腸是否徹底有關外，也仰賴執行醫師的經驗及技術。目前已有AI系統輔助大腸鏡檢查，可以提升醫師的腺瘤性息肉偵測率！
 
2022年7月台灣消化系內視鏡醫學會的年會上，於臺大癌症醫院直播的醫師示範如何操作大腸鏡，當內視鏡的鏡頭滑過清腸過後看起來十分光滑的大腸黏膜時，螢幕上突然出現一個框框，並發出警示聲音，原來是人工智慧系統啟動了！操作內視鏡的醫師仔細端詳，發現框框內是一個肉眼不容易辨識的平坦型腺瘤息肉，也就是大腸癌的前身。與會的醫師們立刻見識到AI輔助大腸鏡的效用！
根據衛福部公布最新2019年癌症登記報告，大腸癌已連續14年發生人數高居國人十大好發癌症排行第一，共有17,302人罹患大腸癌。
愈來愈多人罹患大腸癌，顯見大腸癌篩檢的重要性與日俱增。國民健康署補助50歲以上至未滿75歲民眾每2年1次免費「糞便潛血檢查」，若結果為陽性，則補助大腸鏡檢查。
依國民健康署監測資料顯示，糞便潛血檢查結果為陽性者，每2人就有1人有大腸腫瘤性病灶，而每20人就有1人為大腸癌，對於找出大腸癌高危險群確實有其效益。糞便潛血陽性者務必進一步做大腸鏡檢查，因為絕大多數的大腸腺瘤性息肉都可以透過大腸鏡發現，必要時並進行切除，以避免進展成大腸癌。
諸多因素影響
大腸鏡檢查可能漏掉可疑息肉
不過，不可諱言的是，所有的檢查都不是百分之百準確，大腸鏡也不例外。而且，大腸鏡檢查是動態的過程，在內視鏡於大腸內不斷往前推進的同時，醫師是否能「抓到」每一個腸壁黏膜上的疑似病灶，非常倚賴操作醫師的經驗和技術。
其他影響大腸鏡檢查品質因素還包括受檢者清腸是否徹底、息肉大小（太小的話也容易漏失），或息肉型態屬於扁平型息肉、凹陷型息肉、息肉藏在皺褶處等，這些型態也比較不容易發現。
做完大腸鏡檢查卻仍然在下次追蹤前就發生了大腸癌，稱為「鏡檢間隔期大腸癌」，也就是大腸鏡並不完美的現實，國內外均有報告。一項來自台灣大腸癌篩檢計畫的研究（統計資料自2004至2009年因糞便潛血檢查陽性接受大腸鏡者）發現，做完大腸鏡檢查卻還是有人在短短3年內發生了大腸癌，而「被漏掉的病灶」是其最主要的原因，佔了 8成。
一般來說，從大腸息肉轉變為大腸癌大約需要5∼10年，若受檢者做完大腸鏡沒有發現息肉，則出現大腸癌理論上要5年以上，所以，若有人做完大腸鏡，報告是沒有任何息肉，但3年內卻發生第3期的大腸癌，這是不太合理的；回推回去，可能是當初做大腸鏡檢查時漏掉了重要的病灶。為了減少這類情況，希望藉由AI輔助，把遺漏的機會盡量減少，幫助醫師更敏銳地找出可疑病灶，並讓各家醫療院所大腸鏡檢查的品質日趨一致。
 
圖說：大腸鏡檢查配合人工智慧，可減少遺漏可疑大腸病灶的機率
臺大研發人工智慧大腸鏡系統
已達95%準確率
那麼，AI是如何協助內視鏡醫師？首先必須讓AI閱讀大量且多樣性的病灶照片（如大腸癌、平坦或凹陷型腺瘤、鋸齒狀腺瘤等），學習判讀各式各樣的病灶，而且這些病灶都是經過醫師標註，確保其正確性。目前臺大醫院與國泰醫院、雲象科技合作研發大腸鏡AI系統，經過不斷修正，已經達到95%的準確度，符合專家級醫師的水準，且於2022年8月通過台灣食品藥物管理署（TFDA）核准，能夠輔助醫師進行判讀。
這套系統有點類似一台機上盒，連接內視鏡儀器，在大腸鏡檢查過程中，AI就像另一個醫師不斷盯著畫面幫忙監看大腸鏡影像，若發現潛在病變（如息肉或疑似腫瘤），螢幕會即時框出潛在病變的位置，同時發出警示聲音，提醒操作內視鏡的醫師必須進一步評估、處理（如切片）。未來系統甚至將可協助判斷是否為腫瘤性病灶，協助內視鏡醫師的臨床判斷。
對受檢者來說，不管有無AI輔助，接受大腸鏡檢查的過程是一樣的，但也許未來實際運用後，醫療院所收費會有不同。
腺瘤偵測率的重要性
大腸管腔內所有的突起物，都可稱為息肉，其中最有癌化可能的就是腺瘤性息肉，平均一年有2.5%的機會變成大腸癌，也因此，操作內視鏡的醫師能不能看到腺瘤性息肉至關重大，因為受檢者若被告知無可疑息肉，下次再做大腸鏡可能是5到10年後，若有嚴重病灶被漏掉，再發現就是大腸癌了。
也因此，每位醫師的「腺瘤偵測率」（adenoma detection rate, ADR）是大腸鏡品質的重要指標，這是指醫師每做100個大腸鏡，有幾個病人被偵測出有腺瘤性息肉的數據。腺瘤偵測率愈高，代表醫師找到的腺瘤愈多。研究證實，由較高腺瘤偵測率之大腸鏡醫師檢查之受檢者，發生「鏡檢間隔期大腸癌」的機會較低。
整體來說，腺瘤偵測率每增加1%，可以降低3%鏡檢間隔期大腸癌。腺瘤偵測率越高且至少高於20%以上，病人出現間隔癌的比率較低，若小於20%，表示檢查可能不夠徹底，病人間隔癌的比率則會大幅上升。如果是糞便潛血檢查陽性者，則其腺瘤偵測機率應該要更高。目前國內全國糞便潛血檢查陽性者的ADR平均接近50%，也就是平均每兩個糞便潛血檢查陽性者就會有一個罹患一顆或一顆以上腺瘤性息肉，如果醫療院所糞便潛血陽性個案的ADR有達到60%以上，就算是在高水準。
AI可提高腺瘤偵測率
而由於不同醫療院所及不同醫師的腺瘤偵測率有所差異，醫界也期盼藉由AI輔助系統來提高整體的腺瘤偵測率。
國外研究發現，使用AI輔助大腸鏡可以提高10%的腺瘤偵測率。舉例而言，若沒有AI輔助，每做100位病人只能找出20位病人的腺瘤性息肉；加上AI後，則可以增加到30位病人。研究同時也發現，對於腺瘤偵測率已經表現良好的醫師來說，AI輔助能增加的偵測率有限，但對於中等程度的醫師，偵測率成長的幅度就很大。
為更了解AI輔助大腸鏡的優勢，目前以臺大醫院為首的國內5家醫院合作進行一項隨機試驗，將收案600人，讓受檢者用抽籤方式分成兩組，一組大腸鏡有搭配AI，另一組則無，以了解AI是否確實能增加腺瘤偵測率以及AI對哪個水平的醫師幫助較大等。目前研究仍在進行當中。
 
圖說：臺大研發之人工智慧大腸鏡系統會即時框出大腸黏膜上的潛在病變，如綠框處。（邱瀚模提供）
操作大腸鏡的過程還是最重要
AI不能取代醫師
然而，要達到良好的大腸鏡品質，醫師操作大腸鏡的完整性和技巧還是最根本的，千萬別認為有了AI輔助大腸鏡就萬無一失。除上述腺瘤偵測率，盲腸到達率（Cecum intubation rate, CIR）也是大腸鏡檢查品質的重要指標之一，意指完成「全大腸鏡檢」的比率，也就是有沒有將整條大腸徹底檢查。由於AI係根據內視鏡畫面掃到的區域做判讀，倘若醫師操作大腸鏡檢查時，沒有深入到盲腸端，或檢查時沒有將腸道黏膜充分展開仔細查看，就算有AI輔助，也無法發現病灶。
此外，由於AI可能需要不斷學習辨識各式各樣的病灶圖片以提升準確率，那麼AI輔助大腸鏡系統是否需要如同電腦軟體般定期更新？不論是美國或台灣FDA都規定，當廠商換了新的版本，就得重新跑一次申請核准字號的流程，手續不僅繁瑣也曠日廢時，所以經常更新版本有其困難之處。未來如何簡化版本更新後的申請流程，並且確保各醫療院所購買AI系統更新後的正確性，則有待後續規範。
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：AI輔助大腸鏡系統是否有偽陰性、偽陽性的問題？
Ａ：偽陰性即有可疑病灶AI卻沒有發現，要避免偽陰性，取決於操作醫師的內視鏡操作技巧與這套AI系統是否根據具有足夠多樣性的資料進行辨識訓練。假設資料裡沒有「平坦型或凹陷型」這類高風險腺瘤，即便檢查時出現凹陷型腺瘤，AI也無法偵測出，自然就會有被遺漏的可能。偽陽性則是沒有可疑病灶卻一直發出警示。適度的偽陽性可以接受，但若系統過度敏感，頻頻發出「假警報」，也會干擾到醫師施行檢查，所以一個良好的AI輔助系統，必須找出敏感度跟特異性最完美的平衡，以創造美好的使用者經驗。

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B型肝炎帶原，沒有發炎也致癌！定期追蹤這樣做
　
照護線上編輯部   2022-10-17
「那個患者還很年輕，不到四十歲，有一天突然肚子疼痛而來到門診。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科葉明倫醫師回憶，「檢查發現，病人肚子裡有顆接近20公分大的腫瘤，後來診斷確定是肝癌，讓大家都非常震驚。」
 
患者其實從小就知道自己是B型肝炎帶原者，但並沒有定期追蹤。葉明倫醫師表示，患者曾經就診過幾次，但因為肝功能指數正常，不需要做B型肝炎的治療，後來患者就沒有繼續追蹤，直到出現肚子痛的時候，已經是非常嚴重的晚期肝癌。
「B型肝炎帶原，即使肝臟沒有發炎，也可能產生肝癌。」葉明倫醫師指出，「對B型肝炎帶原者而言，即使不需要治療，仍需定期追蹤，持續監測，才有機會早期發現肝癌，早期治療！」
B型肝炎常用的追蹤工具
 
一般在追蹤B型肝炎時，我們會去評估病毒的狀態，包括檢測血液中的B型肝炎病毒量、e抗原（HBeAg）、e抗體（anti-HBeAb）。
e抗原會在病毒複製過程中產生，當e抗原陽性代表患者體內的B型肝炎病毒仍在大量複製，會使血液中的病毒量增加，傳染性較強。
當e抗原陰性、e抗體陽性時，代表B型肝炎病毒沒有大量增殖，傳染性較弱。
除了評估病毒狀況，也要評估病人的肝臟是否有受到損害，所以會檢測病人的肝功能指數，例如GOT、GPT便是經常使用的肝臟傷害指標。葉明倫醫師解釋，如果是比較嚴重的肝病病人，還要檢測病人血中白蛋白Albumin、膽紅素Bilirubin、凝血功能PT等，這些數據能夠幫助我們了解患者的肝臟是否有受到損害。
影像的部分，可以靠腹部超音波，了解病人是否有因為B型肝炎而產生肝臟纖維化，甚至肝硬化的情形。葉明倫醫師說，腹部超音波也可以看看是否有出現肝臟腫瘤、肝癌。
有些B型肝炎病人的GOT、GPT並沒有明顯上升，可是血液中的病毒量相當高，葉明倫醫師說，腹部超音波雖然可以評估肝臟纖維化的程度，但沒辦法評估肝臟發炎的情形，所以當我們預期患者肝臟發炎比較嚴重，但是肝指數不高的情況下，會建議病人考慮接受肝臟切片檢查。
肝臟切片是先用超音波定位，然後在局部麻醉下，經皮穿刺取出少量肝臟組織，交由病理科醫師化驗，肝臟切片可以更準確地評估病人肝臟發炎以及肝臟纖維化的程度。葉明倫醫師說，對一個肝功能指數正常的病人而言，如果肝    臟切片顯示有中度到嚴重發炎，或者已經明顯纖維化，便會建議患者接受抗病毒藥物治療。
肝臟切片幫助擬定治療計畫
 
因為肝臟切片是侵入性檢查，可能造成出血或一些無法預期的風險。葉明倫醫師說，目前對於肝臟纖維化的檢查，還可以利用其他非侵入性工具，例如肝纖維化掃描儀，能夠評估纖維化的嚴重程度，做為治療的依據。
只要有B型肝炎，一定要定期追蹤！
 
對於B型肝炎帶原者，大致可分成幾類，一類是B型肝炎的不活動帶原者，也就是肝指數正常，沒有明顯發炎，也沒有明顯纖維化，病毒量低的狀態。葉明倫醫師說，這類帶原者建議每半年檢查血中的胎兒蛋白AFP、以及腹部超音波，監測是否有肝癌的出現。
另一類是活動性B型肝炎患者，需要積極接受治療，並每三個月追蹤肝功能指數、血中病毒量，以判斷接受治療的成效。至於肝癌篩檢，建議每半年做一次超音波檢查。
如果是嚴重纖維化，甚至肝硬化的病人，追蹤的時程會縮短，每三個月要做一次腹部超音波，才能早期發現肝癌。
貼心小提醒
如果是B型肝炎帶原者，不管目前肝功能指數、血中病毒量或肝臟纖維化程度如何，其實都會增加罹患肝癌的風險。葉明倫醫師提醒，所有B型肝炎帶原者，都一定要定期回診，持續追蹤B型肝炎的狀況，監測肝癌的產生！
https://youtu.be/EGJ5IUe4a7Q

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肝硬化讓肝癌風險暴增！B型肝炎的病程與治療
　
照護線上編輯部   2022-07-26
「20年前，我們團隊開始到社區進行肝病篩檢，第一次把腹部超音波搬出醫院。」，高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科余明隆教授回憶，「當時共出動12位醫師和4台超音波去梓官鄉，一天做了1,000個腹部超音波，就發現兩位肝癌患者，一位是C型肝炎帶原者，一位是B型肝炎帶原者。」
 
那位患者知道自己有B型肝炎帶原，但是從來沒有追蹤。當時只是打算順便做個檢查，結果意外發現罹患肝癌，非常震驚。余明隆醫師提醒，B型肝炎帶原者一定要定期追蹤、治療，不能輕忽！
B型肝炎傷肝又致癌
B型肝炎有兩個主要傳染途徑，余明隆醫師指出，一個是媽媽傳給小孩子，母子垂直感染，另外一個是經由血液、體液感染，例如藥物毒癮者、不安全性行為等。
小時候得到B型肝炎病毒後，會有大概20年的「免疫耐受期」，在這20年當中，可以測到B型肝炎病毒，但是肝指數都正常，肝臟組織也沒有發炎。余明隆醫師解釋，隨著人體免疫系統的成熟，B型肝炎就會開始發作，進入「免疫清除期」，我們的免疫系統會去攻擊遭到感染的肝細胞，造成肝臟反覆發炎，被稱為慢性B型肝炎。
在免疫清除期中，有些人比較幸運，免疫系統會漸漸抑制B型肝炎病毒，甚至可以把B型肝炎病毒全部清除掉，但是機會很低，每一百個人裡面，每一年只有一個人可以清除病毒，余明隆醫師說，大部分患者的肝臟會持續發炎，造成肝臟破壞，大概有五分之一的病人會變成肝硬化，一旦肝硬化形成以後，大概每一年就有1%至4%的機會會產生肝癌。終其一生，有大概五分之一肝硬化的病人會走進肝衰竭、末期肝病變。慢性肝炎、肝硬化、以及肝癌就是我們常說「肝病三部曲」。
肝病三部曲
 
肝硬化的嚴重程度可根據「Child氏肝臟殘存功能分類表」分為三期，主要評估5個項目，分別是血中的白蛋白、血中的膽紅素、血液的凝血機能、是否有腹水、是否有肝腦病變。
「白蛋白」由肝臟製造，肝臟功能越差，血液中的白蛋白就越低，分數也越高。
「膽紅素」主要由肝臟代謝，肝臟功能越差，血液中的膽紅素就越高，黃疸越嚴重，分數也越高。
「凝血機能」與肝臟製造的多種凝血因子有關，肝臟功能越差，凝血功能就越差，分數也越高。
「腹水」在肝功能惡化時會越來越多，腹水越多，分數越高。
「肝腦病變」與血液中的肝毒素有關，肝臟功能越差可能造成意識改變、中樞神經障礙，肝腦病變越嚴重，分數越高。
把各項分數加起來，總分5-6分為Child氏A級，屬於「代償性肝硬化」；總分7-9分為Child氏B級，開始有肝衰竭的現象；總分10-15分為Child氏C級就要考慮進行肝臟移植，B級和C級都屬於「失代償性肝硬化」。
肝臟殘存功能分類表
 
在B型肝炎的病程中，會從慢性肝炎進入肝硬化，余明隆醫師說，我們可以利用穿刺的方法取得少量肝臟組織，交由病理科醫師判斷肝臟纖維化的嚴重程度。肝臟纖維化的嚴重程度可分成5級，F0是沒有肝纖維化、F1是輕度纖維化、F2是中度纖維化、F3是重度纖維化、F4是嚴重纖維化。
較簡易的方法是使用腹部超音波評估肝硬化的狀況，不過超音波僅能預估，余明隆醫師說，現在有肝纖維化掃描儀，利用震波能夠較具體的量化肝臟纖維化的程度。肝纖維化掃描儀屬於非侵入性檢查，便利性高、安全性高、也沒有疼痛感，是實用的檢查工具。
評估肝臟纖維化的嚴重程度
 
B型肝炎的治療是非常重要的議題，余明隆醫師解釋，如果處在免疫耐受期，肝指數都正常，肝臟沒有遭到破壞時，患者不需要接受治療。因為接受治療的效果也不好，所以沒有必要接受治療。如果已經進入不活動期，病毒量很低、肝指數正常，也不建議接受治療。
接受治療的黃金時期就是在免疫清除期，余明隆醫師說，首先要評估肝臟纖維化程度、血中病毒量與肝指數。
如果肝臟纖維化程度是F0到F2，會在血中B型肝炎病毒量達2,000 IU/mL以上，且肝指數達正常值上限2倍以上才需要治療。
如果肝臟纖維化程度是F3，在血中B型肝炎病毒量達2,000 IU/mL以上，且肝指數異常便需要治療。
如果肝臟纖維化程度是F4，只要血中有B型肝炎病毒存在，都應該要馬上接受治療。
貼心小提醒
B型肝炎帶原者可能沒有明顯症狀，但是會在不知不覺中進展為肝硬化，甚至產生肝癌，余明隆教授叮嚀，只要不清楚自己是否帶原，都建議要接受篩檢，若已有帶原，務必要定期追蹤，適時介入治療，降低肝硬化及肝癌的機會！
https://youtu.be/mkXP3aGvFHo

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B型肝炎轉診與追蹤
　
臺大醫院內科部 蘇東弘醫師
     2022-06
B型肝炎是臺灣常見的疾病，隨著疫苗施打普及化，B型肝炎造成的死亡率已逐漸下降。臨床上B型肝炎的監測除了抗原、抗體等血清學，HBV DNA病毒學也是監測指標。
 
若新生兒感染B型肝炎則多數沒有症狀，有10%會自然痊癒，90%會進展成慢性B型肝炎帶原者，長大後更有1/3患者容易從肝硬化演變成肝細胞癌，也有部分不活動帶原者直接轉變成肝細胞癌。因此早期監測肝癌的追蹤也相當重要，根據亞太肝病醫學會的定義，患有肝硬化、慢性肝炎、Primary biliary cholangitis(原發性膽汁性膽管炎)、自體免疫肝炎等患者有較高罹患肝癌的風險，建議每6個月追蹤超音波以及AFP胎兒蛋白。
抗病毒藥物主要透過抑制病毒複製的階段來減少病毒量。目前臨床上常用的第一線用藥分別為貝樂克(Entecavir, ETV)、惠立妥(Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)以及韋立得(Tenofovir alafenamide, TAF)等，也較不容易產生病毒抗藥性。B型肝炎的治療目標分短、中、長期三個階段，在短期目標會以肝功能正常、無法測得病毒量、HBeAg從陽性轉陰性、以及肝臟發炎指數改善為指標；中期目標則如表面抗原消失，產生表面抗體、肝臟纖維化逆轉等為主；而長期目標以減少肝硬化、肝癌、末期肝病的機率為方向。
另外，除了治療性的抗病毒藥物，也有另一群需要預防性抗病毒用藥的患者，例如正在使用化學治療、免疫抑制劑、類固醇治療後，當體內免疫力降低時，B型肝炎病毒量會伺機上升。而免疫抑制劑停用時，體內免疫力回升，這時可能會遇到患者肝炎復發或是進展成急性肝衰竭等臨床狀況。
因此這類病患在免疫抑制劑治療階段時，需預防性使用抗病毒藥物，避免B型肝炎復發。例如，病患使用Rituximab最容易造成B型肝炎復發，建議使用之前先檢測表面抗原及核心抗體，評估患者肝發炎及肝衰竭的風險。另外，在懷孕後期，也可以提早給予抗病毒藥物，減少母嬰垂直的傳染機率。
 
抗病毒藥物停藥時要考量三個面向，包含病毒因子、藥物治療型態，以及病人本身體質、年齡、種族因素等。使用惠立妥藥物患者在停藥後1-3個月容易復發，而使用貝樂克則是停藥後6-9個月容易復發。
 
若社區院所醫師評估病患可以接受B型肝炎抗病毒治療、或是有不明原因肝炎、肝硬化、肝腫瘤等，可以轉診到醫學中心進一步檢查與治療。當病人治療結束轉回社區院所時，仍需持續監測肝功能、肝臟超音波。此外，這類型病人常合併高血壓、高血脂、糖尿病等共病，也可以一併透過藥物治療，例如高血壓患者使用ARB類藥物，可以改善肝纖維化；高血脂患者使用statins類藥物，也可以減緩肝臟發炎；第二型糖尿病患者若有使用GLP-1 agonist、SGLT2 inhibitor、Thiazolidinediones等類型藥物，也可以減緩非酒精性脂肪肝纖維化情形。
B型肝炎相關提問與回覆
問題1：HBeAg (+) 有較不好的預後，但是健保卻規定HBeAg (+)病患病毒量需較高(>20000，而非>2000)才能接受治療，請問原因與考量為何?
蘇醫師回覆：一般HBeAg患者的病毒量均較高，大部分都會高於20000 IU/mL，因此其治療的起始點為20000 IU/mL。
問題2：請問以治療經驗上來看哪些B肝病人適合停藥？
蘇醫師回覆：HBsAg抗原定量值低於100 IU/mL者，年輕、沒有肝纖維化者，之前使用抗病毒藥物鞏固治療較久者，停藥後復發風險較低。
問題3：請問B肝患者，e抗原陰性，病毒量未達符合公費規範的2000 IU/mL，患者若願意自費，會同意患者用自費服用抗病毒藥物治療嗎？
蘇醫師回覆：若肝纖維化低於F2，且肝功能也正常，為不活動帶原者，則建議觀察即可。但患者年紀大，有肝癌家族史，或很強烈希望接受抗病毒藥物治療且會有很好服藥順從性者，也可以給予自費治療。
 
 

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肝炎聖戰新篇章 —迎向「C肝清零、B肝凋零、肝病歸零」的未來
諮詢╱楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱黃靜宜
在全球與新冠肺炎對抗近3年的此刻，回顧台灣對抗「國病」的歷程，有許多相似處，十分具有「既視感」。不管是肝炎或新冠肺炎，全球都有許多人喪生，付出了極大的代價，但我們終究靠著醫學先進的努力，一一解開病毒謎團，研發出疫苗，製造出藥物，配合公共衛生手段，一步步將疾病對人類的威脅降低，甚至能夠取得優勢！
在肝炎聖戰的「上半場」，也就是1960、70年代前後，主要的進展是B、C肝病毒的發現、B肝疫苗的研發及接種，其中尤以B肝疫苗阻斷了B肝病毒世代相傳最為重要；而台灣身為B肝病毒的「重災區」，能夠率全球之先做到全面對新生兒施打疫苗，是台灣肝病醫學前輩們的先見之明，以及主導政策的政府官員們克服了諸多困難，從而挽救了無數民眾、家庭免於世代受肝病之苦。
雖然下一代逐漸遠離B肝病毒的願景可期，但200多萬名已感染B肝病毒的民眾，以及40到60萬名Ｃ肝病毒感染者，卻仍處在慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲的陰影下。
肝炎聖戰仍在擂鼓鳴金持續中
「下半場」的主要進展，在B型肝炎方面，B肝的藥物不斷推陳出新，醫界終於有武器可以好好壓制B肝病毒，加上對於B肝病毒的特性也研究地更為透徹，治療得以愈發完善。當然，政府及民間團體不斷推廣正確的肝病防治觀念，疾呼肝臟是沈默的，保肝的第一步是抽血了解自己有沒有B、C肝，並定期追蹤、及早治療，也才讓民眾對肝病的認知愈來愈清楚。
B 肝 篇
早年醫師面對嚴重肝炎、肝硬化或肝癌末期的病人，除了給予症狀緩解，幾乎沒辦法替病人做什麼治療，午夜夢迴之際，沈重的無力感繚繞心中揮之不去。
直到1990年代有了干擾素，開始用於治療B肝及C肝病毒引起的慢性肝炎，但它的副作用很大，如發燒、畏寒、肌肉痠痛、頭痛、憂鬱等，能夠堅持到最後完成療程的病人有限，更多人因為副作用而中斷或根本不敢接受治療。
B肝藥物一棒接一棒
1999年春天，首度有口服的抗B肝病毒藥物干安能（Zeffix）引進台灣，醫界大為振奮，就像春天捎來喜訊的燕子般，總算有更簡便、副作用更少的藥物可以對付B肝，面對慢性B型肝炎患者，醫師不再束手無策。
不過，不久後即發現，干安能很容易有抗藥性，導致B肝病毒復發。所幸藥物的研發一波接一波，後來又有干適能（Hepsera）、貝樂克（Baraclude）、喜必福（Sebivo）、惠立妥（Viread）等抗B肝病毒藥物陸續推出。慢慢地，干安能退出第一線藥物之列。
現在最常用的第一線抗B肝病毒藥物是貝樂克、惠立妥及2017年上市的韋立得（Vemlidy，第二代惠立妥）。這些藥物只需口服，一天一顆，副作用甚少，可以壓制病毒到測不出來的程度，且抗藥性出現機率低，為Ｂ肝治療帶來革命性的變革。
學者研究影響B肝治療指引
健保給付B、C肝藥物
有了藥物，適用對象及治療時機、療程多久等，這些B肝治療指引的制訂也關係到如何讓病人有最佳的療效，這段期間包括臺大、北榮、長庚、成大和其他醫療機構的肝炎專家們，投入了大量的時間精力進行藥物的臨床試驗及相關研究，時有重要的發現，甚至引領國際治療指引，發揮了極大的影響力。
例如，任職長庚醫院的廖運範院士研究發現，病人的ALT肝發炎指數與治療效果有關，統計顯示，當病人治療前的ALT值小於正常值2倍時，第一年的e抗原轉換率只有5%，但如果治療前的ALT值比正常值高2倍到5倍，是26%；超過正常值5倍以上，第一年e抗原轉換率可達64%。此一研究發表於國際知名期刊《Hepatology》，引起國際注意成為論文引用經典，健保後來給付Ｂ肝藥物也以此作為給付標準。
此外，2003年10月1日起，全民健保推出慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫，開啟慢性病毒性肝炎特異性治療之新紀元，也是肝病防治史上的重要關鍵時刻，因為健保給付提高了病人治療的意願與動機，許多人開始知道，儘管毫無不適症狀，只要有B、C肝就要定期追蹤，依照醫師建議及時合宜地使用藥物，進而可減低肝硬化、肝癌的威脅。
醫界研究早已證實，慢性B型肝炎患者口服抗病毒藥物，可減少3倍的肝癌發生風險；而B肝肝硬化病人使用口服抗病毒藥物治療4至5年，罹患肝癌的機率可減少6成。
 
圖說：陸續上市的B肝口服藥物，讓B肝終於有藥物可以治療。
健保給付條件逐步放寬
受惠病人愈來愈多
不過，健保受限於經費，一開始對於Ｂ肝藥物給付的條件限制較嚴格，超過一定的年限就不再給付，使得許多因為經濟因素無法自費服藥的慢性B肝病人，仍處於肝硬化、肝癌的風險下。所以，醫界對此等不合理之限制一直大聲疾呼，很高興的是在這十幾年中，給付條件已大幅放寬，將更多人納入藥物治療的保護傘下。
這些B肝藥物帶來最大的改變就是得以阻斷慢性肝炎、肝硬化、肝炎三部曲，這20多年來，慢性肝病及肝硬化從國人十大死因第六位降至第十位，就是最好的明證。肝癌雖然下降的還不夠明顯，但也讓出蟬聯已久的十大癌症死因第一名寶座，落居第二。
目前，醫界還在努力的是將B肝用藥的時機與停藥的條件研究得更為透徹，並爭取健保繼續放寬，讓需要用藥的人都能適時用藥，且不用冒險停藥，避免肝炎的摧殘。
此外，由於現有抗B肝病毒藥物只能讓病人血液中檢測不到B肝病毒，病人肝臟細胞裡面還會躲藏著具有複製能力的B肝病毒共價閉合環狀DNA（cccDNA），一旦停藥後，病毒有很大的機會又會開始複製，針對這個Ｂ肝最難解的習題，也有一些專家仍鍥而不捨地努力研究治癒Ｂ肝的可能，持續進行一些新藥的實驗，期待不久的未來就能有好消息！
 
防下一代感染共有3道防護
讓Ｂ肝逐步凋零
為了預防下一代感染B肝，台灣原本已有2道保護措施，一是針對新生兒全面施打B型肝炎疫苗，二是針對高傳染性（血中e抗原陽性）B肝帶原孕婦之新生兒，除疫苗外還需注射B肝免疫球蛋白。第3道是健保署自2018年2月1日起，針對病毒量超過一定標準的高傳染性B肝帶原孕婦，若其血中B肝病毒量大於每c.c.血中100萬國際單位，自其懷孕第28週起至產後4週止給付抗病毒藥物，如此可將B肝傳給新生兒的風險降到最低。這3項措施讓整個B肝防護網更完整，未來B肝新感染者有望歸零，下一代可望不再受B肝病毒戕害；而既有的Ｂ肝帶原者也因為有了妥善的治療，讓體內的Ｂ肝病毒「凋零」，不再繼續作怪！
 
C 肝 篇
至於我們與Ｃ型肝炎交手的歷史，歷經30多年的奮戰，可以說已經走到了最終章。
30年前 C肝病毒現形
1989年，英國學者霍頓（Michael Houghton）的研究團隊在美國學者阿特爾（Harvey J. Alter）的研究基礎上，找到了Ｃ肝病毒，美國學者萊斯（Charles M. Rice）則是透過基因工程及黑猩猩研究證實，單是感染C型肝炎病毒就會引起肝炎；他們3位因接力發現Ｃ肝病毒，因此獲得2020年諾貝爾生醫獎。
3位學者在1980、90年代的重要發現，影響深遠，包括促成C肝病毒血液篩檢試劑的研發、阻斷輸血傳播C肝病毒的途徑，也促使C肝治療藥物得以快速發展，拯救全球數以千萬計的生命。
國外學者率先揭開C肝病毒面紗，但台灣的研究也快速跟上國際腳步。當霍頓在1989年選殖出C肝病毒基因且發展出檢驗方法後，臺大醫學院陳定信教授立刻將台灣收集到的300多個血液檢體送到美國，用第一代C肝抗體檢測試劑檢驗，釐清國人是否有C肝感染。
根據篩檢結果，陳定信教授提出台灣第一篇C肝流行病學的報告，證實台灣輸血後非A非B型肝炎中，近9成都是C肝；而需要輸血維生的血友病患，更高達9成有C肝，靜脈藥癮者也是高盛行族群，顯見C肝的危險因子各國都類似。另也發現台灣B肝病人中有10%合併有C肝。
干擾素合併雷巴威林
成為Ｃ肝標準療法20多年
這些研究證實，Ｃ肝是導致國人肝病的第二號殺手。台灣成人C型肝炎盛行率約2%至4%，換算約有40∼60萬人感染。
C肝成為熱門研究議題，1990年左右，臺大陳定信教授指導高嘉宏醫師進行C肝相關研究，包括C肝病毒自然病程、C肝病毒基因型、傳染途徑分析等，對於這個病毒有更深入的了解，有若干研究甚至領先全球。
此外，陳定信教授主持的干擾素臨床試驗發現，只使用干擾素的C肝病人，治癒率約6%，加上雷巴威林合併治療後，治癒率增至42%，有效率躍進7倍之多！研究結果發表於1996年的胃腸學雜誌《Gastroenterology》。此後，這個「慢性C型肝炎合併療法」成為國際上C肝的標準治療。
2000年後，原本2天就要打一次的傳統型干擾素，也改良為一週只要打一次的長效型干擾素，讓C肝病人用藥更方便。此外，2003年10月1日起，全民健保推出慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫，讓更多Ｃ肝感染者有機會接受治療。
長效型干擾素加雷巴威林成為C肝的標準治療方式，雖然療效不錯，但是打針還是不方便，且會產生發燒、貧血、類重感冒、憂鬱症等副作用，治療期間長達6個月至1年，有些病人治療到一半即放棄，無法持續接受整個療程。醫界仍期待有更好的治療方式，因此各界紛紛投入C肝口服藥物的研究。
 
Ｃ肝全口服藥物
數百萬天價爭議中問世
當時各家藥廠持續積極開發Ｃ肝口服新藥，主要有「蛋白酶抑制劑」和「非蛋白酶抑制劑」兩大類，第一代口服新藥（Boceprevir、Telaprevir）問世的階段，病人仍須根據C肝病毒基因型選擇用藥，且多半仍須搭配干擾素及雷巴威林。
2014年，第二代的夏奉寧（Harvoni，Sofosbuvir與Ledipasvir的複合劑）在美國核准上市，1天服用1顆，不需搭配注射干擾素，12週的療程就可將90%以上病人血液中的C肝病毒清除乾淨，幾乎對所有基因型（第二型除外）的Ｃ肝病毒都有效，堪稱是Ｃ肝防治史上的重大里程碑；不過，這個藥當時的訂價也是前所未見。1顆藥要價美金1000元，1個療程下來約需台幣300萬元，如此「離譜」的價格在全球都引發驚嘆及爭議。影響所及，一些民眾為了「自救」，透過管道購買較便宜的印度或孟加拉生產的學名藥，也在此一階段衍生一些亂象。
2017年首度納入健保給付
條件逐步放寬
由於Ｃ肝全口服新藥DAA（Direct-Acting Antiviral）的療效確實相當好，治癒率高達95%以上，幾乎沒什麼副作用，各界期盼納入健保的呼聲四起。終於從2017年1月24日起，首度有Ｃ肝全口服新藥納入給付，但由於藥物即使降價仍非常昂貴（每人的療程約台幣25萬元左右），在健保經費（國發會所撥之特別經費）有限下，一開始給付之名額以8000人為限，且僅針對治療基因型第一型之坦克干／速威干（Daklinza/Sunvepra）及維建樂／易奇瑞（Viekirax/Exviera）兩種藥品納入健保給付。
另設下條件：治療前C肝抗體（Anti-HCV）陽性超過6個月、C肝病毒核糖核酸（HCV RNA）陽性、曾接受干擾素合併雷巴威林治療失敗者且肝纖維化程度大於等於F3者。
這幾年間，健保署努力與藥廠議價，加上不只一家藥廠推出新藥，彼此競爭下，迫使藥廠陸續降價。
由於治療效益明顯，為鼓勵所有C肝病人踴躍接受治療，衛福部又於2019年元月起宣布C肝口服新藥給付條件不再設限，換言之，病人只要確認感染慢性C肝，不論有無肝纖維化，均可成為給藥對象。2019年6月1日起更將C肝抗體陽性需超過6個月之限制去除，變成「即篩即治」。
緊接著，2020年又有更新的全基因型藥物納入健保，12歲以上各種病情及各種基因型的C肝患者，只要血中測到C肝病毒，皆可接受C肝全口服新藥之治療。藥物的使用日趨簡化，療程也可縮短至8週。
世界衛生組織因而提出「2030年消滅肝炎」之願景，台灣國家C型肝炎旗艦計畫辦公室更喊出要在2025年提前達標。
回顧起來，從學者發現C肝病毒到現在，約莫30年；30年前C肝病毒根本還「妾身未明」，只能稱之為非A非B型肝炎病毒，現在不僅被醫學界「摸透透」，也研發出了能夠根除的「解藥」，讓消滅C肝病毒成為可能。在人類醫學史上，「一種慢性病毒感染能夠被治癒，C肝是第一個。」
Ｃ肝有機會迎來「清零」的一天，我們何其有幸可以見證此一歷史。
肝 癌 篇
40年前，一般人常以為是吃了什麼食物或熬夜喝酒才會得肝癌，不清楚引起肝癌的頭號嫌疑犯其實是Ｂ肝及Ｃ肝病毒。因為對肝癌成因不夠了解，加上肝臟生病了也很少會痛，造就早年肝癌病人一發現，往往腫瘤已經很大了，外科醫師即使想要幫忙，但打開病人的肚子發現癌細胞到處都是，就只能再關上，遺憾地離開手術房。
腹部超音波
扭轉肝癌總是發現太晚的悲劇
現在這樣的現象雖然還是有，但已經減少許多了，其中扭轉局面的關鍵之一就是超音波的運用。
超音波約在1970年代出現，而本會董事長、臺大內科許金川教授最早將之運用於掃描肝臟，終於讓肝癌，尤其是小型肝癌無所遁形。
最早發明的臨床診斷用超音波，探頭要浸在水裡，而且要用機械馬達移動探頭才能掃描，十分笨重又不方便，後來1969年ALOKA公司發展出乾式超音波探頭，1976年臺大醫院婦產科陳皙堯教授引進，成為國內第一台超音波掃描儀。當時許金川教授還是年輕的住院醫師，對超音波很有興趣，但只有婦產科有一台，所以只好晚上帶病人去借儀器，並參考國外文獻自己摸索。
 
圖說：利用腹部超音波診斷肝癌，許金川教授（中）是領航者。（今周刊攝影）
許金川教授 小型肝癌診斷始祖
後來陳定信教授知道許醫師對超音波很有興趣，邀請他加入腸胃科專門做超音波，即使當時科內沒有正式職缺，許醫師只能以兼任主治醫師的身分，領每月兩千元的薪水，但為了能做超音波，他樂在其中，還自掏腰包「倒貼」聘請助理。當時全臺大醫院其他醫師也都「聞風而至」，跑來找他做超音波，讓他累積了深厚的「功力」，成為腹部超音波的第一把交椅。
不過，當時的超音波不僅笨重，解析度也很差，要看懂螢幕上那些黑白影像所代表的器官其實很吃力。後來1980年國外有了第二代的即時顯像超音波，解析度更好也更容易操作，許醫師立即建議院方購買，但卻遲遲等不到，一度只好先向廠商借儀器來使用。1982年，院方總算購入一台一百多萬元的即時顯像超音波，可快速診斷肝癌、解像力高，連一公分肝癌也能偵測得到，從此讓肝癌的診斷邁入新階段。
1982年，許金川教授在美國醫用超音波醫學會年會中，發表了台灣首篇以即時性超音波掃描儀診斷小型肝癌之研究，引起國際重視，也開啟了利用超音波檢查對慢性肝病患者定期篩檢之時代。後來，許教授又發表第二篇論文，他以超音波計算出小型肝癌體積倍增所需要的時間，估算出小型肝癌體積變成2倍平均約需4∼5個月，這也成為目前建議慢性B、C肝病人有肝硬化者每3∼6個月、無肝硬化者每6∼12個月接受一次超音波檢查的由來，影響非常深遠。
肝癌早期發現治療效果佳
超音波用於診斷肝癌，有利於早期發現；愈早期發現肝癌、愈有機會手術切除或電燒處理，這兩種都屬於根除性治療，換肝也是可能的治療方式之一。若是中、晚期的肝癌病人，能夠手術切除或電燒的機會不多，以肝動脈栓塞、放射治療、標靶藥物及免疫療法等為主。
早年肝癌一發現多是中晚期，且高達8成合併肝硬化，即使能開刀，預後也比較不好；現在早期肝癌的比率已有增加，愈早發現，能選擇的治療方式愈多，效果也愈好。
根據衛福部2019年癌症登記報告，該年新發生的肝癌病例數為8521人，第一期3401人，第二期有1957人，第三期有1984人，第四期有1031人，其他不詳。第一期肝癌僅佔了近4成。若依照肝癌BCLC分期（巴塞隆納臨床肝癌分期），8521人中，0期有849人，A期有2865人，B期有1847人，C期有2044人，D期有657人，其餘不詳。其中0期加A期（屬於早期肝癌）共3714人，也是僅佔4成左右。這個數據仍落在日本之後，因此，我們需要更加努力宣導，讓有慢性肝炎之國人積極就醫，接受定期超音波檢查併血清甲型胎兒蛋白檢驗，才能讓早期肝癌之占率再提升。
 
肝癌逐步走出國病的烙印
嚴防脂肪肝成新威脅
2019年8月22日頂尖雜誌《Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology》就曾刊登文章指出，台灣和日本是肝癌病人存活最長的國家，與國家實施嚴密篩檢、肝癌能早期發現有關。
不能不提的是，即使是晚期肝癌，近年的治療也有大幅翻轉，不僅有數種標靶藥物，還有免疫療法，兩者並用讓過去幾乎等於絕症的晚期肝癌局面改觀，病人存活年限不斷延長，甚至有了治癒的可能！儘管有效的比率仍有限，不是每個病人都能有很好的效果，但與40年前肝癌病人只能束手待斃的命運相比，已然是「奇蹟」！
整體而言，早期發現的肝癌愈來愈多，加上晚期肝癌的治療效果愈來愈好，等於肝癌病人的存活情形漸入佳境；在各界努力下，肝癌終於逐步擺脫國病的烙印！
然而，當病毒性肝病逐漸獲得控制之後，與肥胖、糖尿病及高血脂有關的非酒精性（近稱新陳代謝相關）脂肪肝病，卻在悄悄攀升中，脂肪肝也可能導致肝發炎並形成肝纖維化，進而演變成肝硬化及肝癌，因而將成為下一波肝病防治新挑戰；而有沒有脂肪肝，也需要靠超音波診斷。
所以，除了B、C肝帶原民眾應每半年做一次腹部超音波檢查外，年滿40歲的民眾，不管有沒有B、C肝帶原，也應該每年做一次腹部超音波檢查。「一年一超」、「全民超起來」，才能遠離肝病威脅！
 
圖說：C肝全口服藥物是劃時代的發明，讓治癒C肝成為可能。

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貧血，也是消化道疾病的徵兆！
諮詢╱洪俊銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）
撰稿╱黃倩茹
造成貧血的原因很多，但如果合併有吐血、解黑便或血便的症狀，或是糞便潛血檢查陽性，需進一步檢查消化道。
 
楊阿姨在例行性健康檢查中意外發現貧血，血色素只有8.0g/dL，但她並沒有明顯不適。不過除了貧血之外，她的糞便潛血檢查為陽性，因此醫師懷疑楊阿姨的消化道有出血情形，安排大腸鏡檢查，結果在阿姨的升結腸處發現一顆2公分大的腫瘤，切片結果為腺癌，隨之啟動一系列的檢查與手術。幸運的是發現得早，為第一期大腸癌。在腫瘤切除之後，阿姨的血色素也逐漸回升至12.5g/dL，並定期在肝膽腸胃科門診追蹤。
貧血為血色素低於標準值
貧血指的是血液中的紅血球（Red blood cell, RBC）、血色素（Hemoglobin, Hb）或平均血球容積（mean corpuscular volume, MCV）降低至參考值以下，最常見的是以血色素為標準；一般成年男性的血色素若低於13.0g/dL、成年女性若低於12.0g/dL，稱之為貧血。通常貧血會有胸悶、氣喘、精神不濟等症狀，但不是每個人在血色素低於標準值時，都會有不舒服的感覺。
有些人可能因某些疾病長期貧血，例如地中海型貧血的患者，從小到大的血色素都低於標準值，身體已經適應，不見得會特別感到不舒服。還有些人是因血色素慢性下降，例如洗腎患者如果沒有適時補充紅血球生成素，過了一段時間，血紅素會慢慢往下掉，因下降速度慢，也比較「無感」。不過，若患者是因為急性變化，例如腸胃道出血、痔瘡出血等，血色素突然掉得比平常更低，此時就會因為貧血而感到不適。
檢驗血球大小 有助辨別貧血原因
發現貧血時，平均血球容積有助於辨別貧血的原因。血球的正常大小是80∼100fl，若血球小於80fl稱為「小球性貧血」，若血球大於100fl稱為「大球性貧血」，若血球在80∼100 fl間，稱為「正球性貧血」。
常見小球性貧血的原因是缺鐵性貧血和地中海型貧血。若病人的血色素低於標準值且血球偏小，會先檢測「血清鐵蛋白」（serum ferritin）、血清鐵（Fe）和總鐵結合能（total iron binding capacity, TIBC）等，判斷是否為缺鐵性貧血。若血清鐵蛋白正常，再進行血色素電泳分析（Hb electrophoresis）或基因檢測，確認是否為地中海型貧血。如果是大球性貧血，病人可能是缺乏維生素B12或葉酸，屬於血液製造原料不足的問題；如果是正球性貧血，有可能是出血、骨髓功能低下或慢性發炎等等。
不過，如果要探查是哪裡出血，消化道往往會是先著手的部分。
消化道出血原因多元，需仔細探查
從食道到肛門，消化道的每一個部分都有可能出血，原因包含：食道、胃、十二指腸的潰瘍，或因吞入魚刺等異物造成食道或胃出血。有些人則是因為肝硬化合併食道或胃的靜脈瘤，一旦靜脈瘤破裂就可能出血。
腎功能不佳的病人，也容易發生消化道的血管異常增生，這些不正常的血管增生，通常都很表淺，容易因吞食食物磨破增生血管引起出血。
此外，若有食道癌、胃癌、十二指腸癌、大腸癌等，因腫瘤細胞血管豐富，出血的機率也很高。另外也要考慮是否有胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST），部分胃腸道基質瘤病人因為黏膜表面形成潰瘍，可能導致出血，可以安排內視鏡評估或是安排手術切除。
 
圖說：懷疑貧血是消化道出血所致，內視鏡檢查可以協助診斷與治療。
吐血、解黑便或血便
消化道出血的典型症狀
若病人有吐血或是解黑便、血便，就要安排內視鏡或相關檢查以查明出血的原因。當上消化道（包含食道、胃、十二指腸）因潰瘍、腫瘤等原因出血時，流出的血液經過體內消化道的作用，隨糞便排出，就會產生又黑又黏、像瀝青一樣的「黑便」；如果是靠近肛門端的器官出血，例如大腸、直腸、痔瘡等，就會解出紅通通的「血便」，因此當有解黑便或血便的情形時，一定要趕快就醫，釐清消化道出血原因，對症下藥。
若是放置鼻胃管的病人，每當要透過鼻胃管餵牛奶前，都會反抽，以確認胃裡面有沒有尚未消化的牛奶；如果反抽液中有咖啡樣的物質，代表上消化道可能出血。
不過有些人雖檢查出貧血，但沒有明顯的血便或黑便，此時就要靠醫師詢問病史、理學檢查、糞便潛血檢查等來推敲病因。糞便潛血檢查可以檢驗出肉眼看不見的血液成分，當檢查呈現陽性時，即代表消化道中有某個地方正在出血，必須詳查。
內視鏡是診斷兼治療的利器
要找到消化道出血的位置和原因，得安排內視鏡檢查，包括胃鏡、大腸鏡或小腸鏡等。當內視鏡檢查發現疑似病灶時，可直接進行切片送病理檢查，了解是良性或惡性。醫師也可以在內視鏡的輔助下，打止血針、夾止血鉗，或做電燒，止住消化道的出血。內視鏡可說是肝膽腸胃科醫師診斷兼治療的利器。
不過有些情況病人無法做內視鏡，例如需要戴氧氣面罩的病人就無法做胃鏡，或是有些人做了內視鏡，卻因腸胃激烈蠕動、腸道皺褶等因素，看不到明顯的病灶，此時就可以考慮進行「血管攝影」。病人需注射顯影劑，在放射科醫師的協助下，透過電腦斷層攝影，將消化道的血管整個顯影出來，找到出血處，針對出血部位進行「血管栓塞」，將有「漏洞」的血管塞住止血。但是對顯影劑過敏或是腎功能不佳者，就不適合做血管攝影了。此時還可以考慮在核子醫學科的協助下，進行紅血球掃描（RBC Scan），進行腹部造影，尋找出血點；最後可在外科醫師的協助下，以開腹手術探查尋找出血點。
找到出血點 止血是第一要務
當病人有腸胃道出血時，首先要空腹、禁食、給予靜脈營養支持，並進行相關因子的矯正。例如血小板太低、凝血功能有障礙的病人要先輸血，才能在安全的情況下進行內視鏡檢查。
除了透過內視鏡檢查診斷，直接針對出血處進行止血外，同時根據腸胃道出血的原因給予幫助止血的藥物。例如因胃潰瘍出血，要使用質子幫浦阻斷劑PPI；如果是因肝硬化導致食道靜脈瘤吐血，要給予幫助血管收縮的藥物；若是腫瘤或發炎性腸道疾病，則需針對病因進行相關治療。

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AI輔助超音波揪出肝癌，未來可期！
諮詢／粘曉菁（本會執行長、臺大醫院家庭醫學部兼任主治醫師、臺灣大學兼任助理教授）
撰稿／李宜芸
AI已逐漸深入人們生活各層面，近年醫界戮力將AI結合影像檢查，期望成為醫師的好幫手，協助早期發現癌症，不漏接
 
圖說：超音波是早期發現肝癌的利器。
相較於其他消化系癌症以電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）或者內視鏡的影像揪出腫瘤，肝癌則仰賴超音波影像來做早期篩檢及診斷。
台灣在肝臟影像研究及篩檢領先世界。根據研究，肝腫瘤的超音波敏感度為82%，雖略不及電腦斷層的90%與磁振造影的85%，但因為方便快速、無輻射的優勢，因此於診間廣為運用，專業的醫事人員可根據超音波結果初步來判斷良、惡性肝腫瘤，以決定是否要進一步檢查。肝腫瘤包括膽管癌、肝細胞癌、大腸癌肝轉移、肝臟水泡、血管瘤、局部結節性增生、脂肪不均勻分布等良惡性，合併評估肝臟病變的嚴重程度等病因，更精準規劃治療計畫。
超音波診斷肝腫瘤 AI訓練難度高
不過，超音波以黑白為主的影像呈現，以及肝臟較大、位置在肋骨下方，造成超音波檢查時容易有死角，且沒有明確的定位與邊界；對比甲狀腺本身器官小且貼近體表，超音波影像不會產生死角，另外有氣管作為標的物，可以判斷出是左側或右側的甲狀腺；超音波診斷肝腫瘤的難度高很多，因此高度依賴有豐富臨床經驗且技術精良的醫療人員，才易做出正確無誤的判讀，也增添AI學習與判讀的困難度。
目前為止，醫學影像的AI研發，都是先從非即時（non-real time）影像著手，讓AI學習判斷病灶為良性或惡性。超音波肝腫瘤的AI研發也是先從非即時影像切入，接著才研發即時（real time）影像自動偵測與判讀技術，希望AI能協助醫師在做超音波時判斷病灶的良、惡性。
即時偵測肝腫瘤良惡性
目前肝腫瘤自動偵測AI研發，首先收集臺大醫院約6000張良惡性腫瘤影像，讓每一張的病灶由超音波專科醫師進行腫瘤標定，而後進入機器深度學習，選取不同AI運算模式進行訓練與模式優化。
未來醫療人員執行腹部超音波檢查時，只要打開肝腫瘤AI，即可在超音波螢幕上，立即偵測疑似肝腫瘤位置並進行腫瘤良惡性分析，直接顯示在超音波影像上，不影響超音波執行，也不需要另外儲存影像後再進行分析；讓檢查者看到一個疑似惡性肝腫瘤時，能有一個訓練良好的AI分析協助醫師診斷，彷彿有位權威教授在旁指導，讓病人的治療規劃安排更加精準與便利。
 
 
圖說：超音波自動偵測肝腫瘤AI，可即時顯示疑似肝腫瘤的位置，並判讀良、惡性風險。
AI助肝癌篩檢 值得期待
肝癌診斷是極少數不一定要做病理切片即可確定診斷的癌症。超音波因為快速便利又沒有輻射，是早期診斷肝癌的主要工具，宛如肝臟的聽診器，當超音波發現肝腫瘤時，即可安排CT或MRI等影像檢查確診，不一定非得取得肝腫瘤切片才可診斷治療。因此，研發肝腫瘤AI判讀良惡性的目標，第一步即希望準確度能比擬CT或MRI，期盼經過分析模型不斷優化提升，未來可以超越CT或MRI的診斷準確度。
另外，超音波自動偵測肝腫瘤AI的角色仍為協助醫師進行診斷，無法取代專業醫師的診斷，原因是受限於肝臟器官大且被肋骨遮蔽，超音波探頭難以一個位置、一個角度看穿全部肝臟，需要有良好訓練的執行者進行專業臨床操作，若遇到疑似肝腫瘤時，即可讓肝腫瘤AI進行判讀協助。倘若操作者非專業訓練醫療人員，隨意讓超音波探頭停留在大血管的切面，讓AI進行判讀，極可能誤判為良性肝腫瘤（如肝水泡）。因此，超音波執行者的專業能力，仍為肝臟超音波檢查準確與否的關鍵，AI只能協助醫師診斷，並不能取代醫師。
目前研究團隊將開發出的肝腫瘤AI命名為「iGood Liver」，雖已取得台灣、中國與日本等國專利，但如同AI破解棋盤的能力一樣，研究團隊需要繼續精益求精，持續增加更多影像資料，並與其他專家合作研發，希望提升肝腫瘤AI判讀的準確度，並同時縮小AI分析硬體設備尺寸。快速且無輻射的超音波是肝癌早期篩檢的利器，期許AI能夠在醫事人員進行複雜度極高的肝臟超音波檢查時，協助自動偵測並精確判讀肝腫瘤的良惡性，以便快速安排病人進行下一步醫學影像檢查與治療規劃。

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黃疸很嚴重嗎？該如何處理？
諮詢╱郭雨庭（臺大醫院綜合診療部主治醫師）
撰稿╱陳麗婷
黃疸是身體發出的警訊，因此，要改善黃疸症狀，必須先揪出引發病因，當疾病獲得妥善治療後，黃疸也能消退。
 
陳先生最近感覺食慾較差，平常可以吃完一客牛排，卻變得只能吃幾口，而且還會噁心想吐，愈來愈疲倦。他擔心再這樣下去影響工作，於是去診所就醫，醫師一看他臉色黃黃的，懷疑有黃疸，果然抽血結果顯示膽紅素和肝發炎指數都很高，趕緊幫他轉到醫院急診，醫師告知差一點就是猛爆性肝炎了！
黃疸是一種症狀，代表身體可能出了某些問題而引發。之所以會有黃疸，是因為血液裡面積存的膽紅素過多，導致眼睛鞏膜（眼白）或皮膚會呈現黃色，尿液也可能會呈現茶褐色。
皮膚變黃就是黃疸？
不過，光是皮膚看起來黃黃的，不一定就是黃疸，例如有些人喜歡吃胡蘿蔔，如果某段時間攝取的量較多，胡蘿蔔色素沈積在皮膚上，可能出現暫時性的皮膚變黃，尤其是手掌或腳底的皮膚更明顯。如果是食物引起的皮膚變黃，眼白不會跟著變黃，可作為區別黃疸的重要指標。
皮膚偏黃除了可能與食物有關，因為東方人皮膚原本就偏黃，再加上日曬或熬夜，更容易呈現深褐色，因此，皮膚偏黃並非黃疸的較佳辨別方法。
黃疸通常一開始會先出現尿液呈現茶褐色，接著是眼白（鞏膜）呈現黃色、黃褐色，而當皮膚明顯變黃時，代表黃疸指數已相當高。所以當發現尿液或眼白變黃時，千萬不能忽略此警訊，應趕緊就醫檢查。
各項檢查揪出黃疸病因
提到黃疸，一般人會先想到是不是罹患了肝病，確實有可能，不過，引發黃疸的原因還有很多，臨床上除了抽血檢測總膽紅素外，也會輔以其他指標、各項影像學檢查、身體理學檢查以及詳細詢問症狀及病史，一一排除病因。
膽紅素是血液中紅血球代謝後的產物，在還沒有進入肝臟前為「間接型膽紅素」，或稱為「未結合型膽紅素」，這些膽紅素會隨血流進入肝臟，經過肝臟代謝作用後，變成了「直接型膽紅素」或稱「結合型膽紅素」，接著排入膽道，最後經由總膽管排入腸道，隨糞便排泄出去。如果這段過程中出問題，膽紅素無法順利排出體外，便會在體內引發黃疸。
因此，如果要探究引起黃疸的原因，就必須了解是直接型膽紅素高或間接型膽紅素過高所引起。
臨床上，醫師通常會先安排抽血，檢驗病人血液中的總膽紅素是否偏高，再進一步分析黃疸是屬於直接型或間接型膽紅素偏高。一般來說，總膽紅素的正常值應小於1.2mg/dl，如果加驗直接型膽紅素，正常值應小於0.4mg/dl，間接型膽紅素則應介於0.2mg/dl到0.8mg/dl。如果數值異常，可能原因如下：
一、間接型膽紅素較高：
主因是膽紅素製造太多了，為何會製造太多？大多因為感染或某些藥物引起溶血，或溶血性疾病等，最常見的是溶血性貧血，因患者的紅血球遭破壞，間接型膽紅素大量排入血液中，雖然患者的肝功能正常，但因為量太大，無法迅速將膽紅素排除，因而引發黃疸。
此外，間接型膽紅素在形成直接型膽紅素的過程中，需要靠一些酵素的幫忙，若身體缺乏某些酵素，也有可能導致間接型膽紅素過高，而酵素的缺乏多半與先天性疾病有關，這些情況通常在病人年輕時就已發生。
二、直接型膽紅素較高：
直接型膽紅素過高的原因，最常見的是因為嚴重肝炎使得肝細胞受損，當肝細胞受損時，膽紅素無法順利排出，會逆流進入血液中，膽紅素便會升高。
此外，若膽道因結石或腫瘤引起膽道阻塞，膽紅素排泄也會受影響，均會造成黃疸。
在病史詢問方面，則是先了解病人是否有服用哪些藥物，是否有B、C型肝炎或飲酒過量、發燒、體重減輕、食慾不佳等問題。尤其黃疸與肝臟疾病息息相關，如果本身為B、C型肝炎患者，要確認是否為肝炎引發的黃疸，可抽血檢驗肝發炎指數AST（GOT）、ALT（GPT）是否偏高，必要時也檢驗血小板等數值，以釐清是否為嚴重肝炎或肝硬化所引起的黃疸。
此外，總膽管結石卡住膽汁流往腸胃道的路徑時，也會合併有黃疸、發燒或腹痛等症狀。
若合併有體重減輕或發燒，也有可能是胰臟癌、膽管癌及肝癌等腫瘤引起的阻塞性黃疸，可透過腹部超音波檢查，了解膽道系統是否擴張，若已有擴張現象，便需進一步做電腦斷層或磁振造影檢查。此外，抽血檢驗鹼性磷酸酶（ALP）及丙麩氨轉酸酶（γ-GT）等膽道指數，也可做為診斷評估工具。
此外，因為黃疸發生的原因不同，也會合併不同的症狀出現，例如病毒性肝炎會合併全身倦怠、噁心、食慾不振，然後才出現黃疸；膽道結石則可能合併感染、發燒、右上腹疼痛；膽管癌或胰臟癌等癌症，則會出現黃疸且合併明顯的體重減輕，不過，通常病人不會有急性劇烈的腹痛。不論引發黃疸的原因為何，一旦出現這些症狀，都不能輕忽，應立即就醫。
多數的黃疸均能找出原因，若常見引發黃疸的原因均已一一排除，則需進一步評估是否為罕見的代謝性疾病所引發。此外，若還是找不到原因，必要時需以肝臟切片釐清，例如有病患可能是長期使用某些中草藥或使用抗生素引發黃疸，若是藥物引起，在肝細胞病理型態上有其特殊表現，可根據肝切片的病理報告來釐清。
針對疾病治療才能消除黃疸
由於黃疸的背後是某些疾病所引發的症狀，因此，要治療黃疸，最重要的是找出疾病，並加以治療。
以病毒性肝炎引發的黃疸來說，需由醫師評估使用抗病毒藥物來加以控制，針對疾病問題，對症下藥，黃疸現象才能跟著改善。
以膽道阻塞為例，若有總膽管結石，可透過膽胰內視鏡取出結石。而針對癌症所引起的膽道阻塞，若臨床上合併膽道感染，手術前要先讓病人的黃疸數值降至正常值，可經由內視鏡或經皮穿肝以細管引流，之後再評估是否能接受化學治療或腫瘤切除手術。
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：黃疸時小便的顏色比較黃，與吃維他命B群引起的尿液顏色變黃，如何區別？
Ａ：如果是黃疸，只要上廁所時都能觀察到尿液持續性偏黃，且呈茶褐色，不會一下正常，一下又變得很黃。而服用維他命B群所產生的尿液變黃，通常是在服用B群後的幾小時發生，且尿液黃而透亮，並非茶褐色。
 

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