秤子維的秘密花園

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打嗝、嗝氣、放屁， 身體想給你什麼訊息？
諮詢╱劉泮甫（好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師）
撰稿╱李宜芸
打嗝、嗝氣、放屁，都是常見的生理現象，也與腸胃道的氣體有關，這麼多的「氣」到底哪裡來的呢？「氣」太多造成困擾如何處理？
 
一名年輕的電子公司老闆，進到診間後，不斷打嗝。需要時常與客戶開會甚至出國視察的他，打嗝已經嚴重造成工作與生活上的困擾。醫師詳細問診後，發現緊湊的工作步調以及龐大的壓力，讓他無法在正常時間好好吃飯，吃東西只能狼吞虎嚥，所幸透過飲食習慣改變並使用控制胃酸與消除緊張、壓力的藥物，便不再打嗝。
現代人飲食西化、生活壓力大，下班喝酒應酬、深夜來點宵夜舒壓、週末聚會吃到飽⋯這種種不良的飲食習慣，常引起腸胃脹氣、嗝氣、放屁等症狀，這些「氣」若太多太頻繁，恐造成生活困擾，也可能是身體的警訊之一，除了該重新檢視生活習慣外，如果症狀持續一段時間未改善，可能需要進一步找醫師診斷。
打嗝：打嗝原因多且複雜「吃進去」的氣太多最常見
打嗝是一種神經自主的反應，是因為身體控制橫膈膜的膈神經受到刺激，引發橫膈膜肌肉收縮，同時間聲帶緊閉，就會產生「嗝」的聲音。
膈神經從中樞神經一路往下來到橫膈膜，這條路上若受到影響，就可能引發打嗝反應。例如吃太多將食道與胃撐大，連帶影響到膈神經；喝碳酸飲料、酒、嚼口香糖、含口含錠讓人不自覺會吞入過多空氣；胃酸逆流、喉頭發炎；亢奮、情緒起伏太大，甚至溫度變化也可能刺激膈神經引起打嗝。
如果只是一時的打嗝，各地都有流傳一些偏方，在無害的情況下試試無妨，例如突然被嚇一跳、拿杯熱水慢慢將之吹涼等，然而，若打嗝情況持續48小時未見改善，仍建議就醫。
在肝膽腸胃科，因打嗝求診以男性居多，這類型的病人往往因為工作壓力大、吃太快、胃酸逆流而打嗝不斷，造成困擾。在治療上，會建議改變不良的飲食生活習慣，並針對胃酸逆流跟精神壓力合併用藥，就能改善。
 
打嗝超過48小時需注意
然而少部分打嗝的成因可能比想像中複雜。若超過48小時尚未緩解稱為「持續性打嗝」，超過1個月以上，醫學定義為「頑固型打嗝」。病患胸腔、胸廓可能因為肌肉拉扯感到不適，甚至連喉嚨、頸部都不太舒服，無法順利吃飯、喝水，影響工作、睡眠。此時可能代表著有更嚴重的問題，需要進一步抽絲剝繭，或利用侵入性的檢查如腸胃鏡、抽血，甚至要轉介其他科別醫師來找出真正的病因，對症處理。
頑固型打嗝有可能與代謝、藥物有關，例如有酗酒習慣導致長期營養不良而引起；糖尿病控制不好導致神經病變、肌肉病變；有腎臟病導致電解質不平衡，如低血鉀、低血鈉，常會抽筋，引起神經異常反應。藥物方面，如麻醉用藥、鎮定劑、化療用藥、類固醇，以及一些巴金森氏症的用藥；體內安裝心臟節律器的患者，其中的微弱電流也可能刺激膈神經引起打嗝。
而頸部到胸廓的腫瘤，例如甲狀腺癌、食道癌，也可能刺激到膈神經；另外，打嗝也牽涉到迷走神經的自主反射，也可能是中樞神經出了問題，如腦中風、腦部感染發炎、外傷或腫瘤等。不過這類型的病人佔比不大，不必過度焦慮。
隔氣：吃太快、愛聊天，吞進太多氣體
嗝氣相對打嗝單純些，多半與飲食習慣不良，如吃太快、邊吃飯邊說話，吞進過多的氣體有關。也因此諸如嚼口香糖、口含錠、喝碳酸飲料、抽菸等行為都有可能不自覺吃進更多氣體，引起嗝氣。
也有人是因為感染了幽門螺旋桿菌，導致胃出現功能上的異常、較為敏感，如同罹患腸胃炎一樣，時常感覺腹部脹脹的，想把氣排出來。
少部分長輩因為假牙不適、牙口差，導致咀嚼功能不好，一口飯一直嚼、嚼不爛又一口吞，也可能吃進過多空氣導致時常想嗝氣。這樣的情況就必須找牙醫師處理口腔問題。
有些門診病人因為覺得氣體很多，時常想要嗝掉氣，造成困擾而求診，醫師通常還是會先從病人的飲食習慣問起，再看看是否需要進一步安排胃鏡，檢查有沒有腸胃發炎或感染幽門螺旋桿菌。
但嗝氣這種情況多半可以靠一些方法改善，例如飯後多走動，促進消化，讓氣體向下移動排出。
相較氣體往上嗝出，氣體向下排是較好的方向，因為嗝氣可能排出的是食道中的氣體、也可能是來自胃部的氣體。若是從胃上來的氣，含有揮發性的酸性物質通過賁門到了食道，食道不像胃有黏膜保護，也很敏感，長期下來就有可能造成食道灼傷。
 
排氣：產氣食物常是元兇
排氣（放屁）的氣體來源除了吃東西連帶吃進去的空氣外，在腸道內，食物經過發酵後也會產生氣體，有時食物（尤其碳水化合物）消化不良、殘渣產氣，或者腸道內處於壞菌多、益生菌少的不平衡狀況、便秘等，都可能讓腸道的氣體過多，讓人感覺腹脹不舒服，又或者頻頻放屁。
女性因為腸道附近有子宮與卵巢，腸道先天比起男性來得長，也更多彎曲，所以先天上較容易有脹氣問題，就像是折氣球，越長的氣球，彎折愈多氣就容易堵住，容易感到腹脹甚至便秘。
如果時常覺得腹脹、頻繁放屁，首先可以檢視自己的飲食是否吃多了產氣的食物，以一週為單位，一樣樣排除，進而在平日飲食避開容易導致產氣的食物。太油的食物也需要避免，有時候肚子裡鼓鼓脹脹的未必是氣，而是吃進不好消化的食物，會讓腸道蠕動速度變慢，產生腹脹的感覺。
許多民眾喜歡的無糖口香糖中含有的木糖醇或一些優酪乳、食品中添加的寡醣，分子較大，人體無法分解吸收，可能干擾腸道運作，容易產氣、引起腹脹，也需要格外留意。
「氣」能夠有效排解倒還不是大問題，有時脹氣嚴重，不管怎麼動都無法讓氣排出，坐也不是、站也不是、走也不是，讓人難受。 如果患者只是單純脹氣問題，最常用的是消脹氣藥物例如Gascon，具有改變氣泡表面張力效果，讓氣泡凝結在一起，讓吸附在胃腸道的氣體比較可以透過打嗝或放屁等方式排出體外。
坊間的益生菌或消脹氣的非處方用藥，偶爾使用無妨，但如果時常感到脹氣、頻繁放屁，造成不適，尤其如果嚴重腹痛、持續性的拉肚子、血便，排便習慣改變（如過去幾十年都是便秘，突然變成拉肚子），體重無原因下降，脹氣導致沒胃口、呼吸不順等，就要趕緊就醫，找出問題，例如是否是腸道發炎或腫瘤。
雖然少數情況下，嚴重脹氣、無法放屁，可能與腫瘤堵塞住腸道有關，不過，脹氣、放屁並非大腸癌的危險因子，民眾不必過度焦慮。
改善飲食習慣 腸胃順暢不生氣
不管是打嗝、嗝氣或是脹氣、放屁，當頻率過高或嚴重程度大到造成身體不適時，就要注意，多半與自身飲食習慣、生活壓力有關，也是健康的警訊之一。除了就醫找出病因、接受治療外，若能先從改變一些生活習慣做起，包括慎選吃進口中的食物、減少吃讓自己容易產氣食物，避開碳酸飲料、酒精；不要邊吃飯邊聊天、飯後走動一下，相信能慢慢找回腸胃的平衡，腸保平安、「不生氣」。
容易產氣的食物
蔬菜類            綠白花椰菜、高麗菜、紅白蘿蔔、大頭菜、大小白菜、芥蘭菜、洋蔥、蕈菇等。
水果類        蘋果、西瓜、柑橘、果乾製品。
蛋白質類        豆漿、豆腐、豆乾、牛奶、羊奶。
澱粉        麵、麵包、芋頭、玉米、蓮藕、馬鈴薯、糯米；各種豆類，如紅豆、綠豆等。
飲料        碳酸飲料、酒精、咖啡。
其他        含寡醣、木糖醇的食品；油炸物、甜食。
 
 

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肝炎、肝癌沉默殺手！ 醫：別拖延 有「這些」症狀快就醫
　
健康頻道／綜合報導  2021-09-09
肝癌、慢性肝病及肝硬化，分別占全國十大死因的2名及第10名！樂生療養院院長施玲娜指出，台灣肝病患者有機會進展為肝癌，民眾不可不慎，並提醒現在國健署免費提供45至79歲之民眾可抽血檢驗一次B、C型肝炎。如果有皮膚和眼睛發黃（黃疸）、極度疲勞、上腹部不適或腹脹及食慾不振等症狀要盡速就醫。
 
國健署免費提供45至79歲之民眾可抽血檢驗一次B、C型肝炎。（資料照，記者蔡昀容攝）
109年衛生福利部死因統計資料顯示，國人因慢性肝病、肝硬化死亡為第十名；肝癌則是全國主要癌症死因的第2位，約佔所有癌症死亡人數的15.5%。
施玲娜表示，由於肝臟表層沒有神經分布，肝發炎不會痛且大多數沒有症狀，民眾經常不知不覺成為肝炎患者，從「慢性肝炎、肝硬化到肝癌，尤其B型肝炎帶原者如持續有肝炎發生，15-20%會發生肝硬化，肝硬化患者每年平均有5%的機會進展為肝癌。
現國健署有免費提供45-79歲之民眾可抽血檢驗一次B、C型肝炎與成人健檢一起進行。施玲娜指出，由於B肝帶原者抽血篩檢不一定能及早發現肝癌，才能早發現及早治療。
不過，並非所有B型肝炎帶原者都需要治療，大多數B型肝炎帶原者都是不活動型帶原者，只要定期抽血檢驗肝功能及胎兒蛋白，並做腹部超音波檢查追蹤即可。
 
控制體重、均衡飲食、規律運動、養成健康生活型態才能有健康的肝。（圖取自Freepik）
如患有B型與C型肝炎或帶原者、酗酒、肥胖、長期食用黴菌毒素、肝硬化患者及有肝癌家族史者都是肝癌高風險罹病者，除腹部超音波檢查外，也要抽血檢驗（GOT、GPT、AFP）並定期回診追蹤。
施玲娜強調，民眾如果有皮膚和眼睛發黃、極度疲勞、上腹部不適或腹脹及食慾不振等症狀，應盡速到醫院檢查，千萬別等到體重驟降、腹水、下肢水腫、嘔心或嘔心，甚至吐血才就醫。另外，國健署也呼籲藉由控制體重、均衡飲食、規律運動、養成健康生活型態才能有健康的肝。
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小心「肝」不只有B肝 3種肝炎一次報你知
　
健康頻道／綜合報導  2021-11-19
根據109年衛福部死因統計，約11,000人因「肝」而死，其中慢性肝病及肝硬化為全國主要死因的第10位，肝癌則為全國主要癌症死因的第2位，約佔所有癌症死亡人數的15.5%。
 
根據109年死因統計，慢性肝病及肝硬化為全國主要死因的第10位，肝癌則為全國主要癌症死因的第2位，醫師表示，因為感染肝炎都很不明顯，還是定期健康檢查最保險；圖為情境照。（圖取自pexels）
國人慢性肝病、肝硬化及肝癌的肇因主要為B型肝炎及C型肝炎，究竟B肝與Ｃ肝差別在哪裡？雙和醫院家庭醫學科主治醫師陳敬睿在臉書粉專「家醫科 陳敬睿醫師」分享，A肝、B肝、與C肝的比較。
陳敬睿表示，A型肝炎在台灣因公共衛生環境進步，但若要前往Ａ型肝炎疫區旅遊，可以考慮施打A型肝炎疫苗；B型肝炎因為有疫苗可預防，近幾年也逐漸得到控制，但已感染Ｂ型肝炎者還是要注意，定期回診檢查；Ｃ型肝炎則因為症狀不明顯，而且目前沒有疫苗預防，雖然目前已經有藥物可以治療Ｃ型肝炎，但往往發現染病時已經肝硬化，甚至肝癌。
A型肝炎
Ａ型肝炎是經由糞口感染的急性傳染病，當吃到遭Ａ型肝炎病毒污染的食物和水就有可能受到感染，好發於衛生條件不佳的地區。
感染後的症狀包括：發燒、噁心、嘔吐、肚子不舒服，數天後發生茶色尿或黃疸。多數人感染後只有輕微的症狀，年紀越小，感染A型肝炎的症狀越輕，多數會自然痊癒、產生抗體，惟極少數會發生猛爆性肝炎。
陳敬睿建議，若要前往Ａ型肝炎疫區旅遊或工作者如東南亞、印度、中國等，可以在行前兩週與醫師討論是否需注射A型肝炎疫苗，並儘量避免生食和喝生水。
Ｂ型肝炎
B型肝炎病毒則是經由血液、體液傳播。因為感染Ｂ型肝炎病毒者是慢性肝炎、肝硬化、肝癌的高風險群，不論是不活動帶原者或B型肝炎患者，都要每半年定期追縱肝指數及腹部超音波，才能在惡化前，及早發現及早治療。
陳敬睿說明，當患有B型肝炎時，會出現食欲不振、肌肉痛、頭痛、全身無力、疲倦、黃疸、茶色尿等症狀，甚至有極少數的感染者會爆發猛爆性肝炎。若未感染Ｂ型肝炎，但屬於感染B型肝炎的高危險群也可以找醫師諮詢注射Ｂ型肝炎疫苗。
Ｃ型肝炎
C型肝炎病毒傳播途徑跟B型肝炎類似，也是經由血液、體液傳播，感染Ｃ型肝炎病毒者也一樣屬於慢性肝炎、肝硬化、或肝癌的高風險群。
陳敬睿指出，感染Ｃ型肝炎病毒者症狀通常不明顯，約只有2-3成的患者有症狀，可能出現發燒、疲倦、厭食、腹部不適、噁心、嘔吐、黃疸等症狀。
根據統計只要感染C型肝炎病毒，70%以上的感染者會變成慢性C型肝炎，更可能進一步演變成肝硬化或肝癌或者是猛爆性肝炎，因此要特別注意血液、體液接觸或身體侵入性的處置或行為。
陳敬睿表示，值得慶幸的是，目前已經有對抗Ｃ型肝炎的抗病毒藥物，早期篩檢早期發現，對抗C型肝炎只要按時服藥、定期就醫，治癒率可達9成以上。

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大腸鏡前的清腸準備
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長及肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
有一些問題是診間病人常常提到的：為什麼做胃鏡不用喝清腸藥、做大腸鏡前就需要喝呢？長期便秘的病人一提到檢查前3天的低渣準備就皺眉：沒吃含纖維的食物不是會便秘？這樣會清得乾淨嗎？慢性腹瀉的病人聽到要喝清腸藥也皺眉：每天都在拉肚子了，還需要喝清腸藥？其實，這些問題只要順一下思維，不需要別人回答，自己就能知道答案呢。
 
胃鏡檢查前需禁食 做大腸鏡才需清腸
胃鏡檢查是從嘴巴插入長長的鏡管，食道、胃、十二指腸的前端都在檢查的範圍。這些地方是食物剛進去的地方，2到8小時不再進食後，殘留在胃內的食物就能慢慢排空到小腸，所以不需要再特別喝清腸藥來輔助。（少部分胃排空能力差的病人可能需要更久的禁食時間。）
大腸鏡則是從肛門進去，一路檢查到盲腸。大腸鏡管的構造是含導光光纖的可彎曲軟管、內附有抽吸打氣以及治療用的管道。
從終端畫面我們可以看到，在直徑0.9∼1.3公分的內視鏡裡，需要有導光及傳導訊息的光纖、CCD影像鏡頭（光電耦合）、治療用孔道與注水打氣管道。
光學鏡頭在被糞便或深色糞水黏汙時，就像是我們拍照時鏡頭被泥巴黏住一樣，得不到清晰的影像。更有甚者，因為設備的限制，固態的糞便無法經由細小的管道被抽出，殘留的糞水即使經過抽吸、也還會留薄薄的一層在腸壁上。
如果大腸內殘留的糞便太多，糞團裡的息肉是無法被偵測到的。即使只殘留一些深色糞水，扁平型的息肉也會被掩蓋。就像是在盤子裡倒上薄薄的一層墨水，盤子的花色也會被蓋住一樣。
菜葉會緊緊黏附在大腸壁上，很難用水沖掉或夾除乾淨，作用就像是在盤子上頭貼上一張大貼紙，盤子的花紋根本看不見。在內視鏡檢查中很少有病人連糞水都不需要清理，而細小的種子混在糞水中，就會阻塞內視鏡的管道、造成儀器的故障或失效。在大腸鏡檢查時，常見的殘留物就包括了菜葉、金針菇、番茄皮、果實種子或碎片、藥丸。有些殘留物是可以避免的，因此我們希望受檢者在檢查前不要吃含有纖維的蔬菜跟果實種子。
清腸藥的作用與種類
清腸藥的使用是希望把病人的大腸裡殘留的糞便，盡量地排乾淨。同時，也透過快速的排空跟大量的飲水，減少深色糞水的存在。清腸藥的種類很多，早期有液態石蠟（liquid paraffin）、蓖麻子油（Castor oil）等，但因效果不佳或副作用大等因素，目前已少使用。以下介紹目前常用的清腸藥：
1.PEG（Polyethylene Glycol）類：如耐福力散（Niflec Powder）、腸見淨（GI Klean）、刻見清（Klean-Prep powder）等。
利用等滲透壓且不被吸收的原理、以及溶液成分模仿體內電解質的組成，所以幾乎不傷害腸胃道黏膜，也很少造成體內電解質的不平衡、水分的流失。乍看之下很安全，然而因為需要飲用大量的、味道不佳的液體，因此也常見腹脹、噁心、嘔吐、吸入性肺炎等副作用。
使用的方法是將粉劑混入兩公升的水中，以每半小時0.5公升的速度飲用。約莫一個小時之後就會開始排便，視個人體質不同，通常於4個小時左右應該就能見到清澈的糞水。如果效力不夠，可以追加飲用白開水，總喝水量不建議超過4公升。
某些廠牌的PEG分裝至兩個小袋中，可以拆分成兩次的劑量，分別於睡前以及清晨服用。
2.磷酸蘇打類：常用的有腹立瀉（Fulisay）、司樂舒（SlipFeel）等。至於佛利特護舒達（Fleet）因可能造成腎臟傷害，美國、歐盟已不建議第一線使用。
此類清腸藥是利用不易被吸收的離子組成，在小腸中形成高滲透壓，因此水分從腸壁滲透進管腔，同時對腸壁有刺激性、使其增加蠕動。因為是高滲透壓，可能引起體內電解質的失衡，若水分攝取不足，也有脫水的可能性。罕見的副作用還有因磷酸鈣沉積造成的急性腎病變。
使用的方法是前一天晚上及檢查當天早上各飲用一瓶稀釋過的口服液。兩瓶口服液的飲用間隔約為10小時。配合飲用的冷開水應在2公升以上，一般建議前一天晚上飲用1.5公升，檢查日早上則快速飲用500毫升至1公升的水。通常服藥後半小時到1小時即會開始發生作用，持續時間視體質不同約為4到8小時。
這種清腸藥效力強、口味佳，但是因為有電解質失衡的風險，對於心律不整的病人使用需要謹慎。對於少數預期無法遵從醫囑飲用足量水分或服藥的病人，也不建議使用。
3.其他鹽類：保可淨（Bowklean）
避開了磷酸鹽成分，改用具有刺激性的緩瀉劑：焦硫酸鈉（picosulfate sodium）以及由氧化鎂（magnesium oxide）跟無水檸檬酸（citric acid anhydrous）所形成之高滲透壓性緩瀉劑：檸檬酸鎂（magnesium citrate）。
因為口味佳、且無急性磷酸鹽腎病變的風險，因此頗受檢查者的歡迎。然而因為仍有腸壁刺激性、電解質失衡的風險，因此仍有腹痛的可能，對於心律不整的病人使用也需要謹慎。效力比磷酸蘇打類弱，對於便秘的病人可能無法達到良好的清腸效果。部分口服藥可能跟鎂離子螯合，建議分開服用。
使用的方法是前一天晚上及檢查當天早上各拆開一包粉劑溶於水中飲用。配合飲用的冷開水也應在2公升以上，一般建議前一天晚上飲用1.5公升，檢查日早上則快速飲用500毫升至1公升的水。
通常服藥後2至3個小時會開始發生作用，持續時間視體質約在2到3小時不等。服用第二劑時，通常作用時間會略為加快、持續時間會略為縮短。
清腸前後注意以下幾點
因為清腸藥種類多，再加上檢查需要的空腹時間及病人的報到時段不同，因此各醫療院所的衛教單張會略有差異，詳細服藥時間應以該檢查院所的單張為主。
可雖說如此，百變不離其宗，接受大腸鏡檢查前後的準備工作不外乎以下幾點：
1.7天前：應詢問醫師是否需停用抗凝血劑或抗血小板藥物？若需停，停幾天？
2.3天前：開始低渣飲食（避開蔬菜水果等高纖維食物：如菜葉、種子、金針菇、番茄皮等）。
3.前一天晚上：幾點開始服用第一劑清腸藥？開始喝水？
4.當天早上：清晨起床喝清腸藥跟喝水。
5.檢查後：是否要繼續停用抗凝血劑？停幾天？注意有沒有腹痛、血便、黑便等狀況？若有，應儘速回診。
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：為什麼做胃鏡不用喝清腸藥、做大腸鏡前就需要喝呢？
A : 空腹2到8小時後，殘留在胃內的食物就能慢慢排空到小腸，所以不需要再喝清腸藥。可是大腸裡有糞便，即使早上排便後仍有不少殘餘的糞渣、糞塊跟深色糞水，因此需要喝清腸藥來洗刷乾淨。
Ｑ：醫師不是建議便秘的病人要多吃含纖維質的蔬果，可是為什麼清腸準備的時候反而不能吃蔬菜水果？
A : 蔬菜水果含有大量纖維質，平時幫助保持糞便的水分跟形狀，因此可以幫助排便。然而，因為菜葉跟種子會黏附在腸壁上、不容易被清腸藥清理乾淨，以及可能阻塞內視鏡管造成故障，因此為了檢查的準確度跟安全，反而會建議開始低渣飲食。若平時有便秘的問題，在檢查的前3天可以使用短期的軟便藥跟促排劑。
Ｑ：我已經拉肚子拉一個月了，醫師說要安排大腸鏡檢查，那麼我還需要喝清腸藥嗎？
A : 即使是慢性腹瀉，每天都仍可以看見糞便的產出，因此還是需要清腸。
 
 

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【請問好心肝】肝血管瘤5問
朱祐龍醫師專業解答
好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師
醫學專長：一般內科疾病、消化系疾病、內視鏡檢查、腹部超音波檢查
 
Q1：健檢時醫師說有肝腫瘤，又說只是良性血管瘤，什麼是血管瘤？為何又稱為腫瘤？
Ａ：在醫學上，當局部組織出現異常增生時通稱為腫瘤，因此聽到身上有腫瘤不需太過擔心，腫瘤不等於癌症。肝臟內可能出現多種良性的腫瘤，包含肝血管瘤、肝臟囊腫、局部結節性增生、肝臟腺瘤⋯等。
血管瘤是肝臟內血管不正常增生所形成的腫瘤，是肝臟中最常見的良性腫瘤，根據文獻，血管瘤的發生率可高達2～20%。任何年紀的人都可能出現血管瘤，其中以30～50歲的女性最常被發現有血管瘤。
大部分的血管瘤體積小，也不會造成任何症狀，通常是健康檢查或是因其他原因做腹部影像學檢查時意外發現。當血管瘤大於10公分時，可能產生腹痛、噁心嘔吐或容易有飽足感等症狀。在嬰兒身上若有大型血管瘤，可能出現凝血功能障礙，稱為Kasabach–Merritt症候群。
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Ｑ2：肝血管瘤除了做超音波檢查，還要做什麼檢查確認嗎？
Ａ：典型的肝血管瘤在超音波下是均質、高回音性、有明顯邊界的病灶，但若患者是中重度脂肪肝，肝臟照起來很白，肝血管瘤相較之下就可能看起來像是陰影。小於2公分的血管瘤，只要每6個月到醫院以超音波追蹤檢查即可。但若它變大，或是超過2公分，醫師覺得必要時，會安排第二種影像檢查，如電腦斷層或是磁振造影檢查。
雖然超音波檢查已相當精準，當無法百分之百確診時，仍需要藉助其他影像協助診斷。電腦斷層與核磁造影可更清楚瞭解腫瘤內血流分布狀況，可更確定腫瘤的性質
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Ｑ3：肝血管瘤會變成肝癌嗎？需要做什麼追蹤？
Ａ：一般來說，肝臟的血管瘤是良性的，不會變成肝癌（惡性腫瘤）。但由於惡性腫瘤的多變性，早期的惡性腫瘤可能與良性腫瘤較難以區分，因此當發現肝血管瘤時，仍建議每6個月到醫院以超音波追蹤檢查，主要是為了追蹤腫瘤的大小，惡性腫瘤通常會隨時間逐漸變大，即使第一時間誤判腫瘤的類型，超音波追蹤時仍可以及早發現問題，仍有較高機會接受根除性手術及治療
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Ｑ4：原本肝血管瘤只有兩顆，後來做超音波檢查又多兩顆，為何會這樣？
Ａ：肝血管瘤發生的原因尚不明確，在國外有一些理論被提出來，可能是出生就有一些缺陷瘤或異位的組織細胞。多數的人只會有單一顆血管瘤，但約10%的人可能出現不只一顆。有些人會隨著年紀增長，血管瘤的數目跟著增加，從原本肝臟裡只有一個血管瘤，後來變成兩個、三個甚至更多。
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Ｑ5：肝血管瘤會變大嗎？大到什麼程度需要手術處理？
Ａ：肝血管瘤除了數目會增加外，血管瘤的體積也有1/10機率會變大，生長速度為平均18個月體積長大兩倍，但通常長到某一個程度就會停止生長，可能是受荷爾蒙的影響，研究發現，懷孕跟使用女性荷爾蒙時較常發現體積的增長。
由於血管瘤是良性的病灶，多數僅需定期超音波追蹤，不需要接受治療。少數需治療的血管瘤是因為其造成肝臟或其他器官的壓迫，影響了正常的生理機能，才需藉由手術來改善，醫師不會以血管瘤大小決定手術時機。另外，在嬰兒身上出現前面提過的Kasabach–Merritt症候群時，也應接受治療。
 

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腹痛、黃疸、灰白便，「6大症狀」恐是壺腹周圍癌
　
健康醫療網／編輯部整理  2022-08-21
常見造成膽道阻塞的腫瘤分別為胰臟頭癌、遠端膽道癌、壺腹癌及十二指腸癌，統稱為壺腹周圍癌。
 
常見造成膽道阻塞的腫瘤分別為胰臟頭癌、遠端膽道癌、壺腹癌及十二指腸癌，統稱為壺腹周圍癌。
一名50多歲男性病患因腹痛就醫求診，外科醫師詢問病史時發現，該男子近期尿液呈深黃茶色且食慾不佳，立即為他安排進一步診察，透過電腦斷層及核磁共振檢查，發現十二指腸與胰臟頭交界處，有一個約4公分大的腫瘤，病理報告出爐確定為罕見的十二指腸癌。
十二指腸癌常見6大症狀
衛福部苗栗外科醫師高浩偉表示，十二指腸在胃的下方呈C字型，負責消化、分解食物並送往小腸吸收營養。而位在胰臟頭附近的腫瘤，因生長位置可能壓迫膽道造成阻塞，進而產生以下症狀：
1.使皮膚變黃的黃疸
2.尿液呈茶色
3.皮膚搔癢
4.灰白色糞便
5.腹痛、腹脹
6.食慾及體重下降
他指出，常見造成膽道阻塞的腫瘤分別為胰臟頭癌、遠端膽道癌、壺腹癌及十二指腸癌，統稱為壺腹周圍癌。這些腫瘤若在沒有遠端癌轉移的情形下，以外科手術切除仍然是最有效的治療方法。
十二指腸癌危險因子、手術治療
高浩偉解釋，由於因為十二指腸癌腫瘤位在消化道的中心位置，進行手術時需切除胰臟頭部、膽管、膽囊、一部份的胃及小腸，切除後還需重建消化道的功能，屬於一般外科中最複雜的手術之一。
十二指腸癌的危險因子包括：
1.年齡：好發60歲以上
2.家族基因遺傳：基因突變會讓腸道腺瘤增生，進而癌變
3.腸胃道疾病：如克隆氏症等發炎性腸道疾病，會讓腸道反覆發炎，增加癌變機會
4.抽菸喝酒：抽菸喝酒都會破壞細胞，增加基因突變機會
5.不良飲食習慣：喜歡吃紅肉、高鹽分、或煙燻的食物者，會增加腸胃道罹癌風險
衛福部苗栗醫院院長李明輝醫師表示，以往病患若需要接受胰頭十二指腸切除手術等較複雜的術式，需要轉診去醫學中心進行治療，但隨著醫學的進步，此類手術相關的死亡率及併發症下降許多，風險降低、安全性更高。他也提醒民眾，若出現相關症狀，應盡早就醫不可輕忽，以免錯失黃金治療期。
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資料來源與版權所有:台灣癌症基金會
　
棘手的壺腹癌！該如何預防與治療
　
文/曾雅欣  台灣癌症基金會護理師  
前言:
去年因為前駐泰國代表李先生與長年關注兒童人權的兒童文學作家幸女士皆因罹患壺腹癌病逝，原本是國人陌生的「壺腹癌」一時成為熱搜的名詞。在台灣，每10萬人約僅有0.3～0.46人罹患壺腹癌，屬於少見的癌症，若早期診斷，術後五年存活率可至60%。本文將概述「壺腹癌」的診斷與治療，以增進讀者對此疾病之認識。
解剖生理與功能:
壺腹藏在消化道裡，位置就在胰管與總膽管最末端兩公分之接合處，開口於十二指腸壁。胰臟分泌的消化液與肝臟產生的膽汁在此匯集流入十二指腸，以幫助消化。
壺腹處有個括約肌的構造，名稱為歐迪氏括約肌(Sphincter of Oddi），平時是關閉的，以避免腸子裡消化的食糜逆流到膽道、胰管。進食過程中因為神經與荷爾蒙調控作用，這個括約肌才會放鬆，讓膽汁跟胰液流入，進行後續消化動作。
                                  
(圖片來源: 肝病防治學術基金會)
好發族群與危險因子:
壺腹癌是較少見的癌症，發生率低，因為初期沒有症狀，常常都是在出現明顯的症狀後才確診，已接近晚期，而壺腹癌也好發於6、70歲以上的年紀。
近年來國人普遍都有定期健康檢查的觀念，所以在腸胃內視鏡檢查時，有些醫師也會特別檢查壺腹部位是否有異常，就可以提早發現病變，因此被診斷的年齡層也相對較年輕，3、40歲都有可能，期別也會比較早期。
目前並沒有研究發現壺腹癌相關的危險因子或飲食傾向，亦無確實證據顯示好發於哪些族群。但有研究指出，有「家族性瘜肉症」者，因為全身的消化道容易長瘜肉，相對也容易在壺腹上長出腺瘤，而約有7成的壺腹癌是由腺瘤惡化成為癌症病灶，因此當發現壺腹腺瘤時，建議要切除，而定期接受腸胃鏡檢查也是必要的。
症狀:
壺腹是一個小的構造，位置很難發現，初期症狀與一般的腸胃不適很類似，所以也容易被忽略，例如：肚子脹、上腹或右上腹處悶痛、噁心嘔吐、腹瀉、胃口變差、體重減輕。當腫瘤漸大塞住胰液跟膽汁的出口，就會出現黃疸，大約七成的患者都曾出現黃疸的症狀。
隨著疾病進展，可能會有灰白色糞便、胰臟發炎、疼痛加重輻射到背部等症狀，甚至若侵犯到十二指腸附近的腸壁，就有可能出現腸胃道出血的情形。
診斷方式:
最初可使用腹部超音波做為診斷工具，若顯示膽道、胰管擴張，則可透過內視鏡逆行性膽胰攝影ERCP(Endoscopic Retrograde
Cholangio Pancreatography)，或經皮穿肝膽道攝影與引流 PTCD(Percutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage)、核磁共振膽道胰管攝影MRCP（Magnetic Resonance CholangioPancreatography）等，都是協助確定原因的檢查方式，另外腹部電腦斷層，亦可提供是否有淋巴結或遠端轉移的證據。
腫瘤指數血清腫瘤標誌---CEA及CA19-9是最常使用的壺腹腫瘤標誌，可以作為診斷參考。
壺腹癌的分期：
 
第一期：腫瘤侷限在壺腹處，沒有淋巴結或遠端轉移
第二期：腫瘤侵犯至十二指腸腸壁，或侵犯胰臟小於兩公分，但沒有淋巴結或遠端轉移
第三期：已有淋巴結轉移，尚未遠端轉移
第四期：腫瘤侵犯附近器官超過兩公分以上，或腫瘤已遠端轉移
治療方式：
壺腹癌有效的根治性治療仍是透過外科切除腫瘤，長期存活率相對較高，其標準術式是「胰十二指腸切除術」，除了切除腫瘤外，亦包括總膽管、膽囊、胰頭、十二指腸、部分的胃與侵犯的淋巴，再將小腸與殘存的膽道、胰管、和胃做出新的接口，手術困難且費時，術後也可能出現併發症，例如吻合處滲漏。近幾年醫療不斷進步，也嘗試將幽門保留，不僅手術時間縮短，消化及營養吸收也較好，存活率也跟傳統手術相當。
如果是屬於高風險，或初期就被診斷發現的壺腹癌，也可以接受局部切除術。至於接受哪一種手術還是需要看整體侵犯的範圍與病人狀況而定。如果評估不適合手術，也可以在壺腹與12指腸處裝上支架，或經皮膚引流膽汁，以減少膽汁淤積、引發感染，做為暫時性的緩和治療。
化學治療及放射治療，則可以用在晚期無法手術或術後輔助治療，但目前對於提升存活率的助益仍是有限，而免疫治療也還在試驗研究當中。
結語：
雖然目前醫學上對於壺腹癌的成因尚未有定論，也較難早期發現，但是國際抗癌聯盟(UICC)提出：「全世界數以百萬計的癌症死亡個案，都可以經由日常生活的預防、早期篩檢及早期治療得以避免」，也正是切合本會長期推廣的「全民練5功」健康生活型態，只要做到蔬果彩虹579、體重控制、規律運動、遠離菸檳及定期篩檢，就能減少60~70%的癌症發生率，大家一起來練5功吧！
 

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胰臟癌 不能開刀並非無路可走 精準治療展現一定療效
諮詢╱吳健暉（臺大醫院一般外科及胰臟癌精準醫療中心主治醫師）、田郁文（臺大醫院一般外科及胰臟癌精準醫療中心主任、臺大醫學院外科教授）
撰稿╱李宜芸
胰臟癌奪走許多名人的生命，讓社會大眾聞之色變，也因此許多人對胰臟癌有些誤解，以為罹患胰臟癌就等於宣判死刑，但實際上，雖然多數病人發現時不是早期，可能不能立即開刀或不適合開刀，但不代表就是末期，還有機會治療。
 
長久以來，胰臟癌被稱為「癌王」，根據衛福部統計，2020年有2450人死於胰臟癌，居十大癌症死因第七名。因為死亡率高，讓這個癌症始終蒙上死亡陰影。
胰臟癌整體治療效果差的原因，可歸納為3點。
1.病人被發現時癌症期別多數已是晚期。可以開刀的第一期、第二期與部分可以開刀的第三期，只佔20∼30%；無法開刀的第三期（因血管侵犯）約佔20∼30%，而40∼50%病患發現時，癌細胞已經轉移，屬於第四期。
2.胰臟癌手術難度高、門檻高，以及胰臟癌本身相較於其他癌症來得複雜，需要影像科、內科、外科、腫瘤科等專科都能熟悉胰臟癌，組成跨科別來共同治療病人，所以有能力治療的醫院較少，病人數較少的醫院經驗累積有限，治療的成績也較難提升。即使在美國，胰頭惠普氏手術（Whipple operation） 年手術量超過100台的醫院也不多。
不管是美國、日本都面臨同樣的情形，所以趨勢是希望胰臟癌治療集中在某些醫院，並在各科都有熟悉胰臟癌治療的團隊合作下，治療品質也能提升。
3.胰臟癌治療藥物進展較慢。因胰臟癌周圍的基質讓藥物難以抵達，讓胰臟癌的藥物療效相對較低，而標靶與免疫藥物的發展也因胰臟癌罹患人數較肺癌、乳癌來得少，所以藥物的開發速度較慢。
前導性化療 讓開刀變為可能
針對第一點，儘管多數胰臟癌發現時無法立即開刀，不過，還是可以進行相關治療。例如針對局部侵犯嚴重型的第三期胰臟癌，先給予前導性化療。化療聽起來是很傳統的治療方式，不過，透過不同藥物的組合、調配，仍能發揮最大的功效。臺大醫院是以美國同步實證醫學所採取的化療處方組合為主，也會根據病人年齡及身體狀況而調整，以臺大經驗，100位不能開刀的病人經過前導性化療後，有10∼20%的病人可以開刀，也有10∼20%可以進行治癒性放射線治療（definitive radiotherapy）。
手術後的輔助化療 延長壽命
可以開刀的胰臟癌病人相對幸運，不過手術切除病灶後，仍建議接受6個月的輔助性化療，且化療強度不建議太弱。根據美國《新英格蘭醫學期刊》最新關於胰臟癌術後輔助性化療的研究，強效的三合一化療比起傳統化療，可以降低癌症死亡風險至64%。
臺大醫院臨床觀察也發現，接受術後輔助性化療的病人，有可能多超過一年的存活期。不要小看這一年的時間，有些病人因此得以有時間與家人好好相處，完成一些心願；或是看到孫子誕生，與家人一起迎接新生命的到來，多少免除了一些遺憾。
胰臟癌病人建議抽血檢驗遺傳性基因
此外，隨著藥物與基因醫學的發展，逐漸打開胰臟癌致病機轉的「黑盒子」，突破過去治療的限制。
尤其在基因醫學部分，也明確發現所有胰臟癌病人中，大約有10∼20%與遺傳有關，目前已知與超過10種基因缺陷有極大的關係，這些基因缺陷已被列入美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）的胰臟癌治療指引。該指引建議，所有胰臟癌病患都建議抽血檢測遺傳性基因，病人若帶有這些基因缺陷，便可對照給予適合的化療藥物、標靶藥物或免疫治療藥物。另也建議，胰臟癌第4期可考慮進行腫瘤基因檢測，看看是否有適合的標靶藥物。估計胰臟癌病人約有3%∼5%的腫瘤具有特定的基因表現，對特定治療的反應會很好。
這些基因缺陷中，最知名的就是因安潔莉娜裘莉而廣為人知的廣泛型BRCA基因群（BRCAness），不只胰臟癌，此基因與乳癌、卵巢癌、前列腺癌也有關，故他們也稱作BRCA類癌症症候群。有這類基因缺陷的患者對白金類的化療藥物可能反應較佳，包括BRCA1、BRCA2、ATM、ATR、BRIP1、BARD1、RAD50、RAD51等。
第二類常見的是林區綜合症（Lynch Syndrome）的基因群，如MSH2、MSH6、MLH1、PMS2 等，是基因複製錯配修復系統的基因缺失（Mismatch Repair Deficiency, d-MMR），或簡稱為MMR基因缺失的族群。這是一種自體顯性遺傳性疾病，有這些基因缺失，除了胰臟癌，最常見的是罹患遺傳性非息肉症結直腸癌（Hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC）。
對胰臟癌病人來說，遺傳性基因檢測的重要性在於可能有20%的病人檢測出基因變異，使用特定藥物可能獲得不錯的療效；至於大多數病人（8成）檢測出來沒有特殊基因變異，就依照標準的方式治療。
 
胰臟癌標靶藥物
事實上胰臟癌並非沒有標靶藥物，2019年美國FDA通過了胰臟癌的標靶藥物令癌莎（Lynparza），屬於PARP抑制劑（PARP inhibitor），可用在晚期胰臟癌，台灣食品藥物管理署則於2020年核准此藥。此藥特別針對有遺傳性BRCA1、BRCA2基因缺陷且對白金類化療有反應之病患，所以用藥前病人須抽血檢測基因。用藥後可以維持一段無復發期。另外，胰臟腫瘤切片結果，具有KRAS亞型G12C基因突變的胰臟癌病人，未來有針對KRAS的標靶藥物可以使用。
胰臟癌免疫療法
胰臟癌也有免疫療法，但是相較於黑色素細胞癌或肺癌，胰臟癌的病人對免疫療法有效的比例大概只有1%∼2%。由於比例不高，找出哪些病人可能對免疫療法有效就格外重要。
例如臺大醫院有一位病人於2020年發現胰臟癌開刀後復發、全身轉移。2021年醫師嘗試以免疫檢查點抑制劑吉舒達（Keytruda）合併化學治療給予治療，結果病人的腫瘤在2個月內完全消失，持續至今。這種以免疫治療效果極佳的病人通常有其原因，團隊後來在她的遺傳性基因檢測與腫瘤基因檢測發現，她本身屬於林區綜合症（Lynch Syndrome）MSH6的基因出現問題，而腫瘤基因也反映出這個基因缺失，因而對免疫治療的效果很好。
 
癌症基因檢測有兩種！
目前與腫瘤醫學有關、且常使用的基因檢測分成兩種：
第一種是透過抽血檢查檢驗病人是否有遺傳性基因缺陷。
檢驗結果出來後，如果有找到突變基因，接下來會與大型基因資料庫比對，看看是否與癌症有關，並給予證據等級與總評。
病人拿到的報告通常會有以下結果，病理性的基因突變（pathogenic）、疑似病理性的基因突變（likely pathogenic），或者意義不明的突變（variant of unknown significance, VUS）等。但因這些資料庫是以歐美為主建立的，不見得適用亞洲人，所以臺大醫院常篩選出一些廣泛型BRCA基因群或林區症候群相關基因缺失的病人，但與歐美資料庫比對後對照的結果，卻歸屬在「意義不明的突變」，這有賴未來更豐富的亞洲研究。
另外許多病患會詢問：父母並沒有癌症但為何會得到癌症？這有可能是兩股基因只有一股壞掉，並不會發病，但卻帶有此一基因缺陷，仍會遺傳給下一代。
第二種是檢驗病人身上的腫瘤基因，將腫瘤取出或切片，看看腫瘤是否有表現出基因缺陷，進而判斷特定藥物有沒有效。但風險是採到檢體的量如果不夠，也可能驗不出來。
臺大醫院 胰臟癌精準治療經驗
臺大醫院自2017年開始深入研究胰臟癌精準治療，並於2021年由一般外科田郁文主任為首，成立臺大胰臟癌個人化醫療中心，希望將歐美最好之胰臟癌中心（約翰霍普金斯醫院、紀念史隆凱特林癌症醫院）的分子腫瘤委員會（Molecular Tumor Board）模式引入台灣，匯集病理科、內科、外科、腫瘤科、影像科、核子醫學部、基因醫學部等專科醫師，定期舉辦分子多科討論會，針對病人的基因型態與治療模式進行深入的討論。
目前臺大醫院也依據NCCN的指引提供治療計畫，建議針對所有胰臟癌病人進行抽血的遺傳性基因檢測；第4期的病人則建議考慮做腫瘤基因檢測，可能有3∼5%機率可以找到治療反應較好的標靶或免疫藥物。不過這些基因檢測都需要自費。
臺大團隊過去分析200名胰臟癌病人，將病人的基因檢測結果與國外比較，發現國內病人有BRCA1、BRCA2與PALB2類基因的比例與國外差不多；但其他基因具有本土的特徵，有些基因的病人比國外多，然而中間仍有許多意義不明的變異，目前尚未有亞洲人的資料庫可供參考，未來希望有更多的本土資料驗證，進一步將意義不明的部分找出有意義的結果。
 

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下腹部腫塊勿輕忽！　50歲男疝氣險失「腸」
　
健康醫療網／記者林怡亭報導  2022-08-16
成人疝氣有90%都是腹股溝疝氣，意指發生在腹股溝部位的疝氣，俗稱「脫腸」或「墜腸」，是最常見的一種疝氣，且成年男性是女性的9倍及70歲以上男性；高齡者也是常見的族群
 
成人疝氣有90%都是腹股溝疝氣，意指發生在腹股溝部位的疝氣，俗稱「脫腸」或「墜腸」，是最常見的一種疝氣，且成年男性是女性的9倍及70歲以上男性；高齡者也是常見的族群。
一名五十多歲男性，平時的工作需要常搬重物，發現側腹股溝腫塊已有多年，大多躺下時會消失，偶爾用手可將腫塊推回，因此不以為意；但最近發現腫塊及陰囊日漸腫大，下腹也出現疼痛腹脹，到急診檢查才發現罹患「嵌頓性疝氣」，緊急安排手術處理，也幸好及時就醫，順利保留腸子。
疝氣最常見脫腸或墜腸　高齡者易好發
中榮嘉義分院一般外科醫師張奎亨表示，根據醫學臨床統計疝氣，在台灣嬰幼兒、青少年的發生率是7%，男女發生的比例相近、成人疝氣有90%都是腹股溝疝氣，意指發生在腹股溝部位的疝氣，俗稱「脫腸」或「墜腸」，是最常見的一種疝氣，且成年男性是女性的9倍及70歲以上男性；高齡者也是常見的族群。
脫腸或墜腸　多因腹壁缺口或腹壓大造成
張奎亨解釋，疝氣是一種腹壁因強度不足形成缺口，造成腹腔內器官向外突出之疾病，少部分的病人是先天就有腹壁缺口，大部分則是因為長期腹壓較大，引起腹壁強度愈來愈差，所以任何會造成腹壓增加的原因都可能是危險因子，例如：不正確的健身模式、長期從事搬運重物工作、慢性咳嗽、體重較重、腹水等。
腸子腫脹影響血液循環　恐有感染致命風險
張奎亨說明，疝氣的狀況一開始發生，大多是較小的突出物，像是腫塊但會縮回去，若是沒有症狀，病人常常不以為意，但若長期不處理，腹壁缺口會愈來愈大，也會有愈多的器官 (最常見是腸子）掉進缺口，當太多腸子掉進去時，可能會卡在裡面，影響腸子的血液循環，若缺血時間太長腸子將腫脹甚至壞死，形成「嵌頓性疝氣」，就需要立即進行手術，進而增加感染風險，嚴重則有致命危險。
透過傳統或腹腔鏡手術　避免嚴重惡化
張奎亨提醒，當有疝氣的情形，一般建議要手術處理，除了修補腹壁缺口，通常會放置人工網膜以增加腹壁強度，大大降低復發的機會；提醒民眾若有疝氣的狀況，建議還未發展成嵌頓性疝氣之前，安排手術做修補，可以避免後續更嚴重的問題發生。
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常搬重物、便秘當心「疝氣」上身！　醫警告：出現劇痛恐致命
　
健康醫療網／記者曾正豪報導  2021-10-28
一名體重高達130公斤的許男，因雙側陰囊腫漲、疼痛、嚴重影響行動而求診，醫師透過超音波診療後，發現許男雙側陰囊中充滿了疊繞的腸子，確診為雙側腹股溝疝氣；經手術治療後，許男已完全改善陰囊腫脹及行走困難的窘境，順利出院返家。
 
疝氣又稱「脫腸」　鼠蹊部腹股溝疝氣最常見
　
博愛醫院泌尿科洪巨軒醫師表示，疝氣就是俗稱的「脫腸」，是當部分內臟（最多是小腸）經腹壁肌肉或筋膜的破洞或缺損向外不正常凸出的現象，常發生在鼠蹊部上方、肚臍、腹部等部位。依照發生部位而有不同的名稱，如臍疝氣等；其中又以鼠蹊部的腹股溝疝氣最為常見，約佔所有疝氣中的九成。
這些行為恐致腹內壓過高　嚴重有致命風險
而腹股溝疝氣的發生與長期腹內壓過高有關，常見因素包括：常搬重物、長期便秘、因攝護腺肥大排尿不順、抽菸導致長期咳嗽者或是因體重過重、腹壁肌肉較弱等。
洪巨軒醫師說明，疝氣的症狀通常在站立或肚子用力時最為明顯，患部會鼓起一個軟的腫塊，躺下或放鬆時，軟組織便又自行退回位置，通常不會有疼痛感；但若腫塊處伴隨有劇烈疼痛感產生時，有可能是因過多的腸子卡在疝氣的缺口，使腸子腫脹或壞死，造成嵌頓性疝氣，這時就必須馬上手術治療，避免引發敗血症或致命風險。
疝氣痊癒　全靠手術修補
手術是目前疝氣的唯一治療方式，透過手術使用人工網膜來修補疝氣缺口。傳統式外切手術，單邊會有約5公分傷口；而新式微創腹腔鏡全腹膜外疝氣修補手術 （TEP） ，則有傷口小（三個不到1公分的傷口）、出血少，保留較多鼠蹊部筋膜與肌肉，恢復較快，術後約4小時即可下床活動等優點。
洪巨軒醫師強調，要使疝氣痊癒，只能靠手術修補，而透過人工網膜修補缺口，已可大幅降低疝氣復發率，術後隔天即可出院。

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擔心會不會得胃癌？ 先篩檢幽門螺旋桿菌！
諮詢／劉志銘（臺大癌醫分院綜合內科部主任、臺大醫學院內科臨床教授）
撰稿／張雅雯、黃靜宜
幽門螺旋桿菌（以下簡稱幽門桿菌）是少數可存活於胃部的細菌，除了會造成慢性胃炎、消化性潰瘍外，最嚴重的還會導致胃癌。根據流行病學研究，高達90%的胃癌可歸因於幽門桿菌，透過篩檢以及根除幽門桿菌，可大幅降低胃癌的發生，達到預防的效果。
 
幽門桿菌是腸胃道多種疾病的源頭，一開始會造成慢性胃炎，如果沒有接受治療，可能進展成較嚴重的胃炎，比如說萎縮性胃炎或胃黏膜腸化生等癌前病變，再下一步就會進展成胃癌。
早在1994年，幽門桿菌就被世界衛生組織和國際癌症研究機構共識小組歸類為明確的致癌物，世代追蹤研究發現，幽門桿菌感染是造成胃癌的主要危險因子。有幽門桿菌感染的人罹患胃癌的風險比沒有感染的人高出6倍，根據流行病學的推估，有90%的非賁門胃癌是幽門桿菌引起的，日本的一個世代研究發現，1246位幽門桿菌感染的人，在經過8年的追蹤後，有3%的人罹患胃癌，值得注意的是另外280位沒有幽門桿菌的人，在經過8年後則沒有人罹患胃癌。這也讓胃癌防治有了明確標的，就是對幽門桿菌感染做早期的篩檢與介入治療。
而且除菌防胃癌要趁早，若胃黏膜已有腸化生或分化異常，此時除菌預防胃癌的效果就較差一些了。此外，幽門桿菌也與胃潰瘍及十二指腸潰瘍的發生有相關，幽門桿菌感染者終其一生，有15∼20%人會罹患胃潰瘍或十二指腸潰瘍。
經口傳染為主 家庭成員互相傳染
為什麼會得到幽門桿菌？確切的傳播途徑仍未有定論，但已知幽門桿菌最重要的傳染途徑是經口傳染。根據流行病學的研究，家庭內人與人的相互傳染是重要來源，而大多數的感染者皆是在孩童或青少年時期受到已帶菌的家庭成員傳染，特別是帶有幽門桿菌的母親將此菌傳播給子女的風險更高；因此，透過幽門桿菌篩檢，不僅是保護個人、更是保護一個家族的健康。
在1990年代，台灣成年人幽門桿菌的盛行率約為55%，隨著經濟狀況與公衛環境的改善，目前台灣20歲以上成年人幽門桿菌的盛行率為30%，孩童與青少年的盛行率則約為10%，可見當公共環境改善達到相當水準，有助於減少幽門桿菌傳播，然而如何更進一步降低盛行率，並且讓已受感染的人免於胃癌威脅，就有賴幽門桿菌篩檢。
篩檢陽性者 愈早除菌效益愈高
幽門桿菌的篩檢及根除治療的效益非常高，因為根除一種菌就等於有預防慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌的效果，若能作為胃癌高危險群之常規篩檢，可減少醫療花費並提高健康效益。
在台灣，胃癌造成女性12.3年和男性9.3年的預期壽命損失，而一位胃癌病人從初診斷經治療到死亡，醫療費用約50萬元新台幣。經成本效益計算，自30歲起，幽門桿菌檢查陽性者接受除菌治療具有成本效益，而且愈年輕時開始篩檢和除菌，整體花費愈低，效益愈高。
建議胃癌高危險群優先篩檢
由於全面篩檢幽門桿菌並不容易，經費也過於龐大，建議從胃癌的高危險群先開始。
文獻分析顯示，一等親有胃癌病史的人，罹患胃癌的整體風險是沒有胃癌家族史民眾的2.35倍。台灣癌症登記資料顯示，男性胃癌的發生率大約是女性的2倍。高齡族群也是胃癌的高危險群，55∼59歲男性胃癌的發生率已經增加到每十萬人口27.7人。因此建議將胃癌高危險族群，包括一等親屬有胃癌病史者、50歲以上民眾、以及居住於胃癌高發生率地區民眾列為幽門桿菌優先篩檢的對象。
馬祖全面根除幽菌成效佳
建議幽菌納入社區常規篩檢
事實上，過去台灣已有部分地區試辦幽門螺旋桿菌的篩檢及根除治療，成效非常顯著。
馬祖地區過去為全台胃癌發生率最高的地方，於2004年推行幽門桿菌全面根除後，幽門桿菌盛行率已由近7成降低至今約1成，且在大規模篩檢與根除幽門桿菌的12年之後，馬祖胃癌的發生率顯著的減少了53%，預測到2025年時，馬祖胃癌的發生率將可以減少68%。
彰化地區則於2014年施行糞便潛血與幽門桿菌糞便抗原之二合一檢測法，初步顯示胃癌的發生率已減少了約10%，也同步提升大腸癌防治成效。
基於幽門桿菌經口傳染的特性，目前研究指出，若以家庭為單位進行幽門桿菌篩檢及治療，將可提高除菌治療率與降低再感染，避免家庭成員間交互傳播傳染給孩童、保護家庭內未感染者，以及減少再感染風險。國內偏鄉地區於2018年開始進行胃癌防治試辦計畫，就是採取家戶篩檢法。
非侵入性檢測法
碳13吹氣、糞便抗原較準確
那麼要如何知道自己是否有幽門桿菌？目前幽門桿菌的非侵入性檢測方式包括：碳13尿素吹氣法、幽門螺旋桿菌糞便抗原檢驗及血清學檢驗。
碳13尿素吹氣法的敏感度與特異度皆為95%，是準確度最高的，亦可評估除菌後效果。不過檢驗前，受測者須停用質子幫浦抑制劑（PPI）至少2週，抗生素或鉍劑則至少需停用4週。
糞便抗原檢測可以了解幽門桿菌感染的狀態，也可於除菌後用來評估除菌效果。但民眾對這項檢測的接受度比呼氣或抽血來得低，需要給民眾更多的使用指導及如何正確的處理、運送檢體，以提高檢測完成度與準確度。
抽血可以檢測曾經或持續有幽門桿菌感染，但因為無法區分目前仍然帶菌或只是感染過而產生的抗體，所以不建議使用血清檢測法來決定是否應該接受除菌治療，但可以用在大規模幽門桿菌篩檢。抽血檢驗陽性者，再以碳13尿素吹氣法或幽門桿菌糞便抗原檢測，確認陽性後，再給予幽門桿菌根除治療。
根據研究，若將幽門桿菌納入社區篩檢項目，以抽血或糞便檢驗的方式，比起以碳13呼氣檢查更具有成本效益。
 
胃鏡為侵入性篩檢
最常搭配快速尿素酶測試
另外胃鏡檢查也可以診斷是否有幽門桿菌，再搭配快速尿素酶測試、胃黏膜組織染色檢查或細菌培養，準確性皆高於90%。
快速尿素酶測試（CLO test）的準確度跟碳13尿素吹氣法相當，約半小時可得知結果，但也同樣需要在採檢前停用質子幫浦抑制劑至少2週，抗生素或鉍劑則至少需停用4週，以免藥物影響準確度。
組織染色檢查則是以胃鏡取得切片，直接透過組織學檢查，但組織染色檢查會因為不同病理科醫師判讀而有所差異。至於細菌培養的特異度雖然極高，也就是培養出來就代表有幽門桿菌感染，但細菌能否培養成功會受到檢體的品質與實驗室技術的影響。
 
【圖說：做胃鏡檢查時可以一併做幽門桿菌篩檢。】
除菌治療有多種藥物組合
一旦篩檢出幽門桿菌陽性，建議接受除菌治療。目前第一線治療建議使用四合一治療（包括10-14天之鉍劑四合一治療或14天之非鉍劑四合一治療）。克拉黴素（Clarithromycin） 抗藥性較低的地區，14天之三合一治療為可接受之替代療法。
若第一線治療未成功，可採取第二線治療，處方包括鉍劑四合一療法或含levofloxacin三合一或四合一療法，皆可作為第二線的治療處方。
至於病人該用哪種療法，則建議由醫師進行評估，首要考量包括病人有無藥物過敏史、該地區的抗生素抗藥性盛行率，同時也要兼顧病人對用藥的遵從性，據此選擇最適合病人的療法。部分的民眾在除菌治療期間會有輕度到中度的副作用，包括噁心、嘔吐、頭暈、腹部不適、腹瀉、食慾不佳等。服用鉍劑的人，排便顏色會較深，甚至是黑便，此為鉍劑代謝後的變化，非消化道出血。此外，除菌處方可能與病患平時服用的慢性用藥有交互作用，例如降膽固醇藥物（statin類），以及酒精、葡萄柚等，服藥期間須遵照醫師指示停用或避免食用。
若經過兩次以上除菌治療仍未能成功，這類難治性幽門桿菌患者建議優先依抗藥性檢測結果選取抗生素。但是在考量檢測的可近性、成本和患者偏好後，亦可根據用藥史的經驗性選藥，這時通常就會建議選用含有較高劑量之質子幫浦抑製劑（PPI）的四合一療法治療14天。
除菌後不代表一勞永逸
有癌前病變要定期胃鏡追蹤
值得注意的是，篩檢及治療幽門桿菌後，應確認除菌治療的療效。目前建議以碳13呼氣測試為主，以監控抗藥性改變造成除菌成功率下降的可能性。
此外，感染幽門桿菌後，會導致胃部持續發炎，甚至進展成萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生，若有這些病變，將來會繼續發展成胃癌，因此被視為癌前病變。
臨床上有3種方法判斷癌前病變的嚴重度：
1. 胃鏡檢查時做胃組織切片，再經病理檢驗，依照萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生之分期來診斷是否為較嚴重之第3、4期。
2. 照胃鏡時，醫師目測檢查胃黏膜是否有嚴重的萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生。
3. 抽血檢驗血清胃蛋白酶原I和II與其比值，若數值異常，即代表有較嚴重之萎縮性胃炎。
已經有萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生的病人，即使根除幽門桿菌，病灶仍可能持續往癌化發展，仍必須定期接受追蹤性內視鏡檢查，以提早發現胃癌。
此外，有胃部再生不良病變或是胃癌的病人，即使已經接受病變切除，不論是經由內視鏡或是手術部分胃切除，仍具有演變成胃癌或是復發之可能，建議這樣的病人也應定期接受追蹤性內視鏡檢查，以提早發現胃癌。
至於有胃癌家族史的人，或是其家族屬於具遺傳性家族性胃癌的人，由於罹病風險也較高，因此也建議定期以胃鏡追蹤。
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：除菌後為什麼會再感染？
Ａ：幽門桿菌為經口傳染，個人生活及飲食之衛生改善可以降低感染的風險。由於家庭成員的交互感染亦是再感染的原因之一，因此，帶菌者成功除菌後，其同住家庭成員亦可考慮接受篩檢，以降低他們新感染或除菌者再感染的風險。若大多數社區感染者皆接受根除治療，環境中少有幽門桿菌，日後的再感染率就會非常低。

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝癌自發性破裂出血！怎麼辦？
撰稿╱翁孟慈（臺大醫學院醫學系助理教授）
「劇烈腹痛，緊急送醫竟是肝癌破裂出血！」國內肝病患者眾多，偶爾可以見到這樣的新聞，為什麼肝癌會突然破裂出血呢？一旦發生如何救治？
 
肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年大約有80萬人死於肝癌。研究顯示自發性肝癌破裂出血（以下簡稱肝癌破裂）的發生率約為3∼15%，其中亞洲國家明顯高於西方國家。
由於肝癌破裂會造成腹腔內大量積血，進一步演變成出血性休克，所以是導致死亡的常見併發症之一。肝癌破裂造成的死亡率在急性期高達25∼75%。自發性破裂也是繼腫瘤惡化和肝功能衰竭之後，排名第3名的肝癌致死最常見原因。
腫瘤破裂的機轉
肝癌破裂常見於結節型或大型肝癌，在瀰漫性肝癌中則很少見。自發破裂的機制還不清楚。過去的研究認為與以下因素有關：
1. 位置、大小和生長速率
一般情況下，肝癌周圍的正常肝實質可以保護腫瘤免於破裂。若腫瘤突出超過肝臟表面1公分，或腫瘤太大引起內部壓力過高，就容易造成肝實質或腫瘤外的包膜撕裂，發生腫瘤破裂。位於尾狀葉、左葉或右後下葉的肝癌，因位處的肝臟空間較小，所以肝癌破裂的風險比大多數位於右葉的肝癌還高。肝癌直徑超過5公分，破裂的風險也會增加。然而，大小不是破裂的絕對標準，也曾有2公分肝癌破裂的紀錄。此外，單個腫瘤的快速生長也可能增加腫瘤內壓力，導致破裂。
2. 血管損傷
有一部分學者認為，供應腫瘤的小動脈血管壁病變才是肝癌破裂的主要原因，這些病變使供應腫瘤的小動脈變得較為僵硬、脆化，當肝硬化病人的門靜脈壓力上升而增加血管負荷，或血管壁輕微創傷，就容易導致腫瘤破裂。這也解釋了為何一些小型腫瘤也可能出現破裂。
3. 靜脈充血
當肝靜脈被腫瘤侵入或造成阻塞時，會引起腫瘤內壓力增加，隨之而來的靜脈充血再加上凝血功能異常、腫瘤壞死等各種因素，導致腫瘤內部出血和腫瘤內壓力持續上升而導致破裂。
4. 與先前治療相關的破裂
經肝動脈化療栓塞治療過後的患者，有 0.4∼0.9 %的機率會產生肝癌破裂。目前原因尚不清楚，但可能與表淺腫瘤的外層包膜周遭急性缺血壞死，或經肝動脈化療栓塞造成血管損傷有關。根據亞洲的兩篇研究顯示，在經肝動脈化療栓塞後出現腫瘤破裂的情形中，腫瘤體積大或腫瘤突出於肝表面，是誘發破裂的危險因子。在另一項研究也發現，經肝動脈化療栓塞後導致的血管損傷，會釋放出發炎性介質，進一步造成血管的弱化和破裂。也有學者分析在1300個患者接受經肝動脈化療栓塞後，有5例出現肝癌破裂，腫瘤破裂與經肝動脈化療栓塞之間的間隔為25∼45天。
5. 其他風險因素
也有學者報告，高血壓、肝硬化、門靜脈腫瘤栓塞和腫瘤侵犯至肝外，也是自發性破裂的危險因子，其中日本有研究顯示，肝硬化嚴重程度與肝癌破裂相關。若遭受到外力撞擊，長在表淺位置的肝癌也可能破裂出血。
臨床症狀
肝癌破裂有可能會危及生命，若患者本身不知道自己有肝硬化或肝癌病史，很難做出正確診斷。最常見的症狀是：急性腹痛伴隨壓痛、反彈痛、腹部肌肉保護性痙攣，發生在66∼100% 的患者。有33∼90%的患者會有低血壓甚至休克而出現頭暈、昏厥、煩躁、心悸、呼吸急促、口渴無力、脈搏加快、尿液變少、臉色蒼白等症狀。約三分之一的患者會有腹脹。在肝癌破裂急性期，有12∼42%的患者會發生肝臟衰竭。
診斷
如果醫師懷疑時，診斷工具包含以下幾種：
1. 超音波
超音波可做為評估肝癌是否破裂出血的常規檢查。若發現腹水應立即抽取之，觀察是否為血水。此外，超音波可以檢測腫瘤的位置、大小、數目及其與周圍血管的關係，也可以顯示腫瘤是否有腹部轉移或是否壓迫血管系統。然而，若屬於小型腫瘤破裂出血，超音波的診斷率會下降。
2. 電腦斷層掃描（需注射顯影劑）
電腦斷層掃描是肝癌破裂診斷的首選方法。透過此一檢查，肝癌破裂的影像會有多種典型表現，診斷肝癌破裂的敏感度可達到100%。
3. 肝動脈血管攝影
腫瘤破裂最重要的診斷特徵就是：我們注射到血管內的顯影劑循環到破裂的腫瘤時，顯影劑會外滲到血管外，這現象只能在13.2∼35.7%的病例偵測到，只有出血量每分鐘大於1ml血管攝影檢查才能偵測到，這樣也限制了血管攝影對於肝癌破裂的診斷敏感性（因為出血速率較慢的會偵測不到）。
4. 對比劑增強超音波造影
超音波對比劑造影的主要原理是利用微小的氣泡，進入血液後，當微氣泡灌注至目標組織時，超音波因氣泡的介質介面反射增加，而增強回傳訊號，進一步成像。目前使用超音波對比劑造影來診斷肝癌破裂仍侷限於少數病例。針對10例肝癌破裂患者的小型研究顯示，超音波對比劑造影的敏感性、特異性和診斷準確率分別為75%、50%和60%。超音波對比劑造影可以藉由偵測對比劑由血管內流入腹水中，而得知血管是否出血。使用超音波的好處是，它可以連續且即時的掃描，不會中斷；使用的對比劑介質（小氣泡）可以經由肺部呼吸排出體外。針對不適合使用斷層或血管攝影顯影劑的腎功能不良患者，超音波提供了一個較為安全的診斷工具。
肝癌破裂的治療
當肝癌自發性破裂，本身肝功能不良的患者會因休克和肝血液灌流不足，引發肝臟衰竭，而肝臟衰竭是這些患者死亡的主要原因。為預防肝臟衰竭，及時有效地控制出血並考慮肝癌本身的治療是最重要的。目前主要治療方法包括：支持療法、經肝動脈栓塞術或肝癌切除術。針對複雜的案例，治療順序也是一個重要議題。目前認為，經肝動脈栓塞術後再採取肝癌切除的分期手術，被認為是最有效的治療方法。
A:支持療法
支持療法包括給予點滴補充體內不足的血容量、輸血、矯正凝血異常和監測心血管功能。在支持療法的同時，開始評估肝功能及進行腫瘤分期，以確定後續該選擇經肝動脈栓塞術或肝癌切除術。如果只接受支持療法，患者預後通常很差，住院死亡率為 85∼100%。因此，支持療法應該只提供給肝功能極差和不適合肝動脈栓塞術及手術切除的晚期肝癌患者。
B:經肝動脈栓塞術
經肝動脈栓塞術是控制急性出血的最好方法。它有以下優點：
1. 侵入性最小的止血方法。
2. 只需要局部麻醉，可以避免全身麻醉的風險。
3. 止血成功率達53%∼100%，效果明確，可重複操作，有利於找出其他供血動脈。而且只針對出血的血管進行栓塞，可盡量保護正常肝組織的功能。
4. 肝癌內部95%的血液供應是經由肝動脈，經肝動脈栓塞術可阻斷大部分腫瘤的血液供應和抑制腫脹和腫瘤生長，便於二次手術治療。
5. 如果情況允許，可以同時給予化療藥物治療肝癌。
6. 可清楚顯示腫瘤與外圍血管的關係，是否有門靜脈腫瘤血栓，作為後續治療的參考。
 
C:肝癌切除術
是否適合接受肝癌切除術取決於患者本身肝硬化程度和肝臟儲備功能。肝癌破裂患者中，能接受手術切除的機會為12.5%∼59.3%。手術又分成緊急肝癌切除術和分期肝癌切除術。
緊急肝癌切除術主要目的是止血，但也可以治療肝癌本身。根據研究，接受肝癌切除術的患者中，可達到完全切除所有肉眼可見的腫瘤的機率為81%∼88%。另外，肝癌破裂可能會導致癌細胞轉移到腹膜，緊急手術可以進行肝切除和腹腔灌洗而減少腹膜擴散。在一項研究中，肝癌破裂的患者平均半年後會有18%出現腹膜轉移的現象，若持續追蹤則有約1/3的患者有瀰漫性的腹膜轉移。
分期肝癌切除術指的是在接受經肝動脈栓塞術7天後才進行肝癌切除術。通常是在緊急入院後14至42天進行，此時患者生命徵象已經穩定，所以手術風險較低。
緊急肝癌切除術和分期肝癌切除術相比，前者有較高的住院死亡率（17∼100%對0∼9%）和較低的成功率（13∼31%對21∼56%）。緊急肝癌切除術後死亡的患者，有一半的死因是肝衰竭。但緊急肝癌切除的優點是可以緊急止血和及早清除潛在的腹膜轉移腫瘤，因此，緊急肝癌切除術比較適合小腫瘤、長在表淺位置和非肝硬化的肝癌患者，以獲得更好的結果。
結論
肝癌破裂出血是會造成生命危險的緊急情況。根據目前的肝癌分期系統，腫瘤破裂出血之分期為T4（腫瘤已直接侵犯至鄰近的器官或穿透肝臟腹膜層），屬於較晚期的肝癌。但這些肝癌破裂患者在經過有效治療後，預後不會比其他肝癌未破裂的T4患者差。治療方面，應根據患者本身的生命徵象、基礎肝功能和腫瘤分期來考慮。肝動脈栓塞治療的優點是侵入性小而且止血成功率高，肝癌切除術則可以提高生存率。針對生命徵象穩定、輕度肝硬化患者，應考慮手術切除肝腫瘤，而針對休克和肝功能差的患者，則先治療休克，並考慮肝動脈栓塞治療。當患者病情好轉，肝臟儲備功能評估也足以接受手術，分期肝癌切除術仍被認為是最好的治療方法之一。
 

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慢性Ｂ型肝炎治療的挑戰
諮詢╱蘇東弘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授）、楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱黃靜宜
引發國人肝病的主要兩大元兇B、C肝病毒，目前都有妥善的治療方式，尤其是C肝，服用藥物幾乎保證即可根除，預計再過3年，也就是2025年，就能達到C肝根除的目標；至於B肝，由於不像C肝可以治癒，治療上存在一些模糊地帶，也因此有了討論空間，廣大的B肝病友也在期盼是否有更好的治療方案。
 
42歲的陳先生是B肝帶原者，固定每半年追蹤一次，最近一次檢查發現肝發炎指數ALT高到200多，他問醫師，指數這麼高是不是要吃藥？但醫師告知，依照健保規定必須觀察3個月以上。這段期間陳先生很擔心自己會「爆肝」，非常不安，總算等到3個月後抽血檢查結果出來才符合用藥資格。不過陳先生第一次吃抗B肝病毒藥物，對於用藥有很多疑惑：這個藥是否要吃一輩子？聽說健保只給付2∼3年，若2∼3年後還沒好，是否需要自費？若2∼3年後好了，但停藥幾個月後又復發，藥物也是自費嗎？
陳先生的疑惑，也是目前B肝治療的「灰色地帶」，雖然健保有規範給付條件，但也一直有修改的呼聲。台灣消化系醫學會於2022年3月底針對現行B肝治療標準是否需要調整舉行辯論，醫師各有看法，這些爭論點的關鍵在哪？對病人又有哪些影響？
e抗原陰性者肝發炎
用藥前需觀察3個月
慢性Ｂ型肝炎病人在用藥上有許多複雜之處。首先，慢性Ｂ型肝炎可區分為血中e抗原陽性及e抗原陰性兩大類，這兩類病人的用藥條件不太一樣。健保規定，e抗原陽性、無肝硬化病人，開始用藥的條件較寬鬆，且可服藥到e抗原轉陰，再多一年鞏固治療之後停藥，這部分較無爭議。而此次討論主要是針對e抗原陰性病人的治療條件問題。
啟動治療之條件能否放寬？
依照健保規定，e抗原陰性且無肝硬化者，用藥需符合以下兩種情況其中之一：
（一）肝發炎指數ALT值僅超過正常值上限兩倍以上，中間還需觀察3個月，且血中病毒量大於每c.c.兩千單位（或肝切片證實有B肝核心抗原），才能開始用藥。也就是檢驗到一次ALT值超過正常值上限兩倍以上還不能馬上用藥，必須等3個月後另有一次ALT值超過正常上限兩倍，才能開始用藥。
（二）肝纖維化程度大於或等於第三級（F3）者，ALT值半年內有兩次以上（中間需隔3個月）超過正常值上限，且血中B肝病毒量大於每c.c.兩萬單位（或肝切片證實有B肝核心抗原）。
上述兩種開始用藥的時機是否合理？有無放寬的空間？是一個長期以來爭議不休的議題。
國外主要的醫學會皆建議
無需觀察3個月
希望放寬規定的醫師認為，e抗原陰性的病人，如果肝臟已經發炎到ALT值超過正常值上限兩倍以上，不需要等3個月後再看ALT值，應可直接用藥。因為臨床觀察早已發現e抗原陰性病人會自行好轉的機會其實很低，有時雖然等一段時間肝發炎指數會下降，但e抗原陰性者本來肝就比較不好了，病人的肝臟一直發炎，每隔一陣子就發炎一次，如此反覆發炎對肝臟會造成傷害，肝纖維化也會不斷累積。
目前國外幾個主要肝病醫學會，包括亞太肝病醫學會、美國肝病醫學會、歐洲肝病醫學會，都是如此建議。
肝纖維化程度已達第二級（F2）
即應考慮開始用藥
歐洲肝病醫學會更建議，肝纖維化程度大於等於第二級（F2）就可以開始考慮服用抗病毒藥物，不要等到F3（目前健保規定），因為既然病人已經有明顯的肝纖維化，就應早一點開始治療，避免肝臟因持續受到病毒傷害導致發炎而使肝纖維化程度不斷加重。
停藥與否之爭議
另外一個爭論不休的議題是，e抗原陰性病人開始用藥後，何時能停藥？
同樣是針對e抗原陰性且無肝硬化的病人，目前健保規定，口服抗病毒藥用藥時程最多3年（36個月）。治療期間每半年檢驗一次血中B肝病毒量，至少連續3次驗不出病毒且已服用達2年時得停藥；若用藥已達3年，即使血中病毒量仍測得到，亦需停藥。停藥後若肝炎復發，則可再接受治療，不限次數。
估計每年約有5∼6千名e抗原陰性患者因上述健保規定面臨停藥，若要持續使用，就得自費。
e抗原陰性者服藥2∼3年後
該停藥或持續用藥？
贊成健保此一規定者認為，停藥後可誘發體內免疫力，加速B肝表面抗原的清除，一旦清除，病人就可以不用長期吃抗Ｂ肝病毒藥物了。根據2018年發表的臺灣研究，針對血中B肝表面抗原清除這一個目標，停藥後發生的比率較高，追蹤1年有2%的機會；6年約有13%的機會。不停藥的話，一年才有0.5%∼1%的機會。
另有一些研究資料顯示，停藥後病人罹患肝硬化及肝癌的比率不會增加，死亡率也不會增加，跟持續用藥者是一樣的。
換言之，停藥可以讓病人增加一些清除表面抗原的機會，可以不用長期吃藥。因為長期吃藥這件事對於病人還是一種壓力，服藥順從性不好的病人可能忘了吃藥或自行停藥，反而增加肝病惡化的風險。
但也有醫師不贊成健保給付最多3年就得停藥，因為停藥後肝炎復發的情形其實很普遍。在肝炎復發（HBV DNA > 2000 IU/mL，ALT >2倍）前，通常會先有病毒復發（HBV DNA > 2000 IU/mL）的現象。
根據統計，病人停藥後3個月到6個月，一般會先有病毒復發的情形，約60%∼70%的病人血中病毒量會由測不到變成超過每c.c.兩千單位以上，這些人中，又有一半的人其後ALT值會上升超過正常上限兩倍以上，即是肝炎復發。停藥後肝炎復發中，最嚴重的狀況可能會導致肝衰竭，需要換肝，但有時會來不及救治而死亡。停藥導致肝衰竭的比率，在沒有肝硬化的病人比較低（0.5%以下）；有肝硬化者則在1%左右，這也是健保為何給付肝硬化病人長期用藥的原因之一。
目前雖然有發展出一些預測肝炎復發的指標，但還是無法百分之百去預測哪些人會發展為嚴重的肝炎，病人和醫師都得承受不小的風險；因此，停藥後的一、二年內必須密集追蹤，這一段時間對醫病雙方都有蠻大的壓力，可說處於提心吊膽的狀態。其實台灣各地醫療資源分布不均，是不是每個地方都能有足夠的醫療資源讓病人如此密集地追蹤，也是另一種隱憂，而停藥後肝炎的反覆發作，也可能會加重肝臟纖維化程度。
不停藥而持續用藥者，血中表面抗原還是有機會清除，一年大概有0.5%∼1%的機會。
至於長期用藥者的服藥順從性問題，其實許多慢性病也幾乎要吃一輩子的藥，因此，好好吃藥也是病人對於自己的健康應該負起的責任。
 
盼醫病共享決策
（shared decision making）
因為目前尚無定論，也許可以從醫病共享決策的角度來思考。目前健保的規定是固定的，2∼3年一到就得先停藥，在面臨停藥前，由醫師與病人及家屬溝通，讓病人及家屬了解停藥與否的優缺點與利弊得失後，讓病人有選擇的機會。有人也許不喜歡吃藥、希望短期內有較高的表面抗原清除機會，願意承擔肝炎復發風險，就可選擇依規定停藥；但也有人不想停藥，此時除了自費一途外，若未來健保有機會修改規定，期盼能有比較彈性的做法，利用一些目前較被認可的預測停藥後復發風險高低的指標，決定是否繼續給付其用藥。
也許可以用下山來比喻，下山的方式不只一種，可以緩步健行下山，也可以跑步下山，前者慢慢走，花的時間比較長；後者比較快，但風險相對高一些。Ｂ肝停藥與否的爭論也有點類似，不管是繼續用藥或停藥，醫界的目標都是希望B肝病人可以減少肝硬化及肝癌風險，實際做法上也許還沒有標準答案，但「安全下山」這個目標相信是大家的共識。
 
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：停藥後，如何知道B型肝炎是否復發？
Ａ：復發與否要靠抽血檢查，通常是病毒量先高起來，ALT值才會接著變高。如果病毒量超過每c.c.兩千國際單位（IU/mL），ALT值也超過正常值上限2倍，就是Ｂ型肝炎復發了。停藥後的一年內最容易復發，所以要密集追蹤，建議每1至2個月追蹤一次。每次追蹤都要檢測ALT指數，且在ALT值超過正常值上限兩倍以上時檢測病毒量。

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
運動完，AST （GOT）飆高！ 怎麼回事？
諮詢╱陳健弘（臺大醫院雲林分院副院長、臺大醫學院內科副教授）
撰稿╱黃靜宜
有些民眾跑馬拉松或重訓後，隔天剛好回診抽血檢查，發現AST（GOT）升高，是肝臟出問題了嗎？
 
一位大學教授接受年度健檢，幾天後拿到報告，發現其中一項肝發炎指數 AST（GOT）竟然出現紅字。由於他有B肝帶原，很擔心是否肝臟出問題，趕緊到肝膽腸胃科掛號。醫師看了他的報告，詢問他健檢前幾天是否有劇烈運動？這位教授才想起，健檢前一天他才參加了馬拉松比賽，挑戰自我極限跑完全馬。原來， AST異常上升，跟他跑馬拉松有關！
一般稱為肝功能指數的AST（GOT）與ALT （GPT），是顯示肝臟是否發炎的代表指數，所以嚴格來說應為「肝發炎指數」。不過，這兩個指數代表的意義仍不盡相同。
AST、ALT是一種酶，平常存在肝臟細胞中，當肝臟發炎、肝細胞壞死時，AST、ALT就會從肝細胞釋出到血液中，此時抽血檢驗就會驗出指數異常。正常值一般為40 U/L以下（各醫院標準略有不同），透過抽血就能檢驗，最基本的成人健檢也含括此項檢查。
AST也存在肌肉中 運動過度會升高
不過，AST除了存在肝臟細胞以外，在肌肉（橫紋肌）、心肌、紅血球也有，所以AST升高還有其他可能性，可能是溶血、過度使用肌肉導致橫紋肌溶解、甚至是心肌梗塞。
如果民眾抽血結果只有AST升高，ALT不高（正常），也排除溶血及心肌梗塞的可能性；醫師一問下，抽血前又曾經有過比較劇烈的運動，幾乎就可推斷是運動過度、肌肉損傷引起。
這種劇烈運動導致肌肉損傷引起的AST升高現象，可能維持數小時或數天，隨著肌肉逐漸修復，就會回復正常。雖然不是肝臟出了問題，但運動過度使肌肉損傷也不是好事，因此，建議民眾平時運動應斟酌自身體能狀況，適度、適量就好。
ALT升高就是肝細胞發炎
相反的，若檢驗結果ALT升高，不管AST高不高，因為ALT酵素只存在肝臟內，因此可直接判定是肝細胞發炎，而不是其他器官疾病引起的。若民眾拿到這樣的檢查報告，下一步應就醫找出肝發炎的原因。
在台灣，肝發炎指數上升最常見的原因，第一是B肝病毒，第二是C肝病毒，第三是非酒精性脂肪肝或喝酒引起的酒精性脂肪肝。其他較少見的因素還有感染A肝病毒、自體免疫疾病，或吃了一些會引起肝發炎的藥物或食物等。
AST、ALT異常 一定要就醫找原因
肝發炎指數升高怎麼辦？為何會上升？民眾有此疑問時，最重要的是尋求肝膽腸胃科專科醫師的診治，由醫師判定為何指數會上升，是否需要治療或是追蹤觀察即可，不要自己猜測判斷，也不要自行服用某些藥物或食品，企圖讓指數下降。因為肝發炎指數異常的原因很多，處理方式也不一樣，重點是找出原因、對症治療，而非降指數。
例如若是B肝病毒引起的肝發炎，就要看是否符合B肝治療要件？若是C肝病毒引起，可以使用C肝全口服藥物治療，治癒率超過98%。如果醫師評估暫時無須用藥，建議持續追蹤，就依照醫師建議的時間回診，再抽血檢查了解數值變化，追蹤頻率也因人而異。
 
AST、ALT正常 不代表肝臟沒問題
AST、ALT指數異常，一定要就醫找原因，但如果指數正常呢？也不代表肝臟沒有問題，還要看看其他檢驗項目數值及腹部超音波檢查是否正常才能下定論。也就是說，要了解肝臟健康與否，只檢查AST、ALT是不夠的。
臨床上確實有些病灶已有肝纖維化、肝硬化或肝癌，但AST、ALT卻沒有升高，這是因為檢驗當下肝細胞發炎剛好不嚴重，甚至沒什麼發炎，所以不能單靠這兩個指數來判斷肝臟健康情形，仍需搭配腹部超音波及其他檢驗項目。
肝病嚴重度不能單看肝發炎指數
此外，AST、ALT數值愈高，是否代表肝病愈嚴重？並不盡然。這兩個指數是一個警訊，告訴我們肝細胞正在壞死，但肝病有多嚴重？還要搭配其他檢查數值來看。
肝病嚴重度與以下項目更有相關性，包括：白蛋白（Albumin）、凝血時間（prothrombin time，PT）、黃疸數值（總膽紅素，Total Bilirubin），這3項才是肝病嚴重度的指標，另外還得搭配腹部超音波檢查，來看有沒有肝硬化或肝腫瘤。
舉例而言，ALT 600和ALT 60的人，哪一個人的肝病比較嚴重？答案是不一定，還要看黃疸數值。如果前者的黃疸指數是1.0，後者是3.0，那以3.0的人較為嚴重。
從肝纖維化到肝硬化 AST、ALT正常或異常都有可能
我們常說肝炎、肝硬化、肝癌是肝病三部曲，從肝炎到肝硬化還會經過肝纖維化的過程，當肝發炎比較厲害或發炎的時間久了，人體不是產生正常的肝組織來修復受損的肝，而是由纖維組織來取代正常的肝組織，使肝臟產生纖維化的現象。初期的肝纖維化還有逆轉的機會，一旦進展到某一階段，就形成肝硬化，此時就難以「逆轉」，亦即肝臟一旦硬掉就無法再軟化了。
而在肝纖維化進展到肝硬化的過程中，肝發炎的情況卻有可能緩解，於是從肝細胞被釋放出來的AST、ALT也沒有那麼多，檢驗數值就會顯示正常，此時很容易讓人誤以為肝已經變好了。這就是為什麼不能光靠AST、ALT來判斷肝臟的健康情形，也不能單以這兩個指數高低來判斷肝病的嚴重度。
  
所以要特別提醒B、C肝病友，務必要定期追蹤，至少每半年要做一次完整的肝臟檢查，包括抽血檢驗肝發炎指數、胎兒蛋白腹部超音波檢查，依照醫師指示服用抗病毒藥物治療。而有Ｃ肝者則建議盡快治療，愈早根除Ｃ肝病毒，就能減少日後肝硬化及肝癌的風險。
Q :工作壓力大、常熬夜，會造成肝發炎指數升高嗎？
A :感冒、熬夜、工作負荷大、抽血時沒有空腹等，並不會造成AST、ALT指數異常，所以不要將 AST、ALT指數異常歸諸於這些因素。

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