秤子維的秘密花園

4月 12 週二 202211:31
解開病毒抑制免疫系統之謎根治慢性B肝露曙光！

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解開病毒抑制免疫系統之謎根治慢性B肝露曙光！
諮詢／謝世良（中央研究院基因體研究中心特聘研究員、陽明交通大學臨床醫學研究所教授）、宋佩珊（中央研究院基因體研究中心博士後研究員）、蔡宗佑（中國醫藥大學附設醫院內科部消化系主治醫師）
撰稿／張靜慧、黃靜宜
慢性B型肝炎可藉由服藥控制，但至今難以治癒。中研院一項研究發現B肝病毒抑制人體免疫系統的機轉，可望為治療B型肝炎開啟新方向。

根據世界衛生組織（WHO）的統計，B型肝炎影響全球約2.57億人，在華人地區，包括中國、台灣和東南亞尤為盛行，造成每年平均約88萬人死亡。
B型肝炎已有疫苗，台灣從1986年7月起全面實施新生兒全面施打B肝疫苗政策，保護下一代不受B肝病毒感染，然而1985年前出生的成年人沒有疫苗可打，B肝病毒帶原者高達約300多萬名，平均每5∼7人就有1人；一旦成為慢性B型肝炎患者，肝臟反覆發炎，必須長期服藥抑制病毒量，否則可能演變成肝硬化甚至肝癌。
B肝難根治從免疫學角度找解答
但即使規律服藥，現有抗B肝病毒藥物只能讓病人血液中檢測不到B肝病毒，病人肝臟細胞裡面還會躲藏著具有複製能力的B肝病毒共價閉合環狀DNA（cccDNA），一旦停藥後，病毒有9成的機會又會開始複製，所以多數B肝病人無法停藥，即使停藥也需密切追蹤觀察，一旦復發仍須再次服藥。
此一難題目前仍無解，中研院基因體研究中心特聘研究員謝世良教授團隊，從免疫學的角度切入，首度發現人體免疫細胞上有一免疫檢查點接受器（immune checkpoint receptor）CD33（亦稱Siglec-3），這個接受器會與B肝病毒結合，使人體免疫系統受到抑制，無法對抗B肝病毒。
此一研究是從免疫學著手，跳脫過去從抑制病毒複製的角度治療B型肝炎，可望用創新的思維與方向，為根治B型肝炎帶來希望。這項研究已發表在2021年6月的《臨床研究》期刊（The Journal of Clinical Investigation）。
不同病毒引起的發炎反應不同
謝世良教授從事免疫學研究多年，對於為什麼不同病毒會造成身體不同的免疫反應抱持探究興趣，例如登革熱病毒、流感病毒、B肝病毒、SARS-CoV-2等，有些會造成急性發炎，有些卻是慢性發炎；人體細胞被病毒感染後會分泌干擾素以對抗病毒，所以治療病毒感染時也會從干擾素著手，但各種病毒造成的反應不同，干擾素不見得都有效，治療便遇上瓶頸。
因此，他們從免疫學的角度出發，花了兩年，從血液中分離出白血球，再用基因工程技術做出白血球上的各種接受器（receptor）；在實驗室中，將不同病毒加在這些接受器上，再用抗體測試，就可以找出哪些病毒會跟某一特定的接受器結合，而且可以進一步做出對付該病毒的抗體（圖一）。
（圖一）

繪圖宋佩珊博士
2008年，他們發現登革熱病毒會與白血球上的接受器CLEC5A結合，使人體致病，造成登革出血熱；發現這個接受器會與登革病毒結合後，實驗室接著做出可以對抗登革熱病毒的抗體，並將抗體注射到實驗動物體內，證實可發揮治療效果，研究刊登於《自然》（Nature）期刊上。接著用同樣方式做了日本腦炎病毒的研究，也找到有效的治療抗體。
2019年，研究團隊又找到另一個登革病毒有關的重要受體TLR2，在小鼠實驗中使用TLR2抗體同時阻斷CLEC5A以及TLR2訊號，不僅有效降低登革病毒引起的細胞激素風暴，小鼠存活率也從50%提升至90%。研究刊登於2019年6月的《自然通訊》（Nature Communications）。
從癌症免疫療法獲靈感
領先全球找到B肝病毒免疫檢查點
有了上述研究成果，團隊將焦點轉向國內帶原人數眾多的B肝病毒。有些急性B型肝炎患者痊癒後，身體產生Ｂ肝表面抗體，且終身免疫；但慢性B型肝炎患者明明遭到病毒（抗原）感染，卻沒有產生抗體，人體免疫系統為什麼會被B肝病毒壓制，無法產生抗體？一直未解。
就像身體長出癌細胞，理論上人體免疫系統也應該發動攻擊，但卻沒有；大約20多年前，美國德州大學安德森癌症中心的艾利森教授（James P. Allison）和日本京都大學的本庶佑教授（Tasuku Honjo）發現，這是因為癌細胞會讓Ｔ細胞上的免疫檢查點如CTLA-4及PD-1「踩剎車」，使Ｔ細胞不活化的關係，他們兩人也因此獲得2018年諾貝爾生物及醫學獎。近幾年醫學界根據他們的研究，終於發展出癌症免疫檢查點抑制劑等免疫療法，成為治療癌症的一大突破。
從癌症免疫檢查點抑制劑得到靈感，加上過去研究登革熱等病毒的經驗，謝教授團隊跳脫過去治療Ｂ肝的思維模式，先從慢性B型肝炎患者的血液中分離出Ｂ肝病毒，利用先前的實驗方式找到白血球上的接受器（或稱免疫檢查點）CD33就是與B肝病毒結合的受體；Ｂ肝病毒與之結合後，會癱瘓人體免疫系統，使免疫系統無法活化去對付病毒。找到CD33這個與Ｂ肝病毒有關的免疫檢查點，為全球首度發現。
研發出抗體
阻斷B肝病毒
研究人員進一步思考，若能去抑制這個免疫檢查點，也許就能啟動人體免疫反應去對付Ｂ肝病毒，甚至激發病人產生能對抗Ｂ肝病毒的抗體，就像B肝急性感染並痊癒的患者一樣產生B肝表面抗體，達到終身免疫的效果。
因此，實驗室進一步利用基因工程方式，製作出可阻斷CD33接受器的抗體10C8，並且透過實驗證實，此一抗體確實可阻斷B肝病毒與CD33結合（如圖二）。就如同PD-1免疫抑制劑已被證實可活化癌症病人的免疫力清除腫瘤細胞一般，未來希望進一步將此抗體研發成藥物，讓病人透過活化自身免疫的方式來治療B型肝炎。
（圖二）

繪圖/宋佩珊博士
至於為什麼有些人感染Ｂ肝病毒後，靠著自身的免疫力就能清除病毒並產生表面抗體？這些人的CD33接受器為什麼沒有被B肝病毒壓制？一個可能的解釋是與基因多樣性有關，因為CD33還可分成許多不同的基因型，而每個人的CD33基因型不太一樣。例如研究也發現，有些人帶有的CD33基因型，感染Ｂ肝後較容易演變成肝硬化及肝癌。
慢性B肝在台灣曾有國病之稱，在對抗慢性B肝的漫長道路上，有賴台灣肝病鼻祖宋瑞樓教授等前輩醫師高瞻遠矚的帶領，台灣率全球之先為新生兒全面注射B肝疫苗，取得極佳的防治成績。但是美國醫師Dr. Baruch Blumberg 於1967年研發的B肝疫苗畢竟屬於預防性的，如何根治慢性B肝，醫界至今仍然無解。如今，運用免疫學原理所研發出來的「抗CD-33 治療型抗體」有可能?生關鍵性的突破，一旦經由臨床試驗成功研發出治癒B肝的藥物，將可廣泛地造福人群，成為台灣之光。
根除B肝藥物尚待努力
諮詢╱楊宏志（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科教授）
很多病毒入侵人體後會誘發人體免疫力予以清除，但B肝病毒在誘發人體免疫力這方面確實是比較不足的，所以垂直感染到B肝病毒，容易演變成長期帶原者。過去不是很了解原因，此一研究提供了一個可能的解釋。謝教授團隊找到了B肝病毒抑制宿主免疫力的機轉，也就是CD33，再藉由抑制CD33，達到提升抗B肝病毒免疫力的效果。這是一個重要且突破性的發現，有潛力作為抗B肝藥物的發展標的。不過現階段研究以小鼠實驗為主，期盼之後能有人體臨床試驗來驗證。
現有抗B肝病毒藥物可以抑制病毒複製，但無法清除受感染細胞裡面的B肝病毒cccDNA，所以仍不算根治。要根除cccDNA有兩個方向，一是透過刺激自身的免疫系統去清除受HBV感染的細胞；二是靠藥物去破壞cccDNA。
目前全球亦有不少研究進行中，從免疫的方向，有些藥廠是發展可以刺激先天免疫系統（innate immunity）的免疫調節劑，例如TLR7（新藥試驗編號GS9620）及TLR8（新藥試驗編號GS9688）。（TLR 即toll-like receptor，類鐸受體。）不過像GS9620在第二期臨床試驗發現雖然可以刺激明顯的免疫反應，但是抗B肝病毒的效果不明顯，就沒有再往下做。有些是發展治療型疫苗，期待誘發更強的後天免疫細胞去攻擊B肝病毒。不過截至目前尚無突破性的進展。
在破壞病毒方面，有一種siRNA（small interfering RNA）屬於「基因靜默療法」，即製造20個核?酸序列的小片段RNA，和B肝病毒製造蛋白的RNA 結合，藉此干擾並且破壞病毒的基因表現，達到抑制B肝表面抗原的作用，但目前看來仍無法直接清除cccDNA，預期只能暫時性的控制。還有一些基因治療嘗試去破壞cccDNA，但目前仍在動物實驗，效果仍有待實驗驗證。還有一些小分子藥物如NAP藥物（nucleic acid polymer, NAP），小規模臨床試驗發現可抑制B肝病毒表面抗原從細胞內釋放，目前也還在研究中。
整體來說，很多藥廠投注相當多資源在研發可以根治B肝的藥物，但目前離臨床使用仍有一段距離，還有待未來努力。

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4月 10 週日 202210:34
「心」「肝」寶貝如何相互影響？

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「心」「肝」寶貝如何相互影響？
撰稿╱江建緯（好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師）、楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
我們對於喜歡或關係親密的人常會以「心肝寶貝」稱之，而在醫學上，心與肝這兩者之間，又有什麼關聯性呢？
「心肝寶貝」出自清朝劉鶚所著《老殘遊記續集遺稿》之第三回：「心肝寶貝，你別跑，你的話我知道一半啦，這有什麼害臊呢？」意指彼此親密的人。換言之，中華民族的老祖先早知道「心」與「肝」之間的密切相連。
浪漫的心
古希臘時期著名學者亞里士多德所著《論靈魂》（De amina）提出心臟是控制靈魂的中樞，猶如靈魂的居所一般。中世紀的醫師認為心臟控制體液平衡，而體液失衡可能導致心搏過快或過慢，甚至心跳停止；但當時缺乏有效的藥物治療心臟病。當時學者認為心臟主宰情緒，尤其是充滿浪漫的「愛情」，在無數的文學作品中，優美的文字勾勒出「心」與「愛」的關聯，也出現在中世紀包括文藝復興時期的許多畫作中。直到17世紀的解剖學家威廉?哈維（William Harvey）對心臟的醫學貢獻，才讓我們了解心臟主控循環系統。

【圖說：17世紀的Theodoor Rombouts 所繪製的被惡鷹啄食肝臟的普羅米修斯。】
神秘的肝
希臘神話中，普羅米修斯（Prometheus）幫人類從阿波羅（Apollo）那裡偷取了火，因此觸怒天神宙斯（Zeus）。宙斯將普羅米修斯拴在一塊岩石上，每天派禿鷹去吃他的肝，又讓他的肝每天重新生長。由此我們可以得知：肝臟有很強大的再生能力。許多捐贈肝臟給家人的捐贈者，即使被切除大部分的肝臟，在術後依然能夠恢復肝功能而正常生活。
肝臟是全身最大的器官，接受身體大量的血液灌注，用來解毒（包括藥物）、過濾腸道血液、合成氨基酸、膽固醇、膽汁、凝血因子等；肝與心之間也有血管直接相通。那麼功能多樣的肝臟與主宰循環的心臟之間有何關聯？

心與肝的關聯性
我們可以將心臟視為循環系統的「幫浦」，幫浦出現問題時，可能是急性，也可能是慢性。急性心衰竭時，供應到肝臟的血流就會不足，此時肝臟可能缺血，這就是「缺血性肝病變」（ischemic hepatitis），病人會發生「黃疸」（jaundice），最明顯的就是皮膚、鞏膜變黃，還可能有無力、疲倦、意識混亂、尿液減少等相關症狀，此時醫師可以透過問診、理學檢查，了解是否有心衰竭相關呼吸困難、黃疸、尿液情況、血壓是否下降、皮膚與鞏膜變黃等，並安排抽血檢查看肝發炎指數GOT（又稱AST）與GPT（又稱ALT）是否攀升、黃疸指數（膽紅素bilirubin）是否升高，以及心臟和肝臟超音波等進階檢查，來確診此類疾病。
慢性心衰竭又稱鬱血性心臟病，會讓肝靜脈經由下腔靜脈的血無法順利注入右心房，因而造成鬱血性肝病，若病情持續存在，會導致肝硬化，可能引發腹水。
當「心」、「肝」被感染⋯
愛滋病病毒（HIV）感染者可能發生心肌病變（HIV-associated cardiomyopathy）。病人即使接受抗病毒療法（ART：antiretroviral therapy）仍可能發生心肌病變。HIV會侵犯心臟肌肉層（myocardium），當心臟肌肉受到影響，心臟的收縮力道會失衡，影響全身血液循環效率，進而干擾肝臟功能。
C型肝炎病毒不只造成肝炎、肝硬化、肝癌；近年研究也發現它和冠狀動脈心臟病、急性心肌梗塞和嚴重中風有關聯。目前治療Ｃ型肝炎的全口服抗病毒藥物大多已有接近100%的治癒率，所以不知道自己有沒有C肝者，應盡快接受篩檢，及早治療。而避免與他人共用針具、牙刷、刮鬍刀等，為預防之道。
風濕病也與心、肝有關？
著名的「全身性紅斑狼瘡」（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）是一種自體免疫疾病，意思是自身的免疫系統攻擊自己的正常細胞。常見症狀有：發燒、皮膚紅斑、肌肉酸痛、關節發炎、瘀青、掉頭髮、口腔潰瘍、淋巴腺腫、肝脾腫大、癲癇、精神疾病、雷諾現象（Raynaud's phenomenon，手指遇冷會發白、紫、紅、麻痛等變化）。
「全身性紅斑狼瘡」可能透過血管發炎影響全身重要器官，例如在肝臟會造成肝腫大（hepatomegaly）、脂肪肝和肝功能指數異常（包括AST、ALT攀升）等；在心臟造成心肌發炎（myocarditis）、心臟內外膜發炎（endocarditis、pericarditis）。
喝酒傷肝也傷心
當我們每天喝的酒精量多於25克，時間達5年以上，就有可能發生肝硬化；若每天喝90克酒精，時間達5年以上，心臟的結構和功能亦有可能受損。
1960年代晚期醫學界就已發現：肝硬化可能會導致心肌病變（cirrhotic cardiomyopathy）。肝硬化病人的自律神經，尤其是交感神經，可能會過度興奮，間接影響到心臟結構發生變化，導致心臟肥大及心臟功能失常。肝硬化還會導致肝門脈高壓，形成腹水，造成全身血液循環量過多而增加心臟之負荷。因此，對於肝硬化患者，必要時肝膽胃腸科醫師會轉至心臟科醫師處評估是否有心肌病變，輔以心電圖和心臟超音波的影像檢查，以進一步診斷和治療。
脂肪肝得「費心」
許多人甚至沒有喝酒也發生脂肪肝，稱為非酒精性脂肪肝（NAFLD，Nonalcoholic fatty liver disease）。脂肪肝與冠狀動脈疾病（coronary artery disease）、心肌梗塞有關聯性，這種脂肪肝大多發生在生活作息、飲食、睡眠（例如：睡眠呼吸中止）等調適不佳的病人身上，這群病人往往體重過重、罹患高血脂、高血糖或第二型糖尿病。上述這些危險因子與心血管疾病的風險往往相同、重疊或累加。
如何顧好「心肝」？
1、預防肝炎：定期抽血篩檢B型和Ｃ型肝炎病毒、沒有B型肝炎病毒表面抗體者應注射Ｂ型肝炎疫苗、遠離成分不明的藥物、食品；避免共用針頭、牙刷、刮鬍刀等。
2、已經有B、C型肝炎的病人：至少每半年應規則門診追蹤。Ｂ型肝炎有長期控制的藥物、Ｃ型肝炎有根治的療法；避免喝酒。
3、預防脂肪肝和心臟病：清淡飲食、務必睡眠充足（每天7∼8小時）、每週至少3次有氧運動，每次至少30分鐘、不要飲酒過量、不要抽菸。
4、已經有高血壓、高血脂、糖尿病的病人：規律服藥、運動、清淡飲食、每日在家量測血壓、血糖並記錄下來給醫師看。

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個人分類：寶貝肝臟二三事

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4月 08 週五 202211:17
肚子一壓就痛！腹膜炎是怎麼了？

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肚子一壓就痛！腹膜炎是怎麼了？
諮詢／林倩宇（好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿／張雅雯
偶而會看到這樣的新聞報導：有民眾原本只是單純肚子痛，拖了幾天就醫，卻被診斷為腹膜炎，還危及生命！腹膜炎是什麼樣的情況呢？

70歲的王先生因右下腹部持續疼痛數天而就醫，他感覺有點熱熱的，也有噁心感，他告知醫師平時即有便秘的問題，醫師觸診時發現腹部有明顯的壓痛與反彈痛，推論王先生不單純是便秘，還可能已經產生腹膜炎！於是安排電腦斷層檢查，果然發現他的升結腸憩室發炎，合併有局部膿瘍產生。長期便秘、腸腔壓力大的人，大腸容易產生憩室，當糞石卡在其中就可能產生憩室發炎，一旦拖太久，憩室破裂併發廣泛性腹膜炎，甚至需要緊急手術治療！
腹膜（peritoneum）是覆蓋在腹腔跟大部分內臟表面的一層薄膜，有豐富的微血管分佈；覆蓋於臟器表面的腹膜則稱為「臟層腹膜」；內襯於腹壁和橫膈下表面的腹膜稱為「壁層腹膜」；臟層與壁層之間的空腔就叫「腹膜腔」。
腹膜有固定、防禦、吸收的功能
腹膜對臟器具有支持固定的作用，比如腸繫膜就是將腸管連至後腹壁的雙層腹膜反摺結構，讓小腸可以懸吊在腹腔中，不會因為人類直立行走而掉入骨盆腔，也不易因為蠕動導致扭結。腸繫膜中還含有供給腸道的血管、神經等。
腹膜也有防禦的功能，比如由從胃大彎和十二指腸近端，向下覆蓋到小腸前方，再反摺至橫結腸的四層腹膜稱為大網膜，內含豐富的血管和淋巴，其間有許多巨噬細胞，若細菌跑到腹腔臟器，大網膜的巨噬細胞會移動過去，把感染源包裹、吞噬及吸收，侷限住感染使無法蔓延；當腸道穿孔時，大網膜也會包裹住破孔，避免惡化。
腹膜還有吸收的功能，臨床上利用這個特性做醫療用途，比如替水腦症病患進行腦室腹腔分流術，把過多的腦脊髓液引流到腹膜腔，這些液體會被腹膜吸收掉。然而當腹腔內的器官出現病變，如罹患肝硬化、腎病、癌症等，體液不正常的滲出腹膜腔，無法吸收，就形成腹水。
對於需要洗腎的患者來說，腹膜還可以做為透析的半透膜，經由植入導管將透析液灌入腹腔，進行體內的毒素及水分交換，這種腹膜透析法讓洗腎可以居家執行。
腹膜炎之成因
腹膜藏在腹腔內，平時可說沒什麼「存在感」，一旦發炎，疼痛指數可能會「破表」。腹膜為什麼會發炎呢？可從原發性（自發性）和續發性（次發性）兩類來談，各有不同成因。
（一）原發性腹膜炎常發生於肝硬化合併腹水患者
找不到初始感染源或刺激來源的稱為「原發性腹膜炎」，其中最常見的叫做「自發性細菌性腹膜炎」，常見於肝硬化合併腹水的患者。少數腎病症候群合併蛋白尿、腹水者，也可能發生。這類患者腸子浸泡於腹水中，使腸內菌轉移至血液循環和腹水的風險增加，醫學上稱為細菌轉位（Bacterial translocation），又因嚴重肝病，先天免疫所需的補體製造減少，吞噬球系統無法正常發揮作用，細菌轉位帶來的細菌無法被清除，進而產生腹膜炎。
自發性細菌性腹膜炎的復發率很高，7成病患在一年內會復發，是肝硬化患者常見的併發症之一。國內研究報導，肝硬化併發自發性細菌性腹膜炎的患者，第一個月死亡率有24.2%、3年內死亡率高達66.5%。反覆產生腹膜炎也反映肝病在惡化，有時需要及早考慮肝臟移植。
肝硬化病人也易併發胃食道靜脈瘤，破裂時細菌可能藉由破口進入體循環。所以在腸胃道出血時，醫生也會開立預防性抗生素來避免細菌轉位造成自發性細菌性腹膜炎。
（二）續發性腹膜炎為其他疾病引起
續發性腹膜炎多半是某一疾病的併發症，也就是某初始病灶未即時處理，進展到後期引發腹膜炎。例如文中一開始提到的大腸憩室炎引發腹膜炎的案例。又如膽囊發炎患者，原本只是右上腹局部悶痛，當進展到膽囊腫脹化膿破裂，刺激到壁層腹膜時，痛感會變得明顯而劇烈；甚至發炎擴及腹部4個象限，變成廣泛性腹膜炎。續發性腹膜炎原因可歸納為以下3種：
1-感染引起腹膜炎。腹膜腔理論上是無菌的狀態，但是當腹內臟器有急性穿孔與破裂，比如闌尾炎併發穿孔或大腸腫瘤破裂等，導致大量腸內細菌突破腸壁的防禦跑到腹膜腔，就會釀成發炎。
細菌侵入也可能來自外在環境，比如車禍時飛濺的玻璃意外刺進腹部，細菌可能藉此突破壁層腹膜的防禦而進入腹腔。又如接受腹膜透析的病患，因為需要先植入一個永久性導管，進行灌入透析液再引流出來的動作，如果消毒不完全，也可能成為細菌侵入的管道，造成腹膜炎。
2-化學性刺激腹膜引起發炎。如不應出現在腹膜腔的胃酸、膽汁、胰液、尿液、血液等體液，意外進入腹膜腔，造成的化學性刺激。例如胃潰瘍穿孔導致胃酸流出；或是女性卵巢的巧克力囊腫破裂，裡面的經血跑到腹膜腔，造成急性炎症反應。
3-物理性刺激造成腹膜發炎。例如手術後紗布意外留置體內，無菌的紗布雖然不會造成細菌感染，但是個無法被人體吸收的異物，會持續性刺激腹膜。大網膜會移行過去將其包裹，逐漸纖維化。

（圖說：醫師觸診也是診斷腹膜炎的方式。）
腹痛為主要症狀觸診會有反彈痛
腹膜炎引起的症狀主要是急性腹痛和發燒，其餘腹脹、噁心想吐、食慾不振、疲憊都有可能。因不具特異性，醫師對這類患者必定會做觸診，若有兩個特點就會高度懷疑是腹膜炎：
（一）觸診時，腹壁僵硬得像塊木板，不像平常軟軟的。
（二）觸壓痛點後放開，會出現反彈痛，也就是手放開的一瞬間會覺得特別痛。
但並非每個病患都有反彈痛等明顯的表現，比如老年人或免疫力低落的人，甚至不會出現腹膜刺激的現象，這時就有賴臨床醫師的高度懷疑和細心檢查。若懷疑自發性細菌性腹膜炎，抽取腹水送生化檢查、細胞成份分析及細菌培養是必要的。若懷疑續發性腹膜炎，有顯影的腹部電腦斷層對於找出腹部感染源很有幫助，影響的範圍多廣、是否形成膿瘍或體內是否有積液等清清楚楚，對於治療的選擇有一定的參考價值。但若病況危急，判斷為廣泛性腹膜炎者，也可能直接開刀進去探查。
優先給予抗生素治療
治療腹膜炎跟感染症一樣，首先要根據細菌最可能的來源，快速且及時地給予經驗性抗生素。例如腸道穿孔所引起的腹膜炎多半是有革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌等混合菌株的感染；若是腹膜透析引起，從導管外帶進來最可能是表皮菌；一開始通常先用廣效的抗生素，才能對付這些菌種。
自發性細菌性腹膜炎是細菌轉位後單一菌種在腹腔內複製後導致的感染，待細菌培養結果出來後，要儘早調整成專對此一菌種的抗生素，因肝硬化患者免疫力已經很低，若還用廣效性抗生素，會連好菌也一併除掉，對健康更不利。
多數續發性腹膜炎的病人還需要外科介入來進行感染源控制，如移除腫脹的闌尾、破裂的膽囊、壞死的腸子。如果病人疼痛侷限在一、兩個象限內，為局部腹膜炎，有時腹腔鏡或經皮引流膿瘍即可。但病人若呈現廣泛性腹膜刺激反應，可能就要考慮進行剖腹探查切除初始病灶，並移除腹腔內的血液、消化液、糞便、化膿物質等。
腹膜炎是否致命因人而異，一般健康沒有特殊疾病的人，若是因其他病灶併發急性腹膜炎，及時就醫治療，致死率小於10%；但年紀很大或有很多共病者，或腹膜炎發生超過48小時都沒有處理，可能進展成嚴重敗血症，死亡率高達40%。
避免小病拖成腹膜炎別輕忽腹痛
要如何避免小病拖成腹膜炎？首先，有腹痛不適還是要就醫檢查，不要輕忽疼痛感，或自己當醫師買止痛藥來吃，以免消化性潰瘍進展到腸胃穿孔；或急性膽囊炎進展到膽囊破裂；或普通腹壁疝氣進展到箝閉性疝氣，造成腸阻塞、腸壞死等。
若是屬於腹膜炎高危險群的腹膜透析病患，決定建立管路前要和醫師好好討論，確認有辦法實施正確的換液動作和環境準備，以免這樣的洗腎選擇變成併發腹膜炎的危險因子。
本身有慢性B、C型肝炎患者則要定期追蹤，每6個月進行肝指數檢驗以及腹部超音波檢查，在適合的時間點儘早用藥，避免肝纖維化走向肝硬化，也就能避免肝硬化併發腹水產生，成為自發性細菌性腹膜炎的高危險群。

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3月 31 週四 202217:34
胰臟難檢查，如何掌握胰臟健康？

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胰臟難檢查，如何掌握胰臟健康？
諮詢／鄭祖耀（臺大癌醫中心分院檢驗醫學部主任、臺大醫學院檢驗醫學科副教授）
撰稿／張雅雯
胰臟深藏於後腹腔內，前方常有腸氣的遮蔽，即使做腹部超音波檢查，也不容易看到完整的胰臟，因此胰臟的早期病變不易偵測，那麼，如何掌握胰臟健康狀態？

50歲的王小姐因家族有胰臟癌病史，也接受相關檢查，查出有胰管內乳突狀黏液性贅瘤（IPMN），醫師告訴她目前雖然還不是胰臟癌，但主胰管擴張超過1公分，未來癌化的風險很高，建議在此癌前病變階段進行胰臟全切除。她一開始抗拒，只切除了部分胰臟頭部，過了一陣子真的發現有胰臟癌！由於有定期追蹤，得以掌握病況及時切除全胰臟，目前預後良好，存活超過2年。
一般認知的胰臟癌主要是指胰臟腺癌，佔了胰臟惡性腫瘤的9成以上，它源自胰外分泌腺體，不但預後差、復發率也相當高。若以部位來看，胰臟癌發生在胰臟頭部約70%、體部約20%、尾部約10%。
由於胰臟癌早期沒有症狀，又具有容易轉移擴散及侵犯重要血管的特性，導致胰臟癌雖然發生率低、但死亡率極高，有「癌中之王」之稱。
儘管發生率不高，但胰臟癌一發現總指向不好的預後，因為出現不適症狀時才做檢查，往往為時已晚；許多民眾關切，能否藉由健康檢查掌握胰臟的健康？
抽血可知胰臟是否發炎
CA19-9用於追蹤胰臟癌治療成效
檢視一般的健檢項目，最常見也最方便的選項是抽血，而跟胰臟相關的就是「澱粉酶」及「脂肪酶」的測定，其中又以脂肪酶的專一性比較高；但是這類酵素指標在臨床上是用來評估胰臟是否有發炎，包括非腫瘤以及腫瘤引起的發炎，而不是直接檢測腫瘤的存在。
抽血還可以測定一些所謂的腫瘤指數，其中跟胰臟最相關的就是CA19-9，當進行胰臟癌與慢性胰臟炎鑑別診斷時，敏感度可以到8成。然而從篩檢的觀點來說，CA19-9 並不是一個很好的工具：一方面因為胰臟癌在一般無症狀人群中的盛行率不高，所以CA19-9的癌症陽性預測率也就不好，不適合拿來進行胰臟癌篩檢；另一方面CA19-9的專一性也不夠好，許多源自於身體腺體裡長出來的惡性腫瘤，像是肺癌、大腸癌、胃癌、膽管癌及唾腺癌等，都可能造成CA19-9上升；而膽胰道或呼吸道發炎、糖尿病、子宮內膜疾病、肝功能或甲狀腺功能不佳、中草藥等藥物影響，也可能讓CA19-9上升。此外，約有5∼10%的人天生體內就測不到CA19-9，對這些人來說此一指數就沒有代表性。
所以測得CA19-9超過標準，通常不代表罹患了胰臟癌，卻可能對民眾造成困擾，為了找出答案得做更多檢查，最終卻可能什麼癌症都沒查到；不僅讓醫師要花很多力氣去解釋，也讓民眾心力交瘁。這也是為什麼醫師們不建議使用CA19-9在沒有症狀的民眾篩檢胰臟癌的原因。
根據美國臨床癌症學會建議，CA19-9用於胰臟癌，主要是用來評估疾病的控制程度，通常在治療前、後分別檢驗，可作為追蹤胰臟癌治療及偵測手術後胰臟癌復發的輔助工具。
胰臟頭、尾部是腹超偵測死角
整體來說，單靠目前的抽血檢測選項是無法偵測早期胰臟癌，主要還是必須依靠影像學的檢查。在一般醫療院所評估腹腔影像最方便的工具就是腹部超音波，但是由體外進行腹部超音波往往會受到腹腔腸氣的干擾，無法看清胰臟的全貌，特別是胰臟的頭部和尾部容易被腸氣遮蔽，所以除非腫瘤位置剛好在比較不會被遮蔽的胰臟頸部或體部，否則在超音波檢查上容易遺漏掉。因此健檢做腹部超音波評估胰臟時，民眾看到的報告經常會有「部分被腸氣遮蔽」的類似字樣。
推廣腹超意外多揪出
小型胰臟神經內分泌腫瘤
腹部超音波雖然難以看清胰臟的全貌，臨床上無法作為胰臟癌的正式篩檢工具；然而因為國內長期推廣B、C型肝炎患者定期接受腹部超音波檢查，卻也意外找出不少位於胰臟頸部或體部的神經內分泌腫瘤患者。
神經內分泌腫瘤也是胰臟惡性腫瘤的一種，蘋果創辦人賈伯斯就是死於這類腫瘤，它生長速度較慢、存活率較胰臟腺癌高。依照之前神經內分泌腫瘤登錄統計顯示，近年台灣這類小型胰臟神經內分泌腫瘤病例發現率居亞洲之冠，而其中有接近一半是因為B肝患者定期追蹤而篩檢出來的。因為腸胃科醫師在替病人進行腹部超音波檢查肝臟時，也會一併檢查胰臟，若看到胰臟頸部或體部有疑似病灶，會轉介安排進一步的影像檢查例如：電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI），促使小型胰臟神經內分泌腫瘤的偵測率增加，可說是肝病患者篩檢的附帶價值。因此在胰臟頸部和體部中間這一段特定區域，腹部超音波檢查還是有一定的角色。
CT成像速度快
偵測小顆病灶不如MRI與EUS
目前常用來做胰臟形態學檢測的影像工具，主要是電腦斷層（CT）、磁振造影以及內視鏡超音波（Endoscopic Ultrasound , EUS）。CT的好處是成像速度快，其中電腦斷層血管攝影（CT angiography）的技術也可以幫助判斷腫瘤是否侵犯重要血管；但有一定輻射劑量的暴露是其缺點，而偵測小型胰臟病灶的能力只有EUS的三分之一，對於胰臟小型囊泡型病灶的影像診斷率也不如MRI，所以不是早期診斷胰臟癌理想的工具。
MRI搭配膽胰管攝影可助影像評估
磁振造影的組織對比能力比CT好、沒有輻射劑量的問題，但因檢查時間較久且費用較昂貴，臨床上多用於當CT也無法清楚判斷時的進一步檢查工具。MRI還可合併膽胰管攝影（MRCP），相對於傳統的經內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP）是一種非侵入性檢查，透過3D影像重組技術，將胰管與膽道的組織構造看得一清二楚，使整體影像評估更為精細。但有些人無法配合吸閉氣、有空間幽閉恐懼或有其他進行MRI檢查的禁忌如金屬植入物，就只能改做CT檢查。
健檢時民眾若選做CT或MRI檢查，比腹部超音波更能看清楚胰臟的狀況；若希望避免輻射暴露的風險，就進行MRI檢查；如有膽胰道問題考慮要加做MRCP，只要事先告知準備運算處理，可在同一個過程完成。
EUS對胰臟癌的解析度最高
內視鏡超音波（EUS）是在內視鏡的前端增加一個超音波偵測器，隔著胃壁或十二指腸壁就近觀察胰臟，便可避免腸氣的干擾，即使是小於1公分的胰臟病灶，EUS也能看清楚，是目前偵測早期胰臟癌解析度最高的檢查。

【圖說：內視鏡超音波是在內視鏡前端增加一個超音波偵測器（如右圖），是偵測早期胰臟癌解析度最高的檢查。】
不過EUS具侵入性且技術門檻高，不會在一般健檢時當篩檢工具使用，臨床上可以用於胰臟病灶診斷的第一線檢查，或是做為CT、MRI檢查不易判定時的第二線檢查工具。當其它影像檢查已懷疑有胰臟病變要進行組織取樣時，也可在EUS導引下進行細針穿刺或切片術：穿過胃腸壁取得胰臟組織，不會傷及其他器官，且穿刺完之後的小傷口一般會自動癒合，比起其他影像導引由體外進行組織取樣，可降低穿刺路徑癌細胞散播的風險，算是兼具準確性和安全性的檢查。
有危險因子建議定期檢查胰臟
整體來說，目前醫界不建議對於無症狀、無危險因子的人，進行例行性的胰臟癌篩檢，因為效益並不大；但有危險因子者，就可考慮是否要定期檢查胰臟。胰臟癌有以下幾項已知的危險因子：
1.抽菸：菸品致癌物太多，對全身許多器官都有影響，統計顯示抽菸者比不抽菸者，至少增加1.5倍胰臟癌風險。
2.肥胖：也是危險因子之一，歐美國家統計發現，體重過重且缺乏體能活動者，胰臟癌風險較高。
3.糖尿病：胰臟癌發生後可能引發糖尿病，有些人則是糖尿病造成胰島阻抗增加、增加胰臟癌的可能性，就目前已有的科學證據可能兩者互為因果關係。
2020年哈佛大學研究團隊分析新發糖尿病患者的體重減輕情況，發現糖尿病史在4年之內、伴有體重減輕的患者，若體重下降在8磅（3.6公斤）以內，胰臟癌的發病風險是一般人的3.6倍；若體重下降超過8磅，風險飆升到6.75倍。
大多數胰臟癌患者都會有體重減輕現象，而且當腫瘤很小的時候，患者就可能出現不明原因的體重減輕。主要是因為腫瘤會分泌一些物質改變病人的代謝，使得食慾變差、吸收變差，並消耗體內的蛋白質，導致病患後來多半變得骨瘦如柴。
從公衛角度來說，特別提醒70歲以上族群，若是新發生糖尿病加上非刻意性體重減輕，就要小心有胰臟癌的可能，建議要進一步去檢查。
4.具特殊遺傳性基因突變、胰臟炎家族史：少數胰臟癌也具有家族性遺傳因子，其中包括大家比較孰知的BRCA基因突變。BRCA基因已知與乳癌、卵巢癌及攝護腺癌有關，最有名的案例是美國好萊塢女星安潔莉納裘莉，當她檢驗出帶有BRCA基因突變，就接受預防性雙乳房切除手術。目前研究顯示BRCA基因突變者，罹患胰臟癌的風險也會增加，然而胰臟不可能採取預防性切除的處理方式，所以帶有此基因突變者，也屬於應該定期檢查胰臟的高風險群。
此外，若有家族性慢性胰臟炎、林區症候群（Lynch syndrome）、PJ 症候群（Peutz–Jeghers syndrome）等等，也有增加胰臟癌發生的風險，目前癌症指引上也認為需要針對胰臟癌患者進行相關的基因檢測，若發現帶有同樣這些基因突變的家屬，就建議進行胰臟癌篩檢。
5.有胰臟水泡/囊腫：若發現胰臟有小水泡/囊腫，一般會擔心是否為胰臟囊泡性腫瘤，會建議持續追蹤並藉由MRI或內視鏡超音波檢查。較大的胰臟水泡會進一步以細針抽吸其內的液體送驗，如果是澄清漿液狀，CEA值偏低，通常是良性的；但如果抽出來的是黏液狀，CEA值偏高，就需要小心是黏液性腫瘤，要考慮常見的支管型胰管內乳突狀黏液性腫瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, IPMN）或黏液性囊泡腫瘤（Mucinous Cystic Neoplasm, MCN）。
以常見的IPMN為例，可分為主管型（可見擴張的主胰管）、支管型（可見與主胰管相連的小囊泡）與混合型，常常是位在胰臟的頭部；它的組織學表現為良性的腺瘤，但可能會進展為原位癌或是高侵襲性的腺癌。臨床上會把IPMN或MCN視為是癌前病變，一旦影像診斷將胰臟水泡/囊腫診斷疑似為IPMN或MCN這類黏液性腫瘤，就會建議要持續追蹤。
6.慢性胰臟炎增加罹癌風險：胰臟長期處於發炎狀態也會增加胰臟癌風險，其中酗酒是引發慢性胰臟炎原因的元兇之一，而飲酒和抽菸往往同時發生，具備這兩項胰臟癌危險因子的嗜好者，應該要定期追蹤胰臟狀況。
遺傳因子或疾病影響無法避免，但養成戒菸、禁酒、減重等習慣是可以努力的；盡量減少人為的危險因子，一旦有危險因子記得規則追蹤複查，才是預防胰臟癌的最基本法門。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ: 媒體曾報導一位日本醫師的研究，指出先喝奶茶再做腹部超音波，可讓胰臟的顯影更清楚，真的嗎？
Ａ：從學理上來說，液體就是超音波的傳導介質，如果讓胃部先充滿液體，確實有機會增加超音波對腸胃道周邊器官的觀察；因此即使只是喝水，理論上也可以增加胰臟的超音波偵測率。不過從實證醫學角度，應該逐一去測定不同液體對超音波的傳導度為何。由於胰臟的體部和尾部就在胃的後方，或許以奶茶為傳導介質可增加這區塊的影像可看度；然而胰臟頭部在十二指腸旁邊，本來就容易受腸氣干擾，加上很難喝到讓整段十二指腸都持續保持充滿液體的量，因此奶茶法對於胰臟頭部病變的觀察，還是有執行上的困難。

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個人分類：胰臟炎&胰臟癌

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3月 25 週五 202212:02
多發性肝癌，怎麼救？

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
多發性肝癌，怎麼救？
諮詢／梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿／楊雅馨
一發現肝癌就有多顆，常令患者感到詫異、難以承受。多發性肝癌確實較單一顆肝癌來得棘手，但透過各種治療仍能盡量控制腫瘤、避免進展快速、減少復發，只是患者也要有長期追蹤與治療的心理準備。

60多歲的陳先生因長年喝酒罹患肝癌，一開始治療都控制的不錯，沒想到某一次定期回診卻發現一次出現多顆腫瘤，亦即多發性肝癌。醫師建議使用「栓塞、電燒」合併療法，順利控制腫瘤，維持6∼7年穩定。之後腫瘤又復發，然而，此時因陳先生有服用多種藥物腎功能不佳，無法再使用栓塞，醫師持續安排電燒治療予以控制，仍維持了3∼4年，最後陳先生因心臟問題而非肝癌過世。
多發性肝癌，顧名思義是指在同一時間點下肝臟出現不止一顆腫瘤。這種情況有兩種可能：一是多重位置的多發性肝癌，即在肝臟的不同區域「同時」發現多顆腫瘤。二是肝內轉移的多發性肝癌，即單一顆原發性肝癌經過淋巴、血流轉移到肝臟內的其他位置。
目前無法單靠影像學檢查區分兩者，除非取出癌細胞進行基因分析，不過由於治療方式都差不多，臨床上並不需要刻意區分患者的多發性肝癌是哪一種。
為什麼有些人一發現就是多發性肝癌？有沒有高危險群？目前沒有絕對的風險因子，但分析起來，如果肝臟環境愈不好，例如慢性肝炎沒有好好控制與治療、有嚴重肝硬化等，就會增加產生多發性肝癌的機會。另外，若肝癌的位置接近血管以及癌細胞分化不好，惡性度較大，就容易產生肝內轉移而出現多發性肝癌，但這部分就難以預防及控制了。
多發性肝癌的分期
決定如何治療前，要先了解肝癌的分期，透過分期可制定出正確的治療計畫及判斷預後。
肝癌分期除了會參考一般的癌症分期TNM系統（Tumor-Node-Metastasis）外，有多種分期方式，其中比較常用的是巴塞隆納臨床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Classification，簡稱BCLC分期）。此分期是依據病人本身肝臟功能、腫瘤大小、腫瘤數目以及腫瘤是否影響到肝臟血管及遠端轉移等情況，分為0、A、B、C、D共5期，再根據此分期給予治療建議。
一般而言，0期（單一腫瘤小於或等於2公分）、A期 (單一腫瘤小於或等於5公分；或是多發腫瘤3顆以內小於或等於3公分) 是以將腫瘤清除乾淨的「根除性療法」為目標；B期（單一腫瘤超過5公分，或多發性腫瘤超過A期的範圍）、C期〔已經有淋巴轉移，或是有其他器官轉移；肝硬化程度為Child-Pugh 分期A或B期；日常體能狀態(performance status) 為第1或第2期〕則是控制現有腫瘤，避免再發，與癌和平共處；D期〔不論腫瘤狀況，肝硬化嚴重度已達Child-Pugh分期C期，或是日常體能狀態為第3或第4期〕則是支持性治療。
多發性肝癌一定是A期（含）以上，如果病人屬於A期，仍算是初期的腫瘤，通常會希望盡量將腫瘤完全清除乾淨，採取根除性的治療，如此對病人的預後會最好。
但是如果多發性肝癌病人已進入BCLC 分期B期，肝腫瘤較大或是數目已多於3顆，通常也代表這個肝臟比較容易長腫瘤，所以復發率也比較高。在這階段較難以完全清除腫瘤，所以治療目標以盡量控制腫瘤程度與腫瘤進展為主，避免進展太快或是因為腫瘤太大產生併發症，等於病人跟腫瘤可以和平共處的狀態。
至於C期因肝腫瘤已經有血管侵犯，轉移到淋巴或其他器官，需採取全身性的療法，主要以標靶藥物以及免疫療法藥物來進行治療；D期的病人肝臟機能已經很不好，多以支持性療法為主。
肝癌存活率的高低，不僅與腫瘤大小、數量有相關，也跟病人的肝臟機能有密切關聯，肝臟機能太差的話，不管哪一期預後都相對不好，但若屬BCLC分期0或A期，則應考慮以肝臟移植治療之。
多發性肝癌的治療建議

【圖說：肝癌的各種治療方式】
治療上一般依據巴塞隆納肝癌分期做建議，如果病人屬於A期，且腫瘤位置許可，可以採手術切除或電燒的根除性療法，治療相對單純，預後也較佳。肝臟移植也是選項之一。
多發性肝癌是否可以接受肝臟移植，與腫瘤數目、腫瘤直徑大小有關。一般會根據「米蘭準則（Milan Criteria）」，若單一腫瘤小於5公分，或腫瘤小於3顆且每顆腫瘤直徑不大於3公分，且無血管侵犯及肝外轉移，則可以接受肝臟移植。
不過，因米蘭準則較嚴格，若有較多的捐贈者時，可以放寬肝臟移植標準，依照「美國舊金山大學準則（UCSF criteria）」，單顆腫瘤直徑小於6.5公分，或是腫瘤總數不超過3顆、最大顆腫瘤直徑小於4.5公分、或腫瘤直徑總和小於8cm，並且無血管侵犯及肝外轉移，則可以考慮肝臟移植。
如果是B期，因為肝腫瘤較多顆，通常不太容易清除乾淨，優先建議是做栓塞（經肝動脈化學栓塞治療），這也是國際上普遍的共識。至於除了栓塞以外還可以搭配哪些治療，不同國家的建議不太一樣，比如還可以做釔90體內放射治療或是載藥微球型化學栓塞，但首選仍然還是經肝動脈化學栓塞治療。
若病人狀況不適合栓塞，比如腎功能不佳，也許考慮先採取電燒，即使無法將腫瘤完全清除乾淨，至少可以控制。至於栓塞效果不好的病人，可能就要如同C期一樣，考慮採取標靶藥物或免疫治療。有些病人甚至在標靶或免疫治療後，轉移出去的癌細胞消失了，只剩下肝臟還有腫瘤，此時又可回過頭採取電燒或栓塞等療法，這就是所謂的肝癌分期降級（down-staging）。
另外例如有些病患因為腫瘤數目太多，無法立即採用手術，電燒或是肝臟移植等治療，經過栓塞或其他治療後，腫瘤剩下數目較少（一顆或兩顆），則腫瘤分期可降級回BCLC分期A期，這就是經治療後降級，可以再重新考慮手術，電燒或移植等治療。
C期病人因肝癌已經轉移出去，以全身性療法為主，首選標靶藥物及免疫治療。至於效果如何因人而異，通常會用治療反應率（response rate）來看。這是指實質固態腫瘤經過治療後，腫瘤大小變化的比例，作為評估治療成效指標。可分成以下幾種：
1.完全反應（complete remission）：腫瘤完全消失。
2.部分反應（partial response）：腫瘤明顯縮小30%以上（腫瘤大小總和）。
3.疾病穩定（stable disease）：腫瘤仍持續穩定（腫瘤大小總和介於partial response與progressive disease 之間）。
4.治療後仍進展（progressive）：腫瘤繼續長大超過20%以上（腫瘤大小總和）。
一般來說，標靶治療約1到2成可以讓腫瘤完全消失或達到部分反應。若加上疾病穩定約可達3、4成。免疫治療有2至3成的機率可讓腫瘤消失或縮小，加上疾病穩定的話可到5、6成。標靶藥物與免疫治療皆有機會讓病患延長存活時間。
然而藥物要使用多久？沒有明確答案。標靶藥物以及免疫治療通常使用到腫瘤再度進展或復發就得停藥並考慮換藥。
定期追蹤很重要
任何的治療如電燒、栓塞，對肝臟都可能有一定的損傷，若原本就有B型肝炎、C型肝炎等問題，更應積極控制（B肝）或根除（C肝），避免肝功能更惡化，以免影響、耽誤下次的治療。事實上，多發性肝癌和其他肝癌或慢性肝炎一樣，每3∼4個月應定期追蹤，只要控制得宜，不要讓腫瘤進展太快，引發肝臟損傷、衰竭，病人是有可能與癌症和平共處。
多發性肝癌不等於瀰漫性肝癌
除非是屬於「肝臟長滿腫瘤宛如滿天星的多發性肝癌」不容易區分腫瘤分界，否則絕大數的多發性肝腫瘤還是有清楚的邊界，而瀰漫性肝癌（又稱浸潤性）則是腫瘤較為惡性且其邊界不清楚，往四面八方亂長，或是鑽在肝臟組織裡面，腫瘤較不成形，超音波影像也無法確認區分腫瘤區域，影像上看起來可能會與「嚴重的肝硬化」相當接近，以至於臨床上不容易診斷。即使透過電腦斷層、磁振造影檢查可以提高診斷率，卻也無法百分百的確診，通常還需要進一步做切片檢查。
瀰漫性肝癌屬於沒有包膜的肝癌。有些癌細胞在成長時會形成一個包覆的包膜，將腫瘤包覆在裡面。包膜的有無跟癌細胞侵襲惡性度有關，有包膜的肝癌，分化較好、生長相對緩慢、甚至可能長年保持腫瘤大小不變，侵襲性較低；無包膜的肝癌生長較快，邊界不清楚，侵襲性高且容易轉移。

秤子維的秘密花園

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個人分類：肝癌

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2月 16 週三 202211:46
肝爹信箱有問必答(37)

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝爹信箱有問必答(37)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2022-01-12
1.脾臟有鈣化點，會是惡性的嗎？
Ｑ：我沒有B、C型肝炎，上個月到新公司報到，公司安排健檢，抽血結果我的血脂肪有偏高情形，腹部超音波有輕至中度的脂肪肝及脂肪胰，脾臟有個0.7公分的鈣化點，聽說脂肪肝或血脂肪高除了會引起很多的慢性病，也會滋生惡性的東西，請問這有惡性的可能嗎？
Ａ：長期血脂肪偏高本身不會致癌，但有可能導致脂肪肝和糖尿病；脂肪肝可能衍生肝癌，糖尿病則會增加罹癌之風險，因此血脂肪偏高的患者應努力改善之。
至於脾臟的鈣化點，形成原因目前不清楚，大多是經由影像檢查被發現，但這是一種良性病灶，不會影響脾臟的機能，也不會演變成惡性腫瘤。
2.有慢性Ｂ型肝炎及類風濕性關節炎，可以注射新冠疫苗嗎？
Ｑ：我有慢性B型肝炎，在50歲那年，因手腳的關節發炎久治不癒，經詳細檢查被診斷為類風濕性關節炎。初期曾先以高劑量的類固醇壓制免疫反應，症狀有受到控制，目前仍持續服用藥物。之前因病情嚴重不敢接受新冠疫苗注射，最近聽到疫情可能有變化，再加上年紀也不小，想請問目前我適合接受新冠疫苗注射嗎？
Ａ：慢性B型肝炎患者，只要沒有急性肝炎發作，應該儘早接受新冠疫苗注射。但因你另有自體免疫的疾病且正在服用抑制免疫的藥物，是否適合注射或適合注射那種疫苗，或是應否與治療藥物之時間錯開，這些都需要請教免疫風濕科的主治醫師。
3.肝癌復發多次，需要肝臟移植嗎？
Ｑ：我先生今年56歲有慢性Ｃ型肝炎，之前曾接受過傳統的干擾素治療，治療很成功，至今也已超過12年了。自去年起被發現有肝癌，雖然都順利經過電燒治療成功，但光是今年肝癌就復發4次，前天回診又發現有3顆惡性腫瘤，醫師說雖然這次仍可以電燒治療，但癌症密集復發並非好現象，且先生還年輕，應考慮肝臟移植。兩個兒子都想要捐肝給爸爸，請問現階段真的需要接受肝臟移植嗎？
Ａ：雖然目前肝癌的治療方式不論是手術切除或是腫瘤電燒，都可以達到根除腫瘤的效果，但癌症頻頻復發，尤其是在不到一年內數次復發，很怕在不久的未來會一發不可收拾，到時會愈來愈難處理，因為沒有一種治療方式保證能根除之。故現在應該是考慮以肝臟移植嘗試根除肝癌的時機。
現在國內的肝臟移植技術水準已很成熟，若小孩已成年（滿20歲），也有自主的意願想要捐肝給父親，親子雙方也已充分溝通，那麼就可以跟醫師討論並做肝臟移植前的評估。
4.腹部超音波看不清楚胰臟，怎麼辦？
Ｑ：我是B肝帶原者，有定期追蹤。最近在新聞中看到有人因胰臟癌過世，不禁讓我想到每次做超音波時，醫師都會說胰臟看不清楚或是有空氣遮住，這樣是不是或許有病灶但看不到？因為聽說胰臟癌是很不容易被早期發現。
Ａ：超音波檢查時，若音波受到骨頭或空氣的阻礙，將會影響音波的傳導，器官的影像將無法完整的呈現及判讀。胰臟因位於後腹腔，很容易受到前方胃或大腸中的空氣阻擋而看不清楚，尤其是胰臟的尾部，大多數無法被看到。
若擔心胰臟有問題，腹部超音波並不是首選的檢查工具，腹部的電腦斷層或磁振造影方可清楚看到病灶，然而電腦斷層檢查具輻射線，且價格較為昂貴，因此只適合用來作為高危險群或有症狀的病人之診斷工具。幸而胰臟癌雖稱為「癌王」，但其發生率不高，一般人若無家族病史或屬高風險族群（如：慢性胰臟炎），倒是不需要過度擔心。
5.為解決便秘困擾吃中藥，導致肝發炎指數上升，會因此肝纖維化嗎？
Ｑ：我姐姐是慢性B肝帶原者，長期追蹤狀況都很穩定，超音波檢查也都無異狀。她有便秘的困擾，常常要5~6天才解便，搭配益生菌也沒效。兩個月前，從網路看到一個中藥方，網路評價也不錯就買來吃。最近發現姐姐的臉色不好看，腹脹厲害，吃不下東西，帶到醫院去檢查，抽血竟發現AST及ALT值都超過900多，超音波發現肝臟有腫大，醫師說先停用中藥，密切抽血觀察，肝發炎指數持續緩慢下降，仍在150 U/L，請問這樣會降得太慢嗎？有可能造成肝纖維化嗎？
Ａ：臨床上，常見因服用藥物而引起藥物性肝炎之狀況，從病史追蹤來看，你姐姐的肝炎與服用中藥有很大的關係，從停藥後發炎有明顯改善似乎也可得到證實，只要肝發炎指數持續下降即是好現象，無須太關注下降的速度。
經過多次且反覆發生的肝炎，容易形成肝纖維化，若僅有此次的病情，尚不致於有留下纖維化之虞。
6.媽媽沒有Ｂ型肝炎，兩個女兒卻有Ｂ肝帶原，為什麼？
Ｑ：我小女兒剛從國外讀書回來就業，上個月參加公司的健檢，被發現有Ｂ型肝炎，我覺得很奇怪，叫大女兒也去檢查，想不到大女兒也是Ｂ肝帶原者，聽說Ｂ型肝炎都是從母親傳到的，我自己也趕緊去檢驗，但奇怪的是我卻沒有Ｂ型肝炎，而且我記得兩個小孩出生時都有照時間接種疫苗，為何她們會感染Ｂ型肝炎？
Ａ：B型肝炎的傳染途徑有兩種，其中之一是B肝帶原的母親於生產時，經由產道，將B肝病毒傳染給新生兒，此種方式稱為「垂直傳染」，也是比較重要的傳染途徑。
你此次檢測雖無B型肝炎，並非表示妳一定不是B肝帶原者，因台灣的B肝帶原者歷經數十年，到50∼60歲時，其肝內B肝病毒活性已大幅減弱，所製造的B肝病毒表面抗原量已減少至血中偵測不到的濃度，甚至產生B肝病毒表面抗體，從妳兩位女兒皆為B肝帶原者之情況來看，妳年輕時是B肝帶原的機率應該也很高，因此建議妳也要定期追蹤。
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個人分類：寶貝肝臟二三事

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1月 25 週二 202208:23
下腹痛，可能是哪些疾病警訊？

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
下腹痛，可能是哪些疾病警訊？
諮詢╱林倩宇（好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
40多歲的陳小姐，前一天晚上開始感覺下腹悶悶地痛，到了隔天早上已經痛到直不起腰，連走路都有困難，趕緊就醫。醫師透過超音波檢查發現，她的骨盆腔旁有一複雜性的囊腫，且合併有腹水，此外，當超音波探頭在按壓時還有明顯的疼痛感，於是將陳小姐轉診到急診室做進一步的檢查，發現陳小姐的卵巢囊腫破裂，才會引起如此嚴重的下腹痛。

每個人應該都有肚子痛的經驗，但肚子的範圍很大，如果要初步研判可能是哪個器官出了問題，得再細分位置。一般來說，以肚臍為中心畫一條橫線，以上為上腹部，以下為下腹部。下腹部有下消化道、生殖、泌尿等器官，一旦感到疼痛，可能的原因很多，必須詳加辨別診斷。
下腹部器官
包括右側的升結腸、盲腸、闌尾及末端迴腸，左側的降結腸、乙狀結腸，和中間下方的直腸。泌尿器官則包含中間的膀胱及往上延伸的兩側輸尿管。此外，女性的子宮在正中間，兩側是卵巢，中間以輸卵管連結；男性的攝護腺則是位在膀胱下方，包圍著尿道。
下腹部的疼痛大部分會以「悶痛」為表現，比較難明確辨別疼痛的位置，醫師多半得詢問詳細病史及安排各種檢查，來綜合研判可能原因。但是如果可以指出特定疼痛的位置時，多半已經影響到了腹膜，才會明顯感覺某一個地方特別不舒服。

右下腹痛可能原因
1.闌尾炎
若是右下腹痛，最常見的就是「闌尾炎」。闌尾炎剛開始會從肚臍周圍，甚至是偏上腹部的地方開始持續性的悶痛，最後才會轉移到右下腹部。一旦診斷出闌尾炎，可以用抗生素治療，不過闌尾炎可能反覆發作，在首次急性發作以抗生素治療後，一年內再發作的機率高達14%，因此也可以考慮開刀切除，一勞永逸。
2.腸繫膜淋巴腺炎
右下腹痛也可能是「腸繫膜淋巴腺炎」，好發在兒童、青少年，常常與闌尾炎難以區分。此病剛開始會有腸胃發炎或感冒、喉嚨痛的症狀，因為細菌或病毒的影響導致腹部的淋巴腺腫大，因為腸繫膜淋巴腺炎疼痛的位置也是在右下腹，常和闌尾炎混淆。不過腸繫膜淋巴腺炎不需要手術，雖然會有發燒及間歇性腹痛，但大多使用藥物症狀治療，幾天至幾週後就會自行好轉。
3.白血球缺乏性腸炎
癌症病患接受化療兩週後，如果出現發燒合併右下腹痛，腹瀉甚至出現血便，比起闌尾炎第一個要考慮白血球低下導致的腸炎，這在愛滋病病人身上也會見到。影像學檢查可見到盲腸的腸壁水腫增厚。即時的廣效性抗生素及支持性治療即可免去腸缺血穿孔導致的手術。
4.大腸憩室炎
下腹痛還可能是大腸憩室炎，通常發生於中老年人。原則上左右兩邊的大腸都有可能產生憩室，西方人的憩室多位於乙狀結腸和降結腸，表現為持續數天的左下腹痛，而東方人好發於升結腸，表現為右下腹痛，且合併發燒、食慾不振、便秘╱腹瀉。四分之三的病人病況單純，透過口服或注射抗生素治療，讓腸道好好休息即可改善，只有少部分的病人會憩室穿孔合併廣泛性腹膜炎而需要手術。
5.克隆氏症
發炎性腸道疾病「克隆氏症」是種受到遺傳和環境交互影響，會反覆發作的終身疾病，具體致病成因不明。有可能發生在全腸道，不過較常發病於小腸與大腸，其交界就是右下腹的位置。會有慢性腹痛、腹瀉、體重下降等症狀。有時也會合併關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等腸道外症狀。在大腸鏡檢查中，特徵為跳耀性的腸道發炎，也就是一塊一塊的發炎，中間是正常的狀態，粘膜慢性發炎呈現鵝卵石狀、長型縱向的潰瘍及可能發現肛門廔管及膿瘍。
治療克隆氏症可以使用免疫調節藥物或生物製劑，如果克隆氏症反覆發作，有些人會形成腸道狹窄或產生廔管，影響吸收，導致腹瀉，此時就需要外科手術，把廔管分開，或是運用大腸鏡或小腸鏡做氣球擴張術，把狹窄處拓寬。
右下腹的各種疼痛很容易與闌尾炎混淆，病史詢問和影像檢查是醫師診斷的利器，尤其電腦斷層可以清楚看到盲腸、闌尾、憩室有沒有發炎，或是否已經形成膿瘍、影響範圍多廣，都能一覽無遺。
左下腹痛可能原因
1.便秘
左側的下腹痛比較沒有特異性，常常是便秘引起的下腹痛。糞便通常會積在乙狀結腸、直腸，易便秘的人，乙狀結腸通常特別長、特別彎，然而乙狀結腸是游離的腸段，沒有被固定在特定位置，可能從腹部的左側跑到中間，因此便秘引起的腹痛也有可能會在左側或下腹中間。
通常醫師只要詢問病史，了解病人排便的頻率與糞便的形狀，就能判斷病人是否便秘，有時候也會透過X光影像學檢查，可以清楚看到腸道中堆積許多糞便。
要治療便秘，首先建議充足的水分和纖維的攝取，每天的纖維攝取量需要25-35克，水分至少要2000c.c.以上。其次是養成良好的排便習慣。每個人的排便習慣不同，建議可利用飯後30-60分鐘嘗試排便。利用生理上的「胃結腸反射」，進食後胃部膨脹，刺激神經，將訊號傳到結腸，下達開始蠕動指令。在此時蹲廁所、專心感受便意，會有加乘效果。逐漸養成每天固定排便的生理習慣，比使用藥物還更重要。
2.大腸激躁症
腸道激躁症是最常見的功能性腸胃道疾病，特徵為慢性的腹痛和排便習慣的改變。痛的感覺多半是間歇性的絞痛，以左下腹部為主，和排便有關。飲食、壓力、經期的荷爾蒙變化都可能會導致發作。治療建議從生活方式改變和飲食內容調整起，例如減少攝取容易產氣的食物。藥物通常療效不佳，有時需合併心理或行為治療，改善壓力焦慮才能緩解疼痛。
3.大腸憩室炎

雖然東方人的大腸憩室炎較好發於升結腸，表現為右下腹痛，不過左下腹痛也有可能是發生在乙狀結腸和降結腸的大腸憩室炎。
下腹中間疼痛的原因
1.膀胱炎
男性和女性都有可能膀胱發炎，但女性因為尿道較短，容易有外來細菌入侵，為好發族群。通常會是恥骨上的疼痛，伴隨著解尿疼痛、頻尿、急尿的情形，有時甚至會合併血尿。建議平日要補充足夠的水分、避免憋尿、性行為後去解尿，透過尿液沖刷，減少細菌入侵的機會。
2.急性尿液滯留
此外，急性的尿液滯留也可能造成下腹疼痛，常發生在有攝護腺肥大問題的男性。他們平常解尿可能就不太順利，而在某一次聚餐、酒酣耳熱之後，攝護腺可能變得更加腫脹，出現解尿不順的嚴重情形，此時透過超音波檢查可以看到漲大的膀胱。緊急時可以用導尿管將尿液導出，平日則透過藥物暢通排尿，避免過度飲酒和使用具膽鹼作用的藥物（如抗組織胺、肌肉鬆弛劑、嗎啡類止痛藥等）。
未特定位置之下腹痛
1.輸尿管結石
下腹痛也有可能是輸尿管結石所導致，左腹或右腹則取決於是哪側的結石掉落導致。當腎結石從腎臟掉落，結石有可能卡在輸尿管的狹窄處造成阻塞。這種疼痛通常是急遽發生的嚴重絞痛，會從後腰一路往前輻射至下腹和鼠蹊部，甚至併有噁心感。腹部的Ｘ光檢查可以發現9成的輸尿管結石；在超音波檢查中，能發現尿路阻塞所導致的水腎。
2.疝氣

疝氣男女都可能發生，以老年男性及曾接受手術者為好發族群。男性在出生前睪丸會從腹部經過腹股溝環下降到陰囊，若腹股溝環未完全閉合，或因為老化、開刀等因素導致腹壁結構鬆散，腸子或腹部內的其他組織，經由腹壁或鼠蹊部膨出，即稱為疝氣。特別容易發生在用力、搬重物、久站、咳嗽等腹壓增加時。當疝氣發生時，下腹會有疼痛及下墜感；平躺時症狀會改善。以開刀治療為主。
3.感染性腸炎
感染性腸炎的症狀以腹瀉為主，可能伴隨噁心嘔吐、發燒、腹痛。傳染途徑是糞口感染，也就是吃進去的。如果下腹痛合併上吐下瀉，而且一同吃飯的人都有同樣的症狀，很可能是吃了不潔飲食引起的急性腸胃炎。安全飲食、正確洗手、保持良好的個人衛生習慣才能避免感染。
女性下腹痛要特別考量的原因
骨盆腔發炎、卵巢或子宮問題
除了腸胃道疾病外，下腹痛也可能是骨盆腔或生殖、泌尿系統出現問題。若是女性，最常見的就是生理期引起下腹不適。
另外也要注意是否為骨盆腔發炎，除了會感到悶痛外，在性行為時會明顯不適。此外，女性的下腹痛也要考量是否為子宮或卵巢疾病，例如卵巢囊腫或扭轉，甚至卵巢破裂，導致下腹疼痛。子宮外孕即胚胎著床於子宮腔外，約有9成的子宮外孕著床於輸卵管，會導致輸卵管腫脹不適，甚至造成破裂出血引發急性腹痛與休克。
女性要特別注意自己的陰道分泌物，如果突然增加，或出現惡臭、搔癢等情形，可能已經有感染的狀況。另外停經後若出現點狀出血，需考慮是否為子宮內膜癌，也要儘早就醫。
男性下腹痛要特別考量的原因
攝護腺炎
男性攝護腺發炎，會出現下腹部疼痛、恥骨周邊不舒服的症狀，同時伴隨下泌尿道症狀（如解尿疼痛、頻尿、急尿、排尿不完全感）或性功能障礙（勃起異常、早洩、射精疼痛等）。可經過攝護腺觸診或按摩，並取得尿液檢體來做診斷，通常病人在接受攝護腺觸診時會有明顯的疼痛感。
怎樣的下腹痛最好盡快就醫？
1.不同以往的疼痛伴隨冒冷汗，代表一定的嚴重程度。
2.持續發燒＞3天，代表可能有嚴重感染。
3.肚子硬得像塊木板、有反彈痛，代表有腹膜刺激現象，要小心併發腹膜炎。
4.伴有黑便、血便等消化道出血現象，可能需要進一步內視鏡檢查。
5.腹痛持續多天，又伴隨體重下降、食慾減輕、排便習慣改變、停經後出血等，這些跡象可能是癌症，建議趕快尋求醫療協助。

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1月 21 週五 202217:27
換肝後，肝癌為何還復發？

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
換肝後，肝癌為何還復發？
諮詢／吳耀銘（臺大醫院癌醫分院副院長、臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授）
撰稿／楊雅馨
就肝癌治療而言，肝臟移植已被證實是有效的治療方法之一，且需符合換肝條件後才能進行，尤其肝腫瘤不能有血管侵犯及遠端轉移。但為何有少數病人換肝後仍復發呢？

一位50幾歲的男性是B肝帶原者，因檢查出肝發炎指數及甲型胎兒蛋白數值異常升高，經醫師安排檢詳細檢查，發現他肝臟有腫瘤，於是開刀切除，不料2年後又復發；由於家人願意捐肝，幾經考量，病人決定接受肝臟移植手術。然而，半年後的定期回診追蹤，發現肺部有一顆腫瘤是肝癌轉移而來！原以為換肝後就可以擺脫癌症，只可惜事與願違。醫師安排他接受胸腔鏡手術切除腫瘤，後續仍須定期追蹤治療。
在談換肝後肝癌為什麼還是會復發之前，首先要清楚針對肝癌病人的換肝準則。什麼樣的肝癌病人適合以肝臟移植來治療呢？臨床上關於肝臟移植的準則還真不少，如米蘭準則（Milan Criteria）、舊金山大學準則（UCSF criteria）甚至京都大學準則（Kyoto criteria）等等。
換肝需符合準則
根據2017年《自然綜述：腸胃病學和肝臟病學》（Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology）期刊的一篇研究顯示，採用米蘭準則的病人，其無復發存活率（Disease-free survival，DFS）4年有92%，移植後存活率（post transplantation survival）4年為85%；舊金山大學準則的病人其無復發存活率5年有90.9%，移植後存活率5年為80.9%；京都大學準則為無復發存活率5年有30%，移植後存活率5年有65%，也就是採用米蘭及舊金山準則的病人，存活數據表現較佳，因此，現在多以這兩者做為肝癌的換肝標準。
然而，米蘭準則比起舊金山大學準則更加嚴謹，以致於能符合標準做肝臟移植的肝癌病人並不多，但採用這兩者的患者存活率並無太大的顯著差異，因此，臨床上多以「舊金山大學準則」為原則。
兩前提需符合才能換肝
不過，不論採用哪個準則，有兩個重要的前提：一、肝癌沒有侵犯到血管；二、肝癌沒有轉移到肝外。符合這兩項條件的肝癌病人才適合做肝臟移植手術，其理由是換肝後必須長期服用抗排斥藥物治療，會削弱病人的免疫能力，若肝癌已侵犯血管或轉移肝外，換肝後將使體內殘餘癌細胞長的更快。
此外，除了腫瘤顆數、大小、血管侵犯、遠端轉移，還會將肝癌病理分期、血清的甲型胎兒蛋白（AFP）濃度列為移植評估參考指標，但想知道腫瘤的病理分期得有組織切片，不是每個病人都願意做肝穿刺檢查取得切片，所以臨床上常見的作法還是以甲型胎兒蛋白濃度作為主要偵測工具。
一般而言，病人術前的甲型胎兒蛋白濃度若在400∼500ng/ml以下（正常值應小於20ng/ml），術後復發的機率較低；若高於1000 ng/ml，術後復發的機率可能相對提高。
換肝後復發多因有殘存癌細胞

即使肝癌移植標準符合最嚴謹的米蘭準則，仍然無法完全避免移植後肝癌復發，畢竟以現在的醫療科技，即使做了許多精密的檢查，也無法百分百確認體內沒有任何的癌細胞存在，而這些殘存的癌細胞也是肝臟移植後肝癌復發的主要原因。
一般而言，肝癌復發時間以移植後的第1∼2年發生率最高，2年後復發的機率就會逐漸趨緩，雖然，臨床上也是有5年後腫瘤才復發的案例，但並不常見。一旦肝癌復發，平均存活期約8.7個月，主要原因就是移植後病人必須使用抗排斥藥物造成免疫抑制，讓腫瘤的生長速度更快。
肝臟移植後肝癌復發，「肝外轉移」的比例遠高於「肝內轉移」，而「肝外轉移」最常見的侵犯器官是肺臟，其次為骨頭，腹腔、淋巴結、腎上腺等。
肝癌復發仍可採取相關治療
肝臟移植後的肝癌轉移，治療原則和一般的肝癌治療相同，都要依腫瘤大小、數目、位置、型態，以及病人的肝功能、身體狀況等作為評估。若僅有「肝內轉移」可先考慮做手術或電燒、栓塞等局部治療；若已發生「肝外轉移」則以手術治療、藥物治療為主，如單顆腫瘤轉移到肺臟，可以利用胸腔鏡將腫瘤切除，若全身轉移，目前的標準治療方式為標靶治療，免疫治療暫不列為選項之一，其理由是器官移植後必須吃抗排斥藥物將免疫力壓低，而免疫治療是要喚醒自體免疫細胞來殺死細胞，這兩者間就學理而言是互相衝突、矛盾。
至於，復發後能否二度換肝？臨床上並不建議，主要是體內已經有明顯的癌細胞存在，對病人的預後幫助不大，且二度換肝後病人的生活品質都不盡理想。
肝癌復發越能早期發現，治療效果越佳，因此移植後，定期回診更顯得重要，每次回診除了抽血檢測肝膽功能、甲型胎兒蛋白、抗排斥藥物的血中濃度，還包括腹部超音波或電腦斷層、磁振造影等影像學檢查。
抗排斥藥物與癌症復發的關聯
肝癌病人在肝臟移植後須終生服用免疫抑制劑以預防排斥反應，藥品的選擇需考量病人原發肝病（如B型肝炎、Ｃ型肝炎）、肝發炎指數、有哪些共病、是否有癌症復發或感染的危險因子等等，再依據藥品特性及藥品副作用等，選擇適當的免疫抑制劑，給予個別化與最佳化的治療劑量。
目前用於器官移植之免疫抑制劑有很多種，通常都會合併使用多種，以達到恢復正常的肝功能、抗排斥的目的，並降低各藥物副作用的發生率。如mTOR（mammalian target of rapamycin）抑制劑合併環孢靈素（Cyclosporine）、普樂可復（Prograf , FK506）等。
雖然有研究資料指出，使用mTOR抑制劑還可以抑制癌細胞復發，但還不是定論，仍需更多的研究及驗證。
術前評估是重要關鍵
未符合換肝標準仍有其他治療選項
即使是早期肝癌，亦有肝臟以外器官轉移之可能或血液中有肝癌細胞存在，乃是眾所皆知的事實，而這也是肝臟移植後肝癌復發的最主要原因，也因此，病人術前評估就顯得更為重要。
不過近年醫界對於是否一定要符合腫瘤大小與數目的標準才能做移植，有不同看法，有人認為非絕對禁忌，但就實際臨床觀察發現，若超過「舊金山大學準則」仍堅持換肝，對病人的存活率幫助很有限。事實上，目前晚期肝癌的治療已有進步，除了肝臟移植還有其他治療選項，如標靶治療、免疫治療，並不是只有肝臟移植一條路。
倘若符合「舊金山大學準則」且經醫師評估適合換肝，也不能猶豫太久，以不超過2∼3個月為原則，畢竟移植的時間點攸關腫瘤的生長速度。移植之後要配合醫師的指示密集的追蹤，尤其是在復發最常見的術後半年到2年間。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：肝癌患者早點做肝臟移植會比較好嗎？
Ａ：在歐美國家，肝臟移植會列為肝癌的第一線治療，且以屍肝移植為主，活體肝臟捐贈較少；台灣目前仍建議優先考慮手術治療、電燒治療等，必要時才考慮肝臟移植，主因是屍肝捐贈少，8成患者得靠親屬捐肝。
雖然若能以肝臟移植作為肝癌治療第一選項，有較高的存活率，不過卻也得面臨日後長期使用抗排斥藥物所帶來的副作用，各有優缺點，很難說哪種一定比較好，且活體肝臟移植也需把捐贈者手術風險列入考量。
Ｑ：肝癌病人接受親屬之間的活體肝臟捐贈，其肝癌復發的機率會高於屍肝移植嗎？
Ａ：的確有這樣的說法，但目前仍無定論。主要原因是假如換肝病人體內已有殘存癌細胞存在，移植入三分之二的活體肝臟後，肝臟會再生，癌細胞也會跟著再生；其再生速度會比屍肝移植快一些。不過也有研究指出，活肝移植與屍肝移植的肝癌復發率沒有顯著的差異，所以目前仍沒有定論。

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1月 17 週一 202217:32
【請問好心肝】肝實質性病變5問

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
【請問好心肝】肝實質性病變5問
林倩宇醫師專業解答
醫學專長
好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師
臺大醫院內科部兼任主治醫師
醫學專長：消化道疾病、肝臟醫學、超音波檢查、內視鏡檢查及治療、消化道內視鏡超音波檢查

Q1：健檢報告出現「疑似肝實質性病變」，這代表肝臟發生嚴重病變嗎？
Ａ：「疑似肝實質性病變」其實是健康檢查當中偶爾就會見到的發現，了解它代表的涵意就不需緊張。
醫師操作腹部超音波掃描時，會觀察肝臟的紋理和表面。正常肝臟在超音波下回音亮點大小均勻、紋理細緻且表面平滑，若發現回音亮點大小不一、紋理不夠細緻，醫師就會跟你說「肝臟粗粗的」或「疑似肝實質性病變」。這代表肝臟可能曾經發炎過或者現在正處發炎中，肝臟受損導致肝纖維組織增生，也就是受傷後結疤的概念，然後經由超音波顯現出來。然而，肝臟紋理的細緻與否，難免與超音波的機台解析度和操作者的主觀判斷有關。故當健檢報告收到疑似肝實質病變的診斷時，建議尋求有經驗的肝膽科醫師再次確認是否真的有肝實質病變；更重要的是，找出可能造成肝實質病變的原因，如Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、過量飲酒等，藉以阻斷肝炎繼續進展。
Ｑ2：肝實質性病變與肝纖維化、肝硬化的差異？
Ａ：其實，肝實質病變就是肝纖維化，而肝硬化就是纖維化的最嚴重表現。過去評估纖維化的程度是以肝臟切片作為黃金標準，觀察病理切片中肝纖維組織的分佈情形，將其嚴重程度分為0-4期（Metavir score）。F0代表正常無纖維化，F1代表輕度纖維化，F2（含）以上代表已有顯著纖維化，F3代表較厲害的纖維化，F4就可以稱之為肝硬化了。現今我們有更多的非侵襲性纖維化評估工具：肝纖維化掃描儀（fibroscan)、聲波輻射脈衝Acoustic Radiation Force Impulse（ARFI）可以相當好地對應到病理分期；抽血利用AST、ALT和血小板套公式算出的 Fibrosis-4（FIB-4） score，對於慢性Ｂ、Ｃ型肝炎，也能有效區分出輕度和重度纖維化，而病人也免除肝臟切片的風險。

Ｑ3：有肝實質性病變，肝指數也會異常嗎？
Ａ：肝細胞發炎壞死時，會釋放出裡面的酵素進入血液，也就是抽血報告中的AST（GOT）、ALT（GPT）。所以有肝實質病變的人，如果肝臟正處發炎中，他的肝指數就會爬升，報告呈現紅字。但如果是過往的肝臟發炎所導致的纖維化如今才被發現，則事過境遷，肝指數可能會落在正常區間內。是故我們無法單用肝指數的高低來判斷是否有肝實質病變。
Ｑ4：沒有B、C肝，為何也會有肝實質病變？
Ａ：肝臟在反覆發炎及修復的過程中，會造成纖維化並且逐漸變硬。只要是會造成長期肝臟發炎的因素，皆有可能導致肝實質病變的產生。
在國內，B、C型肝炎的確是佔最大宗，但隨著西化的飲食和生活型態的改變，肥胖、糖尿病、代謝症候群的盛行率節節上升，全球四個人當中就有一人是脂肪肝，長期的脂肪堆積可能會產生脂性肝炎，而三分之一的人會進展到纖維化。男性每日飲酒超過30克酒精，女性20克酒精，長期要擔心酒精性肝炎造成的危害。自體免疫性肝炎也是種慢性發炎性肝臟疾病，如原發性膽汁性膽管炎的病患會產生抗體攻擊自身的肝內膽管，導致膽汁淤積於肝臟，進而損害肝細胞，導致肝纖維化、甚至產生肝硬化。濫用中草藥也是在台灣一個常見的肝實質病變的原因。其餘如鐵質沉積症、銅代謝異常導致的威爾森氏症，過量金屬離子沈積在肝臟也會導致纖維化。
Ｑ5：肝實質性病變需要治療嗎？可以逆轉改善嗎？
Ａ：如果肝臟還處於發炎狀態，及早的治療可以改善肝實質病變的情形。
舉B型肝炎為例，其口服抗病毒藥物可以有效的抑制病毒複製和活性，降低肝臟發炎的程度。在2010年一篇台灣登在國際知名期刊《Hepatology》的研究發現，慢性Ｂ型肝炎患者若長期（至少三年）接受抗病毒藥物Entecavir治療，有88%的人在後續肝臟切片裡可以發現一級以上的纖維化程度進步；本研究結果顯示肝纖維化（也就是肝實質病變）是可以被逆轉改善的，纖維化程度愈輕，改善狀況愈顯著。C型肝炎之治療也有類似的效果，只要治癒，發炎即會消失，肝纖維化就不會惡化，更有可能逆轉改善。
由於肝臟有自行修復的潛能，只要移除持續造成肝臟損傷的因素，肝實質病變是有機會改善的。故嗜酒者應該戒酒，遠離酒精的傷害；脂肪肝者應該在飲食和運動方面一起努力，以達減重之目的，進而減輕脂肪肝及脂肪肝炎。病毒性肝炎的族群切記規則追蹤，才能在最適切的時間點用藥，避免肝臟由肝炎走向纖維化、肝硬化，也才能降低肝癌的發生率。

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1月 06 週四 202211:32
中期肝癌腫瘤復發率高！北榮首創7-11判定嚴重度與治療新策略

資料來源與版權所有:華人健康網

中期肝癌腫瘤復發率高！北榮首創7-11判定嚴重度與治療新策略

【華人健康網／特別報導】 2022年1月4日

肝癌為台灣十大死因第二位，當單顆腫瘤超過5公分，或是多發性腫瘤大小超過3公分，歸納為中期肝癌，臺北榮總內科部胃腸肝膽科黃怡翔主任指出，雖然肝動脈栓塞化學療法為中期肝癌的標準治療，但中期肝癌的患者為異質性相當大的族群，有接近三分之一的病人因為腫瘤較大和數目較多，並不利於傳統的標準療法，此類病人表現出較差的存活期和腫瘤控制率，以及較高的腫瘤復發率。

北榮胃腸肝膽科肝癌研究團隊合影 (由右至左:李懿宬醫師、黃怡翔主任、洪雅文醫師、林宜演個管師)。（圖片提供／臺北榮總醫院)

北榮提出7-11標準，定義中期肝癌嚴重度與治療新策略

國立陽明交通大學臨床醫學研究所、北榮胃腸肝膽科主任的黃怡翔教授所領導的肝癌研究團隊，統整臺北榮總過去十年肝癌臨床資料，提出新穎又琅琅上口的7-11標準，定義中期肝癌嚴重度，並發表新治療策略。以病人最大顆的肝腫瘤公分數和腫瘤總數相加，大於11時，非常不適合肝動脈栓塞化學療法；小於等於7時，肝動脈栓塞化學療法療效佳，而加總介於7和11之間，即表示病人的預後介於兩者之間，此重大研究成果已發表於2021年11月國際知名期刊《Liver Cancer》。
胃腸肝膽科洪雅文醫師提醒，在臨床上中期肝癌的病人需接受肝動脈栓塞化學療法，但因腫瘤太大且是多發性，不僅療效不理想且有肝臟衰竭的風險。近年肝癌免疫治療有不少重大突破，有不錯的腫瘤反應率，副作用也不高，病人不用擔心肝臟衰竭的風險。一名八十五歲的老先生罹患多發性肝腫瘤，最大的肝腫瘤達九公分，初次肝動脈化學栓塞效果不佳，考慮肝動脈栓塞的副作用，王老先生選擇免疫合併標靶藥物治療；治療後腫瘤成功縮小至4公分，體能維持良好。
胃腸肝膽科李懿宬醫師建議，最大顆的肝腫瘤公分數和腫瘤總數相加超過11的中期肝癌病人，應考慮其他的治療方式，近年來國際研究已證實好幾種標靶和免疫治療可以有效控制肝癌。以這位85歲患者為例，肝動脈栓塞化學療法對9公分且多顆的大腫瘤控制效果不佳，還必須面對肝衰竭的風險。因此患者在一開始接受不同的治療方式，治療過程副作用輕微，而且結果令人滿意。嚴重中期肝癌的病患，可以尋求藥物治療的方式，不僅可減少對肝臟的傷害，還可以達到更好的腫瘤控制。

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資料來源與版權所有:聯合新聞網

7-11指標判定中期肝癌嚴重度台北榮總發表新治療策略

聯合報 / 記者沈能元／台北即時報導 2022/01/04

肝癌為十大癌症死因第二位。台北榮總肝癌研究團隊統整該院過去10年肝癌臨床資料，為中期肝癌嚴重度定義最新「7-11」（seven-eleven）指標，並發表新治療策略。醫師表示，最新研究是藉由計算肝癌腫瘤顆數及單一腫瘤公分數，評估治療方式，提高患者治療品質。此研究成果已刊登在國際知名期刊「Liver Cancer」（肝癌）。

北榮胃腸肝膽科肝癌研究團隊為中期肝癌嚴重度定義最新「7-11」指標，並發表新治療策略。(團隊成員由右至左為，李懿宬醫師、黃怡翔主任、洪雅文醫師、林宜演個管師)。圖／台北榮總提供

國立陽明交通大學臨床醫學研究所、北榮胃腸肝膽科主任黃怡翔說，肝癌單顆腫瘤超過5公分，或多發性腫瘤大小超過3公分，歸納為中期肝癌，標準治療為肝動脈栓塞化學療法，但約接近三分之一患者因腫瘤較大和數目較多，不利於傳統標準療法，且存活期和腫瘤控制率較差，腫瘤復發率也較高。
黃怡翔所領導的肝癌研究團隊，最新提出琅琅上口的7-11標準，以患者單一最大顆肝腫瘤公分數和腫瘤總數相加，大於11時就不適合肝動脈栓塞化學療法；小於等於7時，肝動脈栓塞化學療法療效佳，加總介於7和11，表示病人預後介於兩者之間。
中期肝癌患者常因腫瘤太大且多發性，不僅療效不理想，並有肝衰竭風險。台北榮總胃腸肝膽科醫師洪雅文說，近年肝癌免疫治療有不錯的腫瘤反應率，副作用也不高，病人也不用擔心肝衰竭風險。
臨床上85歲王老先生罹患多發性肝腫瘤，已屬中期肝癌，最大肝腫瘤達9公分，初次肝動脈化學栓塞效果不佳，考慮到肝動脈栓塞可能造成肝臟功能下降的副作用，而選擇免疫合併標靶藥物治療；治療後腫瘤成功縮小至4公分，體能維持良好。
北榮胃腸肝膽科主治醫師李懿宬說，無法經手術治療的嚴重中期肝癌病患，可尋求免疫療法等藥物治療，不僅減少肝臟傷害，腫瘤控制也可達到更好效果。
黃怡翔說，罹患B肝、Ｃ肝及脂肪肝等患者，為肝癌高風險族群，應每半年至1年定期追蹤，隨時掌握肝臟健康狀況，當出現長時間倦怠、體重減輕、腹痛、黃疸等症狀，應速就醫檢查，避免延誤病情。