秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:更生日報
　
注意癌症表徵 及早治療
　
記者徐庭揚／報導 　
　
如身體出現有腫塊、潰瘍或出血等 就要特別注意
　 台灣的癌症死亡率持續增加，癌症連續三十年蟬聯國人十大死因第一位。每年幾乎都是肺癌、肝癌、大腸直腸癌、女性乳癌、胃癌及口腔癌囊括前幾名，衛生局表示其實若癌症是可以早期被發現及治療， 也能減少社會龐大的醫療支出及民眾的經濟負擔。
　癌症有時並不會出現疼痛或不適的感覺，因此在前期時很容易被忽略，但仍是有一些表現是可以觀察的到的，如當身體出現有腫塊、潰瘍或出血等症狀時，就要特別注意了，這些看似不重要且常被忽略的病灶，卻是癌症能不能早期被發現的最重要線索。
　 一般症狀包括食慾不振、體重減輕、貧血、全身倦怠及無痛性之淋巴結腫大等。另外各項癌症常見的臨床表現都有所不同，民眾也可以從生活中觀察自我狀況並提早注意，並且透過定期的健康檢查，早期發現及治療。
　 肺癌：長期咳嗽、痰中帶血絲或咳血、哮喘、呼吸困難、吞嚥困難、咳嗽或深呼吸時，胸口隱隱作痛、不明原因發燒及聲音嘶啞。
　 肝癌︰症狀疲倦、右上腹脹痛、食慾不振、體重減輕、黃疸、上消化道出血、背痛及下痢。
　 大腸直腸癌：大便習慣改變、有便意卻不易解出來、糞便多為鮮紅色或帶血絲的黏液、出血導致貧血、腹痛、腹脹、食慾不振及腹部腫大等。
　 乳癌：乳房有硬塊、乳頭異常分泌物，尤其是帶血分泌物、乳頭凹陷、乳房外型改變，局部凹陷或凸出、乳房皮膚有橘皮樣變化、紅腫或潰爛、乳房或乳頭疼痛及腋下淋巴腺腫大。
　 子宮頸癌：陰道不正常的分泌物或出血、性交後出血、坐骨神經痛、下腹疼痛、停經後不正常出血及骨盆腔疼痛。
　 胃癌：胃部不適、消化不良、噁心、反胃、胃灼熱感、腹脹、打嗝、食慾下降、全身倦怠及下痢。
　 口腔癌︰口腔硬塊、白斑、紅斑，不癒之潰瘍或硬塊、牙關緊閉、咀嚼困難及吞嚥疼痛。
　 喉癌︰聲音沙啞、喉痛、變聲長期不癒，吞咽困難、呼吸困難及喉嚨異物感。
　 食道癌︰吞咽困難或胸骨後面有壓迫感、刺痛感疼痛、背痛、咳嗽及聲音沙啞。
　 鼻咽癌︰頸部淋巴結腫大、耳鳴、重聽、鼻塞、鼻涕帶血絲或流鼻血及複視。
　 皮膚癌︰皮膚潰爛久治不癒，痣或瘤之顏色大小有改變、白斑、膚色色素變不均勻及出血。
　 膀胱癌︰無痛性血尿、排尿不適、膀胱炎、尿路感染、貧血、膀胱出口阻塞及輸尿管阻塞致腎絞痛或腎衰竭。
　 衛生局建議民眾就算工作繁忙也應撥出時間定期作健康檢查，透過健康管理可以提升醫生對癌症初期的病灶，做更精確的診斷及有效的治療，以減少死亡率及增加存活率。

資料來源與版權所有:水果日報
　
止吐劑併用 8成化療患者緩不適　　
 
怎麼吐不停？(設計對白)
對癌症患者來說，化療引起的嘔吐很痛苦，乳癌中心主任杜世興醫師表示，臨床上發現合併2種止吐劑，有8成患者明顯減緩嘔吐情形，較單用1種有效。
報導╱張雅淳、王吟芳　攝影╱施偉平
杜世興醫師表示，對許多患者來說化療過程很艱辛，主要是因嘔吐的副作用，門診中有患者因而放棄化療或想輕生，因此建議患者諮詢醫師意見後使用止吐劑，可大幅減緩不適。
先了解
9成機率嘔吐
 
杜世興醫師表示，用中致吐性藥物，患者嘔吐率從3成到9成都有，但高致吐性的鉑類藥物幾乎都會嘔吐，機率達9成。
暈眩病史小心
 
台灣癌症基金會資料顯示，有嚴重孕吐、暈眩病史者，化療時易嘔吐。
影響後續治療
 
化療後嘔吐嚴重，患者體力變差，使治療效果不佳，杜世興醫師表示，若嘔吐嚴重、無法正常進食會影響後續治療。
這樣做
部分心理作用
 
杜世興醫師表示，部分患者因過於害怕化療，導致心因性嘔吐的情形，也就是還沒使用化療藥物時就開始嘔吐，此時會開立鎮定劑安撫患者情緒。
高熱量高蛋白
 
杜世興醫師表示，化療者需多補充高熱量、高蛋白質食物，如魚肉等，藉此修復受損細胞、維持體重。且烹調時也可加調味料，刺激食欲多進食。
先使用止吐劑
 
易化療嘔吐族群在諮詢醫師意見後，可在化療前1小時先服止吐劑，杜世興醫師表示，目前止吐劑分為血清素拮抗劑、神經激肽拮抗劑，若2種止吐劑併用，8成患者明顯減緩嘔吐情形，比只用1種有效，初次化療2種止吐劑健保皆給付，可選併用，第2次後均需自費，血清素拮抗劑600元，神經激肽拮抗劑800元，共約需6次療程，經濟不佳者可先用1種試效果。
避吃生冷食物
 
化療患者抵抗力較弱，因此要避免吃生冷食物如生菜沙拉，以免造成腸胃負擔引起腹瀉，若是體重下降則會影響後續治療。
醫師說
建議主動告知
 
乳癌中心主任 杜世興醫師
化療後若嚴重嘔吐，建議主動告知醫師，讓醫師判斷是否需要服用止吐劑，不僅可讓醫師了解治療情形，也可讓化療期間更有生活品質。
模特兒╱劉研伶

資料來源與版權所有:逢甲人月刊147期
　
肝腎症候群
　　
文/台大醫院 高嘉宏醫師
肝病末期的患者有時可觀察到尿量逐漸減少，腎功能逐漸衰退的現象，稱之為肝腎症候群。在一項針對肝硬化併腹水患者的大規模研究中，發現在一年內發生肝腎症候群的比率為百分之十八，而五年內的發生率為百分之三十九，一旦發生肝腎症候群，則死亡率超過百分之九十。近年因為對肝腎症候群致病因的研究進展及治療藥物的研發，稍能延長存活率，給患者多一點等待肝臟移植的機會，但此病仍然是內科醫療上最大的挑戰之一。一九九六年國際腹水組織定義肝腎症候群為「慢性肝病或進行性的肝衰竭，在門脈高壓出現後，表現出腎臟衰竭和內源性的血管活化及動脈循環異常。在腎臟之表現為明顯的血管收縮，腎絲球濾過率降低而腎外循環之表現則為動脈擴張，全身血管阻力降低及血壓下降」。
臨床上可依腎衰竭表現的型式將肝腎症候群分成兩型：第一型是進展迅速的腎衰竭，此型預後極差，平均存活12天。此型多是進行到末期肝硬化併腹水的患者，理學檢查上多有黃疸、肝腦病變甚至肝氣味，血壓一般較低，四肢可發現血管擴張現象如：蜘蛛斑、手掌紅斑。較常發生第一型者有急性肝衰竭，酒精性肝炎或肝硬化併急性代償失調。第二型表現為較緩慢的腎功能衰退，患者大多有腹水且對利尿劑治療無效，即所謂頑固性腹水。此兩型究竟是代表肝病末期疾病進行的不同階段或根本是兩個不同的致病機轉，在臨床上仍有爭議。
因為肝腎症候群一般發生於嚴重肝病的患者，但並非所有肝病末期患者均會併發肝腎症候群，因此肝腎症候群可能是雙重打擊之下的產物。肝病末期之肝功能不佳、門脈高壓、內臟血管擴張和全身有效血量的降低，只是第一擊，第二擊則包括了許多因素，如感染，特別是自發性腹膜炎，消化道出血，尤其是食道靜脈曲張出血，肝硬化病人對此種急性大量的出血特別敏感，很容易產生肝腎症候群。另外過度使用利尿劑會使血管內容積減少，降低腎臟血流量，惡化腎功能。大量抽取腹水也會減少血管內有效容積，而膽汁的滯留或腎臟毒性藥物的使用也會加速腎功能的惡化。但仍有25％～50％的病人缺乏促發的因素，因此可能還有一些目前仍不明瞭的物質參與肝腎症候群的發生。
對肝腎症候群最好的治療，就是不要下肝腎症候群的診斷，因為一旦符合此診斷，預後非常差。早期大規模的統計報告，在診斷肝腎症候群後，平均存活約十日左右，而十周內的死亡率高達百分之九十以上。因此在診斷前，必須要找出任何會造成腎功能惡化的因素並加以治療。其中最重要的鑑別診斷是腎前性氮血症與急性腎小管壞死。肝腎症候群的實驗數據與腎前性氮血症幾乎無法區分，因此診斷標準中必須要給予1.5公升等張食鹽水後，再監測腎功能的變化以鑑別是否為腎前性氮血症。
近年來瞭解內臟血管擴張在門脈高壓上扮演一個重要角色，而肝腎症候群卻是因為腎內血管嚴重收縮所造成。理論上，若有高度選擇性的藥物，只作用於腎血管使其擴張，而不影響其他血管，就可維持腎臟血流，只是目前沒有如此理想的藥物，因此退而求其次，選用能選擇性作用在內臟血管使之收縮，減少內臟血流，亦可增進有效循環血量，而改善腎絲球過濾率。這些藥物早被用來治療食道靜脈曲張出血，最近則將這些血管收縮藥物開始應用在肝腎症候群的治療上。人工肝臟一直是亟待突破的關卡，利用類似血液透析的原理為肝衰竭病人去除毒素，以爭取時間等待肝細胞再生或肝臟移植。但是過去的方法，不是無法移除與白蛋白結合的毒物如膽紅素，就是會將有用的蛋白質如免疫球蛋白一併移除。最近發展的分子吸附性再循環系統，利用高濃度的白蛋白透析液吸附分子的能力及特殊的透析膜，經由再循環系統，能將膽紅素和膽酸等過去無法移除的分子移除。
肝腎症候群是肝病末期一種死亡率極高，非常難處理的併發症，治療上常令醫師沮喪，加上過去沒有診斷標準時，使大家疏忽了這個疾病。現在已有一致的診斷標準加上新藥物及新透析方法問世，大規模的前瞻性對照組的研究以找出對病人最佳的治療方式，等待肝臟移植，應是指日可待的。
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資料來源與版權所有:KingNet國家網路醫院
　
治療《肝腎症候群》正本清源的方法就是：改善肝功能！
　　
文／高雄醫學大學附設醫院腎臟內科　林士弼醫師

肝病可以說是國病，肝病患者常常因為某些原因又造成腎功能惡化，而加重了病情的複雜性。肝臟病患急性腎衰竭的原因有過度的使用利尿劑、腸胃道流失、抽腹水、低白蛋白血症、黃膽過高、敗血症、藥物、感染如Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、鉤端螺旋體，以及肝腎症候群等。
肝腎症候群的定義是腎功能隨肝功能惡化之後惡化，而這種腎衰竭當肝功能改善後腎功能得以恢復。一九九四年國際腹水會指出，肝腎症候群乃「發生在慢性肝病或嚴重肝衰竭並有門脈高壓的病人，有明顯的腎臟血管收縮導致腎功能受損。而在腎臟以外的動脈顯著擴張，造成全身血管阻力下降、低血壓」。
臨床上，病人無休克、細菌性感染、體液流失、或使用甚毒性藥物情形。在給予血漿擴張或停止利尿劑使用後，腎臟功能無持續恢復的現象。腎臟超音波無尿路阻塞或腎實質變化。無明顯蛋白尿現象。尿量每日小於五○○ｃｃ、尿液鈉離子濃度低、尿液滲透壓高、血中鈉離子濃度低。
肝腎症候群分為兩型。第一型肝腎症候群腎臟功能會快速惡化，常常在兩週內血中肌酐酸上升一倍以上，病人有嚴重的肝衰竭現象：明顯黃疸、腦病變、凝血異常。存活率非常低，平均約兩週。有些病人有引發因素如感染、出血、抽腹水等，但是半數以上的病人卻沒有。第二型肝腎症候群病人比第一型更常見。腎功能下降較不嚴重且較穩定。存活時間在數個月以上。病人常有使用利尿劑無法消除的腹水。
治療肝腎症候群正本清源的方法就是改善肝功能。肝臟移植是最根本的方法，腎臟功能可以得到改善，但是常常等不到肝臟來源。降低門脈壓力也有人嘗試，經頸靜脈肝內門脈系統分流﹝TIRS﹞是一個方法。缺點是肝腦症惡化。藥物方面有作用於內臟血管收縮的血管加壓素如 Terlipressin 等較有報告支持可以改善肝腎症候群的腎功能。在腎血管擴張劑方面，多巴明類﹝Dopamin﹞無改善腎功能的效果，其餘藥物仍嘗試中。另外也要避免過度使用利尿劑或抽腹水並補充足量的白蛋白。
對於已經進行到尿毒症的病人如何治療呢？必須接受透析嗎？對存活有幫助嗎？一般血液透析或腹膜透析對存活率並沒有幫助，因為大部分病人易於治療中死亡，且有嚴重的併發症如低血壓及出血等。但是對於等待肝臟功能能恢復或肝臟移植的病人仍可接受透析治療。目前有一新治療方式：分子吸附劑再循環系統﹝MARS﹞可以同時移除肝腎毒素，比傳統透析對病人更有幫助。
本文摘自高醫醫訊月刊第二十五卷第一期(94年6月)

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資料來源與版權所有:臨床醫學月刊
　
肝腎症候群診斷及治療的新進展
　　
北榮 張振榕、侯明志、林漢傑醫師  

肝腎症候群是肝硬化末期的併發症， 治療對臨床醫師是一大挑戰， 其首選治療方式仍是肝臟移植。近十年來，由於對肝腎症候群治療的創新及其致病機轉了解的進步，肝腎症候群有了新的診斷準則及治療建議。除了肝臟移植外，血管收縮劑、經內頸靜脈肝內門脈-肝靜脈分流術（TIPS）及體外白蛋白透析治療的發展， 使肝腎症候群的治療有了新的方向。在第一型肝腎症候群的病人，其發生與自發細菌性腹膜炎有關。
目前血管收縮劑（如terlipressin）合併白蛋白輸注。使用這些新治療方式，可以延長肝腎症候群病人的存活時間，增加可接受肝臟移植的病人數量，並增加其術後的存活率。針對第二型肝腎症候群病人的臨床研究較為有限，並沒有明確的資料支持在此類病人使用血管收縮劑作治療。TIPS已被證實可以改善第二型肝腎症候群病人的腎功能及腹水。但TIPS 對於存活率有無幫助則尚無定論。在自發性腹膜炎的病人給予白蛋白輸注、肝硬化病人長期使用口服norfloxacin、嚴重急性酒精性肝炎的病患，使用口服pentoxyfilline 初期報告可降低肝腎症候群的發生。（臨床醫學 2008; 61: 297-303）  

資料來源與版權所有:台灣癌症防治網
　
如何治療B型與C型病毒性肝炎？
　　
癌症新探59期
台北榮民總醫院內科部胃腸科 李懿宬醫師 / 黃怡翔醫師 | 2012 四月 05
前言
俗話說「肝不好，人生是黑白的」，慢性B、C型肝炎在台灣具有廣大的病人族群，肝病一直是國人健康的一大隱憂。目前台灣成人B肝帶原率仍高達15%至20%，而C型肝炎帶原率約為2%至5%。慢性肝炎可透過「肝炎、肝硬化、肝癌」的三部曲，造成病人生活的嚴重影響，以及壽命的縮短。衛生署所公布的全國十大死因中，惡性腫瘤蟬聯全國十大死因之首；而癌症死亡率中，男性肝癌高居第一名，女性為第二位，慢性肝病及肝硬化亦列於前十大死因中，因此肝炎及肝癌的防治是全民健康的重要課題。
根據統計，在臺灣300萬B型肝炎帶原者中，只有三分之一知道自己是B肝帶原者，另外200萬人不知道自己是帶原者，同時全國約有30萬至60萬C肝帶原者，也僅有十分之一知道自己是C型肝炎帶原。大多數人在不知道自己有B、C型肝炎帶原的情況下，沒有定期接受完整的檢查，任由疾病進展。等到肝病末期，症狀出現才求醫，往往為時已晚。大多數B、C肝帶原者並無明顯症狀，一般建議每半年需做肝指數(ALT)、肝癌腫瘤標記(胎兒蛋白) 的監測與肝臟超音波檢查，以早期診斷肝炎發作或肝硬化、肝癌的發生。
近十年來B、C型肝炎在診斷與治療上都有顯著的進展，透過早期診斷與適時的治療，可減緩肝病的進展，減少肝硬化及肝癌發生，而進一步延長病人的壽命。以下將分別介紹B、C型肝炎近年來在診斷與治療上的新進展。
  
慢性B型肝炎的診斷與治療
B型肝炎，是由B型肝炎病毒 (HBV) 引起的疾病。在台灣B型肝炎大多是帶原之母親經由胎盤或分娩時傳染給新生兒造成的垂直傳染；少部份是經由血液、體內分泌物或輸血造成的傳染。所謂B型肝炎帶原者，是指受到B肝病毒感染後，未能將病毒清除，而血液中可持續測得B肝表面抗原(HBsAg)，表示B肝病毒持續存活於病人的血液及肝細胞內。B型肝炎標記包括表面抗原 (HBsAg)、表面抗體 (anti-HBs)、核心抗體 (anti-HBc)、e抗原 (HBeAg)與e抗體 (anti-HBe)及B肝病毒濃度(HBV DNA)。一般而言，e抗原陽性表示病毒活性大，傳染性高，肝炎發作及惡化的機會較大；e抗原陰性則表示低活性，低傳染性，維持穩定的機會大，但某些e抗原陰性的病人，病毒仍可能發生突變而導致肝炎復發。定期追蹤的過程中，若肝指數(ALT)有上升的現象，醫師可進一步監測相關的B型肝炎標記，已決定是否需要藥物治療。
慢性B型肝炎治療的主要目標是清除或者永久抑制B肝病毒，減少肝臟的發炎及壞死，防止肝臟纖維化及代償不全，降低肝硬化或肝癌的發生，進而延長病患的生命。然而目前的治療多無法完全根除HBV，而且長時間治療的效益所知有限，同時有抗藥性的問題。因此醫師須根據肝指數、病毒量與e抗原的狀態，同時考量病人的年齡、肝病的嚴重性、可能的療效及副作用等等，以決定何時需要治療，以及該選用何種藥物治療。一般而言，e抗原陽性的病人，若肝指數ALT持續高於正常值上限的2倍且HBV-DNA≧20,000 IU/mL者，亦須考慮治療；而e抗原陰性的病人，肝指數ALT持續高於正常值上限的2倍合併HBV-DNA≧2,000 IU/mL，須考慮治療。針對特殊狀況的病人，如已發生肝代償不全、肝硬化合併高病毒量、接受器官移植或癌症病人需接受化學治療者，也建議口服抗病毒藥物治療，以預防猛爆性肝炎的發生。
針對不同的藥物作用機轉，目前已有多種有效的藥物被研發出來治療慢性B型肝炎。目前衛生署核准用來治療慢性B型肝炎的藥物共有七種，分別是傳統型及長效型干擾素 (Standard interferon; pegylated interferon)，以及五種類核苷藥物：干安能 (Lamivudine)、干適能(Adefovir)、貝樂克 (Entecavir)及、喜必福 (Telbivudine) 及惠立妥(Tenofovir)。
干擾素具有抗病毒及免疫調節的作用，傳統型的干擾素每週需注射三次，較少使用；長效型干擾素每週僅需注射一次，方便性較高。使用干擾素治療的優點是治療的時間固定(一般為半年或一年)，在達到治療反應的病人有不錯的療效持久性，且不會產生抗藥性的病毒，少數病人甚至會發生表面抗原(HBsAg)血清轉換；至於它的缺點則是需要注射給藥及有較多的副作用。
類核苷藥物主要是作用為抑制B肝病毒的複製。使用類核苷藥物治療的優點是口服給藥，快速有效的病毒抑制效果及副作用小。其缺點則為治療的時間不固定，通常需要長期服藥，且長期服藥可能會產生抗藥性的病毒，治療若產生e抗原(HBeAg)血清轉換時，其持久性較低，很少病人會發生表面抗原(HBsAg)血清轉換。新一代的貝樂克及惠立妥抑制病毒效力強、作用快速且較不易產生抗藥性，為目前口服藥物治療的首選。
接受抗病毒藥物治療的過程中病人均需嚴格追蹤，以監控藥物治療的效果及可能產生之副作用。醫師會根據ALT值是否正常、血清HBV DNA是否偵測不到，以及e抗原的狀態來決定口服抗病毒藥的停藥時機。若尚未達到治療目標而貿然停藥，可能會導致肝炎復發及抗藥性的產生。即使達到治療目標而停藥，仍有部分病人可能會有肝炎復發的情形，所以停藥後還是需要規則追蹤。
慢性C型肝炎的診斷與治療
C型肝炎是由C型肝炎病毒 (HCV) 經由血液傳染所引起的疾病。C肝病毒可分為六種不同的基因型，而台灣C肝病毒的基因型以第一型、第二型為主。感染C肝病毒的病人中，有高達 80% 到85% 的人可能會變成慢性感染者。感染C型肝炎後，體內會產生C型肝炎抗體(Anti-HCV)，但這個抗體不具有保護作用，對於C型肝炎病毒並沒有免疫力。若抽血檢驗Anti-HCV結果為陽性時，表示體內可能有C型肝炎病毒存在，可進一步檢測C肝病毒濃度(HCV RNA)確認體內病毒的存在。大多數慢性C型肝炎患者都沒有任何症狀，但有10%到25%的慢性C型肝炎患者，其病情會在 10 到 40 年之內逐漸惡化，導致肝硬化或肝癌。而治療C型肝炎的目的，是完全的消除C肝病毒，以阻止其惡化為肝硬化或肝癌。
對於慢性C型肝炎病人(Anti-HCV與HCV RNA均為陽性)，若合併肝指數(ALT)異常，或經肝組織切片證實有肝纖維化的病人，將來疾病進展的風險較高，可考慮治療。對第一次接受治療的慢性C型肝炎病人，目前的標準治療是長效型干擾素(Pegylated interferon) 注射合併口服雷巴威林(Ribavirin)。C肝治療前，必須確認病患C肝病毒的基因型及病毒濃度(HCV RNA)，以決定治療時間及預知可能療效。而病毒基因型及療程中的病毒反應，可做為個人化治療之依據，在不影響治療效果的情況下縮短療程，可減少副作用、降低藥費支出。
C型肝炎基因型第一型的標準療程，為48週的長效型干擾素合併雷巴威林治療。療程中第4週若病毒量即偵測不到，則治療反應較佳，可將療程縮短為24週。但療程中第12週若病毒量沒有下降100倍以上，則表示治療的成功率很低，為避免無謂的副作用，應考慮停藥。療程結束後第24週須再檢測病毒量，若病毒量偵測不到，代表治療成功，將來疾病的復發率極低。一般而言，目前C型肝炎第一型的抗病毒治療成功率約在五成至六成左右。雖然目前對第一型C肝治療的效果仍不理想，但美國藥檢局已於2011年批准兩種治療C型肝炎之強效新藥：Telaprevir與Boceprevir。一旦合併新藥共同使用，第一型C肝治療成功率可提昇至75%，而且部份患者之療程可縮減至一半，可以說是C肝患者的一大福音。
C型肝炎基因型第二、三型目前的標準療程為24週的治療長效型干擾素與雷巴威林合併治療。若治療第四週時病毒已消失，也可考慮將療程縮短為12至14週。基因型第二、三型的病人對於抗病毒治療具有相當好的療效，其治療成功率可高達九成。
  
結語
慢性B型與C型病毒性肝炎的治療，近年來有相當大的進展，使許多肝炎患者的人生由黑白變彩色。除了文中所提到的藥物外，還有許多新的C型肝炎病毒抗病毒藥物在研發中，未來還將有更多新的藥物問世。對於慢性B型、C型肝炎的患者而言，最重要的莫過於每半年一次的定期追蹤，以期能早期診斷與適時治療，遠離肝硬化、肝癌的威脅。

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新型顯影劑 查早期肝癌好幫手
　　
聯合報╱記者修瑞瑩 ／台南報導
 
MRI
早期肝癌診斷有新利器，剛自國外引進的新型顯影劑搭配磁振造影檢查，可檢查出小於2公分的腫瘤，敏感度高達9成。但健保不給付，必須自費，台南奇美醫院健檢中心指出，除了一般檢查費用外，使用新型顯影劑必須再多付1萬多元。
奇美放射診斷科主治醫師劉綺霞表示，許多人都有脂肪肝，過去認為如果不是喝酒引起的無大礙，但近年發現即使不是酒精性脂肪肝，仍有機會演變為肝炎、肝硬化與肝癌，一旦發現有脂肪肝，應定期追蹤。
一名67歲女子平日不喝酒，也沒有肝炎帶原，健檢時發現肝臟有1公分的腫瘤及脂肪肝，進一步接受電腦斷層掃描，仍無法確定是良性或惡性，再接受新型特異性顯影劑磁振造影檢查，確定為肝癌腫廇，經手術切除，半年後追蹤並未復發。
這名患者因為平日健康狀況不錯，且沒有肝癌家族史，一開始檢查出來時無法相信，「肝癌怎麼會找上我？」劉綺霞說，肝是沈默的器官，早期肝癌幾乎沒有症狀，等到不對勁再檢查，通常腫瘤已經大到無法手術切除，必須轉作化療等，效果沒有手術好，因此早期發現相當重要。
常見的檢查方法是利用超音波，但對於脂肪肝患者來說，因脂肪肝會影響超音波傳導，部分肝根本檢查不到，利用電腦斷層也往往無法正確判別，2公分以下腫瘤的敏感度約只有6成。
使用一般的磁振造影檢查，對於2公分以下的腫瘤敏感度約7成，再搭配新型顯影劑，敏感度更能達到9成；且新型顯影劑一半可經由肝臟代謝，對腎功能影響較小。1、2等親中有肝癌患者，或是慢性B型或C型肝炎、B肝帶原者或肝硬化患者，都是肝癌的高危險群，建議定期檢查。

資料來源與版權所有:基隆市e化健康博物館
　
認識肝癌  
　　
撰寫人員：王鐳鴒 | 審稿人員:陳立昇博士 | 審查醫師:李宜家醫師  
位置與生理結構
 
 
肝臟的重量約在1,200～1,500公克之間，約佔新生兒體重的4%～5%，成人體重的2%～5%。它位於我們身體右側，橫隔膜的正下方，且前後左右都有肋骨保護著，在這樣一個循環系統中，接受從胃、小腸、胰臟和脾臟回流進肝門靜脈的血液，在這個位置上，對於小腸吸收的食物，肝臟扮演著一個重要的角色。
肝臟的主要功能有代謝、合成蛋白質、儲存養份、排除毒素和排泄等功能。
危險因子
肝癌的主要危險因子有肝炎病毒感染和肝硬化，通常是慢性肝炎導致肝硬化而演變成肝癌。大多數的肝硬化症狀是病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎演變發展的結果，少部分的肝硬化症狀是遺傳性的血鐵沉積症、甲一型抗胰蛋白酵素缺乏症、自體免疫性肝炎和某些由先天性新陳代謝異常引起的。其他的危險因子則包括黃麴毒素、喝酒、抽菸、肥胖、糖尿病和家族病史等。
一. 肝炎病毒
肝炎病毒有經由糞口途徑傳染的A型肝炎病毒和E型肝炎病毒；經由血液、體液感染的B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、D型肝炎病毒和G型肝炎病毒。而與肝癌有關的肝炎病毒主要是B型肝炎病毒和C型肝炎病毒。
      (一). B型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)：
全世界最常見的肝癌基本病因是B型肝炎病毒，目前已知的B肝病毒基因型主要有A、B、C、D、E、F、G、H等8種，估計全世界有3億人口感染慢性肝炎病毒。許多的病例對照研究已經證明慢性B型肝炎帶原者較一般人多5至15倍發生肝癌的風險。在亞洲，慢性B型肝炎帶原者的肝癌年發生率是0.4%～0.6%。
B型肝炎病毒感染有地方性的流行，這可能與不同傳染途徑有關。像是在臺灣地區約有90%是由母體傳給新生兒的垂直感染(Vertical transmission)，以基因型B和基因型C較多；而在歐美多數為水平感染(Horizontal transmission)，主要是透過青春期以後的性行為與靜脈注射藥物等方式，以基因型A和基因型D較多 (Chang 等人，2007)。
臺灣地區的B型肝炎病毒表面抗原陽性者中，有68%是B肝病毒基因型B，有32%是基因型C，但B肝病毒基因型C與肝病的關連比基因型B更大，這是因為基因型C患者的病情容易惡化且干擾素治療的成功機率也較差 (Kao等人，2002，2003)。
B型肝炎帶原者有肝癌危險的其他因子還包括：男性、年紀較長、亞洲或非洲人種、肝硬化、肝癌家族病史、黃麴毒素的暴露、喝酒或抽菸的習慣、C型肝炎病毒或D型肝炎病毒的共同感染。
      (二). C型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)：
C 型肝炎病毒主要基因型有1a、1b、2a、2b、3、4、5、6等8種，其中基因型 1a 和 1b 在美國最為普遍；基因型2a、2b、3在歐洲跟日本最常見；基因型4在埃及跟中東最常見；基因型5在南非最盛行；基因型6主要出現在香港和東南亞。根據世界健康組織資料顯示，有近1億7千萬人感染C型肝炎病毒，有高達70%～80%受C型肝炎病毒感染的人會變成慢性感染者。
臺灣的C型肝炎病毒表面抗體呈陽性反應者，有20倍發生肝癌的危險 (Sun等人，2003)。主要感染C型肝炎病毒的患者演變為肝硬化的決定因子包括：年紀較長、被感染的時間較長、男性、喝酒的習慣(每日大於50克)、糖尿病、肥胖和先天性新陳代謝異常或B型肝炎病毒共同感染。
二. 生活習慣
      (一). 喝酒
長期及大量飲酒而導致的酒精性肝硬化是定義在長期每日攝取含酒精性飲料超過50～70克，對於患有B型或C型肝炎病毒的患者，加上大量攝取含酒精性的飲料，會增加肝癌發生的危險。研究指出感染C型肝炎病毒的患者，其每日飲酒超過60克比沒有感染C型肝炎病毒的人高出2倍發生肝癌的危險性 (Donato等人，1999)。
      (二). 抽菸
抽菸也會促進肝癌的發生。Kuper等人於2000年研究希臘330位肝癌患者和360位沒有罹患肝癌的人，每天抽2包菸以上的人導致肝癌的危險有2.5倍；有B型肝炎病毒或C型肝炎病毒者，每天抽2包菸以上導致肝癌的危險有2.8倍；每週喝40杯酒的人導致肝癌的危險有1.9倍；同時大量抽菸和飲酒的人導致肝癌的危險有9.6倍，而在沒有B型肝炎病毒表面抗原或C型肝炎表面抗體的人導致肝癌的危險有10.9倍。
      (三). 嚼食檳榔
嚼食檳榔容易發生肝硬化，根據研究 (Tsai等人，2004) 證實檳榔是肝癌的一個危險因子，其研究對象包括210位肝硬化病人和年齡、性別配對的210位健康者，分析結果顯示肝硬化病人嚼食檳榔的盛行率為16.2%，高於對照組的5.2%；肝硬化病人抽菸和喝酒的盛行率為46.2%、27.1%也高於對照組的36.2%、11.4%。對於患有B型或C型肝炎病毒的患者，加上又有嚼食檳榔的習慣，也就更容易罹患肝癌，而且嚼食檳榔的期間愈久、量愈多，則發生肝癌危險性愈高。
三. 飲食習慣
黃麴毒素是由黃麴菌產生，黃麴菌是黃豆、玉米、花生、小麥及五穀雜糧類經由溫度及溼度的作用產生黴菌，或是食品搬運、儲藏、加工的方式不當而有發霉的現象，進而導致黃麴毒素的產生，而臺灣的濕熱氣候正適合黴菌的繁殖。其中以黃麴毒素B1的致癌性最強，最主要是引起急慢性肝病變、肝細胞脂肪病變及壞死、肝臟纖維化及膽管增生。
研究也顯示有B型肝炎病毒感染的動物在攝取黃麴毒素後，於導致肝癌的過程中產生p53抑癌基因之突變。中國大陸上海地區研究顯示，攝取過多黃麴毒素其發生肝癌之機會為正常人的4倍，而B型肝炎帶原者攝取過多黃麴毒素時，其發生肝癌之機會為正常人的60倍。
四. 其他危險因子
美國評估慢性肝疾病或肝癌危險因子的研究顯示30%～40%的病人，其患有慢性肝疾病或肝癌與B型肝炎病毒、C型肝炎病毒和酒精過量無關。一些病例對照研究指出原因不明的肝硬化、肝癌病人，糖尿病與肥胖為其危險因子。
台灣地區也曾經在基隆地區針對第二型糖尿病與肝癌的相關性作過探討，根據文獻顯示具有第二型糖尿病的人會比一般民眾有高出約將近3倍罹患肝癌的危險性 (Lai 等人,2006)。
五. 遺傳基因
      (一). 一等親家族癌症病史
根據流行病學研究發現，有一等親家族史者相對於無家族病史者，罹患肝癌之相對危險值約高出3~5倍；此外，母親有肝癌者較父親有肝癌者危險性更高。台灣地區因B型肝炎多屬垂直性感染，目前以肝炎疫苗為新生兒進行接種作為主要的預防策略，自開始全面性接種以來，B型肝炎帶原率及小兒肝癌發生率均已呈現顯著下降的趨勢。
      (二). 血鐵沉積症
血鐵沉積症是第六號染色體的HFE基因(C282Y及H63D)發生突變，造成吸收鐵質的機制失調。身體組織大量沉積鐵質會造成心臟、肝臟、內分泌及關節損傷，嚴重的還會引發不孕、糖尿病、心臟病、骨質酥鬆、肝臟疾病等。血鐵沉積症是白種人常見的體染色體隱性遺傳疾病之一。瑞典的研究指出1,800位患有血鐵沉積症者，多數是純合型C282Y突變，其增加肝癌的危險有1.7倍。
篩檢方法
一、篩檢工具與指標
  (一). B型肝炎表面抗原及C型肝炎病毒抗體
B型肝炎及C型肝炎是導致肝硬化及肝癌主因。抗原可說是體外病原體入侵後所產生，而抗體則是人體抵禦抗原所產生之免疫現象。B型肝炎病毒抗原有三種，包括表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)、及e抗原(HBeAg)，其相對抗體有表面抗體(anti-HBs)、核心抗體(anti-HBc)、及e抗體(anti-HBe)。
表面抗原陽性者表示受B型肝炎病毒感染或已經成為慢性病毒性肝炎者，表面抗體陽性者即表示曾受過B型肝炎病毒感染或已施打疫苗產生免疫力。e抗原通常作為病毒性肝炎狀態之指標，其轉變為肝硬化或肝炎之危險性較高。C型肝炎病毒抗體陽性者表示受C型肝炎病毒感染。
(二). 肝功能指數
肝功能檢查包括AST(又稱為GOT)及ALT(又稱為GPT)。AST及ALT一般正常狀況儲存於肝細胞中，當細胞裂解時會釋放於血液中，所以通常以該指標作為肝發炎程度之指標，但無研究證明顯示肝功能指數之高低與肝癌發生有直接性相關，但可作為肝發炎或受損程度之參考。
  (三). 甲型胎兒蛋白(Alpha-fetoprotein, AFP)
血清中的甲型胎兒蛋白(AFP)是在1956年被發現，在1963年就已經知道要拿來當作診斷肝癌的指標。甲型胎兒蛋白(AFP)是利用免疫螢光分析法進行血清分析。AFP作為診斷肝癌的切點標準之定義，在2001年義大利實行的研究顯示，170位肝癌病人與170位慢性肝疾病的病人做配對，使用20 ng/ml 當作AFP的切點，其敏感度和特異度分別為60%和90.6%，而在不同族群中陽性預測值範圍介於80.0%-90.9%，但是在盛行率只有5%的地方時，則會下降到17.4%-34.5%；對於沒有慢性B型或C型肝炎感染的病人，則只有30.4%的敏感度。(Trevisani F 等人, 2001) 。
然而，臨床使用20 ng/ml當作AFP的切點並非絕對準確，需要再搭配腹部的肝臟超音波掃描、電腦斷層檢查和核磁共振檢查等，以彌補血清檢驗的不足，可以增加偵測率，惟也增加成本。
血清中的甲型胎兒蛋白檢驗通常用於肝癌的兩階段篩檢，篩檢通常建議先以甲型胎兒蛋白(AFP)≧20 ng/ml者為主，若檢驗異常必須再進一步接受腹部超音波檢查。81.6%之肝癌患者其甲型胎兒蛋白(AFP)會大於20 ng/ml，不過仍有部分的肝癌患者其甲型胎兒蛋白(AFP)<20 ng/ml。
  (四). 超音波 (Ultrasound)
近幾年隨著影像技術的發展，超音波影像解析日趨成熟，超音波對小型肝癌的診斷率約是95%，最初由於解析度較差，較不容易看見小型肝癌，但目前已經可以診斷1公分以下的肝癌。由於超音波每次單價較貴，所以通常先以血液檢驗AFP進行第一階段篩檢，若為陽性個案者，再進一步使用超音波進行影像學診斷。不過其缺點是位於表面的腫瘤較易被遺漏。
二、篩檢間隔
肝癌的流行病學和自然病史有助於確認適合被篩檢的對象，因為肝癌的分佈和危險因子在不同的地理位置之間是多變的，因此肝癌篩檢的對象應該包括有慢性B型肝炎病毒感染、慢性C型肝炎病毒感染和肝硬化的患者，目前建議肝癌的篩檢檢查間隔為每6個月至1年做一次腹部超音波檢查，合併抽血檢驗肝功能與甲型胎兒蛋白；有肝癌家族史、肝硬化的高危險族群則應將檢查間隔縮短為每3至6個月一次。
三、台灣篩檢政策
B、C型肝炎均是罹患肝癌重要的危險因子，若能夠從肝炎發生前或發生時就提供預防與治療的介入，則對於肝癌的防治是有相當的助益。B型肝炎的疫苗施打以及C型肝炎的防治宣導都是國家衛生政策的一環，目的就是希望能夠有效降低肝炎帶原、感染率以及減少國人肝臟疾病的發生率。
  (一). B型肝炎
自民國73年7月起，臺灣地區全面實施新生兒B型肝炎疫苗注射，是全世界第一個國家型B型肝炎預防注射計畫，現在B型肝炎在小孩及兒童族群的盛行率在臺灣已經減少許多。
在亞洲地區來說，B型肝炎帶原相當普遍，而這個危險因子也被證實與罹患肝癌的危險性息息相關，研究顯示B型肝炎病毒DNA、B型肝炎e抗原、ALT(GPT)以及肝硬化的症狀均有影響(Chen 等人，2006)。較常見的治療方式為干擾素及口服抗病毒藥物之使用。
  (二). C型肝炎
C型肝炎病毒通常經過血液接觸傳播，例如共用針頭或者輸血等方式，除了加強宣導針頭的正確使用觀念外，也可藉由抽驗、控管捐血者的血液以達到杜絕傳染的目的，降低C型肝炎病毒帶原的感染機率並進而可以減緩與C型肝炎相關的肝癌發展。同時也可以針對C型肝炎患者的藥物治療，C型肝炎抗病毒治療現在較常使用干擾素和口服抗病毒藥物的合併治療 (Ueno Y, 2009; Ghany MG, 2009)。
在臺灣，肝癌是國人的癌病之首，素有「國病」之稱。絕大多數肝癌的發生是在高危險群，因此只要大家能儘早了解自己是否身處在高危險因子的環境中，像是B型肝炎病毒帶原者、C型肝炎病毒帶原者、酗酒者、具肝癌家族病史者，以及各種引起慢性肝炎或肝硬化的因素等，養成正常規律的生活作息、時常保持心情愉快、飲食正確、保持均衡營養、適度運動及充分的休息，提昇免疫力，建立起自我防禦的機制，那麼要有效地預防肝癌並非困難之事。
診斷
肝癌的診斷可以透過血清檢驗、放射學技術和組織病理學評估三個方面來看。
一、血清檢驗
抽血檢查是診斷肝癌最簡便的方式之一。現在診斷肝癌在臨床上常見的血清標記方法有很多種，其中血清中的「甲型胎兒蛋白」(Alpha-fetoprotein，AFP)是最常被用來當作檢驗肝癌的重要指標。
其它可以協助肝癌診斷的生化值還有測量肝功能指數的AST (GOT)、ALT(GPT)，和肝炎標記的B型肝炎表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)、C型肝炎抗體(Anti-HCV)。
二、影像學技術
影像技術的使用在肝癌的診斷方式主要有兩類，較常使用的方式有腹部超音波(Ultrasound，US) 影像技術、電腦斷層(Computed Tomography，CT) 掃瞄和核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI) 影像技術，和一些侵入性的方式，包括肝臟動脈影像。
三、組織病理學評估
為最直接的肝癌診斷方式，以肝臟腫瘤穿刺檢查確診，當臨床上診斷有疑慮時，可以施予此穿刺切片方法協助診斷。
治療方式
由於大部份的肝癌病例都沒有特殊的臨床症狀，因此須透過篩檢，方可早期診斷早期治療。
目前肝癌治療的方法包括外科手術切除、肝臟移植等外科治療，及肝動脈栓塞術(Transcatheter Arterial Embolization，TAE)、肝腫瘤射頻消融術(Radiofrequency Ablation，RFA)、經皮純酒精腫瘤注射法(Percutaneous Ethanol Injection，PEI)或化學治療等非外科治療。最近盛行的標靶治療則能夠阻止腫瘤組織長出血管，達到防止癌細胞擴散之目的，讓末期肝癌患者壽命略為延長。

資料來源與版權所有:udn健康醫藥
　
肝癌標靶藥Nexavar健保給付  
　　
【聯合報╱詹建富】  
   
 
治療肝癌的標靶藥物「蕾莎瓦」（Nexavar），最近經健保局審核通過納入給付。但因藥價昂貴，僅限於已有肝外轉移或已侵犯大血管的晚期肝癌病人，且每次申請療程以兩個月為限，預估每年有一千五百人受惠。
健保局醫審組長沈茂庭表示，估計每年健保增加支出將超過三億到四億元，最快七月一日起，晚期肝癌病人就不必自費。

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雖說還有嚴格限制，但總算踏出了第一步。否則一個月15萬元的藥費，有幾個家庭負擔得起?

有多少肝癌末期的窮苦人家數年來一直在哀哀求告健保局希望蕾莎瓦能夠納入健保給付，因為那是他們唯一的救命稻草，總算現在有了初步回應，希望這個消息是正確的。

資料來源與版權所有:行政院衛生署彰化醫院
　
膽石病與腹腔鏡膽囊切除術
作者:外科主任賴基鴻
壹：膽囊結石病
　　要瞭解膽囊結石問題，首先要知道膽囊功能，膽囊功能主要以濃縮膽汁，儲藏膽汁為主，當我們吃了油膩食物或高脂肪食物後，這些食物被消化成細碎食物進入十二指腸後會刺激腸道分泌膽囊收縮素（Cholecystokinin;CCK）促使膽囊收縮，膽汁就會由總膽管流入十二脂腸,使脂肪食物形成乳糜分子以利腸道消化吸收。當膽囊或總膽管發生結石時會阻礙膽汁的流通妨礙含脂肪食物的消化吸收，嚴重的話造成逆行性膽管炎甚至引發敗血症危急到生命安全。那麼膽結石有幾種呢？由發生部位來分有膽囊結石，總膽管結石及肝內結石三種，今天我們所談的主題是膽囊結石，由成分來分有膽固醇、膽紅酸鈣（色素結石）、碳酸鈣、脂肪酸鈣及磷酸鈣五種。
那麼膽結石是如何產生呢？膽結石的發生與年齡、性別、種族背景、遺傳、飲食習慣、肥胖症、服用藥物及一些疾病（如肝硬化、溶血性貧血、迴腸切除症後群）有關，年齡愈大得結石機率愈高。女性、美國印第安人較易罹患膽囊結石，飲食方面，高熱量、高蛋白質飲食易罹患膽固醇結石以西方人較多；而低熱量、高醣飲食則易罹患膽紅酸鈣（色素）結石以東方人較多。而溶血性貧血、肝硬化、及迴腸切除症後群則以色素結石居多。膽囊結石會有什麼臨床症狀及表徵呢？膽囊結石病人可以由無症狀，輕微上腹疼痛、消化不良乃至右上腹劇痛有墨菲氏徵候(Murphy’s sign)的急性膽囊炎或是有右上腹疼痛、發燒、黃疸之查克特氏三合症(Charcot triad)，嚴重時並有膽囊穿孔、壞疽引起腹膜炎、休克甚至敗血症。膽結石或膽囊炎如何診斷呢？約百分之九十五的膽囊結石可以用非侵襲性腹部超音波檢查得到正確診斷,另約有百分之五的病人則需以較侵襲性之內視鏡逆行膽管攝影術或經皮穿肝膽管攝影作正確診斷，另外核醫膽囊攝影術(HIDA SCAN)對於急性膽囊炎診斷率有百分之九十八的準確率。
貳：膽囊結石的治療
　　從未發作過的膽囊結石是可以定期追蹤就可以, 除非是無症狀的膽囊結石合併有糖尿病、肥胖症、鐮刀型貧血及無功能膽囊亦需手術治療、治療方式以膽囊切除為主，但只要有症狀的膽囊結石均需要治療，。自從德國醫師藍吉巴哈(Langenbuch)在一八八二年第一個施行腹部膽囊切除術後成為一百年來膽囊結石病的標準治療方式，二十年前美國醫師丁治國(Danziger)讓病人服用去氧膽酸鹽(Chenodeoxycholic acid)來溶解膽結石但效果不佳，完全溶解率只有13％，除了有不少副作用外且會再復發。另有德國醫師夏克曼(Sacknann)於一九八八年提出用體外震波器碎石術(ESWL lithotripsy)來治療膽囊結石，但效果不儘理想且副作用不少，碎石後尚須長期服用Urso，再發比例高達百分之五十。因此根本治療方法就是需要將膽結石連膽囊一併摘除，而腹腔鏡膽囊切除術與傳統腹式膽囊手術一樣將膽囊連同膽結石一併去除，其治療效果應是毋庸置疑，且腹腔鏡膽囊切除術優點甚多，可說是小傷口大手術應是膽囊切除術的最佳選擇。
參：腹腔鏡膽囊切除術
 
　　腹腔鏡膽囊切除術自一九八七年迄今全世界選擇此項新手術病例已超過數千萬人且非常滿意手術結果，已漸漸取代傳統開腹式膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除之適應症包含除了膽囊癌以外任何膽囊病變須切除膽囊才能治療的病人，最常見為膽囊結石及膽囊息肉。而不適用腹腔鏡膽囊切除的絕對禁忌病人有：(1)懷孕後期(2)敗血性腹膜炎(3)嚴重出血傾向(4)任何不適合全身麻醉的病人。腹腔鏡膽囊切除術之術前準備及檢查包括腹部超音波檢查、血液、生化、胸部Ｘ光、心電圖、尿液及全身麻醉之一切準備，手術採用全身麻醉，利用具有保護套筒穿刺器放入腹腔，醫師利用這些管狀通道以高解像之光纖維攝影機拍攝並立即呈像在電視螢幕上並使用各種精密器械進入腹腔內同步進行手術。手術後照顧在術後數小時即可下床緩步行走，手術後當天晚上即可進食流質食物，術後次日或二日後即可出院。比較傳統開腹式膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術之優劣，可知傳統開腹式膽囊切除術，開刀住院約七天，之後仍需在家中靜養約4?6週，且留下約15?22公分之疤痕，並常會疼痛，醫療費用也較貴反之腹腔鏡膽囊切除術住院天數縮短為三天,恢復期約十天只留下4個約0.5公分至1公分小傷口，不太會疼痛且醫療費用較便宜。
肆、結語
　　國人患有膽囊結石病的比例相當高，選擇腹腔鏡膽囊切除術的機會很大，據估計九成的膽結石患者適合此項手術治療且效果良好，經由有經驗的醫師施行是相當安全的，目前全世界公認以腹腔鏡膽囊切除術是最佳選擇。

資料來源與版權所有:臺北市立聯合醫院仁愛院區
　
您不知道的脂肪肝
　　
仁愛院區消化內科 林聰蓉 醫師  
什麼是脂肪肝？什麼是非酒精性脂肪肝病？什麼是非酒精性脂肪肝炎？
脂肪肝可先分為兩大類，一是酒精性脂肪肝，一是非酒精性脂肪肝。長期喝酒會引起脂肪肝，若持續喝酒，酒精性脂肪肝會進展成酒精性肝病，甚至是酒精性肝硬化。而今天文章所討論的重點在非酒精性脂肪肝病，它的定義是喝酒的量沒有達到會引起肝傷害的人，肝臟出現以大空泡﹝macrovesicle﹞為主的脂肪沉積。而要喝多少量的酒才會引起肝傷害？一般是女性平均每天20克，男性平均每天30克酒精的量，足夠引起肝傷害。若以平常大家常喝的酒來估計，20克酒精的量約相當於易開罐啤酒兩罐，或120毫升紅酒兩杯，或90毫升烈酒一杯。在非酒精性脂肪肝病中，約有十分之ㄧ是屬於非酒精性脂肪肝炎，雖然是一字之差，但非酒精性脂肪肝炎代表的是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人，診斷的前提是要作肝切片，肝臟組織切片上除了看到有脂肪沉積外，還要有白血球的浸潤﹝lobular inflammation﹞與肝竇旁的纖維化﹝perisinusoidal fibrosis﹞。
非酒精性脂肪肝病的盛行率
在台灣地區，非酒精性脂肪肝病在一般人口真正的盛行率還不知道，尚待大規模的流行病學調查。而以美國來講，非酒精性脂肪肝病在成人人口的盛行率約為20%到30%，在糖尿病病人的盛行率可高達50%，而在肥胖病人的盛行率更可高達70%。隨者國人飲食習慣日益西化，台灣非酒精性脂肪肝病的盛行率將與美國相去不遠。
非酒精性脂肪肝病的症狀
非酒精性脂肪肝病通常沒有症狀，少數病人可能有一些非特異性的症狀，如疲勞、右上腹脹、肝腫大等。有許多病人都是在健康檢查時發現肝功能異常，才注意到非酒精性脂肪肝病的存在。
非酒精性脂肪肝病的診斷
要診斷非酒精性脂肪肝病，首先要符合所謂「非酒精性」的定義，這要詢問病人的病史來確定。接下來要排除其它慢性肝病的可能，包括慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、藥物性肝炎、自體免疫性肝炎、原發性膽道硬化、遺傳性的銅或鐵代謝障礙，這些疾病可以從血液檢查或病史詢問得到答案。最後就要確認肝臟是否真的有脂肪沉積，超音波在診斷肝臟脂肪沉積的敏感性與特異性都高達90%以上，也是臨床上確認脂肪肝存在最經濟方便的診斷工具，而電腦斷層掃描以及核磁共振掃描當然也可顯示肝臟脂肪沉積的存在，但這兩個檢查若只用來診斷是否有脂肪肝，那就太浪費醫療資源了。這裏要特別強調的是，這些影像學檢查，只能顯示脂肪的存在和程度，並無法分辨只是單純脂肪沉積或是非酒精性脂肪肝炎，要分辨這兩者只有靠肝切片檢查，也只有透過肝切片才能預測非酒精性脂肪肝病的進展與預後。
非酒精性脂肪肝病的相關疾病
非酒精性脂肪肝病與「代謝症候群」密切相關，而非酒精性脂肪肝炎以前又叫作代謝性脂肪肝炎。代謝症候群的定義是：中廣型肥胖、血中三酸甘油脂高、血中高密度膽固醇低、血壓高、空腹血糖高，這五項指標中有三項符合條件，那就是已經罹患了代謝症候群，是心血管疾病、糖尿病的高危險群。非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現，這些疾病都有一個共同的成因，那就是「胰島素阻抗性」。
非酒精性脂肪肝病的致病機轉
關於非酒精性脂肪肝病的致病機轉有所謂的二擊﹝two hits﹞理論。第一擊指的是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程，它的是成因就是所謂的「胰島素阻抗性」，進而增加脂肪的分解與造成高胰島素血症，而高胰島素血症會增加肝細胞內游離脂肪酸的合成且降低脂蛋白apolipoprotein B-100的合成，這會使得過量的三酸甘油脂沉積在肝細胞內，也就是所謂大空泡﹝macrovesicle﹞的脂肪沉積。第二擊指的是肝細胞內所沉積的脂肪到發生脂肪性肝炎的過程，它的成因是來自於自由基對細胞的傷害，因沉積的脂肪會受到細胞內胞器如粒腺體﹝mitochondria﹞、微粒體﹝microsome﹞、過氧化體﹝peroxisome﹞中酵素的代謝作用，過程中就會產生自由基，自由基除了會造成脂質的過氧化﹝lipid peroxidation﹞而破壞細胞外，它會再刺激一些細胞激素﹝cytokine﹞的表現進而加重肝臟的發炎反應與纖維化。
非酒精性脂肪肝病的自然病程
醫師最常被病人問到的問題是，他的脂肪肝到底嚴不嚴重，輕度？中度？還是重度？會不會進展成肝硬化？針對這些問題，我們要特別釐清，前面提過的非酒精性脂肪肝炎，這是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人，因發炎會造成肝細胞的破壞，這一群病人的臨床意義是，他們最可能進展纖維化，甚至到纖維化的最後階段，也就是肝硬化。但是讓醫師最困擾的是，只有作肝切片才能診斷非酒精性脂肪肝炎，也才能告訴病人他的非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重。換句話說，超音波檢查的脂肪肝嚴重程度，或是抽血檢查肝轉胺脢指數﹝GOT/GPT﹞的高低，並不能代表非酒精性脂肪肝病真正的嚴重程度，只有肝切片檢查才能告訴我們答案。而臨床上醫師並不會建議非酒精性脂肪肝病病人做肝切片檢查，主要是因為肝切片畢竟是侵襲性檢查，且有沒有作肝切片並不影響治療原則。雖然如此，許多學者透過研究，還是找到非酒精性脂肪肝病肝切片纖維化嚴重度的一些臨床獨立預測因子，這些因子包括：年齡大於45歲、肥胖﹝身體質量指數大於30﹞、肝轉胺脢指數GOT與GPT的比值大於一、第二型糖尿病、高三酸甘油脂症等，而越來越多的研究發現，女性性別就是一個非酒精性脂肪肝病纖維化進展的危險因子，所以透過這些危險因子的評估，可以讓我們間接推測非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重？纖維化進展的危險性相對高低？
非酒精性脂肪肝病的治療
首先要強調的是，減重與運動是目前醫學上唯一確認有效的脂肪肝治療方式。回到之前所提的致病機轉的二擊﹝two hits﹞理論，很明顯地，根本的治療是針對第一擊，也就是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程，這有幾個方法，包括減重、飲食控制、運動與藥物治療。
減重：減重的用意不只是要減體重，更重要的是要減脂肪；減脂肪不是只為了減肝臟的脂肪，同時要把全身多餘的脂肪減掉；減掉了脂肪不只可以治療非酒精性脂肪肝炎，更可以避免腦血管與心血管疾病的發生。減重的原則很簡單，就是少吃與多動，難的是如何身體力行；對於達到肥胖標準的病人，還可以併用合法的減肥藥，如羅氏鮮或諾美婷輔助治療；而對於病態性肥胖的病人，胃繞道手術也是一個可行的方式。
飲食控制：飲食控制可以減重也可以治療脂肪肝。盡量選用高纖維食物，作到少油、少鹽、少糖的原則；含膽固醇之食物肥肉、豬油、蝦蟹、奶油、蛋黃、魚卵、牡蠣、動物內臟等盡量少吃。
運動：運動不但可以消耗掉體內過多的熱量，亦可增進身體對胰島素的反應。能量消耗的多寡視個人的體重，及每次運動的種類、時間及強度而決定。不同年齡層的人可以分別選擇適合的運動，每天運動量不需多，但貴在持之以恆。
藥物治療：目前醫學上還沒有任何藥物確認可以治療脂肪肝。以下列出曾被發表用來治療非酒精性脂肪肝病之藥物，針對第一擊致病過程的藥物有降低胰島素阻抗性藥物﹝如Troglitazone、Rosiglitazone、Metformin等﹞或降血脂藥[如clofibrate、gemfibrozil等]，通常可分別用在合併糖尿病或高血脂病人的身上。而有一些藥物是作用在致病機轉第二擊，也就是減少自由基對肝細胞的傷害，包括抗氧化劑﹝如Vitamin E、Betaine等﹞與某些肝庇護劑﹝如Silymarin、Ursodeoxycholic acid﹞，這些藥物可能有幫助，但其療效仍待進一步確認，目前並不建議使用。
非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現，除了少數非酒精性脂肪肝病會進展外，我們更應把它當成是心血管疾病高危險群的一個指標。任何疾病都是預防重於治療，非酒精性脂肪肝病亦然，代謝症候群也是如此。最後要送大家一句話：「減脂不只是為了肝，也不只是為了心，而是為了寶貴的生命。」

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認識肝腫瘤
一、什麼人比較容易患肝腫瘤
好發於男性。一般而言，有慢性肝炎、肝硬化、家族史等易罹患。
高危險群
1.B 型肝炎及C 型肝炎患者
2.長期酗酒
3.病毒性或非病毒性肝臟疾病者
4.食用受到黃麴毒素污染的食物
5.不當使用類固醇或未經醫師處方的成藥
6.由其他癌症轉移
7.家族性遺傳因子
8.非酒精性脂肪性肝炎
二、症狀
(一) 初期無明顯症狀。
(二) 症狀大多非特異性
可能的症狀如下：
1. 食慾減低，全身倦怠。
2. 體重驟減。
3. 右上腹部不明原因疼痛。
4. 腹部摸到腫塊。
5. 肝臟功能變差、黃疸、貧血、腹水、下肢水腫。
三、常見檢查
(一) 抽血：檢查肝功能及甲型胎兒蛋白(肝腫瘤標記)。
(二) 腹部超音波。
(三) 腹部電腦斷層。
(四) 肝動脈血管攝影。
(五) 必要時行核磁共振或肝臟穿刺檢查。
四、常見的治療方式
(一) 手術。
(二) 肝動脈栓塞術。
(三) 醋酸或酒精注射。
(四) 無線射頻腫瘤滅除術(RFA)。
(五) 化學治療。
(六) 標靶藥物治療。
(七) 肝臟移植。
五、出院須知
(一) 飲食
1. 均衡飲食，定時定量，勿暴飲暴食。
2. 選擇新鮮食物，少吃加工食品。因化學成分會加重肝臟負擔。
3. 若有腹水宜採低鹽飲食，必要時限制水份之攝取。
4. 若有肝腦病變宜採低蛋白飲食。
(二) 休息與運動
(三) 不抽菸、喝酒。
(四) 不可自行隨意服藥，更不可輕信民間偏方。
(五) 定期返診追蹤。
六、須立刻就醫情況
(一) 突然劇烈腹痛、冒冷汗、心跳加快。
(二) 食道靜脈曲張破裂出血，如：吐血、解黑便等情形。
(三) 肝腦病變引起之意識變化。

資料來源與版權所有:水果日報
　
壞飲食習慣 引爆脂肪肝
　
年輕人愛速食 上班族嗜吃消夜
國泰醫院內科部肝臟中心主治醫師張涵郁根據門診觀察發現，不同族群導致脂肪肝的飲食習慣不太一樣，年輕人多半是愛吃速食、甜點甜飲等；上班族則是三餐不定時、晚餐太晚吃和常吃消夜；而媽媽則是因勤儉，怕浪費常把「菜尾」吃完；老人家是長期不良的飲食習慣加上關節退化，導致不方便運動，使脂肪肝雪上加霜，她提醒應戒除上述不良飲食習慣，並多運動，才能防止引爆脂肪肝。
報導╱林明佳、張雅淳 攝影╱葉仁傑
不會吧？太晚吃也會罹患脂肪肝？(設計對白)
張涵郁醫師表示，現代人吃太好又少動，導致脂肪肝發生率提高，發生年齡也有下降趨勢。想預防脂肪肝，應少吃甜食和油炸、燒烤等食物，晚餐最晚在晚上8點前吃完，飲食清淡並戒除吃消夜的習慣。當肝臟含脂肪量在5~10%時屬輕度脂肪肝，脂肪量在10~15%時是中度脂肪肝，脂肪量大於30%時為重度脂肪肝，若已到中度就應積極減重、少吃多動，以免脂肪肝演變成肝發炎、肝硬化甚至肝癌，需同時定期追蹤，每3個月抽血驗肝指數、每6個月照1次腹部超音波。
先了解
罹患年齡下降
過去罹患脂肪肝的族群以40~60歲中老年人為主，但近年不乏年紀輕輕約20、30幾歲就罹患脂肪肝的患者，推測跟其飲食偏好油膩、甜食及嗜吃消夜有關，導致大量脂防囤積在肝細胞。
除疲勞無症狀
脂肪肝除疲勞外，無其他明顯症狀，易被忽略，增加肝病變風險。患者常合併血糖偏高、高血脂、高膽固醇、腰部肥胖或體重過重等。建議每年健檢，發現肝功能指數過高，可再做腹部超音波。
飲酒也會引起
過度喝酒也會引起脂肪肝，稱為酒精性脂肪肝，若沒有及時禁酒，可能導致肝臟纖維化，近一步發展成肝炎、肝硬化甚至肝癌等。
這樣做
每周運動5次
民國85年提出的「運動333」已不適用，99年最新標準「運動357」，也就是每次運動應達30分鐘，每周5次，運動時每分鐘心跳數應達最大心跳數的7成，大約是感到有點喘，但還能說話程度。
晚餐8點前吃
晚餐太晚吃、吃消夜等，都易增加肝臟負擔，建議晚餐最晚在晚上8點前吃完、吃7~8分飽就好，有助肝臟在晚上好好休息，且一天中應以晚餐吃得最清淡、中餐適量、早餐最豐盛。
戒吃消夜習慣
若不得已要吃消夜，可吃一點清淡食物墊胃，如地瓜粥、青菜等，且吃完後可散步10分鐘，幫助消化，避免直接上床就寢，如此易囤積脂肪於腹部，長久下來，也會增加罹患脂肪肝的風險。
少油脂和少糖
少吃自由基高的食物如燒烤、油炸等，精緻甜食如糕餅、脂肪含量高等食物也少吃，改喝低脂牛奶，飲料選無糖或少糖，喝白開水最佳，多吃五穀雜糧和天然蔬果。
罹患定期檢查
抽血發現肝機能指數GOT、GPT皆高於安全值代表肝細胞受損，若只γ-GTP偏高則為飲酒過量引發肝解毒障礙，應做超音波檢查，依肝臟白化程度判定脂肪肝發展程度。若已被確診有脂肪肝，應定期追蹤、治療，建議每3個月抽血、每6個月照一次腹部超音波。
醫師說
中度積極控制
國泰醫院內科部肝臟中心主治醫師 張涵郁
若已演變成為中度脂肪肝，則肝病變的風險較高，有立即運動減重以及調整飲食習慣的必要，若為酒精引起的酒精性脂肪肝，則最好戒酒。
模特兒╱蔡妤函

　
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肺癌標靶藥 非所有患者都適用

【聯合報／黃軒（台中慈濟醫院肺癌團隊召集人）】　

要讓肺癌患者接受合適的醫療處置，並不是一窩蜂在乎第一線標靶藥物是否有給付，要知上皮生長因子接受體突變患者，僅69%對標靶藥物有反應，反過來說，近三分之一，約31%，即使有突變，對標靶藥物也沒有反應；即使沒有基因突變的患者，仍有9%對標靶藥物有反應。

門診來了兩位病患。一位是70歲女性，經醫學中心切片診斷為肺腺癌第四期，得知標靶藥物於6月1日開始給付，希望接受基因檢測。
基因檢測需費時兩周，患者的兒子等不及結果，先自費使用標靶藥物。2周後回診，胸部Ｘ光發現腫瘤縮小，但基因檢測報告為陰性，不符合健保給付規定。
另一位是65歲女性，她不曾做任何切片，就診斷為肺腺癌，這半年來自費吃標靶藥物，腫瘤明顯縮小。由於病患沒有做過任何切片，也沒有檢體可以送基因檢測，女兒問我腫瘤有縮小，為什麼健保不給付？我依照健保規範，再解釋一次。
健保第一線給付標靶治療藥物，並非所有肺腺癌病患都有辦法治療，至少有兩種患者無法順利使用。一、病患有足夠檢體可供基因檢測，結果沒有基因突變。統計顯示，使用艾瑞莎做為第一線治療有效的機率約9%，遠低於其他化療。二、病患由影像診斷為晚期肺癌，但並未接受切片，沒有檢體可做基因分析。
要讓肺癌患者接受合適的醫療處置，並不是一窩蜂在乎第一線標靶藥物是否有給付，要知上皮生長因子接受體突變患者，僅69%對標靶藥物有反應，反過來說，近三分之一，約31%，即使有突變，對標靶藥物也沒有反應；即使沒有基因突變的患者，仍有9%對標靶藥物有反應。
如果患者基因沒有突變，卻對藥物有反應，在一般的情況下，不建議患者自費。除非患者的經濟狀況很好，一旦對藥物有反應，且無抗藥性，有必須持續自費使用，但對於賣家當來付藥錢的狀況，個人並不鼓勵。
雖然有不少患者或家屬不滿健保給付規定，但經過溝通，建議從第一線化療藥物開始用起，將來也許會有機會用到標靶藥物，這樣省錢又不用操心給付問題。
畢竟標靶藥物不是仙丹，家人、病患和醫師應該要溝通和信任。尤其當標靶藥物為第一線藥物給付後，更需要大家好好坐下來做更多的的信任和溝通，那肺癌病患才會有妥善的治療。

標靶藥物用於肺癌的健保給付規定

具有基因突變之局部侵犯性或轉移性（即第ⅢB期或第Ⅳ期）之肺腺癌病患第一線治療。需檢具肺腺癌病理或細胞檢查報告、基因突變檢測報告。