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〈愛肝加油站〉肝硬化病人可活多久？
文／許金川
Q：最近做腹部超音波檢查，醫師診斷我有早期的肝硬化，讓我覺得很錯愕，我平時都有定期運動，生活作息也還算正常，怎麼我今年才45歲，就會有肝硬化，我很多夢想都還沒有執行，難道就要這樣結束我的一生！請問我現在該怎麼辦？平均來說，肝硬化的病人還可以活多久呢？
A：有了肝硬化還可以活多久並不一定，因為每位患者肝硬化的原因不同，病程進展的速度也不等，發生各種併發症的機率每個人也不同，因此預後也不相同。
首先，要釐清引起肝硬化的原因，因為B肝或C肝引起肝硬化是可以考慮用藥物加以控制的。慢性B型肝炎或C型肝炎使肝臟長期發炎，最後形成纖維化或肝硬化，需考慮以抗病毒藥物治療，以遏止肝炎與肝硬化持續進行。B肝部分要評估目前的肝指數與B肝病毒量（HBV-DNA），及e抗原的情況，醫學上當肝指數高於正常值兩倍以上，HBV-DNA高於1萬copies時，需考慮以抗病毒藥物治療，若您為慢性C型肝炎帶原導致肝硬化，當C肝病毒量（HCV-RNA）高於 50 IU/ml，即要衡量干擾素加上口服抗病毒藥物治療的必要性。
若您沒有B肝或C肝，肝硬化是導因於長期飲酒，則要儘快戒酒，假如是因為長期亂服藥（包括保健食品或中草藥），則要停止用藥。此外，有部分人沒有B肝或C肝也沒有酗酒或用藥，最後才發現是自體免疫問題造成肝硬化，此時，需評估是否需以免疫抑制劑或類固醇治療。
此外，有了肝硬化容易併發食道靜脈瘤或自發性腹膜炎，發生肝癌的機率也較高，一定要與肝膽科醫師好好配合，定期追蹤肝指數、超音波與胎兒蛋白，最好每年做一次胃鏡檢查評估食道靜脈瘤。
並非一旦肝硬化，就會很快走到生命的盡頭，瞭解肝硬化的原因後，對此進行治療與控制，還是可以享受活力夢想人生。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉肝昏迷 需抽血檢驗才準
文／許金川
Ｑ：我的爸爸從年輕就愛喝酒，也是老菸槍，最近肚子脹、食慾也不好，日前到醫院做檢查，醫師說，他的肝硬化很嚴重，還有肺積水與腹部積水。
這幾天他除了吃飯時間之外，其他時間幾乎都是躺在床上睡覺，與我們對話時的反應也變慢，我很擔心這種狀況算是肝昏迷嗎？
Ａ：所謂肝昏迷指的是肝臟的功能嚴重退化，肝臟無法排除身體的毒素，此時，血液中，各種人體的代謝產物，尤其是氨指數會升高，這些氨等毒素會抑制腦細胞的活性，因此，會開始意識不清，陷入昏迷狀態。
肝昏迷可能發生在肝硬化厲害的患者，或猛爆性肝炎時，此外，如果合併有細菌感染或腸胃道出血，也會誘發肝昏迷發生。在肝昏迷初期，病人可能會異常興奮，到中後期反而會變得沈默、嗜睡，最後才會進入重度昏迷。
令尊有嚴重肝硬化，目前又出現肺部積水與腹水，此情況有可能是因為肝硬化厲害，肝臟合成白蛋白不足所致，再加上他近日變得較嗜睡，反應也變慢，最好至醫院進一步評估肝臟的情況，經由抽血檢測血中的氨指數，才能大致瞭解是否有肝昏迷情形，也需評估GOT、GPT、黃疸指數、白蛋白、凝血功能等肝功能指標，才能大致清楚肝硬化的程度。
臨床上，有沒有肝昏迷並無法單由一些臨床症狀來做判斷。此外，肺部積水與腹水是單純導因於嚴重肝硬化？還是有其他原因存在，例如肺部或腹部感染？還是肝臟或肺臟長了腫瘤？都需入院好好檢查與診斷才是。
由於肝硬化厲害的患者，肝門靜脈的壓力會升高，容易併有食道靜脈曲張（又稱為食道靜脈瘤），因此，最好做胃鏡檢查，如果發現有食道靜脈瘤破裂的徵狀，可以先行靜脈瘤結紮術，以免靜脈瘤破裂大出血，引起更嚴重的肝臟損傷及肝昏迷。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉B肝抗病毒藥物 無法治療食道靜脈瘤
文／許金川
Q：我的先生今年55歲，他以前可以說是從來沒上過醫院，我們都以為他的身體狀況非常良好。
兩個月前，先生突然眼睛黃、十分疲倦，原本是工作狂的他完全無法工作，上醫院檢查才知道他有B型肝炎而且有肝硬化，醫師診斷目前是慢性B型肝炎急性發作，黃疸指數高達29，使用了口服抗病毒藥物治療大約一個半月後，黃疸指數終於漸漸下降，讓我們放心不少。
不過，前兩天先生卻昏睡、意識不清，驗血後說是血中的氨指數過高，最後查明原因是食道靜脈曲張出血引起的，怎麼會B型肝炎已經控制下來了，卻又出現這種情況呢？
A：氨是蛋白質食物消化代謝後產生的一種廢物，當肝臟功能正常時，肝臟這個化學工廠會將氨與其他的廢物加以轉換處理，進而排出體外。
一旦肝炎發作厲害、嚴重肝硬化或肝癌末期肝臟功能衰退之時，肝臟排毒的功能變差，氨等毒素就容易累積在體內無法排出，假如又發生出血，例如食道靜脈瘤破裂，或胃、十二指腸潰瘍出血，或合併感染時，都可能會使得氨指數大幅升高，最後導致肝性腦病變，可能變得意識不清，甚至昏睡不醒。
您的先生慢性B型肝炎急性發作的情況在抗病毒藥物治療之下，黃疸指數逐漸恢復，表示肝臟功能的確慢慢進步中，可是肝硬化還是存在，這是過去幾十年來，肝臟反覆長期發炎壞死導致的結果，通常一旦肝硬化，就很難回復到過去正常的肝臟。
肝硬化的病人因為肝內門靜脈的壓力大增，來自腸道的血液無法順利進入肝臟，只好流到食道或胃的靜脈，造成食道或胃部的靜脈大幅擴張腫脹，醫學上稱為食道或胃部靜脈瘤，一旦靜脈瘤壓力過大就可能破裂出血。
這些血液流到腸內，經過腸道內的分解產生氨及其他廢物，進而抑制腦神經細胞而出現肝昏迷現象。治療上，需要做胃鏡將靜脈瘤結紮且要打止血針，以免持續出血，造成肝臟更大的損傷。
因此，慢性B型肝炎發作是B型肝炎病毒引起的，用了B肝抗病毒藥物治療得以控制，但是食道靜脈瘤是肝硬化的一項合併症，不是用B肝抗病毒藥物就能緩解或治療。
您的先生日後除了按時使用B肝抗病毒藥物之外，往後最好每年做一次胃鏡，評估食道靜脈瘤的變化，如發現靜脈瘤的出血徵兆，可先做預防性的結紮術，或施打硬化劑，盡量避免突發性的出血。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉食道靜脈瘤治療 只能治標
文／許金川
Ｑ：我爸今年六十 四歲，發現肝硬化已達三年之久，日前發現黑便，趕緊到醫院治療，結果發現是食道靜脈瘤破裂出血。目前醫院已將出血的部分做了結紮，不過超音波檢查發現肝臟有一公分左右的黑影，但醫生說目前並無法斷言黑影是什麼東西，必須長期觀察。而依肝病防治學術基金會的網站解釋，食道靜脈瘤出血是因為肝硬化之故，使得血流阻力增加，肝門靜脈壓力上升，血流為了尋找出路，乃回流至食道的靜脈，使其產生曲張。那現在進行結紮後，這個血流是不是會一再循環下去，結紮僅能治標卻無法治本。請問目前有沒有其他方法可以根治？如果不能根治，那家屬 需注意哪些地方，大量出血是不是都是突發性的？還有，一公分的黑影，有可能就是癌症嗎？若真的是癌症，勢必要切除，請問這樣會不會加速肝硬化的病情？這樣對病患可能會導致什麼狀況？有辦法可以預估我爸的壽命嗎？
Ａ：治療食道靜脈瘤除了結紮以外，還有注射硬化劑，但不管那一種治療，只是治標而已，也就是說，雖然現在情況已控制了，但是肝門靜脈高壓仍存在（因為這是肝硬化所造成的），所以仍有可能會再併發出血，所以按期回院複診外，平時要注意：一、避免便秘，不可用力解便；二、不要突然猛力的咳嗽，不要猛力打噴嚏；三、飲食最好是採軟質溫涼，少量清淡即可。以上所提到可以降低出血的機率，但有時仍會發生突發性的狀況，突然大量出血，這時應盡快就醫。
至於超音波顯現 有一公分的黑影，則有很多可能，可能是肝癌，也可能是再生性結節或是水泡、血管瘤等，甚至有可能是脂肪肝的黑影，可以進一步做電腦斷層或核磁共振攝影來確定，但由於黑影太小了，檢查出來的機率不太大。因此除非超音波影像或以上的檢查高度懷疑是肝癌，或是血中胎兒蛋白升高，否則繼續密切追蹤即可。萬一確定是肝癌，由於腫瘤小，有很多治療方法，不一定要切除，也可以採酒精注射或栓塞治療，需依病情而定。其實，肝硬化如果好好保養，腫瘤又發現得早，有些病患可以長期存活，目前國內也有不少小型肝癌手術切除後存活超過二十年的病例 。
（作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉肝硬化 併發食道靜脈瘤
文／許金川
Ｑ：我的父親是一個工作及作息都很正常的公務員，平日身體也很健康，可是春節期間突然吐血，到醫院急診時，已經奄奄一息，好險醫護人員緊急處理才穩定下來。但是竟然發現他有嚴重的肝硬化，醫師說，吐血是因為食道靜脈瘤破裂的關係，目前需將靜脈瘤止血。
他平常好好的，怎麼會突然吐血及肝硬化呢？到底什麼是食道靜脈瘤？該怎麼處理呢？
Ａ：肝臟一是個沉默的器官，內部沒有痛覺神經，加上只要有4分之1的功能存在便足以負荷正常的生理需求，因此在肝硬化初期或是中期，甚至長了肝癌，病患往往不自知，通常都是黃疸、腹水出現，或是體重嚴重減輕，甚至是吐血了，求醫診治才發現。
您的父親因吐血至醫院治療時，才發現有嚴重肝硬化，吐血原因為食道靜脈瘤破裂出血，首先肝硬化的原因可能是病毒性肝炎（B型及C型肝炎）、酒精性肝炎或自體免疫的問題，導致肝臟長期反覆發炎，最後衍生為肝硬化。
肝臟的血液供應有70%來自肝門靜脈，而肝門靜脈主要是匯集來自腸胃道的血液。一旦肝硬化，門靜脈的壓力隨之升高，血液只好經由側枝血管流到鄰近的食道或胃靜脈，以及脾臟，形成食道靜脈瘤，脾臟也因此而腫大。
由於靜脈瘤多發生於表淺血管，無法承受太大壓力，因此當靜脈瘤撐得太大，就會有破裂的危險。一般靜脈瘤破裂前沒有什麼徵兆。症狀輕者可能滲血，重者就大吐血，若沒有及時治療，死亡率可達3成，可說是內科急症。
食道靜脈瘤的治療方法主要分為去除靜脈瘤，以及降低門靜脈壓力，目前前者的主要治療方式是經由內視鏡注入硬化劑，或將結紮環套入靜脈瘤部位，使靜脈瘤處血流減少，血管漸漸纖維化，而達到止血的目的。
臨床上，若出血較嚴重，無法執行內視鏡時，有時會以食道球先加壓止血。此外，若內科無法治療，必要時，也會請外科醫師以手術方式切除靜脈瘤。臨床上，若要避免靜脈瘤再度出血，有時也會合併降血壓藥物來降低門靜脈壓力。
現階段食道靜脈瘤即使治療成功，有5成的患者還是有再出血的可能，除了要注意避免用力咳嗽及提重物外，還是要定期做完整的追蹤檢查。
（本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉不定時炸彈靜脈瘤 也能結紮
文／許金川
有一天，先生回家對老婆說：
「太太，我結紮了！」
太太聽了好感動。「你真是太體貼了，已經生了三個小孩，這幾天我才想去動結紮術呢！」
「可是我結紮在不同的部位！」
「你是男人，當然跟我們女人結紮的部位不同啊！傷口痛不痛啊？」太太聽了還是很高興，當然也有點心疼。
「老婆，我是做食道靜脈瘤結紮術！」
原來老公有肝硬化，以前吐了好幾次血，胃鏡檢查發現食道靜脈瘤，為了預防靜脈瘤再度破裂出血，醫師利用胃鏡將曲張的食道靜脈瘤綁起來。
傳統歌仔戲中，劇中男女主角演到傷心事就口吐鮮血倒地不起，以現代醫學眼光來看，大都是由於肝硬化引起的食道靜脈瘤破裂出血所致。
三國時代，周瑜吐血而亡也極有可能是典型食道靜脈瘤破裂出血的例子。
心變硬了，是自己內心的改變，可能讓人發憤圖強，也可能讓人發狠了！但是肝變硬了，除了喝酒引起的肝硬化之外，其他B肝C肝引起的肝硬化，大都是由不得你自己的，因為一來在以前，肝炎沒有特效藥，二來肝臟沒有神經，感染了BC肝，通常是不知不覺等到有一天吐血了，才發現肝臟已經硬化了。
硬化的肝，目前是沒有藥物可以軟化回來，但肝變硬了引起的食道靜脈瘤，卻是病人體內的不定時炸彈，常常一出血就是一臉盆，嚇壞了病人，也嚇壞了家人。此時送醫急救，緊急輸血自不在話下，但胃鏡進入檢查常發現胃裡面血淋淋一片，找不到出血點，無從治療起，「混血不好摸魚」就是最好的寫照。
因此，肝一旦有明顯的硬化，尤其已經知道有靜脈瘤，一定要未雨綢繆，定期做胃鏡追蹤檢查，必要時先將快破裂的靜脈瘤結紮起來，以絕後患。
（本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
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〈愛肝加油站〉肝硬化 防病變造成肝昏迷 應控制蛋白質攝取量
文／許金川
Ｑ：我的奶奶因為腹脹、小便變成深茶色，所以住院診斷治療，醫師說，是因為C型肝炎，導致肝硬化嚴重，才會這樣。
在她的情況稍微穩定後，我們趕快讓她吃最喜歡的牛肉、羊肉、魚湯等，希望能恢復她的體力，沒想到奶奶卻意識不清，後來才知道原來是發生肝昏迷。
我很納悶，肝不好不是應該多補充肉類嗎？怎麼反而會造成她昏迷呢？
Ａ：肝臟除了是人體的化學工廠，也是製造白蛋白、凝血元素及膽紅素轉換代謝的主要器官，同時也負責排除體內毒素。因此，當嚴重肝硬化時，肝功能衰退，白蛋白製造不足，會出現腹水，膽紅素轉換出問題，於是小便變成深茶色。
如果病人沒有出現肝性腦病變（又稱為肝昏迷），或膽紅素指數不是太高，的確可多補充高蛋白食物，如奶、蛋、肉類，但是如果膽紅素指數太高，或是已經發生「肝性腦病變」，過量補充蛋白質則會提高肝性腦病變的危險，也就是反而要限制蛋白質的攝取量，因為體內的氨無法轉換為無毒的尿素，積在血液內，無法排除，最後造成腦部水腫，而演變為肝昏迷。
奶奶有腹水及黃疸情況，表示肝功能衰退，的確有可能會因為進食過多肉類，而引起肝性腦病變，目前還是要控制蛋白質的量，盡量以澱粉，例如白飯、麵包等作為能量的來源，也要適度限制水份（大約每天1500ml）及鹽的攝取量。
此外，因為肝硬化會引起肝門靜脈壓力升高，血液無法順利進入肝臟，容易有食道或胃的靜脈曲張，如果病況穩定，可能需要做胃鏡檢查，確認是否有食道靜脈瘤。
必要時，可以先處理，避免靜脈瘤破裂導致大出血，因為肝功能不良，如果又合併有腸胃道出血，或食道靜脈瘤出血、或者是有感染，也會促使「肝性腦病變」發生。
（本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長）
