秤子維的秘密花園

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腸病毒今年恐大流行　　
　　
通報數為去年5.3倍 疫情拉警報
報導╱王璐華　攝影╱王文廷
據疾管局資料顯示，5月底到6月是腸病毒的高峰期，而近日疫情也明顯升溫，北市衛生局已將腸病毒警示燈號標為橘燈，代表出現重症病例，加上北市校園腸病毒通報案例已累積6711人次，為去年同期5.3倍，今年恐爆發大流行。
 
發燒又嗜睡，寶貝怎麼了？(設計對白)
小兒科醫師黃振全表示，腸病毒是一群病毒總稱，最擔心第71型及克沙奇病毒，可能引起嚴重併發症，一旦孩童有發燒、食欲不振、嗜睡、抽搐等情況，最好盡速就醫。根據經驗，每3~5年會有1次腸病毒大流行，今年距上次大流行民國97年已間隔4年，通報案例又明顯增加，因此擔心今年將有一波大流行，提醒家長最好開始預防。
先了解
發燒喉痛莫輕忽
 
如果發現孩童有發燒、喉嚨痛、嘴巴破、流口水、食欲不振，甚至是身上出現不明紅疹、水泡，尤其容易出現在手腳掌、膝蓋或臀部等現象，就有可能是感染了腸病毒，應及早就醫。
病童居家要觀察
 
若家中有幼兒感染，返家休息後，7~10天內仍需注意居家照護，保持環境清潔及通風，減少出入公共場所；多補充水分，以免脫水；若出現持續昏睡、嘔吐或類似受到驚嚇的全身肌肉收縮，須立即送醫。
尚無特效藥治療
 
目前無針對腸病毒治療的特效藥，疫苗也還沒上市；主要會視患者狀況給予退燒藥、喉嚨止痛藥水等(如圖)做治療，約7~10天可痊癒。
防成人傳染幼兒
 
成人也可能感染腸病毒，但因抵抗力較佳，因此症狀較不明顯，往往在和幼兒相處中傳染給孩子，建議家長從外返家後，最好先洗手再接觸幼兒。
這樣做
洗手可降低感染
 
腸病毒主要以糞口傳染為主要傳染途徑，透過確實洗手5步驟：濕、搓、沖、捧、擦，可有效阻隔病毒，並勿用乾洗手液取代濕洗手。
稀釋漂白水消毒
 
做環境清潔時，可用漂白水加清水，以1:99比例調配消毒液擦拭家具，像門窗把手、餐桌等，藉此降低腸病毒的活性，達到預防目的。
幼兒玩具要消毒
 
腸病毒特別好發在5歲以下兒童，除了免疫能力未健全外，幼兒咬玩具、吃手指等習慣，也是造成感染機率高的原因。因此幼兒玩具要常清潔，尤其是帶毛玩偶，應該常清洗、消毒，病童玩具最好也要隔離，避免成為傳染媒介。
醫師說 重症才需要住院
 
小兒科醫師黃振全 除非病童有因食慾不振引起脫水等嚴重症狀，才有必要住院，否則輕症者還是建議在家自主隔離觀察，在醫院反而使病童暴露在不同病毒風險中。

　
愛肝，請你這樣做
諮詢／李宣書（臺大醫院內科部主治醫師、臺灣大學生物科技研究所教授）
撰稿／蔡秉傑
定期追蹤檢查
想要「護肝」，請先了解你的肝。「三分鐘免肝苦」，建議民眾應有定期健康檢查的習慣，了解自己是不是B、C型肝炎的帶原者，如果是帶原者，應聽從醫囑，進行治療，或規律回診接受追蹤。
適時施打疫苗
如果檢查結果得知自己並非B、C型肝炎帶原者，且體內沒有抗體，建議可自費施打3劑B型肝炎疫苗來防護。國內目前新生兒出生後，可施打B型肝炎公費疫苗，但如果母親是B型肝炎帶原者且e抗原陽性，新生兒則需在出生後24個小時內，多施打1劑B型肝炎免疫球蛋白（HBIG，Hepatitis B Immune Globulin）來防護。至於C型肝炎，目前並沒有疫苗，要避免感染，需靠在日常生活上避免血液和體液感染來防護。
避免體液血液傳染
不論是B、C型肝炎其傳染途徑，多是經由血液、體液來傳遞。因此，要避免B、C型肝炎上身，應不必要刺青、穿耳洞、共同指甲剪或刮鬍刀或針頭等，也不要有危險性行為。
避免不潔生食
至於A型肝炎，雖然臨床上引發猛爆性肝炎的報告很少，但是在急性感染的發作期仍是有可能，而且A型肝炎也有疫苗，建議體內無抗體的年輕人，或是要前往衛生環境較差地區者，也可考慮自費施打2劑疫苗防護；在飲食上則建議公筷母匙，勿飲不潔生水等。
控制體重 規則運動
生活與飲食建議方面，無外乎為營養均衡、少吃高脂油炸食物與規律運動，這能攝取到充足營養，並避免因過度肥胖、導致脂肪肝；另外，並沒有什麼「吃肝可補肝」，或有什麼食物一吃就能滋補肝臟的聖品，切勿道聽途說。
菸酒藥少入口
如有抽菸者，建議早點戒菸；酒類淺嚐即可，切勿酗酒。有研究報告指出，癮君子罹患肺癌、肝癌等癌症的機會，均高於不吸菸者；而長期酗酒，更容易引發脂肪肝、酒精性肝炎，甚至會增加罹患猛爆性肝炎及肝硬化的風險。
此外，自己絕不要不經醫師指示亂服藥，不論是中藥、西藥、補藥、草藥、偏方、保健食品等，以免增加肝臟代謝的負擔。在醫院，醫生用藥是為了要治療疾病，沒病或病情穩定者，醫生不會貿然開藥。一旦亂用藥，該是救人的良藥，也可傷身、殺人。

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肝癌多次復發，平心靜氣看人生
志工陳敏雄先生的抗癌智慧
撰稿／黃惠鈴
肝炎病毒難纏，一旦感染上，很可能趁人不注意，一步步吞食掉健康，再回首，只能驚愕於病毒的威力！
今年70歲的陳敏雄先生，很能體會這種無常。
早在民國60幾年時，他經由抽血發現肝功能指數（GOT、GPT）偏高，但當時醫界還未發現C肝病毒，他既沒有B肝帶原，也沒有感染A肝，所以當時被歸為「非A非B型」肝炎。直到民國70幾年，醫學進展，檢查才可釐清他是C肝患者。
陳敏雄回憶，早年還沒發現自己有C肝時，他因為在商場擔任高階主管，應酬不斷，且都要飲酒；當確認有C肝後，他立即拒酒，注重身體健康，並遵從醫囑定時回診。
命運捉弄 C肝治療成功後竟罹癌
長期追蹤，陳敏雄的肝功能指數一直偏高，甚至曾高到300多（正常值是40），所以他不敢怠懈，從飲食、運動、生活作息等，多方位守護健康，「可以注意的，都注意！」他說。
尤其7年前自職場退休後，因為肝功能指數仍偏高，且病毒量偏高（高到90幾萬），醫師建議作干擾素治療，他立刻接受。治療四個多月後，病毒量只剩87，效果顯著，他士氣大振，所以到治療五個月時，雖發生白血球數嚴重下降、血紅素也明顯降低等副作用，醫師詢問「是否停藥？」他仍堅持繼續用藥。
終於結束半年療程，陳敏雄的血清中測不到病毒，結果可說成功。但他當還沈浸在恢復健康的喜悅，隔半年後回診追蹤做超音波時，竟被發現肝臟有顆3.5公分的腫瘤，且有擴散的危機。
這個消息就像晴天霹靂、五雷轟頂，「非常不能接受！」陳敏雄記憶深刻。第一個禮拜，低落、恐懼、擔憂、無法置信……各種情緒紛至沓來；夜半驚醒，一想到這個巨變，再也無法入眠，雙眼圓睜，混亂的思緒在腦中不停翻攪。
隨著消息傳開，親朋好友紛紛推薦偏方，但幸好陳敏雄知道，他要爭取的應是正確的治療，於是迅速接受開刀，切除病灶。
病毒不停反攻 歷經多次治療
但肝炎病毒顯然不願意就此罷手。兩年多後，肝臟其他地方又冒出一顆2公分多的腫瘤，經栓塞治療後兩個月，超音波檢查發現治療沒有成功，須再做電燒；且治療前，經由電腦斷層檢查，又發現另一顆肝癌，一下子變成體內有兩顆腫瘤必須做電燒治療。
夢魘還未止歇。去年，他在定期追蹤中，又發現右肝與左側腹膜各有一顆2公分多的腫瘤，再度面臨開刀治療。外科醫師評估，此次開刀的風險是第一次開刀的3倍，可能不好處理。他太太聽了很擔心，當場想放棄「能積極治療，就積極治療」的初衷。倒是陳敏雄冷靜地問醫師，風險有多高？死亡率有多高？一聽醫師說，死亡率是1.5％，他心想：「還有98.5％成功嘛！」對治療抱持信心，願意再度進開刀房。後來手術也真的很順利。
打坐靜心看待無常
經歷肝癌一再發動凌厲攻勢，陳敏雄面對疾病，沒有愈來愈沮喪，反而從最初情緒較低落、抑鬱的狀態，逐步蛻變成樂觀正向，認識陳敏雄多年的一位資深護理師觀察到。
被問及這些年的心情變化，陳敏雄說，一開始的確因為衝擊很大，充滿擔憂焦慮；但機緣巧合，他在生病前即已多年參加靈修團體，學習打坐，只是未很持續與用心。直到第一次術後，他重拾打坐，發現內心可以獲得平靜與安定，這才認真了起來，至今每天都會打坐3小時。
他也兩度參加本會舉辦的肝癌病友及家屬互動支持團體。活動中聽到成功抗癌的病友分享心路歷程，深受激勵；宗教師、營養師、社工師等的建議，也提供實質的幫助。
他從病友分享以及閱讀肝病相關書籍中，早知道肝癌是高復發率的疾病，有心理準備；每次回診時，也一再面對「不知又會有什麼壞消息」的壓力；不過，因為有信仰與打坐的力量，他一方面告訴自己可能會復發，把未知交託給他的信仰，另方面也認知到「死亡是每個人必然經歷的」，人本來就會死，「一認下來，跳脫對死亡的恐懼，心就得到了安定。」陳敏雄語調輕緩平靜，說出他的領悟。
飲食、運動厚實身體本錢
他積極調整飲食，養成運動習慣，還學氣功、吐納等，每天早上運動90～100分鐘。漸漸地，這些努力收到成效，還有親朋好友好奇地問他：「你的氣色怎麼那麼好？」驚訝於他的轉變。
而受訪時，陳敏雄臉色紅潤，精神看來的確好極了。「我經常不覺得自己有病！」他笑道，只有每當要回診追蹤時，才猛然想到自己有些狀況。
從低潮到破繭而出，一路走來，他說，心裡存有很多感恩。這些年，他開始奉獻、付出，每週五下午都到本基金會當志工，讓愛心更增長；甚至動念想找機會跟過去曾發生不愉快的人談談，來場生命和解。
至於他與疾病之間，也已達成和解，無罣礙！

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健保放寬B、C肝用藥給付 完整治療有助提升有效率
諮詢／高嘉宏（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床醫學研究所教授兼所長）
撰稿／魯惠雲、盛竹玲
在台灣消化系醫學界以及本會努力爭取下，衛生署健康保險局終於從善如流，自2009年11月起擴大B型及C型肝炎治療給付範圍，讓病友們不至於因為經濟緣故，而喪失接受完整治療的機會。
很多人知道肝臟是人體最大的解毒
「希望經由完整的治療，讓B、C型肝炎患者都有機會快樂做阿公、阿嬤！」健保局副總經理李丞華教授2009年8月參加本會15周年慶時，承諾將依本會的建議大幅放寬慢性B、C型肝炎的健保給付限制，而這項好消息也旋即在年底前付諸實現。
台灣目前約有300萬名B型肝炎帶原者，感染C型肝炎者也有30至60萬人，B肝與C肝病毒感染已被證實與肝硬化、肝癌有關，其中慢性C肝有3成未來可能演變為肝硬化，每年約有5%的機率可能進一步惡化為肝癌。國內每年肝癌死亡人數高達7000多人，肝硬化也有4000人，「肝病」儼然成為全民公敵，是極待政府與民間投注資源，合力消除的國病。
過去健保局於慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫中，提供的治療給付標準與國際醫療趨勢存有不小落差，以致部分患者在健保提供的治療療程結束後，病毒活性還是很強，停藥後復發機率高達7成以上。
病毒量可取代肝穿刺
以往B型或C型肝炎病患要獲得健保藥物給付，需先做肝穿刺，利用組織學染色檢查了解是否有核心抗原存在，如果核心抗原染色呈陽性，則表示病毒還在複製。但肝穿刺畢竟有侵入性，以致病人裹足不前，約有1/3原本符合治療條件的患者因此喪失掉治療的機會。
新修訂的給付辦法，同意開放各醫院可利用病毒量檢測結果，來做為B型或C型肝炎患者開始接受治療的判定標準。例如：B肝e抗原陽性患者(HBeAg (+))，若病毒量達20,000 IU/mL或100,000copies/mL以上，B肝e抗原陰性患者(HBeAg (-))病毒量達2,000 IU/mL或10,000copies/mL以上，肝功能ALT上升超過正常值2倍，即符合治療標準。而一旦開始用藥。B肝患者每半年可再抽血檢驗1次病毒量，一方面掌握治療反應，一方面也可以監測有無抗藥性產生。
至於C型肝炎患者，除了治療前的病毒量檢測判定外，治療1個月後需做病毒學檢測以判定有無快速病毒學反應，若病毒檢測不到則治療結束時和停藥半年後再行檢驗病毒量即可；如果病毒還在，則治療滿3個月後可再做病毒量檢測，判定有無早期病毒學反應，若有反應則在治療結束時及停藥後半年再各做1次，整個療程合理使用檢驗病毒量次數約4至5次。
這項檢驗技術的開放，是台灣肝炎治療史上極大的突破。而如果患者就醫所在的醫療院所無法提供病毒量檢測，則還是可以選擇做肝穿刺，以核心抗原的有無來做為治療起始的判定標準。
B肝藥物給付調整
在藥物給付方面，新標準也大幅延長B肝藥物的給付期限，未來患者若能按照醫囑確實用藥，則根據過去的研究成果推算，平均復發率約可減少到1成左右。主要調整重點如下：
1.    口服抗病毒藥物療程由過去僅給付18個月，延長至36個月，而如果e抗原陽性患者治療到第36個月時才出現e抗原血清轉換，則可以治療到48個月。目前已知e抗原血清轉換後再多加6至12月的鞏固治療，可以有效減少復發機會。
2.    新增B肝患者接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學治療前1週開始使用B肝治療藥物，一直到化學治療結束後6個月，以預防B型肝炎發作。
3.    經使用第1線口服抗病毒藥物出現抗藥性時，「合併救援治療」原來只給付第2線藥物單一治療，新規定則同意給付原來的第1線用藥，再加上第2線用藥治療2年，或再使用干擾素治療1年。例如：原來使用干安能者，若發生抗藥性，則可以給付干安能加干適能治療2年。
4.    以往B型肝炎再治療侷限於只能用干擾素，現只要符合治療條件，則還是可以按病情需求，選擇使用第1線藥物，如干擾素、干安能、貝樂克及喜必福等。
C肝藥物給付調整
C型肝炎的給付條件，有別於過去給付16週至24週的固定療程作法，調整為依照病人治療期間的病毒學反應，來決定整個的治療療程，最長可到48週。且第1次接受24週治療後復發者，可以給予第2次治療的機會。
1.    C型肝炎患者治療滿4週時檢測病毒是否消失（即快速病毒學反應，RVR），若有RVR，不管病人本身的病毒屬於何種基因型，通常治療半年即足夠，新規定針對這群患者給予最多24週的藥物治療給付。
2.    如果患者在治療滿4週時沒有RVR反應，但治療12週時抽血檢測有EVR（早期病毒學反應），則健保給予48週藥物治療，平均治療有效率約可達7成。
3.    至於治療12週仍未達「早期病毒學反應」者，則健保藥物給付期限以16週為限。這部分主要是考量這類患者繼續用藥的有效機會不到3%，但藥物副作用較大，所以健保局最後決議患者應先停藥，等待未來有更好的藥物上市，再做調整。
4.    C型肝炎再治療部分，如果患者以前曾使用健保藥物治療半年，治療結束時檢驗已無病毒，但停藥後肝功能又異常升高，肝炎病毒量又再增加，這些患者可再做第2次治療。
健保慢性B、C型肝炎給付條件放寬後，預計有上萬名慢性B型肝炎患者受惠，平均每位病患1年可省下近5萬元的藥費；而C型肝炎約有5千人受惠，每位病患1個療程（24週）可省下約14萬的藥費。在景氣低迷期間，這項調整宛如及時雨，讓廣大的肝炎病友得以受惠。
2011年修正後健保給付的標準是：
1.B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），如果有B型肝炎病毒e抗原陽性（代表病毒活性較大，肝炎發作及惡化機會大）持續超過三個月的情形，再加上六個月內有兩次抽血的結果ALT都是在正常值上限的兩倍以上，這兩次抽血的間隔必須是三個月以上，則可以抽血檢查體內B型肝炎病毒的濃度，病毒濃度在每毫升20,000國際單位（IU/mL）以上者，即可無須接受肝穿刺切片檢查，直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療半年。如果ALT都是在正常值的五倍以上，也可以考慮直接用藥。
2.B型肝炎帶原者（B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上），B型肝炎病毒e抗原陰性（代表病毒可能發生突變）持續超過三個月的情形，這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上，且每次檢查肝功能的時間間隔三個月，可以抽血檢查體內B型肝炎病毒濃度，濃度在每毫升2000個國際單位以上者，無須作肝穿刺切片檢查，即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1～3年，或健保給付干擾素治療1年。
3.因癌症需接受化學治療的B型肝炎帶原者在化學治療前，即可獲得給付口服抗病毒藥物，在化學治療前一周到結束後六個月使用，預防這些癌症病患在接受化學治療後，B型肝炎急性發作。
4.B型肝炎帶原的肝硬化患者，即便是肝功能指數正常，但抽血檢查體內病毒濃度在每毫升2000個國際單位以上，且符合以下(1)或(2)其中一種病況：即(1)肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準，或(2)超音波診斷為肝硬化併脾臟腫大，或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者，就能獲得健保長期、不限年數給付口服抗病毒治療藥物。
5.C肝患者的給付標準為：
Anti-HCV陽性持續六個月以上，肝功能（ALT）異常且HCV-RNA陽性或經由肝組織切片，證實有肝細胞纖維化者，可達健保給付標準。

資料來源與版權所有:台北榮民總醫院胃腸科
　
自發性細菌腹膜炎：肝硬化致命的合併症
　　
作者： 胃腸科
　
前言
肝硬化是國人常見的肝病，它有許多合併症，腹水是其中一種，於肝硬化住院病人中，約有10%～20%合併腹水。肝硬化合併腹水，容易產生細菌性腹膜炎，不明顯的臨床症狀，不容易完全正確的診斷，臨床上，很容易使人混淆的。其症狀上，有時發燒、腹痛及腹部壓痛並不明顯，甚或不見的。或是被認為是失償性肝硬化所致。然而在肝昏迷或肝腎症候群出現時，其致病原因為自發性細菌腹膜炎，是必須排除的，因為誤診或是延遲診斷，容易導致死亡，早期紿予抗生素，往往是必要的，且有所助益的。
 
至於此種腹膜炎之致病機轉，其原因不一，而一般認為肝硬化有腹水病人，具體內由肝製造抗菌補體減 少，致中性球及網狀內皮系統功能變差，所以在細菌進入腹水後，正常的清除功能便無法執行，至於這些細 菌的來源，可能是正常腸道，或是侵襲性檢查如膀胱鏡等等所致。
臨床症狀
出現於肝硬化合併腹水病人感染後的症狀，包括突發性發燒、顫抖、廣泛性腹痛，壓後反彈痛，腸蠕動 聲減少。腹水抽出混濁液及陽性腹水培養結果，有時祇見低體溫、低血壓，甚至某些人只見惡化之黃疸及肝 腦病變而已。
診斷
腹水抽取術是必要的，診斷要點是腹水中，多形態中性球計數值高於 250 個於每立方釐米或白血球計數高於 500 個。此時必須高度懷疑是自發性細菌腹膜炎，不必等培養結果，就給予經驗式抗生素療法，這是快速且可靠的診斷方法，治療後數天，必須重新檢查，以證明治療有效，並根據培養之敏感試驗，調整所使用的抗生素，而此種抽水術，對於肝硬化合併血液凝固異常病人，亦是安全的，其副作用可能是腹部血腫，至於腹腔出血，感染及死亡病例，則較少見。而培養皿的選擇，以普通血液培養皿較高，一般培養皿則較不敏 感。需要鑑別診斷的，是次發性腹膜炎，有腸穿孔、結核性腹膜炎或惡性腹膜炎，因為這些原因，有必須立 即手術治療，往往抗生素反應不好，腹水培養多種細菌等等，都必須懷疑次發性腹膜炎，甚至手術治療之必要性。
治療
是必須快速及時的，在腹水檢查有符合診斷標準，及臨床上有此種懷疑時，經驗性抗生素給予是必的，同時必須注意的是其他肝硬合併症，如腹水．肝衰竭及食道靜脈曲張出血，都可能是自發性腹膜炎的原因。 而腹膜炎發生後，這些合併症會繼續惡化，早期注意並預防是很重要的。若無其地禁忌，肝移植亦是值得評 估的方法。
結論
總之，自發性細菌腹膜炎是肝硬化之嚴重合併症，快、狠、準的診斷與治療，是病人預後最重要因素， 必須時時常記於心中。 　　

資料來源與版權所有:書田泌尿科眼科診所
　
銀髮族常見的肝問題
　　
執筆/ 尹書田醫療财團法人書田泌尿科眼科診所 胃腸肝膽科
　
銀髮族常常會擔心自己肝功能隨年紀增長而退化，影響自己的食慾、體力及精神，容易疲倦，想睡覺且吃不下飯。常常要買保肝或補肝的藥。到底肝老化會有那些問題來影響身體機能呢？
肝臟好比是人體中一個製造與環保的生物化學工廠，它製造白蛋白（Albumin）、免疫球蛋白（Immunoywbulin）、凝血因子（Coagulationfactor）、許多人體需要的元素。也回收代謝過的物質再合成供人體使用。也能製造及分泌膽汁幫助消化。更能將入侵的病原體及毒物清除，因此一旦肝臟出現問題，以上的功能都會衰退，身體就會不舒服。不過對健康的肝，只要發揮25-30％的功能，就能維持人體正常運作，銀髮族受到老化的影響，肝的耐受力大幅降低，若不注意保護，自然容易生病。根據國民健康局統計，民國97年， 65歲以上銀髮族，十大死亡原因中慢性肝炎及肝硬化排第七位，首位為惡性腫瘤。在惡性腫瘤排名肝癌在男性是第一名，發作年齡在65歲，女性為第四名，發作年齡在68歲。另外銀髮族較容易發生藥物性肝炎，佔所有肝炎的五分之一，其他年齡則只佔2-5％。從這些數據，就能了解肝老化，會讓銀髮族的肝臟容易受傷。
老化對肝的影響
1.代謝速率較慢，影響肝臟解毒效率。
2.肝靜脈竇微血管內皮（Hepatic rein sinus endothllium）增厚，影響肝臟氧化、分解及清除功能。
3.肝臟血流減少達20-50％，造成毒素累積在肝臟。
4.肝細胞減少，白蛋白低，身體脂肪增加，肌肉減少，毒素容易在肝臟累積。
5.腎功能降低，毒素無法由腎臟排出，增加肝臟負擔。
6.有許多慢性病如病毒性肝炎、高血壓、糖尿病等，影響肝功能。
7.銀髮族服用藥物種類多，容易因藥物交互作用，增加肝臟負擔或傷害。
8.多年在肝臟累積的毒素或過敏反應，造成肝臟的損傷。
9.早期肝臟受損時，在銀髮族不易發現或診斷。
銀髮族常見的肝疾病
1.銀髮時期才發作的疾病，如原發性膽汁鬱積性肝硬化（Primary siliary cholestatic hopatitis）、自體免疫肝炎（Autoimmune Hepatitis）、血鐵沉積症（Hemachromatosis）：
原發性膽汁鬱積性肝硬化是由於自體免疫變化，破壞肝內微細膽管，造成肝細胞製造的膽酸無法排出，累積在肝細胞內，形成肝炎及肝硬化的病變。若能早期發現，早期治療，預後佳。自體免疫肝炎是自己的免疫系統破壞肝細胞，造成肝炎。由於疾病進行快速，若沒有早診斷治療，會發展成肝硬化。血鐵沉積症是基因發生突變，患者消化道吸收鐵的蛋白調節失控，吸收大量鐵質，造成身體組織大量沉積鐵質，導致心臟、肝臟、內分泌及關節損傷，嚴重的血色素沈著病會引發性無能、不孕、糖尿病、心臟病、骨質酥鬆、肝臟疾病等。
2.慢性B型或C型病毒性肝炎合併症如肝硬化及肝癌：
在台灣的銀髮族B型肝炎病毒的感染率將近有15-20％。B型肝炎的發展，大多在30歲以後發病，40歲以後出現肝硬化，50歲以後肝癌產生，所以在六、七十歲時，肝炎的合併症都已陸續發生。另外在台灣地區約有百分之2~4％的人感染C型肝炎，並且隨年齡增加，罹患慢性Ｃ型肝炎的機會也增加，而且發生現時有肝纖維化或硬化的情形也較多。
3.脂肪肝：
在以往都認為「脂肪肝」不會形成慢性肝疾病，但經過這四、五十年來長期追蹤脂肪肝病人發現，也會有肝炎及肝硬化的病變。形成脂肪肝的原因較為常見的包括有肥胖、糖尿病、長期多量飲酒以及藥物性肝炎。當肝細胞內含脂質蓄積超過肝重量的5%可稱為「脂肪肝」。分類上以脂肪含量佔5~10％者為輕度，10~25％為中度， 25~80%為重度，大於80%以上為極重度。如果脂肪肝患者是肝炎病毒帶原者或是長期多量飲酒者。容易出現發炎反應。
4.藥物性肝炎：
因為老年人肝細胞活性慢。對藥物代謝能力降低，藥物由腎臟排出時間較長，增加血中藥物濃度，容易蓄積在肝臟造成直接傷害。常見引起藥物性肝炎的藥物如抗生素類、解熱鎮痛劑類、抗結核藥類；神經系統疾病用藥類、代謝性疾病用藥類及類固醇類。
5.酒精性肝炎：
酒精（乙醇）和代謝產物會對肝臟有直接毒害作用。中年人每日飲酒不能超過80~120公克，但銀髮族每日超過50公克就有肝損傷現象，長期過量飲酒會造成酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及酒精性肝硬化。
6.肝內結石、膽道結石或膽結石：
三分之一65歲以上的美國人有膽石症，在臺灣也有相同情形。膽石症依被發現的位置分為肝內結石：發生在肝臟內膽管內。膽道結石：發生在總膽管內。膽囊結石：發生在膽囊內。膽結石依成分為；膽固醇結石，膽色素結石以及混合結石三種，銀髮族則以含膽色素的膽囊結石為主。膽囊結石會發生膽囊炎，急性發作時，出現腹痛、發燒及黃疸。嚴重合併症有肝衰竭、敗血症及急性胰臟炎，致死率高。慢性膽囊炎症狀不明顯，以腹痛及消化不良為主。造成膽囊壁增厚、鈣化，長期可能會發生膽囊癌。膽道結石急性發作時會造成總膽管阻塞，症狀及合併症與急性膽囊炎相似，但病情變化更急更嚴重。肝內結石主要是造成肝臟內的細膽管，造成細膽管的發炎、狹窄及阻塞，連帶造成周圍的肝臟發炎及硬化；也會造成細菌感染及敗血症。
7.膽管癌（Cholangiocorcinoma）或其它癌症轉移到肝臟：
膽管癌是發生在肝臟排放膽汁的膽道內，症狀與肝內結石相似。與病毒性肝炎無關。雖然少見，但容易被忽視。
常見癌症轉移到肝臟的腫瘤，在腸胃道有大腸癌、胃癌、食道癌、胰臟炎等，其他如乳癌、卵巢炎、皮膚癌、腎臟炎及肺癌。主要在發現這些癌症後，追蹤治療時，一定要定期檢查肝臟。
銀髮族如何保護肝臟
1.注意身體不舒服現象如食慾不振、容意疲勞，右上腹不適或疼痛、皮膚泛黃且搔癢、茶色尿等，應看醫師診查。
2.定期健康檢查，評估肝功能。
3.治療慢性病，避免合併症。
4.避免服用過多種類藥物，尤其不可服用不明療效或成份的藥物。
5.均衡飲食、規則運動。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
抵禦病原要塞 肝臟的免疫功能
諮詢／鄭祖耀（台大醫院檢驗醫學部主治醫師）
撰稿／張甄芳
肝臟是人體重要的免疫防禦器官，渾然天成的各種防禦細胞，透過吞噬、攔截等方法來消除意圖入侵或內生的各種病原，從而維持人體的健康。但如果肝不好，就好像防禦系統有破洞，會比較容易與各種感染疾病結下不解之緣。
很多人知道肝臟是人體最大的解毒工廠，但卻較少知道肝臟也是人體重要的免疫器官，肝功能不好時，免疫力也受影響。過去對於肝臟免疫系統功能研究並不多，直到近10年來才有更多相關研究出爐，肝臟的免疫功能之謎也才逐漸被解開。
以肝硬化的患者為例，臨床上發現，肝硬化的患者很容易因免疫力下降併發細菌性腹膜炎，造成嚴重腹水、腹痛，甚至休克而住院。肝硬化患者容易產生自發性細菌腹膜炎的原因，目前已知包括肝臟內負責吞噬外來細菌的網狀內皮系統能力降低，肝臟製造對抗病原的補體(complement)能力下降，還有腸黏膜的通透性改變，使得腸道細菌容易轉移到血液等，這些相關因素都和肝臟免疫系統運作息息相關。可見肝臟不只是解毒代謝器官，更是人體防疫重鎮。
防禦要塞—肝竇系統：日以繼夜攔截病菌與毒素
                                                
肝臟每天從腸道的門靜脈系統接收各式各樣的物質，除了營養素之外，也同時接收到病原菌和毒素，因此肝臟必須有一套獨特的免疫防禦系統，避免病原進入肝臟造成感染。
實際上，肝臟早已發展出一套有效的防禦系統來攔阻病原，這套細緻的構造就是肝竇系統(sinusoid)。肝竇為一特化的血管性構造，位於肝動脈與門靜脈末端、匯流入肝靜脈之前，所以腸道血液流入肝臟後，必須經過肝竇才能進到中央靜脈。此系統為單層的竇狀內皮細胞(sinusoidal endothelial cell)所覆蓋，形成狹小的管道空間（約6~15微米），和淋巴球大小相當（7~12微米），所以克布霍細胞(Kupffer cell)、B淋巴球細胞及T淋巴球細胞等免疫細胞就可以在此進行把關工作，把細菌、內毒素等加以攔截與排除。
免疫力不是愈強愈好
很多人認為免疫系統是人體的重要防禦能力，以為免疫力愈強就愈好。但其實人體免疫系統是相當複雜的運作，並非免疫力愈強就愈好，免疫反應過強時有可能產生自體免疫的疾病，如肝臟也有所謂的自體免疫性肝炎(autoimmune hepatitis)。
一般來說，人體的免疫系統不會攻擊自己的細胞，但有時經過某些病原感染之後，因為病原表面的抗原和某一種人體細胞抗原很類似，會誤導免疫系統把自己的細胞當成敵人來攻擊。如果類似的抗原以肝臟為主要分布器官，就可以引發所謂的自體免疫性肝炎，長時期也可能產生肝硬化及其併發症。
那些疾病會影響或傷害肝臟的免疫功能呢？已知一些感染性的疾病，如B型或C型肝炎病毒的感染，就會引起肝臟免疫反應。人體在感染B型肝炎病毒之後，病毒會躲藏到肝臟細胞裡，引起免疫細胞攻擊受感染的肝臟細胞，造成肝臟慢性肝炎，最後導致肝硬化，肝竇結構被破壞為纖維細胞所取代，影響肝臟對病菌、毒素的防禦能力，增加肝臟感染的風險。
此外，一些自體免疫疾病如自體免疫性肝炎、原發性膽道肝硬化、原發硬化性膽道炎，引起慢性肝炎和膽道炎等反應，也會使肝臟的免疫功能改變。　
營養均衡、作息正常 調整免疫力
既然肝臟和免疫力息息相關，但如何了解肝臟的免疫功能是否正常？事實上，要完整評估肝臟免疫功能是很難的，目前並沒有直接的檢測方式，一些免疫球蛋白的檢測都只是間接評估，並無法直接評估肝臟免疫功能。
肝臟免疫功能一旦受損，該如何修補？譬如肝臟因慢性發炎導致肝硬化後，會使肝臟的肝竇結構被破壞而使免疫力受損。此時，對肝臟免疫功能的修復就必須針對造成肝硬化的原因加以治療：若是B型或C型病毒性肝炎，目前有抗病毒的藥物治療；若是自體免疫性肝炎，可使用類固醇或免疫抑制劑來治療改善；此外，包括喝酒、藥物濫用等不良生活因子都必須同時除去。
很多人都希望保有肝臟健康，維護好的免疫力，因此坊間充斥著各種顧肝的免疫機能飲食的廣告。但是要維護肝臟的免疫功能，不必靠昂貴的有機保健食品來維持，一般均衡適量的營養攝取就已足夠；除非是當飲食攝取極度不均衡，例如非洲戰亂地區缺乏蛋白質的飲食，可使肝臟製造補體、免疫球蛋白的原料不足，會造成肝臟免疫力受損時。飲食之外，生活中避免熬夜、建立規律作息，也是維護肝臟免疫力的重要條件。
肝臟內的免疫防禦機制
一般而言，人體的免疫系統反應可概分為兩類，一是固有的(innate)免疫反應；一是調節性(adaptive)免疫反應。肝臟內的免疫防禦機制以固有的免疫反應為主，包括網狀內皮系統的克布霍細胞、自然殺手細胞(NK cell)、B淋巴球細胞、以及T淋巴球細胞。
克布霍細胞為一種巨噬細胞，可直接清除內毒素、吞噬病原菌。自然殺手細胞為一群特殊的淋巴球，可藉由釋出細胞毒性顆粒直接摧毀標的細胞。而調節性免疫反應，在肝臟內只扮演輔助性的角色，主要和T淋巴球細胞有關。當受到抗原片段呈現之後，T淋巴球細胞可以藉分泌細胞激素進行免疫防禦功能。
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〔Q＆A〕                                 
Q．我有免疫系統的疾病，會影響到肝臟免疫系統嗎？
A．自體免疫系統的疾病如紅斑性狼瘡、甲狀腺機能亢進等，一般都有特定的影響器官，對於肝臟免疫系統直接的影響不大；除非產生重疊症候群(overlap syndrome)，即同時發生2種或以上的自體免疫疾病，其中包含自體免疫性肝炎的時候，就可能直接影響到肝臟免疫系統。譬如原發硬化性膽道炎患者，約有4成同時有自體免疫性肝炎；原發性膽道肝硬化患者，則約有2成的機會合併有自體免疫性肝炎。紅斑性狼瘡、甲狀腺機能亢進患者合併有自體免疫性肝炎的機會則甚低。
Q．注射干擾素與肝臟的免疫系統有關係嗎？
A．目前注射干擾素是B型、C型病毒性肝炎的重要療法，其中很重要的機制就是透過調節肝臟的免疫系統來治療。其實在正常防禦機制裡，人體於病毒感染時就會製造干擾素，只是製造量不夠完全反制病毒；干擾素本身具有多重免疫調節作用，諸如促進T淋巴細胞生長、使自然殺手細胞活性增加、藉特殊分子表現促使抗原呈現，從而促進調節性免疫反應等等。

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預防肝硬化的發生，需要避免酒精濫用
　　
家醫科醫師 蔡易瑾
　
　　肝硬化是醫學史上流傳許久的疾病，早在西元前兩千六百年的埃及醫學文獻(EbersI Papyrus)就曾記載肝硬化的的臨床表現；此外，肝硬化也是肝癌主要的危險因子，根據行政院衛生署公布民國99年國人主要十大死因，慢性肝病及肝硬化排名第八位(3.4%)，另外，排名第一的惡性腫瘤(28.4%)中，肝癌佔了18.9%，如果將慢性肝病及肝硬化加上肝癌加總起來，這些肝臟相關疾病的排名將躍升到十大死因的第三位，超越腦血管疾病(7.0%)，是國人不可輕忽的疾病。
 
肝硬化病患的朱砂痣和肝掌
　　所謂”肝硬化”就是本來柔軟的肝，因為肝細胞發炎受損，逐漸纖維化，肝臟就越來越硬；其他的臨床表現包括腹部水腫、消化道出血、黃疸、四肢水腫、手掌紅腫及手部出現撲翅狀震顫。另外，抽血數據方面，肝指數（GOT或AST，GPT或ALT）過高，表示肝細胞正在受損，但是，當正常肝細胞已經所剩不多時，肝指數可能回到正常值，甚至低下；凝血功能異常，可能是因為肝臟無法合成足夠的蛋白質，包括凝血因子；黃疸指數異常，則是因為肝臟已經無法代謝血液中的膽色素；另外，肝臟本來血流豐富，但是長時間硬化，造成血液往脾臟和食道靜脈堆積，血小板通過脾臟時遭到破壞造成血小板低下以及食道靜脈曲張等情況都可能會出現。
　　肝硬化的病因主要可分成四大類：發炎如病毒性肝炎（包括B型及C型肝炎，佔62%）、自體免疫；毒素如酒精（佔18%）和某些自體免疫用藥；基因和先天異常造成的肝硬化；另外，不明原因的肝硬化也佔了14%。
　　診斷方面，肝穿刺切片檢查是確定診斷的標準方法，但是可能因沒有採到纖維化的部位，造成判讀上的誤差，再配合一些抽血的生物指標可以推測出纖維化的嚴重度。
　　肝硬化的病人較易有罹患肝癌，故已發生肝硬化的民眾應該每隔三到六個月個月做肝癌的篩檢，包括血中的甲型胎兒蛋白以及腹部超音波或是腹部電腦斷層，以求早期發現肝癌早期治療。
　　肝硬化常造成腹水的併發症，這是由於肝硬化造成肝門靜脈高壓，於是壓力回推到腹腔內的血管床，造成淨水壓上升，水分往腹腔跑，又因為肝臟無法合成足夠的蛋白質將水分留在血管中，於是形成腹水。主要的處理方式為限鹽及利尿，如果是第一次發生腹水，抽腹水出來化驗是必要的，目的是鑑別診斷腹水是肝門靜脈高壓造成的或是其他原因造成的，例如:腎源性或是腹腔癌症廣泛侵犯。若是經過利尿劑的治療，仍然反覆性的出現腹水，則要考慮治療性的腹膜穿刺或是接受經頸靜脈肝內門體靜脈分流手術。腹水控制不佳時容易出現自發性細菌性腹膜炎（每立方毫米出現大於250顆的白血球或是格蘭氏染色或細菌培養呈現陽性），此時需要住院接受抗生素治療。
　　肝硬化的併發症還有肝性腦病變，其原因是因為受損的肝細胞無法代謝短鏈脂肪酸、酚或腸道細菌產生的胺或硫醇等毒素，造成這些毒素循著側枝循環（如食道靜脈叢）進入腦部所引起的。由於剛開始表現的症狀可能不明顯，肝硬化病患的家屬要十分警覺，如果發現病人嗜睡或是精神亢奮，要趕緊就醫。藥物治療的目的是降低血中氨的濃度並抽取腹水以排除腹膜感染的可能性，同時要開始針對可逆的原因，包括便秘、感染、消化道出血、特定藥物、電解質不平衡或是服藥順從性不佳等做積極的治療；當然，這類的病人要盡量避免操作危險的機具，例如:開車。
　　有肝硬化但尚未出現嚴重併發症的民眾建議每年都做一次胃鏡的檢查，以期盡早發現初期靜脈曲張，但是已經出現肝性腦病變、肝癌、或是正在出血時，則建議每三個月檢查一次。當發現有中型或是大型的靜脈曲張，可以同時進行內視鏡靜脈曲張結紮術，若出現急性腸胃道出血時，應以穩定生命徵象為主要治療目標，最好是能夠進入加護病房觀察，並在24小時內做胃鏡及投予預防性抗生素。當保守治療都失敗時，要考慮盡早進行經頸靜脈肝內門體靜脈分流手術，可以降低因為靜脈曲張出血的死亡率。
　　為了預防肝硬化的發生，需要避免酒精濫用；另外，由於非酒精性脂肪肝在慢性肝病中漸漸扮演重要的角色，故健康的生活型態及處理高血脂症等以改善非酒精性脂肪肝也顯得十分重要。因B型和C型肝炎是肝硬化的高危險因子，故所有使用靜脈注射藥癮者、危險性行為、洗腎、紋身、曾經輸血以、母親本身為B型或C型肝炎患者及所有的懷孕婦女建議都要進行B型或C型肝炎的篩選。目前病毒性肝炎的疫苗只有A型及B型肝炎，C型肝炎到目前為止還未發展出適合臨床使用的疫苗；B型肝炎疫苗建議施打的對象包括所有小於19歲的青少年及兒童、健康照護人員、使用靜脈注射藥癮者、危險性行為以及罹患C型肝炎或是人類免疫不全病毒者。預防勝於治療，建議有需要的民眾諮詢您的家庭醫師或肝膽腸胃科醫師。

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肝硬化病人腹水的治療
　　
陳聰林 腸胃科主任醫師
　
在台灣，因慢性B型肝炎及C型肝炎的病人不少，而B型肝炎及C型肝炎是肝硬化的主要原因，除此之外，過量飲酒也常常引起肝硬化；肝硬化常見的併發症有腹水、下肢水腫、食道靜脈瘤破裂出血，肝性腦病變（又稱肝昏迷）及肝腎症候群。本文只介紹肝硬化引起腹水如何治療。
腹水的治療，不管是使用利尿劑或腹水穿刺引流，都可以讓病人臨床症狀改善，因此，病人會樂於接受這些治療，雖然最初的臨床症狀改善相當好，但是過度的體液流失，有時反而會引起腎衰竭或肝性腦病變，因此必須監控臨床上的變化。
目前對於肝硬化的腹水，治療方法有限，如限制鹽分攝取、利尿劑、腹水穿刺，在最嚴重的病人可以施行經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流（TIPS），甚至施行肝臟移植手術。
以下幾種情況的腹水，需要治療：
一、 有症狀的腹水
腹水引起腹脹、腹圍增加或活動有困難，就需要治療。一般選用限鹽及使用利尿劑；假如只是掃描發現肝硬化合併腹水，而沒有其他症狀，只需要限鹽，以防止腹水惡化，不必其他更積極的治療。因不適當的過度治療，反而容易引起頭暈、肌肉抽筋、脫水、低血壓及腎功能受損。
二、 大量腹水
大量腹水引起腹痛或呼吸困難，通常必需腹水穿刺。
三、 緊繃的腹水
緊繃的腹水，引起臍部疝氣外翻及潰爛，甚至幾乎快破裂，假使臍部疝氣破裂，因為會引起休克、腎衰竭及敗血症，所以死亡率很高，因此，緊急施行腹水穿刺引流是必需的。
腹水治療的方法：
一、 首先要求習慣喝酒的人，必須戒酒。
二、 限制鹽分攝取
因為類攝取太多，會引起鈉滯留，而導致腹水及下肢水腫，所以一天類的攝取大約三至五公克最適當，最新的觀念是”不加鹽的飲食”，其實這樣的飲食，鹽類的含量就大約是三至五公克。假使鹽類的攝取限制更嚴格，則食物變得不可口，會影響病人蛋白質及熱量的攝取，但在肝硬化的病人，適當的營養是很重要的。
肝硬化的病人禁止食用以下類含量高的食物，例如：餅乾、醃製的食物、罐頭食品、火腿、培根、醬油、蕃茄醬、奶酪、玉米片、洋芋片。另外、牛奶一天大約只能喝三百西西；土司一天只能吃兩片。
而以下的食物，則可以自由食用，例如：新鮮的蔬菜及水果、肉類、魚類、一天一顆蛋、新鮮的果汁、咖啡、茶、礦泉水、黑巧克力、口香糖。
三、 利尿劑
肝硬化的病人，因為腎素─血管加壓素系統的活性增加，引起高醛固酮症，之後產生鈉滯留，而導致腹水及下肢水腫。因此，利尿劑是治療肝硬化腹水的主要藥物，此類藥物又分成作用在亨氏環的藥物，例如furosemide(Lasix)，此類藥物容易引起鉀離子的流失，所以必須注意鉀離子的補充，因此要多吃新鮮的蔬菜及水果，或者喝一些柳橙汁。單獨使用Lasix芋A剛開始效果不錯，但長期而言，效果反而不如spironolactone，因為鈉離子在遠端腎小管及集尿小管會被再吸收，因此造成水分無法排除，所以一般不建議單獨使用另一類利劑作用在遠端腎小管及集尿小管，阻斷鈉離子的再吸收，而達到利尿作用，這類藥物，最常用的是spironolactone（Aldactone)是一種作用較弱的利尿劑，有防止鉀離子流失的作用，所以不必補充鉀離子，反而常因鉀離子過高而暫時停用，尤其是肝硬化腹水病人合併有腎功能不好的人，更必須小心使用。
一般治療肝硬化腹水的病人，有兩種治療方式，一種是單獨使用Aldactone，另一種是合併使用Lasix和Aldactone。單獨使用Aldactone的起始劑量是每天給一百到二百毫克，依腹水嚴重程度而定（Aldactone一顆是二十五毫克），假使治療三至四天之後，病人每天體重減輕依然低於零點五公斤，則將Aldactone每天的劑量增加一百毫克，每隔四天調升一次劑量，直到最大劑量每天四百毫為止。
另一種合併療法，起始劑量是Aldactone每天一百毫克，以及Lasix一天四十毫克（Lasix一顆是四十毫克）。
使用利尿劑的可能併發症
1.腎功能不全
當尿素氮及肌酸酐上升時，所代表的意義是細胞外液體量不足及腎血流降低，此時必須終止或減少利尿劑。
2.肝性腦病變
過度使用利尿劑會引起肝性腦病變，通常伴隨有低鉀血症。
3.高鉀血症
使用Aldactone，有時會引起高鉀血症，此時應暫時停用或減少Aldactone的劑量。
4.低鈉血症
低鈉血症乃因水分排除太少，假使血鈉低於一百二十毫莫耳/公升，則水分的攝取應限制到每天不超過一公升；靜脈輸注白蛋白是有幫助的。
5.肌肉痙攣
如果發生肌肉痙攣，則必需考慮減少利尿劑的劑量；每週輸注白蛋白也是有幫助的。
使用利尿劑病人的追蹤
穩定的門診病人，每四星期追一次電解質、腎功能及肝功能；假使病人肝功能改善，腹水及下肢水腫消失，則先停用Lasix，之後再停Aldactone。假使病人出現姿勢性頭暈、口渴，表示利尿劑已過度使用，應減量。大部分的病人，仍應遵守不加的飲食。
四、 治療性腹水穿刺
腹水穿刺是一個安全、合乎經濟效益的治療方法，但是因為大約百分之九十的腹水病人對限及使用利尿劑，就可以得到很好治療效果，所以腹水穿刺一般都是第二線的治療方法，只有在緊繃的腹水及頑固性的腹水（對利尿劑反應不好），才做腹水穿刺。
腹水穿刺時，可以一次引流四至五公升的腹水，並且給予輸注大約四十公克的白蛋白。一般原則是每抽出一公升的腹水，就給予六至八公克的白蛋白。本人一般只幫病人一次抽取大約二公升的腹水，以免病人出現低血壓、頭暈及尿液減少等不良反應。
當病人膽紅素超過10mg/dl，血小板小於四萬及肌酸酐高於3mg/dl，則最好不要做治療性的腹水穿刺。
病人接受腹水穿刺後，仍必需限飲食及利尿劑治療，以免腹水復發。
五、經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流（TIPS）
經頸靜脈肝內門靜脈體循環分流術，是第二線治療方法，只有在利尿劑治療無效，且必須經常做治療性腹水穿刺的頑固性腹水，才考慮做TIPS，而且TIPS，難度高，目前國內只有少數醫學中心施行此治療方法。
結語
肝硬化腹水的病人，請不要尋求偏方，最好尋求西醫治療，遵從醫囑，勿亂服藥；習慣喝酒的人，請戒酒；遵從限飲食；使用適當劑量利尿劑，一般而言，百分之九十的腹水病人，都可以得到良好的控制。

資料來源與版權所有:台灣醫藥資訊網
　
浮腫
　　
吳昭新 醫師
　
大家都經驗過或看過站久了以後，腳背、腳踝腫起來，而用手指去用力壓下幾秒鐘時會凹下去形成一個凹陷但不會痛的情形，而這個凹陷又不會很快就消失，同樣地，大家也看過早上起來時臉腫腫地，到了下午時臉腫的情形會回復的情形，這些情形就是浮腫。浮腫是在體內的水分積蓄在血管外的組織間所引起的症狀。
人體的水分佔總體重的百分之六十，分別存在於血管內和血管外，血管外的水分又分為存於細胞內的和細胞外組織間的兩部份。
浮腫就是過多的水分積存在血管外的情形，而且大部份是積存在細胞間組織所引起的。
身體內有幾種情形會引起這樣的情況：
1）靜脈壓的增加
2）血液內白蛋白的減少
3）毛細血管的滲透性增加
4）淋巴系統的阻塞
除了上述這些原因外，體內鈉量的積存、抗利尿激素的增加也可造成浮腫的症狀。雖然大部份的浮腫都可以在上述的幾種原因中找到病因，但仍有一小部份是終究找不到原因的情形。
靜脈壓增加的情形多由心臟衰竭、門靜脈高血壓、大靜脈管的阻塞等原因所引起。
白蛋白的減少則多由於慢性肝臟病以致白蛋白的生成減少，或因腎臟病致使白蛋白排泄到體外而引起血管內的白蛋白的減少所致。
毛細血管的滲透性的增加則由於免疫反應的變化或其他特殊原因所引起。
除了上述情形外，因腫瘍、感染症、寄生蟲等原因引起的淋巴管的阻塞時也會引起浮腫。
平常全身性的浮腫多因各種腎臟病所引起。
只臉部、頸部、上肢有浮腫而下肢或下半身沒有浮腫的情形，多因縱隔腔的腫瘤、上大靜脈的血栓、阻塞等原因所引起。
而下半身、下肢有浮腫而上半身沒有浮腫的情形，則多由肝硬化症、心臟衰竭、腎臟病所引起。
當有局部不對稱的浮腫時，如只有一邊的腳有浮腫，應該考慮局部血管或淋巴管因炎症、寄生蟲、腫瘤或先天畸形等原因，所致血流或淋巴流的暢流所引起的浮腫。
因心臟病所引起時，同時會有心跳、呼吸急促或困難等症狀，如果是因腎臟病引起時可由尿一般檢查和血清肌酸酐、尿毒、鈉、鉀、白蛋白等檢查來證明腎臟病，肝臟病則可由肝功能檢查、肝炎標誌檢查、腹部超音波檢查等知道有肝硬化症。
因此，當有浮腫時應該一一考慮到如下幾種原因。
浮腫的原因：
（甲）全身性浮腫：
心臟性浮腫：（鬱血性心衰竭：右心性心衰竭，心囊炎）
腎臟性浮腫：（急性、慢性腎炎症候群，腎症症候群，急、慢性腎衰竭）
肝性浮腫：（肝硬化症）
內分泌性浮腫：（黏液水腫，甲狀腺機能亢進症，月經前浮腫）
起立性浮腫 :
營養障礙性浮腫：（腳氣﹣維他命B1缺乏，吸收障礙性症候群，蛋白喪失症後群）
醫原性浮腫：（藥物性）
特發性浮腫：
（乙）：局部性浮腫：
靜脈性浮腫：（上、下大靜脈症候群，四肢靜脈血栓症，靜脈瘤，靜脈瓣不全）
血管神經性浮腫：
炎症性浮腫：（炎症，過敏，血管性）
淋巴性浮腫：（遺傳性，血絲蟲病，癌症轉移，手術後）
其他：（脛骨前黏液水腫等）

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
腸病毒面面觀
諮詢／張鑾英（臺大醫院小兒部主治醫師、臺大醫學院小兒科教授）
撰稿／林如平
這一年來，腸病毒的相關新聞熱度不減，專家甚至警告，今年恐爆發大流行。該如何防範，及時發現相關症狀，專家為你解析。
5歲的小美活潑好動，成天精力旺盛。前幾天她卻一反常態，上午還活蹦亂跳，下午突然食不下嚥。後來她輕微發燒，小美的爸媽本來以為讓她休息一下會好點，不料到晚上手腳都出現紅疹，她的爸媽想起最近新聞提醒，腸病毒正在流行，害怕小美會不會也中鏢？趕緊帶她去看急診。
台灣在1998年曾爆發腸病毒大流行，造成數百名重症個案；這一年來，腸病毒的相關新聞熱度不減，甚至有專家警告，腸病毒今年恐爆發大流行。不少家長聽到「腸病毒」嚇個半死。到底什麼是腸病毒？
腸病毒共67種  症狀與嚴重度各異
腸病毒，顧名思義為病毒在腸道內複製、繁殖，不過，腸病毒並非指「一種」病毒，而是「一群」病毒總稱，目前已知病毒類型共67種，包括克沙奇A型、克沙奇B型、伊科病毒及腸病毒68至71型。
每年流行的病毒不見得是同一型，台灣每年流行的病毒約3至5種，但每種病毒引起的症狀及疾病嚴重度不太相同，其中最凶猛、易致重症的病毒為克沙奇B及腸病毒71型。
基本上，克沙奇A型以輕症為主，除了口腔黏膜、舌頭、軟顎、牙齦、嘴唇或四肢手掌、腳掌、手指或腳趾等部位易出現小水皰及紅疹等，稱為咽峽炎、喉嚨發炎或手足口病，少部分份患者會有腦膜炎，但極少出現腦炎、心肺衰竭等重症。
克沙奇B型的症狀以喉嚨發炎或咽峽炎等輕症為主，少數為手足口病，但有時可能出現心肌炎、新生兒敗血症候群等重症。
伊科病毒會引起喉嚨發炎、咽峽炎，少數會併發腦膜炎，而極少數的人可能發生腦炎或引發新生兒敗血症候群，重症發生主因與伊科病毒第11型有關。
腸病毒71型的症狀包括手足口病外，還可能引發腦幹炎或腦炎。通常腦幹炎易侵犯生命中樞，造成心肺衰竭、休克，不少孩子雖經過急救，但搶救後易可能產生後遺症，如呼吸較淺或突然呼吸暫停，類似睡眠呼吸中止症，甚至單側肢體無力、吞嚥困難等，日後有些需使用呼吸器及靠鼻胃管餵食。
從字面解讀「腸病毒」，容易誤會病毒僅在腸道「作怪」，只會出現腸道不適症狀，但事實上，腸道通常只是病毒的複製繁殖場所，因此腸病毒71型的表現症狀中，腹瀉只占一成，患者雖有糊便，一天拉肚子兩、三次，但不太會出現狂瀉不止情形，大多數病患的症狀為喉嚨發炎、皮膚紅疹或長小水皰、口腔潰瘍等；嚴重者才可能侵犯大腦及心臟。
今年春夏疫情恐加溫
回顧腸病毒歷年來的疫情，整體而言，國內腸病毒重症死亡個案多是71型。以台灣1998年腸病毒大流行的元兇來說，主要即是腸病毒71型，其次為克沙奇A型，兩種病毒皆有手足口病症狀。統計當年的重症個案數高達405例，其中造成78人死亡；分析發現，其中腸病毒71型的死亡人數34例，占當年整體死亡率的44％。
2000年重症個案291例，2001年有393例，這兩年主要流行病毒也以腸病毒71型居大宗。至於2002年至2007年間，國內的腸病毒疫情逐漸趨緩，分析顯示，主要流行的腸病毒類型為克沙奇A型。2008年腸病毒流行雖然以克沙奇A型最多，但當年腸病毒71型佔第二多，因此國內腸病毒重症數從2007年的12人，在2008年一下子暴增至393人，其中造成14人死亡，且死亡患者全是腸病毒71型。
雖然2009年與2010年的腸病毒疫情趨緩，但2011年下半年起，國內腸病毒疫情有逐漸升溫趨勢，且為71型。由於腸病毒主要流行季節為夏季，疫情通常在冬天會較和緩，不過，國內近幾個月相繼傳出腸病毒重症個案，且驗出的病毒類型多是71型，隨著過年民眾返鄉團聚，大人、小孩密切接觸，醫界擔心2012年春夏有可能出現大流行。
基本上，台灣每年3月至4月的腸病毒疫情會逐漸升溫，6月達到最高峰，隨著暑假來臨，疫情會趨緩，不過，隨著9月學校陸續開學，幼童密切接觸後，疫情又會攀升，通常10月是疫情的次高峰。
謹防糞口、飛沫及接觸皮膚水皰傳染
人類是腸病毒唯一的傳染來源。一般而言，腸病毒的傳染途徑主要是糞口、飛沫及接觸皮膚水皰等三種。腸病毒能附著在玩具或器物上，幼童互相擁抱，若接觸後未洗手就吃東西，恐怕會遭感染病毒。此外，接觸患者的皮膚水皰液體，或病患咳嗽、打噴嚏、講話飛沫等，也可能傳染病毒。
腸病毒傳染力強，潛伏期一般2至10天，常見約3至4天，如週一接觸病患，週四或週五就可能發病。值得注意的是，患者發病前數日，喉嚨及糞便可發現病毒，此時就具傳染力。基本上，發病前1天至發病後兩周，病毒能藉由唾液、口水及飛沫傳染；至於糞口的傳染期更長，發病前數日至發病後8周，仍具傳染力。
不少人感染腸病毒後，未出現手足口病、喉嚨痛或咽峽炎等症狀，誤以為身體痊癒，到處趴趴走，其實沒症狀也會傳染病毒！尤其大人感染腸病毒，大多數症狀不嚴重，或不見得有症狀，因此可能將病毒傳染給幼童。研究發現，國內腸病毒個案中，五成患者自述有腸病毒接觸史，另一半個案回答無腸病毒接觸史，研判患者可能被沒有症狀的大人或幼童傳染而罹病。
台灣每年流行的腸病毒約3至5種，即使過去得病，不代表終生免疫，因被傳染的可能是其他病毒類型，因而再度發病。不過，慶幸的是，目前並未發現有人得到兩次71型腸病毒。
多重因素影響腸病毒重症
腸病毒重症通常指發燒超過3天仍未退燒者。為何有些人會出現腸病毒重症？有些人雖然得病，日後卻能痊癒？影響腸病毒重症的原因有很多，包括病毒種類、民眾接受病毒量、年齡、性別及個人體質因素等。
大體而言，感染克沙奇A型及伊科病毒多輕症；如果出現咽峽炎，一般是克沙奇A型或B型腸病毒，大部分為輕症；若是克沙奇A16型，多數也是輕症。不過，如果出現手足口病症狀，家長應留意，須進一步了解當年流行的病毒類型，隨時提高警覺。基本上，克沙奇B型及腸病毒71型較易引起重症。
此外，年齡、病毒暴露量及個人免疫力，也會影響疾病嚴重程度。整體而言，年齡愈小，發生腸病毒重症機率愈高，通常1歲以下幼童出現重症的機率較高，6歲以上孩童少發生重症。這是因為幼童與較大孩童或成人相較，其細胞免疫發育不完全，免疫力差、抗體保護力較低，較不易殺死病毒，造成病毒不斷複製繁殖，一旦體內的病毒量太高，病毒可能隨著血液跑到腦幹引發重症。一項腸病毒患者的研究發現，重症者相較輕症而言，其細胞性免疫力（即淋巴球殺死腸病毒的能力）確實較差。
成人症狀較幼童輕微的主要原因，可能與大人的免疫力較佳（即淋巴球殺死腸病毒的能力較強），以及過去曾感染腸病毒，產生交互保護作用有關。不過，文獻報告顯示，過去也曾發生2、3例大人因腸病毒致死的個案。
另外，男生得到腸病毒重症的比例較女生高，通常男女比是1.5：1，因男生的先天免疫易有缺損，加上較好動，易東摸西摸，傳染病毒；且部分男童發展為腸病毒重症之前，家長不見得能察覺病毒、發現罹病。
同時要提醒，只要家中有多個孩子，應特別小心。因孩童常玩在一起，兄弟姊妹親密接觸、一起吃喝拉撒，接受病毒量較高，當病毒持續在體內複製繁殖，較容易侵犯腦幹。
無特效藥  以症狀治療為主
要確診腸病毒，除了臨床診斷，還可進行病毒培養、聚合酶（PCR）酵素反應。一般而言，腸病毒71型的病毒培養時間約一至兩周，不過，有時疾病進程快速，醫師須視嚴重程度，當機立斷給予治療，若等最後病毒培養的結果揭曉才開始用藥，恐失去救命先機。
只是目前腸病毒無特效藥可醫，國家衛生研究院研發的腸病毒疫苗正進行人體臨床試驗，在疫苗還未上市前，醫師做的只是症狀治療。咽峽炎、喉嚨發炎或手足口病是腸病毒的常見症狀，對此，醫師一般會開立止痛藥、口腔止痛噴劑；若有手足口病痛癢情形，則會給予皮膚擦拭的止癢藥水；一旦患者出現頭痛、嘔吐、腦壓高等症狀，會使用降腦壓藥物。
針對腸病毒重症患者，目前除非有心肌炎或出現心肺衰竭、腦炎、類小兒麻痺症候群等情形，才能獲得健保給付使用免疫球蛋白。不過，雖然免疫球蛋白含有抗腸病毒71型病毒，但少部分幼童使用後卻無效。
一旦腸病毒引起心肺衰竭，患者需住進加護病房插管，有時需使用強心劑治療。重症者一般至少得觀察一周。基本上，常見重症約發生在發病的第3至5天左右。
一旦罹病，飲食方面應以軟爛食物為主，建議吃布丁、果凍、鮮奶、冰淇淋、冷稀飯，避免食用太熱、太硬、太鹹、太辣等刺激性食物，以免咽喉或口腔黏膜不適。
部分患者治療後仍有後遺症
受到病毒接受量及個人免疫、年齡等因素影響，部分腸病毒重症患者即使治療，日後仍可能出現注意力不集中、吞嚥困難、手腳無力等後遺症。一般而言，呼吸、吞嚥與肢體無力問題，快則一年、慢則3至4年能恢復正常，如果數年仍未復原，透過復健，只能疾病防止惡化，想回復正常狀態較難。此外，一旦患者缺氧休克時間太久，或大腦神經元嚴重受損，恐怕會影響智力發展。
2000年長庚醫院曾收治一名出生3、4個月大，感染腸病毒71型的女嬰，發病後有手足口病及右側肢體無力等症狀，因病毒引起腦幹炎，造成心肺衰竭，情況危急。經搶救後，女嬰雖順利出院，目前也已就讀小學五年級，卻留下脊椎側彎、肢體無力等後遺症。
光洗手無效  須靠高溫煮沸或漂白水
要預防腸病毒，避免發生類似憾事，光靠洗手是無效的！因腸病毒沒有套膜，一般肥皂、酒精及乾洗手等清潔方式，並無法殺死病毒；再者，腸病毒的耐受度高，病毒在器皿表面也能存活，室溫下可存活數小時至一天，若是4℃以下的溫度，病毒存活時間更久。
民眾唯有採取高溫煮沸或用漂白水，才能消滅病毒。即以56℃的水溫將器物、玩偶及玩具持續煮30分鐘來消毒；或以一般市售濃度約4％的漂白水，取一瓶蓋，加入一臉盆的水中，混淆均勻後擦拭器物、玩偶及玩具。
即使隔1、2公尺內的範圍，病毒也能飛沫傳染，所以提醒孩童、孕婦、新生兒等高危險族群，應避免接觸腸病毒患者或疑似病患，隔絕唾液與糞口傳染；至於患者本身在一至兩周內，須與其他孩童隔離。
另外，照顧或接觸幼童者應注意個人衛生，無論大人或小孩須勤洗手，養成良好衛生習慣，勿共用餐具；居家環境保持通風與清潔；均衡飲食、適度運動、充足睡眠，提升免疫力；生病儘速就醫，並請假在家多休息；腸病毒流行期間，避免出入人潮擁擠或空氣不流通的公共場所；新生兒多餵食母乳，可提高抵抗力。
為什麼大人得腸病毒沒事？
相較幼童，成人感染腸病毒的症狀較輕微，推測原因可能與過去曾感染病毒，及本身的細胞免疫力較佳及有腸病毒抗體，產生交互保護效果。
除了腸病毒，成人若感染輪狀病毒、諾羅病毒、腺病毒第40型及第41型，也會引起腸胃炎，症狀包括嘔吐、水瀉等，腹瀉通常一天可達5至10次，醫師會根據患者的接觸史、皮膚是否紅疹或出現口腔潰瘍等症狀，進一步做鑑別診斷。
哪些是會致命的腸病毒？
腸病毒共67型，致命的病毒種類以71型、克沙奇B型及少數的伊科病毒11型為主，病毒易侵犯人體重要器官，包括腦幹、心臟或瀰漫至全身，造成新生兒敗血症候群，或心肌炎、凝血不全（DIC，Disseminated intravascular coagulation）、休克、合併肝臟等器官衰竭等。
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Q＆A：
Q：姐姐得到腸病毒，弟弟一定也會得到嗎？
A：不一定，須視患者隔離時間、預防措施而定。通常家中有孩子得病，其他幼童的感染機率高達七至八成，因患者可能在未發病的前一天，就已傳染病毒。
Q：腸病毒只會造成腸胃問題嗎？
A：腸道只是病毒複製繁殖的場所，腸病毒仍可能蔓延至其他部位，甚至隨血液侵犯腦部、腦幹或心臟、肝臟等重要器官，因此不只是引起腸道問題而已。不過，值得注意的是，臨床常見產婦在分娩過程中，病毒經由產道或胎盤傳染給新生兒，有寶寶出生兩、三天就感染腸病毒。提醒即將生產的孕婦須留意，勿接觸克沙奇B型及伊科病毒，例如，即將生產的孕婦不要照顧生病的小孩或和有手足口病、喉嚨痛或咽峽炎等症狀的小孩共處一室。
Q：腸病毒與流感皆可能引起發燒症狀，兩者症狀有何差異？
A：流感除了發燒外，常見症狀包括肌肉痠痛、發燒、咳嗽、流鼻水等；腸病毒除了發燒外，臨床症狀以手足口病、皮膚起紅疹、發燒、喉嚨痛、咽峽炎、口腔潰瘍等為主。

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6000人在等腎！7年等到一個…「等」
　　
【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】  
 
61歲，罹患肝硬化、肝腫瘤的許英昌，目前在成大醫院肝臟移植等待器官移植。從醫師宣布他必須換肝那一刻算起，他已經等待了一年半。他說，「等待的時間，真不好受，但也只能習慣！」
國內器官捐贈來源稀少，像許英昌一樣等待器官移植的病人近8000人。等腎的人最多，超過6000人，其次為換肝患者。但今年截至目前為止，屍體器官捐贈個案65人，僧多粥少下，等待之路遙遙無期。
大陸換肝500萬 留台慢慢等
「該你的，就是你的！」個性豁達的許英昌說，器官捐贈可遇而不可求，只能順其自然。如果整天求神拜佛，好像在詛咒其他人死，這樣對別人也不公平。曾有人建議他到大陸試試，但大陸換肝手術費用一次要500萬元，且治療效果有好有壞，他決定還是留在台灣慢慢地等。
據統計，國人至大陸換肝換腎人數逐年降低，94年有300 多人至大陸換腎，去年僅剩40至50人。換肝部分最多一年曾有200多，去年也僅剩數十例跨海到對岸換肝。
手機不離身 怕漏了救命電話
「這些年來，手機不離身，就怕漏了醫院協調師打來的救命電話。」等待腎臟移植六、七年的王侑蓁無奈地說，腎臟功能太差，必須固定到醫院洗腎，能否幸運等到移植通知，只能聽天由命。
王侑蓁2000年曾接受過一次腎臟移植手術，但移植後只維持五年，腎功能又惡化開始洗腎。她指出，移植前必需進行配對，之前曾聽說好像有兩、三個人符合配對結果，但疑似有人透過關係先搶到腎臟進行移植。
王侑蓁感嘆，她不知道傳言是真是假，但求醫過程確實遇過一些醫師的冷言冷語。為了增加移植機會，幾年前她幾乎全國走透透到各大醫院掛號看病，當時一位名醫師直言「想要排前面很難，根本沒希望」，因為她不是該醫院的老病號。
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器捐改四區分配 南心不北送
　　
【聯合報╱記者張嘉芳／台北報導】

國內器捐來源有限，不少患者等待多年。不過，有時候醫院好不容易勸募而來的器官，卻得給其他醫院使用，出現「南心北送」情形，對勸募醫院不公平。   
器官捐贈分配，最快下月改採「從急從近」原則，除了依疾病嚴重程度，還會考量區域性，若重病等級相同，器官優先分配給同區患者。
現行器官分配，僅以疾病嚴重度排序，全國等候者再依序分配。受台大誤植愛滋器官事件影響，器官捐贈移植登錄中心多次開會討論器官分配原則，要求修改「人體器官移植條例」的器捐分配管理辦法，計畫將全台分為北、中、南、東四區，區域內醫院有器官優先使用權。
器官捐贈移植登錄中心董事長李伯璋表示，國內器捐來源有限，不少患者等待多年。不過，有時候醫院好不容易勸募而來的器官，卻得給其他醫院使用，出現「南心北送」情形，對勸募醫院不公平。
此外，器官移植有時效性，運送器官過程須配合交通工具。李伯璋說，高鐵半夜沒行駛，長途運送難免影響移植。
衛生署醫事處處長石崇良說，器官區域分配新原則，相關辦法預計下周預告，若沒意見，最快六月中下旬公告實施。
鑑於國內洗腎患者眾多，為推廣活體捐腎風氣，衛生署也委託器捐中心，透過網路籌設活體器官移植分配中心。
石崇良說，目前活體器官移植限五親等內親屬才能捐贈，未來擬擴大器捐範圍，讓器官移植者的五親等內親屬，可與另一名器官移植的五親等內親屬互相配對，即媒合兩大家族間的器官。但石崇良說，網路活體器官移植分配以腎臟為主，捐贈者也須無償提供。這項提議還會廣徵社會意見。

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器捐分配重大變革 不集中在名醫手中  
　　
【聯合晚報╱記者李樹人╱台北報導】

為避免特權介入器官捐贈排序造成不公，國內器官捐贈分配將出現重大變革！衛生署研擬「人體器官移植條例修訂細則」，最快6月起，國內器官捐贈分配將分為北、中、南、東四區，區內募來的器官不分配外地，就近照顧當地病患，讓器官不至於集中在特定名醫手中。
根據器官捐贈移植登錄中心最新資料，北部等待器官移植的病患最多，以心臟為例，北區108人等待換心、中區有2人、南區14人，東區掛零。
器官捐贈移植登錄中心董事長李伯璋表示，新制的目的在打破北部醫院長期壟斷器官的現況。以台大為例，2006至2010年共完成136例換心手術，但其中只有33例心臟是院內自行勸募而來，其餘都來自其他醫院。
以換心手術聞名的振興醫院更明顯，2006至2010年共完成100例換心手術，但只有兩例是該院勸募而來，其餘都是其他醫院提供。
李伯璋直言，許多人都以為「大廟的和尚比較會念經」，看病就挑大醫院。其實許多醫院醫師雖然名氣大，但部分名醫年事已高，遇到大手術幾乎都由年輕醫師來主刀。
依現行制度，想換心就一定要到台北幾家大醫院排隊，對其他醫院相當不公平。李伯璋解釋，目前器官捐贈分配以疾病嚴重度為第一優先，新制將改為區域分配為原則，不再出現南部醫院將心臟、肝臟往北部送的奇怪現象。
採區域分配是否真的公平？李伯璋說，分區之後仍會依疾病嚴重度，判定病患等候移植順序。排在前面只能說是拿到入場券，能否真的躺上手術台接受移植手術，還需配對成功，不可能出現外力介入弊端。
至於改成區域分配制後，病患會不會一窩蜂往北部醫院跑？李伯璋認為，北部地區儘管有不少名醫吸引病患上門，但等待器官移植的患者人數也多，想擠上等候名單前幾名的難度更高，不見得可以占到好處。

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