秤子維的秘密花園

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高傳染性 B肝帶原產婦 用藥納健保

防治30年最大突破避免垂直感染年惠逾2千人

【江慧珺╱台北報導】  2018-01-11

B型肝炎防治近30年來最大突破！國內新生兒雖全面接種B型肝炎疫苗，但高傳染性B肝帶原（e抗原陽性）媽媽所生的寶寶，仍有10％成為慢性帶原；中央健保署日前拍板，將高傳染性B肝帶原孕婦納入健保用藥對象，可大幅降低傳染給寶寶的風險，每年約2230名孕媽咪受惠，她們約可年省1.7萬元，最快下月上路。

 
B肝防治有重大突破，將給付孕婦服用抗病毒藥物。圖非病人。設計畫面

肝病堪稱國病，全台估計有250萬到300萬名B肝帶原者，且與肝硬化、肝癌息息相關。疾管署副署長莊人祥昨說，母嬰間的垂直感染，是台灣B肝盛行的重要原因，近半數的帶原者是經由此途徑傳染。

傳染率降至1％

肝病權威、林口長庚醫院副院長簡榮南表示，e抗原陽性的B肝帶原孕婦，生產時將病毒傳染給胎兒的機率高達95％，即使新生兒接受免疫球蛋白與3劑B肝疫苗接種後，可將傳染機率降至10％，卻仍比一般孕婦高。
台灣小兒消化醫學會秘書長、台大醫院小兒部主治醫師陳慧玲指出，台大團隊由中央研究院院士張美惠率領研究發現，若孕婦在第三孕期開始服用B肝抗病毒藥物，直到產後4周停藥，傳染給寶寶的機率會從10％降至1％，與常人無異。
簡榮南說，目前B肝抗病毒口服藥物健保給付條件，僅限定肝功能飆高才能用藥，但孕婦用藥並非為治療，而是預防傳染，且經研究證實，現有2款抗病毒藥物可用於孕婦，安全無虞。

健保署專門委員黃兆杰指出，健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議已決議，將給付B型肝炎帶原、e抗原陽性的孕婦，自懷孕第28周起至產後4周使用2款抗病毒藥物，估計每年約2230人接受治療，藥費加檢驗費每年預算約3870萬元，預計自今年2月或3月上路。

能替孕婦省荷包

陳慧玲表示，先前B肝帶原的孕婦若想服藥避免傳染給寶寶，需自費1萬至2萬元，新制上路後不僅替孕婦省荷包，未來更可望減少許多小小帶原者。
簡榮南也認為，此政策是繼1986年我國新生兒全面接種B肝疫苗以來，再度有效防止B肝母子垂直傳染的重要政策。

「每3月應追蹤」

簡榮南提醒，慢性B肝帶原者每6個月就需追蹤一次，孕婦追蹤間隔更要縮短至3個月；且帶原者在準備懷孕前，應就醫檢查是否有肝功能異常或併發症，並與醫師討論是否須先治療。

慢性B肝帶原者須知

1.避免酗酒或服用來路不明的藥物
2.健康的B肝帶原者應每6個月追蹤一次，B肝帶原孕婦則應每3個月追蹤一次
3.計劃懷孕的B肝帶原女性，應就醫檢查肝功能，與醫師討論是否先治療
4.懷孕期間前往B肝流行地區（如中國、印度等），飲食要注意衛生
5.健保署日前敲定，將第三孕期的高傳染性Ｂ肝帶原孕婦，納入慢性B肝用藥給付對象，新制最快下月生效

資料來源：簡榮南醫師、陳慧玲醫師、健保署

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肝硬化：小心拖成肝癌！眼睛、皮膚這異樣先警覺

早安健康／蘇柏儒報導  2018-01-11

肝硬化指的是肝臟因為長期發炎等因素導致的纖維化，這種纖維化會讓肝臟受損失能，病程通常是緩慢卻不可逆的，臨床上肝硬化的患者非常常見，這些患者有很大的機率會進展成肝癌，所以面對肝硬化千萬不能大意。

 

什麼人易罹患肝硬化？

在諸多風險因子中，病毒性肝炎和酗酒是導致肝硬化最常見的原因

(1) 慢性的B型或C型肝炎患者
(2) 長期酗酒者
(3) 脂肪肝患者
(4) 心衰竭患者
(5) 心包炎患者
(6) 自體免疫性肝炎患者
(7) 藥物性肝炎患者
(8) 膽道阻塞患者
(9) 某些較罕見的遺傳疾病：例如威爾森氏症、半乳糖血症等等

肝硬化會出現什麼症狀和併發症？

輕微的肝硬化通常沒有顯著症狀，因此患者容易疏忽而讓病情惡化

(1) 疲勞
(2) 容易瘀青或出血
(3) 腹部因為腹水累積而變大
(4) 下肢水腫
(5) 皮膚騷癢
(6) 黃疸：皮膚發黃、眼白泛黃
(7) 貧血
(8) 胸部、頸部或臉部出現蜘蛛樣血管瘤
(9) 肚臍周圍靜脈鼓脹
(10) 手掌紅斑
(11) 男性女乳症
(12) 肝性腦病變：出現神智方面的異常
(13) 門靜脈高壓
(14) 脾臟腫大

肝硬化要如何治療？

肝硬化的病程通常不可逆，所以治療目標多為減緩症狀並且防止病情惡化

(1) 戒酒
(2) 減肥
(3) 低鈉飲食：控制鹽分的攝取
(4) 服藥抗病毒藥物來治療病毒性肝炎
(5) 服用利尿劑來緩解水腫的症狀
(6) 補充白蛋白
(7) 服用幫助凝血的藥物或輸血以解決貧血症狀

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10個人健檢，有9個長水泡！放射科醫師：這3個器官長水泡，小心是腫瘤

北投健康管理醫院錢政平 副院長  2017-10-17  

您知道嗎？進行全身健康檢查時，高達9成的人會檢驗出體內器官長水泡。很多民眾往往會很擔心，長水泡？會怎麼樣嗎？

 

先別急著擔心，內臟水泡有99.9%以上是良性，演變成惡性腫瘤的機率極低，但是，長在胰臟、卵巢、乳房，這三個器官的水泡就要小心一點了，因為這些器官有時會長出惡性囊狀腫瘤，初期會偽裝成水泡。
日前傳出84歲的前體育主播傅達仁罹患胰臟癌，只剩2個月的生命；今年6月才公佈的2016年十大癌症死因，卵巢癌首度擠進前10名，胰臟癌則為第8名。這兩種癌症的共同點是早期沒有症狀，發現時多已晚期，近8成的卵巢癌病患一發現罹病就已經是晚期了，而胰臟癌的5年存活率更只有5%。
由於胰臟、卵巢都位於腹部深處，採用一般的腹部超音波掃描，視野受限。胰臟容易被腸胃的空氣擋住，而無法窺視全貌；從肚皮到卵巢有一段距離，中間也有不少腸氣的阻隔，往往要等到卵巢腫瘤長到一定大小，肚子鼓起來，腹部超音波才看得到，通常已經太慢發現了（陰道超音波看得比較清楚，但不包括在健康檢查項目中）；利用腹部超音波發現腹腔內超過直徑10公分的水泡，也常常受限於視野，大多只能看到沒有邊際的一灘水。因此，發現腹腔器官的大水泡都需要磁振造影(MRI)或電腦斷層(CT)來確認。
2個月前，有一名32歲已婚女性因為腹脹如懷孕5、6個月，到醫療院所的婦產科進行腹部超音波檢查，被診斷為腹水，該名女性擔心肝硬化或癌症，要進一步檢查。可是，該家醫院的MRI檢查需要登記排隊，她需要等2～3個月。
隔天她跑到我們家醫院進行MRI檢查，當天報告出爐，結果是從卵巢或輸卵管長出的直徑26公分水泡，她放下了罹癌的擔心，但也因為水泡太大了，會有壓迫腸胃症狀，還是要開刀拿掉。
水泡沒有症狀、沒有壓迫到體內其他器官組織，就不處置；大部份器官的水泡，變惡性的機率比中樂透還低，不需要太過擔心。然而，就怕模仿成水泡的囊狀惡性腫瘤，只要長在胰臟、卵巢（大於2公分）、乳房的水泡（又稱為纖維囊腫），最少都需要每年追蹤1次。

過去曾碰過一名50歲女性，一開始是直徑1公分看起來像水泡，診斷為乳房纖維囊腫，1年後再看，已長成直徑2公分大小，只好趕快進行切片，確定是惡性腫瘤。所有的癌症都一樣，早期發現，早期治療，高達8成都可以治得好，回復到健康的身體。定期的全身健康檢查，則是早期發現疾病的最佳捷徑。
目前醫界已有共識，MRI是一窺體內軟組織（如腦部、腹部內臟、水泡）的最佳利器；CT是檢視硬組織或空氣（骨頭、肺部等）的最佳選擇。CT價格較低，健保給付較低，健保審核刪減的機率較低，排檢速度也較快，所以不少醫療院所偏愛CT檢查。但以身體健康為出發點，選擇無輻射線的MRI，仍是較佳的選擇。

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健保新政 醫師：C型肝炎口服新藥治癒率高

聯合報 記者鄭維真╱即時報導  2018-01-09  

今年1月起針對C型肝炎患者，健保有條件開放新藥給付，台南市立安南醫院消化內科醫師黃志傑指出，C肝一直是台灣肝病治療努力的目標，新一代抗病毒藥物的出現，將C肝治療推向新的一個高峰，不但只需口服，且較干擾素少掉很多的副作用，更重要的是治療成功率極高，為病友一大福音。

 
台南市立安南醫院消化內科醫師黃志傑指出，C肝一直是台灣肝病治療努力的目標，新一代抗病毒藥物的出現，不但只需口服，且較干擾素少掉很多的副作用，更重要的是治療成功率極高，為病友一大福音。記者鄭維真／攝影  

黃志傑說，C肝感染途徑主要是經由血液傳染，像是輸血，血液透析或濫用注射藥物等。雖剛感染時一部分人有機會自行清除病毒，但仍有半數以上的人會進入慢性肝炎的階段，其中一部分最後會演變成肝硬化、肝癌。
黃指出，過去除了門診定期追蹤抽血以及腹部超音波外，治療方式主要以干擾素加口服雷巴威林為主，雖已有不錯治療效果，但在療程中需承受相當巨大的副作用，不只生理上的頭痛、疲勞、消化道不適、掉髮、骨髓抑制以及貧血等，還有心理上造成憂鬱及情緒低落的情形，往往讓人無法完成治療。
他表示，過去口服C肝抗病毒藥物的一個療程動輒數十萬，非人人都能夠負擔起，所幸全民健保近期已將C型肝炎的口服抗病毒藥物納入給付(如Daklinza/Sunvepra、Viekirax/Exviera及Zepatier)，初期開放給付的範圍以病毒基因型第一型為主。今年(2018)預期還會逐步開放給付更多樣的藥物(如Harvoni、Sovaldi等)，不僅能治療其他基因型的C型肝炎，同時也開放更大的適用範圍，可以樂見的是將有更多病友得以受惠。
黃志傑提醒，幾乎所有藥物都會有其禁忌症、副作用以及與其他藥物的交互作用情形需要注意，口服抗病毒藥物也不例外，因此使用藥物前都需由醫師進行完整的病史與藥物史詢問以及各項檢查評估，才能為每位病友選擇最適合的藥物和擬定治療計畫，以確保治療的成功以及安全。

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肝癌發現得早 術後復發率小

聯合晚報 許金川  2018-01-07

老友梅開二度，在婚禮上侃侃而談:「三年前收了各位第一次紅包，今天又收了各位第二次紅包，實在有點不好意思。不過，我跟各位保證，這次絕對是最後一次了!」
十多年過去了，這位仁兄果真還信守諾言，沒有再收紅包。

 
   
不管梅開幾次、紅包收幾次，看在全國肝膽腸胃科醫師的眼裡，實在是心有戚戚焉。因為再收红包其實很像肝癌的一再復發。肝癌的特點就是開刀或其他治療後容易再發。

復發有兩種，一種是肝癌完全根除了，但肝臓其他部位的肝細胞又癌變長出肝癌出來。通常肝臟正常或纖維化或硬化程度較輕者，在手切除後復發的機率也越少。

另一種再發是指肝癌在治療前就跑到肝臟其他部位，或轉移到其他器官，這種情形通常是肝癌發現得太晚，或腫瘤靠近血管，在開刀或治療前就散開了出去。反之，如果肝癌發現得越早，肝腫瘤越小治療後復發機率也較少。
再發的壓力是每一位肝腫瘤病友及家屬心中的痛，也是目前醫學上極需研究突破的課題。然而斧底抽薪最根本的方法就是不要感染B、C肝炎，有了B、C肝炎就要及早就醫診治，必要時使用抗病毒藥物治療。研究知道，長期B、C肝病毒感染會使肝臟發炎、變質，而變質的肝是肝癌發生的溫床與基地。一旦肝臟發生質變，即使B、C肝病毒使用藥物治療成功了，一輩子發生肝癌而且再發的機率雖然會大幅降低但風險是永遠存在的。
 
因此，目前沒有一位外科或肝膽腸胃科醫師，敢像這位再婚的好友一樣，在病人面前拍胸膛保證：「不好意思，這一次開刀是最後一次了!」有不少病人開了刀幾十年都平安無事沒有復發，通常是因為平常有定期追蹤，肝癌及早發現及早治療的結果。因此，凡我全國B、C肝民眾，平時就要用心寶貝你的肝，就好比婚姻有用心經營，將來離異再婚的機率就會大幅減少一樣。

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迎向癌症精準醫療時代 - 癌症治療量身打造 先基因檢測後投藥

諮詢╱楊志新（臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺灣大學腫瘤醫學研究所所長）
撰稿╱黃筱珮

53歲李先生半年前開始出現咳嗽、胸部隱隱作痛的問題，原先不以為意，沒想到2個月內居然暴瘦10多公斤，驚覺不對勁就醫檢查，診斷為第四期轉移性非小細胞肺癌，已無法手術治療。在醫師建議下，李先生接受基因檢測，找到最合適他的標靶藥物，治療3個月後腫瘤縮小，胸痛不適症狀也緩解。

    

癌症的「精準治療」一直是醫界努力的方向，並非過去「不精準」，而是隨著醫學發展，現在有更多的「證據」和「武器」。這十數年間，隨著基因檢測技術進展，以及更多學術研究與實證醫學佐證，部分癌症致病的驅動基因已被破解，並開發出相對應的治療藥物，即便癌症要完全治癒還有困難，但藉由延長存活率，患者有希望等到更多新藥開發，帶來曙光。

精準醫療非指特定治療方式

過去癌症的分類很單一，乳癌就乳癌、肺癌就肺癌，每個人的治療方式大概相去不遠。但隨著醫學界對疾病了解漸深，每種癌症可根據突變的基因、蛋白質表現再細分成好多類，乳癌分很多種、肺癌也分很多種，分類愈來愈細。
可以說，每個癌症病人病況、基因突變都有差異，不能視為單一疾病看待，應依據更精細的分類，給予更合適、量身打造的治療方式，提高存活率，這就是癌症精準醫療的精神。不過是不是已經夠精準？很難說，隨著醫學不斷進步，10年後再回頭看，現在可能還是不夠精準。
癌症精準醫療也並非單指哪一種或哪幾種治療方式，若說標靶治療和免疫治療屬於精準治療的範疇，這固然沒錯，但放射線治療、化學治療也是與時俱進，朝著癌細胞核心瞄準，每種治療方式都有愈來愈精準的趨勢。

乳癌、肺癌、大腸癌皆有標靶藥物

癌細胞本來就很擅長突變，每個癌細胞都有100種上下不同的突變或變異，也就是說，一個腫瘤切片樣本內，每個癌細胞都可能有不同的突變，異質化的特性使其難以攻克。
找到腫瘤的驅動突變基因 開發標靶藥物

大部分腫瘤是由基因的突變引起，對於腫瘤生長和生存有重要作用的基因突變，而且同一個病人絕大部分癌細胞都有相同的這種突變稱作「驅動突變」。醫學界已經找到一些驅動突變基因，並已就部分驅動突變基因開發出相對應的藥物，這就是所謂的標靶藥物。因為絕大部分細胞都有同樣的突變，因此標靶治療的效果就相當不錯。但有些具相同性質的突變，基因雖被找到，仍然「無藥可解」，例如KRAS基因的突變。
目前針對乳癌、肺癌、大腸癌等惡性腫瘤病人，可依據基因檢測結果選擇適合的標靶藥物。其中，乳癌一定要檢測人類表皮生長因子受體增生（HER-2），作為治療及預後的參考，約有20%的病人檢測此受體呈現陽性反應，這些人可使用標靶藥物進行治療。
另外，乳癌細胞與一般癌細胞不同，會受到荷爾蒙的刺激而加速成長，尤其在癌細胞有荷爾蒙受體的時候。荷爾蒙受體分為動情激素受體（ER）及黃體激素受體（PR），乳癌細胞含有越多的荷爾蒙受體，治療效果越好，預後較佳。因此，乳癌也要檢測荷爾蒙受體的含量，才能決定後續的治療方法。
在肺癌腫瘤中，最常見的基因突變就是表皮生長因子受體（EGFR），及間變性淋巴瘤激酶（ALK），在非小細胞肺癌患者中，分別占50%和5%。非小細胞肺癌還有其它較罕見的驅動基因，例如ROS1、HER2、BRAF、cMET、RET、KRAS、nTRK等，這些罕見的突變基因有些已開發出相對應的治療藥物，但因發生率低，因此檢驗並不普遍。
大腸癌的基因變異常見的有KRAS、BRAF，同時也會檢測EGFR表現量。大腸癌病友檢測KRAS基因已是必做項目，只不過，KRAS基因突變雖是大腸癌患者的最大宗，但是目前並沒有針對KRAS的標靶藥物可用，所以一旦檢出KRAS陽性，代表使用EGFR抗體的標靶治療效果不好，需使用抗血管新生的抗體較有效。

基因檢測配合標靶藥物成抗癌利器仍有難題待解

基因檢測讓治療癌症多了更有力的武器，但並非萬能。許多癌症突變基因早就被發現，但數年甚至數十年過去，卻一樣無藥可用。各先進國家、各大藥廠均投入大把資源開發標靶藥物，能找到的癌症驅動基因幾乎都已找到，例如KRAS是癌細胞相當常見的突變基因，但藥物研發20多年，仍遲無進展。標靶治療的發展面臨瓶頸。
此外，同種突變在不同癌症的意義不同，在某種癌是促進細胞生長的主角，但在另一種癌可能只是小配角，抑制了也不見得有多大效果。而且癌細胞的基因不斷突變，使每個癌細胞累積的突變都不大一樣，也使得治療更加困難。
另外，基因檢測的費用昂貴，也使得癌症精準醫療不那麼「平易近人」。要找出癌細胞是否有基因突變、哪些基因突變，目前可借助單點的基因檢測，或是大量快速檢查基因序列、形同「包套檢測」的次世代定序基因定序NGS（Next Generation Sequencing , NGS），不過NGS價格不斐，費用10萬元起跳，昂貴之餘，就算找出突變基因，困難的還有判讀，以及缺少相對應標靶藥物的問題，所以NGS在臨床並未普遍使用。

一顆藥可治17種癌症？惜適用對象少

例如2017年6月在芝加哥召開的美國臨床腫瘤學會（ASCO）中，發表一種可對抗多種癌症的廣效型口服標靶藥物Larotrectinib，至今已發現它對成人或兒童患有局部晚期或轉移性腫瘤，包括肺癌、甲狀腺癌等17種癌症有效，這消息乍看讓人振奮，但有這種基因突變的病人極少，適用這藥物的病患極有限。
Larotrectinib可針對TRK基因，殺死帶有此缺陷基因的癌細胞。但在肺癌病人之中僅不到1%帶此基因，其它癌症也很少有。除非要病人先做基因檢測，確認有這個基因突變，用藥才有意義。但做基因檢測的費用又極為昂貴，實為兩難。

標靶藥物抗藥性難解決

另一道難題是，「即便是有標靶藥物可用的癌症，最終也都會產生抗藥性。」就像一輛車載了許多乘客（癌細胞），駕駛（癌症驅動基因）被藥物控制了，難道其它人不會開車嗎？藥物控制癌症驅動基因之後，其它基因會很快遞補駕駛這個位置，繼續讓細胞生長，這是抗藥性常見的問題。
如果抗藥性有新的藥物可治療還好，最棘手的是「失去驅動基因」，亦即在驅動基因已控制很好的情況下，車上另外49個人（其它的癌症變異基因）都會開車，每個都冒出頭，這種情況下不可能一下子投49種藥物，所以治療變得束手無策。

免疫治療是新希望

標靶治療有其限制，免疫療法成繼起之秀，成為癌症治療新希望。免疫治療自19世紀開始發展，苦於一直失敗，直至近6、7年來才大規模成功，最吸引人之處在於理論上有可能抑制癌細胞復發，達到治癒目標，不過現階段免疫治療的控制率平均僅15%左右，換言之有大於8成都沒效，且價格太過昂貴，不是人人可以負擔。目前也只有黑色素瘤有控制10年以上的報告，非小細胞肺癌也有小部分控制5年以上的經驗，其他癌症仍在積極研究中。
因為只有少部分病人有效，做蛋白或基因檢測來預測哪些病人可能較有效就很重要了，這類精準醫學的研究正如火如荼的進行中。
儘管消滅癌症的精準醫療之路仍然崎嶇，但也不必太過悲觀，例如過去晚期肺癌一旦被診斷出來，存活時間幾乎都少於半年，現在標靶治療普遍把晚期肺癌存活時間延長至3、4年，某些乳癌第四期的5年存活率更超過半數，形同「慢性病化」，癌症治療確實有大幅進步，只是人們仍期待更具威力的藥物能徹底殲滅癌細胞，而這仍待未來持續努力。

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CAR-T細胞免疫療法的新進展

諮詢／林建廷（臺大醫院台成幹細胞治療中心主治醫師）
撰稿／邱玉珍

免疫療法又有新突破！美國食品藥物管理局於2017年8月30日核准CAR-T療法（Chimeric Antigen Receptor T cell,嵌合抗原受體T細胞）治療藥物Kymriah（tisagenlecleucel）上市，這也是癌症免疫療法上的重大突破。

CAR-T細胞免疫療法成為全球癌症研究熱潮，要從2012年說起。當時在美國有一位年僅7歲的小女孩艾蜜莉，罹患B細胞急性淋巴性白血病且二度復發，剛好美國賓州大學正在進行T細胞治療血癌的臨床試驗，艾蜜莉因此成為全世界第一位接受CAR-T 臨床試驗的病人。
治療過程中，艾蜜莉出現發燒、嘔吐、喘、血壓降低等症狀，一度被認為可能有生命危險。但經團隊照顧後，至今仍存活，已超過4年。艾蜜莉接受新療法緩解白血病的故事，登上各大媒體，家屬並成立基金會，以幫助更多人接受CAR-T免疫細胞療法。艾蜜莉的治療成功，也點燃了全世界對CAR-T細胞免疫療法的研究熱潮。

CAR-T細胞是什麼？

人體的T細胞是免疫系統中攻擊癌細胞的主力，T細胞要成功擊退癌細胞，身上所帶的TCR抗原必須與癌細胞的MHC抗原「配對成功」，才能辨識癌細胞並且加以殲滅。
可惜人體雖然有難以計數的T細胞，但能認得癌細胞的卻只是鳳毛鱗角，此外，還有其他複雜的機轉導致這些認得癌細胞的T細胞未必能夠發揮毒殺癌細胞的功能。因此，科學家利用基因工程的方法，在體外改造T細胞，這個經過改造後的結構就稱為CAR，把CAR這個結構接在T細胞上，就叫CAR-T。CAR-T就像是一把鑰匙，將之插進正確的鑰匙孔（癌細胞）內，就可以把門打開（殺死癌細胞）。
也就是說，將T細胞改造成CAR-T後，就可以具有辨識特定癌細胞的能力進而殺死特定癌細胞，但它也不是所有的癌細胞都能認識，所以醫學家已找到多種癌細胞可以被辨認的抗原，其中以在B細胞上找到的CD19抗原研究最多，效果最好，亦即CD19可以被CAR-T辨認出來。在醫學報導中有時可看到CAR-T後面還帶有編號，例如CAR-T19，意思是指這個CAR-T辨認的抗原是CD19，結合起來就簡稱為CAR-T19。
 

基改T細胞 讓人體免疫細胞重拾抗癌能力

從原理來說，CAR-T細胞是「無中生有」，把本來不應該在一起的東西結合起來，創造一種「基改T細胞」來回輸體內，讓人體有能力來對抗癌症。
CAR-T細胞免疫療法起初原本是想治療愛滋病毒（HIV），但經過長達11年的追蹤，發現CAR-T細胞免疫治療HIV不是很有效。後來，醫界將此療法改用來治療血液科腫瘤如B細胞急性淋巴性白血球病，發現有不錯效果。
B細胞急性淋巴性白血球病會發生在小孩及老年人，對兒童而言，不算是難以治療的疾病，依據臨床經驗，約莫85%的兒童可被治癒，但成人卻只有區區20～30%可被治癒。無法被治癒的兒童或成人病患，造血幹細胞移植可能是最後的希望，如果無法進行移植、或連移植都失效時，患者存活期可能只剩幾周或幾個月。
這些困難治療的病人嘗試以CAR-T治療，效果如何？綜合目前各個臨床試驗結果，平均85%的病人可以緩解，但這些人中有一半會復發，另一半可一直維持緩解狀態（如一開始文中的小女孩艾蜜莉目前已存活超過4年），很可能就是治癒的狀態。
2014年美國賓州大學發表在《新英格蘭醫誌》的第一、二期臨床試驗結果，在30個復發性急性淋巴性白血病人裡，注射自體CAR-T細胞後，有27個病人（90%）達到完全緩解，其中15個病人曾接受血液幹細胞移植，半年後仍有73%無復發。另一項刊登在2015年《新英格蘭醫誌》的研究指出，以CAR-T治療B細胞急性淋巴性白血球病，有6成5的患者存活期超過6個月。大體上來說，小孩子接受CAR-T治療的效果是優於成人的。至於藉由CAR-T治療達到完全緩解後的病患，需不需要後續的造血幹細胞移植，目前仍眾說紛紜，或許還需要累積更多的治療經驗才能回答這個問題。
 

CAR-T於美國核准上市 以治療血液科腫瘤為主

目前全球有多家藥廠從事CAR-T的臨床試驗，其中諾華藥廠（Novartis）的CAR-T產品Kyrmiah（tisagenlecleucel）已於2017年8月30日獲得美國FDA核准，是全球第一款上市的CAR-T療法。目前通過核准適用的癌症為B細胞淋巴性相關癌症，包括B細胞急性淋巴性白血病（B-ALL）、慢性淋巴性白血病（B-CLL）、非何杰金氏淋巴瘤（B-NHL）等。
上述癌症的B細胞上都帶有CD19抗原，推而廣之也許帶有CD19抗原的癌症都有機會可能成功，不過，在沒有更多的臨床試驗結果揭露前，不應過度推論。那麼是否還有其他抗原？確實有，包含血液科腫瘤在內，其他還有像腦瘤、胰臟癌等固態腫瘤也在試驗中，只是進度沒有那麼快。

免疫細胞療法有兩種 不能混為一談

同樣被歸類在免疫療法，CAR-T細胞治療跟免疫檢查點抑制劑有何不同？其實免疫治療有好幾種，包括單株抗體藥物、免疫檢查點抑制劑、細胞治療以及癌症疫苗等。每一種的治療方式、治療的學理基礎、和療效都大不相同，不宜混為一談。
以細胞治療來說，又可分為兩種，一是細胞有做基因改造，例如CAR-T；一是細胞未經基因改造。後者其實流傳已久，屬於比較傳統的做法，做法是從病人周邊血液中、甚至腫瘤所在的位置，取出人體內的T細胞、DC樹突細胞、或NK自然殺手細胞，在體外予以刺激、培養、活化、純化，再回輸到病患體內，達成毒殺癌細胞的目的。此法療效較差，但安全性較高。
已故藝人高凌風2012年被診斷罹患急性骨髓性白血病，媒體報導他曾於2013年12月赴大陸接受「免疫細胞療法」，移植女兒的免疫細胞。若照媒體報導，此法即屬此種細胞治療，並非CAR-T。
CAR-T療法是抽取病人血液後，分離T細胞並活化，同時用基因工程改造T細胞結構，讓它成為具有辨識特定腫瘤細胞能力的CAR-T再打回人體。此法療效較佳，但毒性也不小，這是目前CAR-T的缺點。根據國外臨床經驗，CAR-T細胞打回人體的2～7天，患者可能出現高燒、低血壓、腎衰竭、白血球低下、精神混亂、抽筋…等症狀，嚴重會引起「細胞激素風暴」，少數病患甚至可能死亡。
 

CAR-T是活細胞 治療仍有風險

CAR-T的風險與免疫檢查點抑制劑相比，免疫檢查點抑制劑是蛋白質，注射到人體後若發現狀況不對，可以馬上停止注射，副作用通常會逐漸緩解。CAR-T是活的細胞，會複製分裂、會活化並殺死癌細胞、也會老化凋亡，一旦注射後，發現狀況不對也無法輕易回頭，嚴重時有致命風險。所幸，目前有解毒劑可解決絕大部分細胞激素風暴的問題。
此外，雖然CAR-T細胞治療效果不錯，口袋也要夠深才付得起治療費。CAR-T細胞治療在美國上市後，藥廠公布定價為每次治療475,000美元，約等於一千四百二十多萬台幣，堪稱天價。
至於免疫檢查點抑制劑一年也要超過300萬台幣。對於有需要接受CAR-T細胞治療的病患來說，通常一輩子只需、也只打一次療程，而免疫檢查點抑制劑則不限一次療程，所以花費還得按月甚至按年累計。這些先進的療法雖然展露出人類戰勝癌症的曙光，但龐大的費用將是病人難以負荷的壓力，如何在治療效果及治療花費之間取得平衡，需要仔細評估。

 
圖說：艾蜜莉是全世界第一個接受CAR-T細胞免疫療法的病人，圖為家屬成立之基金會網站。

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不明減肥藥吃20年 發現肝腫瘤長成18公分

聯合晚報 記者李樹人／台北報導

肝癌腫瘤大至18公分，讓劉女士腹部突出，以為是婦科疾病，超音波檢查發現肝癌，因為腫瘤壓迫許多血管，無法動刀，醫師要她回家準備後事。最後至北榮接受樹脂釔90治療，搭配傳統栓塞，腫瘤縮小，順利切除。

    

台北榮民總醫院體內放射治療團隊，在2008年引進樹脂釔90微球體體內放射治療，迄今累計治療196例原發性肝癌患者，原本平均餘命不到半年，放療後，四分之一病人腫瘤完全消失，有些腫瘤縮小，有機會完全切除，或是接受肝臟移植而痊癒。
北榮放射部主任李潤川表示，今年50歲劉女士，20年來服用來路不明減肥藥物，五年前，腹部外凸，以為是子宮肌瘤，沒想到，竟然罹患晚期肝癌，腫瘤約18公分，有如小玉西瓜，肝臟表面糜爛，腫瘤隨時有可能爆裂。
經過治療團隊評估風險後，決定先進行樹脂釔90治療，再搭配兩次傳統栓塞，讓腫瘤縮小至可手術範圍，順利切除，現在她每三個月定時回診追蹤，並未發現肝癌的蹤影。
李潤川說，樹脂釔90治療屬於體內放療，微樹脂球外型有如一小點的香灰，裡面卻有著上千萬顆、內含放射性釔-90同位素的微樹脂球，每一顆球小於頭髮的直徑。
手術時，從腹股溝處進入動脈，插入特殊導管到肝臟動脈，將這些釔-90微球注入肝癌病人肝臟動脈，隨著血液進入腫瘤內部血管以及附近極小血管中，除了栓塞血管，釋放輻射線，殺死癌細胞，讓腫瘤變小。
李潤川說，微樹脂球的放療有效距離為一公分，不會傷及胃部、12指腸等正常組織。放射線的半衰期相當短，約兩天半劑量就減少一半，過了一個月，就不再釋放輻射。李潤川指出，樹脂釔90療法為中晚期肝癌患者開啟另一個希望，研究顯示，對於兩次栓塞治療無效，或是侵犯到肝門靜脈等較難治的患者，這項治療有助延長存活期。

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重複感染B、D肝會怎麼樣？ 有一種人2年內會快速進展至肝衰竭

肝病防治學術基金會  2018-01-02

A、B、C型肝炎是一般所熟知的病毒性肝炎，D型肝炎較少被提到，它是什麼樣的病毒？也會對肝臟造成傷害嗎？好心肝門診中心主治醫師林姿伶，於《好心肝》雜誌撰稿「ABC…還有D！B肝患者慎防感染D肝」指出，D型肝炎病毒是在西元1977年的時候，在B型肝炎病毒感染者的肝切片上發現的特殊核心抗原。它最特別的地方就是D型肝炎病毒是一種「缺陷型病毒」，這種病毒本身無法製造出完整的病毒顆粒，必須借助其他的病毒。而D型肝炎病毒必須借助B型肝炎病毒，才能造出具有傳染力的完整病毒。也就是說，單只有D型肝炎病毒而沒有B型肝炎病毒的幫助，D型肝炎病毒是無法複製繁衍的，因此，D型肝炎病毒只感染B型肝炎病毒患者。

 
好心肝門診中心副院長、台大醫院內科部兼任主治醫師林姿伶

一般相信，大約有5%的B型肝炎病毒感染者同時合併了D型肝炎病毒的感染。台灣常見的D型肝炎病毒為第二基因型，造成的肝臟疾病較為輕微。D型肝炎病毒的感染途徑一樣是「非糞口傳染」途徑，也就是說，以血液、性行為為主。根據疾病管制署網站資訊，D型肝炎與B型肝炎病毒傳染方式類似，包括暴露在D肝病毒存在的血液或體液、受污染的針、注射器或血液製劑，以及性行為感染，在臺灣地區，嫖妓曾被證實為具高感染危險的行為。

 
D型肝炎只會感染B肝病患

注射B肝疫苗，可同時免於感染B、D肝

D型肝炎病毒為單鏈核糖核酸（RNA），外殼則由脂質及B型肝炎表面抗原（HBsAg）所組成，進入宿主細胞後，移動至細胞核內複製。D型肝炎病毒與B型肝炎病毒都不會直接造成細胞的毒性，他們所導致肝臟疾病是與宿主的免疫反應相關。而在一些肝臟移植病人身上的研究顯示，D型肝炎病毒造成肝臟傷害，還是決定於B型肝炎病毒的複製表現，也就是說，只有在B型肝炎病毒復發後，D型肝炎病毒才有可能致病。
所以，如果在兩種病毒感染前，就讓宿主注射B型肝炎疫苗取得免疫力，則宿主就可同時免於B型肝炎病毒以及D型肝炎病毒的感染。

少數醫院及檢驗單位可檢測D肝

D肝病毒偵測的方法，主要是抽取病人血液以進行逆轉錄聚合?鏈式反應（RT-PCR），也就是測定血漿中病毒濃度的一種技術，這項檢查方法的敏感度幾乎可到百分之百。然而，因為技術以及費用的關係，一般都以測定血液中D型肝炎病毒的抗體（anti-HDV）來辨識病人是否感染D型肝炎病毒。只有少數醫院以及檢驗單位具備D肝病毒檢驗試劑，因此，如果需要檢測，需要送抵特定的場所。
因為病毒的特性，病毒在急性感染期以及造成嚴重肝臟傷害的期間，誘發出來的抗體是IgM anti-HDV；IgG anti-HDV則表示慢性的感染或者之前感染過、目前已經偵測不出病毒。
慢性B肝帶原患者若發生急性發作時，可以考慮檢測IgM anti-HDV來排除D型肝炎病毒的附加感染（superinfection）。之前沒有B肝病史的急性猛爆性肝炎患者，也可以同時檢測IgM anti-HBc以及IgM anti-HDV，以排除同時感染B肝及D肝病毒（co-infection）之可能性。不過，一般來說，並不影響治療。

同時有B肝、D肝，如何治療？

D型肝炎的治療主要以干擾素為主，需一年以上的治療期，惟效果不佳。目前常用的口服B肝抗病毒藥，因為極少達到B型肝炎表面抗原（HBsAg）的消失，所以很少被用來治療慢性D型肝炎。基於這些臨床觀察，目前健保並未給付D型肝炎之治療。直接抑制D肝病毒的方法，目前尚在研究階段。

 
干擾素

重複感染B、D肝，有可能使肝病惡化

1994以及1999年的大規模研究已經顯示，D型肝炎的感染不會影響B型肝炎病毒感染者的預後以及疾病嚴重度，甚至，D型肝炎病毒的複製會抑制B型肝炎病毒的複製。
雖然如此，細分之後的研究也顯示：「同時」新感染兩種病毒時，有5%的可能之後會成為慢性帶原者，而猛爆性B型肝炎的可能性增加。先感染B型肝炎病毒，已成慢性感染者，之後才感染D型肝炎病毒時（附加感染），有可能造成嚴重的肝炎以及原本肝病的急性惡化。附加感染者，之後進展成慢性D肝帶原者的可能性為70%。部分靜脈注射成癮者，兩年內會快速進展成肝衰竭。
所以，已經感染B型肝炎的患者，應避免不安全的性行為以及與他人合用注射針具，以避免附加感染了D型肝炎病毒。

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資料來源與版權所有:華人健康網

感染一次就一生擁有？談B型肝炎病毒

圖文提供／台灣東販  2017-11-07

 

B型肝炎病毒（Hepatitis B virus）

「乙型肝炎」……其實也沒有像它的名稱那樣辛苦（注1）。乙型肝炎指的就是B型肝炎。因為中國會將A、B、C翻譯成甲、乙、丙。日文中也有十二地支、天干地支的說法，這些都是從中國傳入日本的。在中國，B型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）的帶原者，據說超過1億人以上。我在北京的診所看診時，經常遇到日本駐中的上班族，因為去了色情場所而感染急性B型肝炎。

B型肝炎會一生擁有……？

B型肝炎會經由輸血、性行為傳染，也會在生產時因為母親是帶原者而傳染給孩子（垂直感染）。B型肝炎病毒會引起急性肝炎，同時也是造成慢性肝炎、肝硬化、肝細胞癌的病因。也有可能一直沒有症狀出現，而變成一名帶原者。
過去，在發生急性肝炎後，只要產生了表面抗體（hepatitis B surfaceantibody,HBsAb），就會被認為「已痊癒」，但最近的研究則認為並非如此。即使產生了抗體，血液中也不存在病毒，但病毒還是會一直停留在肝細胞中。若接受癌症的化學療法造成免疫力下降的話，被認為「已痊癒」的B型肝炎就有可能捲土重來，造成肝功能的惡化。
看來我們最好有這樣的認知：「B型肝炎病毒只要感染一次就一生擁有」。換言之，「Once HBV, always HBV」。

基因型A的水平感染增加

一直以來，對於B型肝炎的感染途徑，日本只重視從母親到孩子的垂直感染，而幾乎無視性行為所產生的水平感染。但近年來，日本因為容易造成水平感染、慢性感染化的外來種「基因型A」逐漸增加，而突然開始宣導水平感染的風險。
B型肝炎之下還有子分類，這是透過基因所進行的分類。子分類也是分成A、B、C，所以名稱就會像是「B型肝炎的基因型A」，實在是令人混淆不清的分類。不過，若要說日本過去沒有水平感染，我認為事實並非如此。
比方說，單看透過性行而感染HIV，又同時感染了HBV的患者，其中確實是基因型A的帶原者占多數，但其中也不乏基因型C（注2）的帶原者。若說他們的B型肝炎都是透過母親垂直感染而來，又碰巧透過水平感染成為HIV帶原者，這種解釋也未免太過於自說自話了吧（注3）。基因型C也會造成水平感染（雖然頻率較低），而且也會在感染後轉為慢性化，這才是比較合理的解釋。

日本的B型肝炎帶原者超過100萬人

為了預防感染，絕大多數的國家都鼓勵為「所有」嬰兒，接種B型肝炎疫苗，但在日本卻以「水平感染很罕見」為由，到現在（撰寫本文時）為止，都尚未將B型肝炎疫苗列入定期接種的疫苗中。在日本，據說有超過100萬名以上的B型肝炎帶原者。要將其撲滅，理論上是有可能的，只是日本對這件事並未認真看待（注4）。

•注１：「乙」在日本網路用語中有「辛苦了」之意。

•注２：原為較多日本人罹患的類型。雖然原本認為，在成人後感染鮮少會變成帶原者……。

•注３：ShibayamaT,Masuda Getal:Journai of Medical Virology 76 : 24-32, 2005

•注４：2016年10月1日起，終於列入定期接種的疫苗中，但接種對象是2016年4月1日以後出生的0歲嬰兒，在這之前的出生的兒童，則維持自願性接種。

本文出自台灣東販《超圖解菌種圖鑑：感染科醫師告訴你72種致病且致命的細菌》
 

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