秤子維的秘密花園

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防下一代染B肝 保護措施連3道 台灣B肝帶原率歸零　邁向最後一哩路

撰稿／楊培銘（臺大醫學院名譽教授、肝病防治學術基金會執行長）

B型肝炎防治措施再多一道！健保署已通過，針對病毒量超過一定標準的高傳染性B肝帶原孕婦，在懷孕第28週時給付其抗病毒藥物，如此可將B肝傳給胎兒的風險降到最低。為了預防下一代染B肝，台灣原本已有2道保護措施，一是針對新生兒全面施打B型肝炎疫苗，二是針對B肝帶原孕婦之新生兒除疫苗外還需注射B肝免疫球蛋白，這第3項新措施讓整個B肝防護網更完整，未來B肝新感染者有望歸零，下一代可望不再受B肝毒害！

 

台灣成年人的B肝帶原率曾高達15%左右，其主要原因是母嬰傳染（motherto-child transmission），也就是B肝帶原媽媽在生產過程中將B肝病毒傳染給新生兒，過去曾被稱為垂直傳染（vertical transmission）或周產期傳染（perinatal transmission）。台灣的B肝帶原者幾乎都是在孩童時期前形成的，母嬰傳染約佔一半，學齡前孩童的水平傳染則約佔另一半。小時候人體免疫力尚未發育完全，感染到B肝病毒就容易讓它在肝細胞內生存下來，形成慢性終生感染，即俗稱之B肝帶原者。

現行措施已將新生代B肝帶原率　降至1%以下

釐清台灣B肝病毒的傳染途徑後，很幸運的是B肝免疫球蛋白（Hepatitis B Immune Globulin，簡稱HBIG，乃含高濃度B肝病毒表面抗體（anti-HBs）之免疫血清）及B肝疫苗陸續被研發出來，因而台灣能自1984年7月起試辦B肝帶原孕婦所生的新生兒於出生後一週內接受第一劑B肝疫苗接種，更自1986年7月起推廣至所有新生兒，且血中B肝病毒e抗原（HBeAg）陽性之帶原孕婦，其新生兒於產後24小時內要接受B肝免疫球蛋白注射。若經濟狀況許可，我們會建議血中e抗體（anti-HBe）陽性孕婦之新生兒亦自費接受B肝免疫球蛋白注射。
台灣是全世界最先實施全國性B肝疫苗及B肝免疫球蛋白注射的國家，這是相當周延的主動併被動免疫預防方式（active/passive immunoprophylaxis），現在33歲以下的台灣成年人的B肝帶原率因而從15%降至1%以 下。這個免疫預防措施不但阻斷母嬰傳染，也消弭了學齡前孩童之水平傳染。後續的追蹤觀察更發現孩童之肝細胞癌發生率減少了64%。
然而，B肝帶原率不能歸零，表示此等相當周延的免疫預防方式仍有其潛在之漏洞。針對接種B肝疫苗的世代追蹤研究之結果，發現確實仍有10%左右的失敗率，而其主要原因乃是B肝帶原媽媽血中B肝病毒濃度太高（≧106 IU/mL）所致。

e抗原陽性孕婦　母嬰垂直傳染機率高

在實施B肝免疫預防措施之前，台灣學者們早已瞭解孕婦血中的e抗原狀態與母嬰傳染有密切的關係。當孕婦血中e抗原呈陽性反應時，其新生兒約有90%會形成慢性感染而成為B肝帶原者；反之，孕婦血中e抗原呈陰性反應且e抗體呈陽性反應時，僅有約10%新生兒會變成B肝帶原者，這種數據也證實B肝帶原者血中e抗原狀態與其體內B肝病毒之複製狀況有關。
一般而言，血中e抗原呈陽性時，表示病毒量高且具高傳染性，反之，e抗體呈陽性時，通常e抗原呈陰性，表示病毒量低且傳染力偏低。這也是為何血中e抗原陽性孕婦之新生兒於產後24小時內要注射B肝免疫球蛋白來對抗傳至新生兒體內之B肝病毒之原因，因為B肝表面抗體（anti-HBs）即是人體產生以對抗侵入人體之B肝病毒的最佳利器。
利用B肝免疫球蛋白先對抗進入新生兒之B肝病毒，這是「被動免疫（passive immunoprophylaxis）」， 而後施打B 肝疫苗（主成分為B 肝病毒表面抗原，HBsAg）來誘導新生兒之免疫系統製造B肝表面抗體，此即「主動免疫（active immunoprophylaxis）」，B肝疫苗要在出生後6個月內注射3劑，分別在出生後一週內、一個月左右及6個月左右完成，慢慢刺激免疫系統加強製造B肝表面抗體之能力。
由於B肝病毒在肝細胞內複製之潛伏期平均約75天（短則30天，最長可至180天），因此，新生兒6個月大時若血中測得到微量B肝病毒表面抗原（HBsAg）（> 300 IU/mL），大概可判斷已有慢性感染之可能性；12個月大時血中HBsAg 若呈陽性反應，已可確認將變成B肝帶原者。

全球研究證實第三孕期用藥　可降低7成傳染率

根據研究所知B 肝疫苗失效（vaccin efailure）之原因，全球學者（包括台灣團隊）開始探討口服抗B肝病毒藥物來阻斷B肝病毒在生產過程中之傳染情況以及其安全性（對胎兒及孕婦）。美國學者綜合分析全球26個臨床研究，共3622個B肝帶原孕婦及其新生兒，證實在懷孕第28週後（稱為第三孕期，third trimester），血中e抗原陽性且B肝病毒量大於2x105 IU/mL之孕婦，服用3種口服抗B肝病毒藥物（Lamivudine、Telbivudine及Tenofovir）任何一種，直至產後中止（不同研究中止服用藥物之時間點不同，自產後第2天至4個月不等），能使生產時孕婦血中之B肝病毒量明顯降低，有效降低母嬰傳染機率高達70%，且在產後幾個月之觀察確認此等措施對新生兒及孕婦是安全的。

B肝高傳染孕婦孕期用藥納健保　

每年減少1560名新生兒B肝帶原者因此，健保署經過多次開會討論，通過自107年2月1日起，對血中B肝病毒濃度≧106 IU/mL之孕婦，自其懷孕第28週至第32週起，給付Tenofovir（300 mg）或Telbivudine（600mg）每日一粒，至產後4週為止，預計每年約有2230名孕婦受惠，包含藥費及檢驗費，每年估計要花費3、4千萬元。這個決策每年至少可減少1560名新生兒變成B肝帶原者，考量B肝帶原者一生所衍生之相關醫療費用（如定期追蹤檢查、使用抗B肝病毒藥物及肝硬化、肝癌之治療、住院費用等），其長遠效益絕對是非常值得的。
 

選用Tenofovir（商品名為Viread，惠立妥）或Telbivudine（商品名為Sebivo，喜必福）之理由是考量其對胎兒發育之影響少且產生抗藥性之機率低。此等孕婦餵哺母乳一般被認為是安全的，但其長期之可能影響尚待未來數年繼續密切觀察。

另外要注意的是，上述身懷高病毒量之孕婦於產後4週時停止服用Tenofovir或Telbivudine後，應密切追蹤肝發炎指數之變化，至少持續半年。
接受過B肝免疫預防措施不幸仍變成B肝帶原者之孩童，發生肝細胞癌之機率比未接受過預防措施者較高，因此，這些孩童務必要定期、長期追蹤，接受肝發炎指數和甲種胎兒蛋白檢測及腹部超音波檢查，以便在發生肝細胞癌時能早期發現，有效治療。
B肝帶原率雖然在台灣新生代已愈降愈低，但仍無法完全根除，顯示我們需要繼續努力，研發更理想的B肝疫苗，讓所有的新生兒接種後皆能誘發適當的免疫力而產生足量具有保護性的B肝表面抗體，屆時B肝就能在台灣絕跡了！
 

B肝帶原育齡婦女用藥原則

對於處於生育年齡（約20∼45歲）之女性B肝帶原者，其可能面臨的情況包含下列幾種：

(一) 未懷孕者因病情所需考慮接受治療時，建議優先選擇干擾素注射，因其療程固定，約一年左右，副作用不會太嚴重且成功控制病情之機率可達30∼40%，比較不會影響懷孕之機會。若不想承受干擾素之副作用而希望選用口服抗病毒藥物，則應考慮Tenofovir（目前為TDF，未來可能會被新一代藥物TAF取代），若在服藥期間懷孕，其對胎兒之影響甚少，且其發生抗藥性之機率甚少。
(二) 懷孕期間因B肝急性發作，可考慮使用Tenofovir或Telbivudine治療。
(三) 產後哺乳期間發生B肝急性發作，仍以Tenofovir治療為佳。
(四) 上述高病毒量之孕婦於產後4週時停止服用Tenofovir或Telbivudine後，應密切追蹤肝發炎指數之變化，至少持續半年。
(五) 若先生為B肝帶原者而太太在生育年齡中，先生治療的原則同(一)。

C型肝炎育齡婦女　注意事項

C型肝炎病毒的特性與B肝病毒不同，所以傳染給下一代的機率也跟B肝不一樣。研究指出，C肝孕婦仍有約5∼10%母嬰傳染的機率，所以建議生育年齡的C肝女性病人，若病情符合健保給付全口服C肝新藥，應儘快接受治療；若病情較輕而無法接受健保給付口服藥物，又不敢接受干擾素併雷巴威林的治療，就繼續密切追蹤觀察病情之進展。
然則一旦開始服用C肝新藥，應確實避孕至療程（8∼12週）結束後至少2週。雷巴威林（Ribavirin）不得在懷孕中服用；其它各種C肝口服新藥對胎兒發育之影響，除了Viekirax+Exviera研究較清楚外（懷孕時服用，導致胎兒畸形之風險屬於B級），大多不甚清楚。用藥期間之哺乳是否安全，目前亦無足夠資料能夠釐清。
先生有C肝且太太正懷孕時，先生不應接受併用雷巴威林之治療方式，即使未併用雷巴威林，也儘量不要在此時接受其它C肝口服藥物治療，除非行房時有使用保險套。

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肝炎已治好中年仍變肝硬化、肝癌  許金川談難纏的B肝病毒
　
肝病防治學術基金會  2018-04-16

很多人對肝炎存在不少誤解，例如有人認為自己身強體壯，能夠爬山下海，不會是B肝帶者，還有人認為B肝帶原可以自己消失，還有人以為曾經得過肝炎，「治好了」肝就一輩子健健康康。

 

肝病防治學術基金會董事長、台大醫學院名譽教授許金川最新專欄文章「肝炎病毒真會躲 壞了好心肝」指出，不少人小時候或年紀輕輕時感染到肝炎，出現疲倦、眼睛黃情況，去檢查發現肝指數高，醫師說「得了急性肝炎。」其中病情嚴重的可能要住院治療，但大部分的人後來都痊癒。可是到了中年以後，卻發現肝硬掉了或長了肝癌。
事實上，小時候得到的所謂肝炎可能是飲食傳染的，大概是急性A型肝炎，大部分人都會自己痊癒、一輩子有抗體，不會變成慢性肝炎、肝硬化或 肝癌。但有人得的肝炎則是急性B型或C型肝炎，或慢性肝炎急性發作，後來「好」了不是真的好，只是發炎過了、肝炎指數、膽紅素正常，但事實上病毒一直在肝臟內引起慢性發炎，再進而變成肝硬化或肝癌。

B肝帶原者Q&A

肝病防治學術基金會《Ｂ肝帶原者彩色人生小手冊》有針對B型肝炎的幾個常見迷思列舉十大QA如下：

Q1、我身體健康，能爬山下海，有可能是B肝帶原者嗎?

得了B型肝炎，大部分沒有症狀，因此身體強壯體力好，不代表沒有B型肝炎，換言之，是不是帶原者一定要抽血檢驗才能判斷。

Q2、B型肝炎帶原有可能自己消失嗎?

一旦帶原，通常是終生帶原，但有少數的B型肝炎帶原者，在追蹤過程中，B型肝炎帶原「自己」消失，甚至產生抗體，通常發生在中老年人身上，這是因為年老了，病毒繁殖力也弱了，病毒量減少之故，但通常肝細胞內還是有B型肝炎病毒核酸存在，因此仍須定期做追蹤檢查。

Q3、已經有B型肝炎帶原，可以打疫苗產生抗體，讓帶原消失嗎?

已經有B型肝炎帶原，再打疫苗也沒有用了，不會產生抗體。所以一定要定期追蹤檢查。

Q4、B型肝炎疫苗注射後，抗體可以維持多久?是否需要追加?

要確定接種的疫苗是否有效，可以在接種完最後一劑疫苗一至六個月後，抽血檢驗B肝病毒表面抗體。新生兒注射約有百分之九十五可以產生抗體，成人接種疫苗，年齡越大，產生抗體的比例也降低。
產生表面抗體後，抗體的濃度會逐年降低，在接種五至六年後，抗體的濃度甚至會低到測不出來，但人體中的記憶性免疫細胞仍會適時發揮作用，故其保護效果至少可以維持十年以上，十年後可視狀況追加B肝疫苗，通常每次注射一劑即可。

Q5、配偶有B型肝炎帶原，可以行房嗎?

如果配偶一方有帶原，另一方沒有帶原也無抗體，可以施打疫苗，以產生保護性的抗體，否則應使用保險套以防被感染。如果另一方已經有抗體，那就不會被感染，可以放心。如果雙方都是B型肝炎帶原者，那就誰也不怕誰了，但最重要的是要一起到醫院定期追蹤診治。

Q6、超音波可以診斷出肝炎發作嗎?

在肝癌的診斷上，超音波可以說是必備的檢驗項目，但是在肝炎的診斷上，超音波則用處不多。因為除了少數肝炎在急性發作時，可能會在超音波上看出些微的變化之外，絕大多數的肝炎是無法由超音波看出來的，所以還是需要抽血檢驗相關數值，才能知道是否出現肝炎發作的情形。

Q7、沒有B型肝炎帶原，有表面抗體，就不會產生肝癌嗎?

要看表面抗體是如何產生的。如果是打疫苗產生的，是絕對不會因為B型肝炎引起肝癌；但如果是自然感染而產生表面抗體的，雖然血液中沒有B型肝炎病毒，但肝細胞內通常仍有病毒存在，因此仍有可能產生肝癌，但機率較帶原者少很多。

Q8、抽血檢查肝指數正常，胎兒蛋白正常，可以保證沒有肝癌嗎?

肝功能正常，胎兒蛋白也正常，不表示沒有肝癌。因為在肝癌的早期，肝功能指數通常是正常的，而早期三公分以下的肝癌，也有三分之ㄧ之機會胎兒蛋白正常，因此一定要同時做超音波檢查，才不會延誤。

Q9、什麼叫猛爆性肝炎?

不管什麼原因，短期內讓肝臟細胞大量壞死，肝臟無法維持正常機能，稱為猛爆性肝炎。一旦發生猛爆性肝炎，通常在六週至八週之內，會因肝昏迷而死亡。
台灣地區猛爆性肝炎的主因是慢性B型肝炎急性發作而來。B型肝炎患者如果隨便服用藥物，例如偏方、草藥、類固醇，甚至來源不明的補品，都有可能引發急性肝炎發作，甚至造成猛爆性肝炎而死亡。

Q10、我是B型肝炎帶原者，可以嘗試偏方草藥，讓帶原消失嗎?

近年來有六種抗病毒藥物(干擾素及干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥)可以讓B型肝炎病毒活性減低，降低肝發炎，減少肝硬化的發生，但目前全世界還沒有任何一種藥物或方法，可以讓體內的B型肝炎病毒完全消失。因此B肝患者千萬不要隨便服用各類成分不明、效果不明的藥物或補品、偏方，以免造成肝毒性，甚至猛爆性肝炎。
許金川教授則表示，在台灣，肝癌是影響國人健康甚鉅的重大疾病。所幸，近年來隨著醫學進步，影像檢查以及抽血檢測胎兒蛋白的技術，使得越來越多還沒有明顯症狀的肝癌，得以早期發現及早治療。另一方面，治療技術也有長足進步，可選擇的方法越來越多，效果也越來越好。「了解自己有沒有B、C肝，有B、C肝更要重視定期檢查肝功能、找肝膽腸胃科醫師為您做超音波，一旦有肝臟問題，才可以在定期檢查時及早發現及早治療。」

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「腹水」的形成原因分兩大類　這項特徵讓你一秒辨識是不是腹水
　
  2018-04-13

一般人的腹腔內多少會蓄積些許的液體來潤滑臟器，但當腹膜腔內蓄積了過多的液體形成腹水，那就大事不妙了。腹水可以抽嗎？怎麼抽？好心肝門診中心專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師葉佳衢，接受《好心肝》雜誌諮詢時指出，腹水的原因，可分成肝硬化造成的腹水與非肝硬化原因所造成的病理性腹水。

 
好心肝門診中心專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師葉佳衢

肝硬化是常見原因

肝硬化會造成腹水，是因為肝硬化後，血流進入門脈的阻力增大，造成肝門脈高壓，全身性的血管擴張物質會增加，使得腎臟末端微小動脈擴張，「腎素─血管收縮素─醛固酮系統」被活化後，強化了腎小管的留鹽、留水功能，造成全身水份過多；另一方面，門脈高壓也會造成腹腔內的小血管壓力增加，造成水份容易外滲，進而形成腹水。
嚴重肝硬化患者的肝臟，又因無法順利製造白蛋白，導致血中白蛋白過低。血液中白蛋白的主要功能是維持血液的滲透壓，在血管中可以留住水分，一旦過低，會使得血管內滲透壓力下降，讓血管中的水份外滲，累積到腹膜腔後，就形成腹水。
而非肝硬化原因所造成的腹水，常見的疾病如心臟衰竭、腎病症候群所造成的白蛋白流失，或者是體內有發炎感染情形如胰臟炎及腹膜炎都有可能造成腹水產生；此外，任何轉移或原發性的癌症，也會造成腹水產生。

理學檢查及腹部超音波可確診

當體內的腹水量超過500毫升時，病患開始會覺得腹脹，隨著水量的增加壓迫到腹腔內的器官，會產生食慾下降、胃口不好等情形，有些患者會因為惡性腹水造成腸子蠕動變差，甚至出現麻痺性腸阻塞，而產生嘔吐症狀。甚至因為腫瘤壓迫血管，而影響全身性血管循環，可能會導致下肢的水腫。
懷疑病人有腹水時，臨床上會先觀察患者的肚臍是否有外凸現象，做理學檢查時，則以叩診的方式評估是否有濁音。一般來說，若有腹水，患者的腹內會形成液體與腸氣分隔的介面，當用手指輕叩時，氣體部位的聲音會是較為響亮的鼓音；若是有水，聲音則較鈍，如濁音。
做檢查時，會讓患者正面躺下以敲擊介面來聽聞聲音；接著讓其側身，介面會有改變，檢查者便憑著移動性的濁音來判斷患者是否有腹水積存。使用腹部超音波更可協助確診腹水的存在與多寡。

有腹水要儘速確認病因

肚子裡有腹水，必須找出病因予以治療，才能改善腹水的情形。如果是因為惡性腫瘤所造成，也要找出腫瘤的原發位置予以治療，若是因感染導致時，則需使用適當藥物治療可能的病原菌（例如細菌，黴菌或結核菌）以達感染控制的目標。
為了診斷病因有時會抽些許腹水出來檢驗，一般約抽取20至25毫升做化驗（視檢驗項目多寡而定），而透過腹水的檢查如血球分類、生化學、細胞學、細菌或黴菌培養，便可進一步分辨腹水的性質和可能造成的病因。
 

腹水需限鹽、限水、給予利尿劑

一旦有腹水，飲食上需避免食用含鈉較多的食品或飲料，如醃漬品、加工罐頭食品、運動飲料等，因為鹽分容易導致體內的水分滯留，一般建議一天鈉攝取不超過3.5公克，儘量選擇未經加工，新鮮的食物為佳。較嚴重的病患也要控制水份的攝取，盡可能一日1000至1500毫升以內。若低鹽飲食下仍無法控制腹水，可開始考慮給予利尿劑。須提醒的是，使用利尿劑的病患，每天要固定時間測量體重並做記錄，一日不宜減少大於0.5公斤，避免大量脫水造成腎功能急速惡化。

抽腹水只能治標 抽取量有限制

如果腹水太多，病人極度不適，必要時可抽腹水緩解症狀，但抽取量以一天4至6公升為限，若抽太多，反而會造成病患的循環血流下降，進而造成低血壓或影響腎功能。大量抽取腹水時通常會合併補充白蛋白使循環維持穩定。
抽腹水前也要先確認病人有無抽腹水的禁忌症，例如皮膚有無局部感染、是否有全身性凝血功能異常情形等，以免抽取腹水時造成腹內感染或出血情形。
抽腹水時，醫師將病患的皮膚局部消毒並注射局部麻醉劑，再利用超音波找出適合下針的位置，需要時會請病患側躺，因重力原理腹水會蓄積在下方，利於進行抽取。抽取的位置通常選擇遠離腸子的部位，並與其他器官保持安全距離與範圍。
然而，抽腹水只能治標，不能治本。臨床上評估肝硬化嚴重程度有5項評分標準，分別是有無肝腦病變、總黃疸指數、白蛋白、凝血功能與腹水。肝硬化的病患何時會出現腹水並不一定，但當患者已經合併出現腹水情形，通常已經進入「失代償性」階段，這類嚴重肝硬化的病患，若疾病問題未解決，在抽取腹水幾天後，仍可能源源不絕的再生，有一種治療方式是在肝靜脈和門靜脈之間放置支架，也就是經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（TIPS，Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)，可以降低門脈高壓而改善腹水，但通常會增加肝腦病變嚴重度。這時最後只能選擇換肝一途，才有機會脫離反覆抽取腹水的生活。

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肝硬化病人容易併發這症頭 死亡率高達30%
　
肝病防治學術基金會  2018-04-12

電視古裝劇或現代連續劇裡常有人因為過於生氣而吐血，劇裡人物為何吐血，原因不可考，現實生活裡，若有人發生吐血，要懷疑可能是肝硬化併發食道靜脈瘤。

 
好心肝門診中心主治醫師劉柏均

好心肝門診中心主治醫師劉柏均，接受《好心肝》雜誌諮詢時指出，肝硬化為什麼容易併發胃食道靜脈瘤？肝硬化後，血液進入肝臟時，因肝門靜脈壓力過大，就像一條水溝被阻塞，血液無法順利由肝臟血流系統回到心臟，只好另闢新通道，從胃部往上經食道的靜脈，會使靜脈薄壁膨脹曲張宛如腫瘤，造成食道及胃靜脈瘤。
 
食道靜脈瘤或胃靜脈瘤最常見的原因是肝硬化，但並不是所有肝硬化都會併發胃食道靜脈瘤。肝硬化的分期是以「Child-Turcotte-Pugh（CTP）」分A、B、C 三個等級，評估項目有白蛋白、總膽紅素（黃疸指數）、凝血時間、肝昏迷及腹水５項。B、C級是較嚴重的肝硬化，又稱為失代償性肝硬化，有6成的人會併發胃食道靜脈瘤。
嚴重肝硬化同時會併發食道靜脈瘤或是胃靜脈瘤，臨床上以食道靜脈瘤居多，有些嚴重病患，皮膚上的血管表皮也會出現蜘蛛痣（spider angioma）。

早期無症狀，嚴重者吐血、解黑便

食道靜脈瘤一開始通常沒有症狀，只能靠內視鏡檢查發現，很嚴重時才會出現吐血、解黑便等症狀。因為食道是一個空腔，當食道靜脈瘤壓力大到一定程度時，很可能在食道管腔中破裂，導致出血。
此外，肝硬化病人因為門靜脈壓力過高，容易造成門靜脈高壓性胃病（Portal hypertensive gastropathy），引起輕微胃發炎，患者易出現腹脹、消化不良等症狀；嚴重者則有胃潰瘍及十二指腸潰瘍。
不管是食道靜脈瘤或胃靜脈瘤，最令人擔心的是，血管瘤破裂就像打開的水龍頭一樣，血流不止，須緊急送醫止血，不然有生命危險。根據臨床經驗，胃食道靜脈瘤的死亡率達20～30%。

治療方法依靜脈瘤大小及位置而定
 

目前胃食道靜脈瘤的治療有好幾種，醫師會依據靜脈瘤的大小及位置，使用藥物、內視鏡及手術結紮等方法，預防胃食道靜脈破裂大出血。

1.藥物治療

目前最常用的預防性藥物是非選擇性乙型阻斷劑，患者需長期服用，預防靜脈瘤破裂出血。不過此類藥物可能有血壓降低、心跳變慢等副作用，所以心律不整、心跳過慢、氣喘等患者不適合使用，醫師會改用其他藥物代替。

2.內視鏡治療

胃食道靜脈瘤過大或是發生出血時，藥物已無法止血，須用結紮術或注射硬化劑，來達到止血的目的。
若是食道靜脈瘤，以結紮術為主，利用胃鏡將靜脈瘤結紮，使靜脈瘤栓塞、變小、甚至消失。結紮治療次數依靜脈瘤大小、嚴重度及治療反應而不同，約2~10次不等，平均2～4次。治療成功後，隔4~6個月再追蹤胃鏡檢查。
至於胃靜脈瘤屬囊狀物，不適合使用結紮術，只能使用硬化劑治療，注射針經由胃鏡將硬化劑打入靜脈瘤內。為有效控制出血、減少復發，有時病患需接受多次治療，才能達到止血的目的。

3.手術治療

情況嚴重的患者，如果經過治療還反覆出現靜脈瘤破裂出血，可考慮以分流手術，或是從肝門靜脈放置支架直通肝靜脈，以減少胃食道靜脈瘤破裂出血。

定期追蹤，是最好的預防方法

肝硬化併發胃食道靜脈瘤出血最好的預防方法就是定期追蹤。肝硬化患者應定期追蹤胃鏡檢查，以早期發現胃食道靜脈瘤。初次胃鏡檢查如未發現胃食道靜脈瘤，則可以每2?3年做胃鏡追蹤一次；若有發現小靜脈瘤，則可以每半年到一年做一次胃鏡，以追蹤靜脈瘤之變化。
定期做胃鏡檢查外，生活上最好避免需要太用力的動作，如用力解便、咳嗽或抬舉重物等；避免進食過於堅硬、辛辣等食物，生活作息一定要正常，不要服用來路不明的成藥、草藥等可能傷肝的行為。
從根本來說，胃食道靜脈瘤因為肝硬化引起，肝硬化的產生主要是因為B、C型病毒性肝炎或是飲酒過量，造成慢性肝炎所致。所以要預防胃食道靜脈瘤發生，最好的方法就是積極治療B、C肝及酒精性肝炎，以降低肝臟走向肝硬化的機會。因為一旦發生肝硬化併發胃食道靜脈瘤，即使有接受治療，未來患者仍然可能再出血。
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Q&A／疑惑解除補給站

Q : 肝硬化併發胃食道靜脈瘤，還可以換肝嗎？

A : 可以。胃食道靜脈瘤雖可以用結紮、注射硬化劑等方法控制出血，甚至變小或消失，但是肝硬化並未改變，因此胃食道靜瘤還是可能再發甚至再度出血，所以失代償肝硬化合併胃食道靜脈瘤的病人，接受肝臟移植是應考慮的治療方式。

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肝血管瘤
　
2018-01-14

淺談肝血管瘤

 

什麼是血管瘤？會變成肝癌嗎？

肝血管瘤是肝內最常見的良性腫瘤，是肝臟內血管不正常增生所形成的的腫瘤。這是一種良性的腫瘤，通常不會有症狀，更不會惡化成肝癌。

為什麼血管瘤和肝癌不容易區別？

為什麼有人長了血管瘤卻被診斷成肝癌呢？典型的血管瘤在超音波上有其特點，而肝腫瘤也常常有其特殊的影像，有時候電腦斷層，或核磁共振可以看到典型血管瘤的特徵，但有時候這些特點不明顯，尤其血管瘤小，二、三公分以下的更是如此。因此難免血管瘤會誤以為肝癌，而肝癌會誤以為血管瘤。

抽血檢查可以辨別肝癌或血管瘤嗎？

肝癌患者通常有Ｂ型或Ｃ型肝炎，大多數人胎兒蛋白會升高，如果抽血檢查顯示有這些情形，就可以判斷大概是肝癌，反之則大概是血管瘤。不過抽血檢查雖是一種重要參考，卻不是絕對的準確，因為有少數肝癌患者本身沒有Ｂ肝或Ｃ肝，而且胎兒蛋白也不一定會升高。

如何確定診斷？

必要時可以考慮在超音波監視之下用細針做穿刺檢查，但血管瘤太大時會有出血的危險，應該審慎為之。
另一種方法是追蹤檢查。一般而言，血管瘤不會變大，即使變大速度也是很慢。但如果是惡性的肝癌，短期之內腫瘤體積就會有明顯的變化。換句話說，如果腫瘤經過一段時間追蹤檢查都沒有「長大」（或是長得很慢），就可以推斷是血管瘤而非肝癌。
台灣是肝癌好發地區，因此，即使一開始就判定為血管瘤，還是定期追蹤檢查比較好。

可以開刀切除嗎？會不會破裂？

如果確定是血管瘤，則不需要治療。如果血管瘤長得太大，壓迫了正常的肝臟，就可以考慮做手術切除，但這種情形非常少見。血管瘤會破裂的機會也微乎其微，除非剛好長在肝臟表面，而且體積很大，不巧又受到碰撞，否則不必擔心會破裂。

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資料來源與版權所有:好醫師新聞網
　
譫妄像「起肖」 重病者常見症狀
　
好醫師新聞網記者張本篤／台南報導  2018-04-10

經研究指出，重病患者入住加護病房期間，譫妄發生率有22.4%~81.7%，特別是呼吸器使用的病人發生率高達80%，其中70%以上為大於65歲老年人。所謂的譫忘是指病人認知錯亂甚至惡言相向因強烈出院意願無法滿足而有肢體暴力出現，病人出現譫妄若未得到適當的處置，易造成延長呼吸器時間、住院天數，甚至死亡率。其實這種所謂「加護病房症候群」的譫忘現像，透過藥物和行為與環境治療是可以改善的。

 

李先生，55歲，因肺炎導致呼吸衰竭插管轉入加護單位，經5-6天抗生素治療控制穩定後，進行呼吸訓練，病人突然在夜間出現短暫遺忘自己生病而要求出院的狀況，經安撫後已緩和。
但於某日下午家屬會客時，病人李先生又突然情緒大怒，在護理師安撫下以紙筆表示自己已復原，想離開醫院，並出現自拔身上管路行為，經護理師阻止下，病人卻開始以手腳攻擊護理師，家屬在旁開始惶恐，表示為何會出現這樣反常的舉動…，是不是「起肖」？』
奇美醫學中心加護醫學部陳欽明醫師表示，病人在加護病房發生上述這種的異常轉變或短暫遺忘記憶的情況，稱為「加護病房症候群」，是生理及心理層面出現異常的一群症狀，包括短暫遺忘現實、甚至出現視聽幻覺或是情緒淡漠不理人等，這些病人以往不曾有的舉動或行為，所以家屬常常誤認為病人的症狀是不是變差了。而「加護病房症候群」另一醫學專有名詞稱為「譫妄」。
陳欽明說，譫妄主要是因身體的嚴重疾病影響到大腦功能，讓大腦出現暫時性的認知失調，通常與病人本身生理疾病有關，如感染、尿毒、心衰竭、肝腎功能異常、內分泌失調等；另外環境不熟悉，燈光照明或儀器警示聲音造成日夜顛倒也是導因；同時病人常因重症需要多種藥物的治療，導致譫妄發生情形比普通病房高。
臨床照護過程中醫師及護理師將會用評估量表進行病人的躁動-鎮靜評估或譫妄評估，以觀察病人是否出現躁動或譫妄情況，再盡早給予適當的治療照護。
針對加護病房出現譫妄的治療照護包括：藥物治療、早期下床復健、環境治療與支持療法，包括：

1.維他命及藥物適當使用，並盡早停止不需要的用藥；
2.儘早移除不必要的侵入性治療與管路，提供早期下床活動的復健治療；
3.依晝夜調整室內燈光，並促進病人的人時地定向感，夜間提供眼罩或耳塞，病人有足夠的夜眠休息；
4.控制各種治療、監測時所產生的干擾；
5.適當地安排訪客與探病時間，讓家屬陪伴鼓勵；
6.儘量安排固定醫護人員照護，減少病人的適應問題，並使用圖片或紙筆等輔助工具促進溝通、盡量滿足病人基本生理需求等。

陳欽明指出，譫妄發生若是延誤治療，可能會導致病人住院延長或增加死亡率，著實無法讓人輕忽。奇美醫學中心加護病房是國內率先針對急性呼吸衰竭使用呼吸器的病人，進行早期下床復健的醫療團隊。
陳欽明強調，採取適當的處置及預防是可以降低病人有關譫妄的發生，讓病人可以得到更適切的照護，同時讓病人、醫療及健保共創三贏。奇美醫學中心加護病房發現採取上述六項對譫妄的治療照護措施，可以預防病人譫妄發生且明顯降低住院天數及費用，亦將此項成果於去(106)年4月發表並榮登在國外頂尖著名的復健醫學期刊-Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，同時也於去(106)年在醫療品質獎競賽中，從133個團隊脫穎而出，榮獲『主題改善組』金獎。

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
B肝病毒量高不代表可以用健保治療　一次看懂健保給付規定
　
2018-03-27

不少肝病病人或是肝病病人家屬對健保能否給付治療項目不太了解，最近即有一名病人提問，指自己是B肝帶原，e抗原陰性，之前曾經服用貝樂克治療，至今停藥已經快5年了；今年2月檢查GOT、GPT，GPT高到800多、B肝病毒量飆到一億多，但即使GPT與B肝病毒量已經飆很高，醫生仍建議他用自費的藥物，因為他的況仍無法獲得健保給付！

 

台大醫學院內科名譽教授、肝病防治學術基金會董事長許金川最新文章「GPT、B肝病毒量高 不一定可獲健保給付」回答這位民眾的提問指出，B型肝炎的口服抗病毒藥物，主要的機制是阻斷B肝病毒複製的其中一個環節，因此服藥期間B肝病毒大都能被順利壓制，可是一旦停藥後，B肝病毒常都會再復發。
但健保對於B肝病毒復發的給付會依據e抗原的陰性或陽性而有不同規範。
e抗原陰性的B肝患者，GPT升高需大於正常值的兩倍以上，且兩次檢測時間要至少間隔3個月，才能達到給付的標準，除非是復發時已經併發肝臟機能衰退，出現黃疸指數大於2，或凝血時間延長大於3秒的情況，此時可即刻獲得健保給付。
有關B肝用藥給付相關內容，肝病防治學術基金會最新《B肝治療小手冊》有說明，小手冊有針對B肝治療列出23道Q&A，其中第17-23題與此個案提到的疑慮有關。內容如下：

Q、106年1月1日修正B肝口服抗病毒藥品給付規定後，HBeAg陽性病患可治療至e抗原轉陰並再給付最多12個月治療。若B型肝炎e抗原陽性病患之前加入治療計畫治療3年後e抗原仍未轉陰，因給付療程限制改以接續自費用藥並持續至今。本次修訂藥品給付規定後，是否可直接納入健保給付繼續治療？

A：只要檢附目前e抗原陽性檢驗數據後，就可以納入健保給付繼續治療。

Q、(接上題) 若可接續治療，又病患於自費用藥期間e抗原已轉陰，停藥時間是否仍為從e抗原已轉陰點加12個月？也就是說，病人若於自費期間e抗原轉陰已8個月，該療程是否只能再以健保給付4個月？

A：依健保給付規定之停藥標準，可再以健保繼續給付治療4個月。

Q、(接上題) 若病患自費用藥期間皆未檢驗e抗原，最近再去驗，結果e抗原為陰性，因為不知何時轉陰而產生時程認定上的問題，此時需停藥或繼續納入健保治療？

A：建議停藥觀察，若肝炎復發且符合給付規定則可再次治療，療程依再次治療時之e抗原陽性或陰性而定。

Q、之前曾加入治療計畫接受治療，因給付療程限制期滿停藥且未自費用藥治療（即現已中斷治療），106年1月1日後是否可再繼續療程？

A：已停止治療者，宜繼續密切追蹤觀察，不論e抗原陽性或陰性，只要肝炎再度復發時，符合健保給付規定之治療條件，即可開始接受治療。

Q、e抗原陰性病患，因已使用原規定的最多兩次健保給付之療程，故目前自費使用B肝口服抗病毒藥物，請問新制實施後，能否直接轉為健保給付？

A：若本次自費使用藥物係因肝炎復發且服用期間尚未滿二年，則可直接轉為健保給付，至滿二年時，若血中B肝病毒已連續三次間隔半年皆測不到，必須停藥。

Q、106年1月1日修正B肝口服抗病毒藥品給付規定，HBeAg陰性病患之療程為治療至少二年，治療期間需檢驗血清HBV DNA，並於檢驗血清HBV DNA連續三次，每次間隔6個月，均檢驗不出HBV DNA時可停藥，每次療程至多給付36個月。請問：(1)需強制停藥或是由醫師決定？(2)如果一直檢測出DNA，給付期程是否仍不得超過36個月？

A：(1) 依規定，治療二年有連續三次檢驗不到HBV DNA，每次間隔6個月，就應停藥。(2) 一直檢測出HBV DNA，醫師需詳問病人何時服藥，服藥與食物的關係，是否需換藥，給付仍以36個月為限。

Q、若e抗原陽性病人於療程內e抗原轉陰後，不到12個月又再轉為陽性，是否可繼續治療？

A：血中e抗原轉陰後，鞏固治療可以有一年的時間，在此期間，如e抗原又轉為陽性，則視同e抗原陽性，繼續治療。

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 資料來源與版權所有:健康醫療網
　
膽結石好發「F4」族群　術後飲食這樣吃
　
健康醫療網／編輯部整理  2018-04-05

約40歲的王姓女子因工作造成三餐不固定，經常胃痛，但多自行購買成藥服用。某日早上起床，上腹疼痛難耐，就醫經超音波檢查，發現結石卡在膽囊出口，引發膽囊炎。經手術切除膽囊，取出一顆大如龍眼的結石。

 

女性、肥胖等「F4」特徵　最易發生膽結石

膽結石有可能小至細沙，也有可能大如葡萄。平時沉澱留滯於膽囊裡，少有不適感。但當結晶物卡在膽囊或膽管出口時，便會導致發炎、疼痛。膽結石若沒有症狀，定期追蹤即可。但若出現右上腹劇痛、疼痛衍伸至後背、右肩，發燒、噁心嘔吐等症狀時應趕緊就醫，切勿當胃痛自行服藥。延誤治療可能併發急性膽管炎、膽石性胰臟炎、阻塞性黃疸，嚴重甚至引發敗血症。
南投醫院院長洪弘昌表示，有「F4」特徵的民眾，結石容易找上門：(1)Female：好發於女性、(2) Fat：肥胖、(3) Forty ：40歲以上、(4) Fertile：生產多胎者，是膽結石的高危險群。

少暴飲暴食、少吃高油脂高熱量食物　避免膽結石

近年來膽囊炎的好發平均年齡有下降的趨勢，可能和現代女性三餐不固定、經常吃外食或為了減肥長期節食等因素有關。注意飲食，忌吃富含脂肪或高膽固醇食物，尤其是油炸食物，減輕噁心、食慾不振情形。
膽囊切除後，人體便沒有暫時儲存膽汁的空間，影響對消化脂肪的能力。洪弘昌院長提醒，膽囊切除患者術後應清淡飲食，避免腹瀉、噁心。也呼籲平時應養成良好生活作息，進食定時定量，少暴飲暴食、少吃高油脂高熱量食物，預防膽結石產生。

（文章授權提供／優活健康網）

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別小看這些徵兆 這代表你的肝已經無法運作了
　
每日健康 林宏軒／綜合編譯  2018-04-04

根據醫學網站《medicaldaily》當肝臟運作良好時，具有清除血液中廢物的功用，也可以分泌膽汁幫助消化脂肪類食物並抵抗感染。它也是一個身體超級英雄，就像金剛狼和死侍一樣，當它被損壞時，它有能力再生，用新的細胞代替舊的組織。

 
雖然肝臟位於身體的內側，但當出現問題時，身體會顯示出外部徵兆。 圖／ingimage

美國肝臟基金會警告說：「如果你的肝臟無法工作 ，或是受損後無法自我復原，可能會讓你的生命處於危險之中。」這可能是肝炎、肝硬化、癌症。雖然肝臟位於身體的內側，但當出現問題時，身體會顯示出外部徵兆。

皮膚變黃色

根據美國國家醫學圖書館的資料，由於血液中含有一種叫做膽紅素的淡黃色物質，肝臟不能正常工作時，你的皮膚和你的眼睛會變黃。英國國家衛生局補充說，當肝臟損傷阻止膽紅素的處理時，會出現黃疸症狀，稱為黃疸。這種肝損害的常見原因是肝炎、肝硬化、癌症、飲酒過量，暴露於有毒物質和各種感染。

小便和便便變色

國家衛生局解釋說，黃疸還會改變尿液和糞便的顏色，使尿液變得黑，糞便變得蒼白。
 

癢

梅奧診所將肝病列為皮膚瘙癢的基本原因， 瘙癢通常會影響整個身體。你可能會覺得皮膚看起來很正常。卻不自主的一直發癢，讓人感覺很不舒服。

瘀傷

美國國家糖尿病和消化和腎臟疾病研究所稱，由於肝臟可以產生血液凝固所必需的蛋白質的生成，肝臟損傷的人會會更容易瘀傷或出血，受傷後會更難止血。肝實際上產生了好幾種凝血因子，所但肝臟的損壞會讓凝血變得非常困難。

嚴重水腫

肝炎、肝硬化、癌症根據梅奧診所的數據，當肝臟無法工作時，會無法生產所謂的「白蛋白」。膽至血液的滲透壓改變，血漿會不斷滲到組織間，人們可能會開始在腹部和腿部留下水分，導致嚴重水腫。

沒有跡象

在某些情況下，沒有任何跡象表明有什麼問題。愛荷華大學醫院和診所警告說，多達一半的肝病患者沒有跡象表明。在症狀輕微症狀的情況下，最常見的是“非特異性的，包括疲勞或過度疲勞，缺乏驅動力，偶爾發癢。”
一旦一個人超出了這些早期症狀，肝臟的損害和副作用就會變得更加嚴重。美國肝臟基金會解釋說，人們可能有血管導致肝臟破裂，毒素可能累積在腦中並干擾心理功能，並且可能會出現噁心和腹瀉。 “隨著肝衰竭的進展，症狀變得更加嚴重，”該基金會表示。 “患者可能會感到困惑和迷失方向，而且非常困倦。存在昏迷和​​死亡的風險。“此時，肝移植可能是唯一的選擇，所以儘早發現肝損傷的跡像很重要。

參考資料：medicaldaily
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29歲男肝癌末期 新療法讓他存活近5年等換肝
　
聯合報 記者吳淑玲╱即時報導  2018-03-30

奇美醫學中心放射腫瘤科主治醫師郭珍妮今天表示，該院以電腦刀加標靶藥治療肝癌合併門靜脈腫瘤血栓病人成果豐碩，有效反應達到77.7%及一年存活率55.6%，已陸續發表在國內外學術年會。

 
奇美醫學中心放射腫瘤科主治醫師郭珍妮今天發表肝癌末期以電腦刀治療後再給予標靶藥治療效果良好。記者吳淑玲／攝影

郭珍妮以29歲黃姓男子為例，出生時由母體垂直感染為B型帶原者，大學畢業當兵體檢發現嚴重肝硬化，且已是肝癌末期，肝腫瘤有2.5公分，且侵入血管中，有再擴散之虞，不適合換肝，唯一兄長也是B型帶原無法捐肝，一般B型帶原者造成的肝硬化好發在40歲，黃男20多歲就肝癌，家人不願放棄，約4年前找到奇美醫換肝小組，但評估後無法換肝。
郭珍妮說，醫療團隊後來以電腦刀治療後再給予標靶藥，4年多來黃男沒有再復發，若經過5年存活情況良好，換肝小組評估後或許有機會換肝，黃男從大學畢業至今都在抗癌，換肝是唯一機會，生活才能重回軌道，黃男也很幸運，電腦刀與標靶藥治療評估後均由健保給付，否則也難以付負沈重的醫療費支出（電腦刀30萬元，標靶藥一個月要10多萬元）。
奇美醫學中心統計，電腦刀中心從2008年11月引進第四代含機械手臂電腦刀，迄今已治療250例的肝腫瘤，其中有58例為肝癌合併門靜脈腫瘤血栓，22例經電腦刀治療後再給予標靶藥，另36例只接受電腦刀治療，兩組治療方式都分別達到77.7%與75%的治療有效反應。
若電腦刀治療後再給予標靶藥，中位生存率為12.5個月，一年存活率達55.6%，第二年存活率為17.7%，效果相當良好，而且大多數病人的副作用輕微；但使用電腦刀治療肝癌須先經過肝癌團隊醫師的專業評估，一般肝功能太差、身體狀況太差或腫瘤過大造成正常肝臟容量不足者都不適合電腦刀治療。
肝癌有「台灣國病」之稱，死亡率位居台灣十大癌症死因的第二位，僅次於肺癌；肝癌好發地區又集中在中南部，以雲嘉南地區最多。早期肝癌並無明顯症狀，如出現腹痛、腹脹、沒有食欲、體重迅速下降及不明原因發燒等的症狀時，大多已是晚期，牛前晚期肝癌仍然佔整體肝癌的三至四成。
郭珍妮說，肝癌細胞侵犯至血管或造成門靜脈腫瘤血栓為最常見的晚期肝癌病灶，大部分病人是無法只靠開刀切除治療，目前認為標靶藥合併其它治療方式可達到更好的療效。

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