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《愛肝加油站》運動過頭 小心GOT、GPT升高
文／許金川
Q：我兒子今年28歲，平時很愛運動，最近還迷上跑馬拉松，有時一跑就4個小時以上，可是上週公司體檢卻發現他的肝功能指數異常升高，GPT54，GOT竟然高達256，已經超過正常值的6倍了。我們趕緊帶報告就醫。
進一步做了詳細的抽血檢查，醫師告知我們肝指數高應該是跑馬拉松造成的，可是運動不是好事嗎？怎麼卻反而導致肝指數升高呢？
A：GOT（現稱為AST）與GPT（現稱為ALT）是肝臟內的兩種酵素，因此，被稱之為肝功能指數，GPT大多存在於肝細胞內，不過，GOT除了存在肝臟之外，還存在於心肌、肌肉及紅血球。臨床上，當GOT、GPT升高，第一個想到的可能就是肝臟出問題了，但是如果抽血確認沒有B型肝炎、C型肝炎，也沒有A肝病毒感染，超音波也沒異狀，那就要評估是否為其他原因導致肝功能指數升高了。
您的兒子GOT異常升高到正常值的6倍以上，且最近又常跑馬拉松，當短時間內激烈運動，確實可能造成肌肉疲勞損傷，導致肌肉內的酵素被釋放到血液中，所以抽血時會發現GPT只有輕微升高，但GOT卻明顯偏高，此外，另一個酵素CK值也會顯著升高。
原則上，只要先暫停運動，好好休息數日，之後再抽血追蹤，GOT、GPT應該就會慢慢恢復正常了。
運動的確是好事，但還是要適時適量，如果平常沒有規律運動，突然就跑去做大量的重訓或跑馬拉松，肌肉負荷不了，若出現嚴重的橫紋肌溶解症，可是需要入院治療觀察的。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》C肝抗體陰性、病毒陽性 宜半年後複診確認
文／許金川
Q：我的先生從年輕時，每年都有固定捐血的習慣，每次收到捐血中心的抽血報告都完全沒問題，他上個月又再去捐血。前幾天收到報告，結果C型肝炎病毒核酸呈陽性，可是C肝抗體陰性，要暫緩捐血6個月，建議我們半年後再抽血複檢，請問這表示我的先生有感染C型肝炎病毒嗎？
A：捐血中心是全國民眾血品管控的重要單位，對於民眾所捐的每一袋血都會嚴格把關，在B、C型肝炎相關的檢測方面，除了驗功能指數ALT之外，還會篩檢B肝表面抗原和C肝表面抗體。
此外，也都一定會做病毒核酸篩檢試驗（NAT），直接篩檢病毒的DNA或RNA，若有問題，還會再進一步做個別的B、C肝病毒核酸檢測。
針對C型肝炎病毒的檢驗大致會有4種結果：
第1種結果最為單純，C肝表面抗體（Anti-HCV）陰性、核酸試驗也呈現陰性，代表沒有問題，可以捐血。
第2種則是C肝表面抗體陽性、C肝病毒核酸也是陽性，確定有感染C肝，永久不可捐血。
第3種情況則是C肝表面抗體陰性，但是C肝病毒核酸卻是陽性，有可能是急性C型肝炎的空窗期，就是感染到C型肝炎但抗體尚未出現，但也有可能是偽陽性，因此需要追蹤6個月之後再複驗，屆時再視檢驗結果決定可否再繼續捐血。
第4種情況剛好相反，C肝表面抗體呈陽性，可是C肝病毒核酸檢驗卻為陰性，這時捐血中心會進一步以「西方墨點法」做檢測，如果仍然是陽性，那確定有感染到C型肝炎病毒，日後都不可再捐血，假如「西方墨點法」驗起來是陰性，一樣也需要6個月的觀察期，之後再複檢。
因此，如果是上述第3及第4種結果，捐血人都會接到6個月暫緩捐血的通知，您先生的情況應該就屬於以上的第3種，所以目前還無法判定是否真有受到C肝病毒感染，先別太擔心，但是半年後一定要再做複診，抽血確認C肝抗體與C型肝炎病毒。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》精神、胃口、體力佳 不代表肝臟功能好
文／許金川
Q：我的先生從年輕時就愛喝酒，不過，因為他精神、體力一直很好，所以我們也不以為意。但兩個月前他突然吐了好幾口鮮血，我們趕緊急診就醫，才得知他有肝硬化，且肝臟有好幾顆腫瘤，疑似肝細胞癌。目前已經沒有再吐血，可是醫師卻說他的肝硬化嚴重、黃疸指數高到7，可能無法做動脈栓塞治療，但他的精神、胃口還不錯，講話也很有力，真的有這麼嚴重嗎？
A：很多末期肝病的患者都是因為自恃身強體壯，因而忽視定期追蹤的重要性，也輕忽了肝病的威脅，等到腹水、黃疸等肝功能衰退的徵兆出現，或者是食道靜脈瘤破裂大口吐血或肝腫瘤破裂，腹部劇痛才緊急就醫，此時病情已經很嚴重了。
您的先生因為吐血才得知有肝硬化，吐血可能是因為肝門靜脈壓力過大，引起食道或胃靜脈曲張，最後破裂出血。肝硬化最怕大出血，因為肝臟一旦缺血，會引起肝細胞損傷壞死，進而肝功能衰退得更厲害。當肝功能持續變差，黃疸指數會升高，白蛋白會偏低，也會延長凝血時間。
雖然您的先生目前出血的情況已趨於穩定，精神、胃口也恢復，但黃疸指數升高，就表示肝臟功能並不理想，甚至有可能是因為膽道被腫瘤堵塞或壓迫導致的。
假如在肝功能不良的情況下，又對肝癌做動脈栓塞治療，會造成正常的肝細胞損傷，可能會使肝功能更惡化，最後演變為肝衰竭。
因此，臨床上通常會先密切觀察，評估肝功能是否慢慢恢復，若黃疸數值有下降近趨正常，才有機會評估肝癌治療。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》肝癌術後復發難料 定期追蹤最重要
文／許金川
Q：我的姊姊最近因為腹脹就醫，才得知肝臟有一顆2.3公分的腫瘤，經確認為肝細胞癌，一個月前手術切除了，但是姊姊自從得知有肝癌後，就非常擔心腫瘤會再復發，或轉移到其他器官，也因此變得相當憂鬱，請問腫瘤都已經切除了，還有可能會復發或轉移嗎？
A：肝癌難纏就是因為它具有再發的特性，腫瘤有可能經由肝內的血管跑到肝臟其他部位，發生肝內轉移的情形，也有可能藉著血液或淋巴轉移到其他的器官，出現肝外轉移的情況。
至於肝癌轉移的風險跟腫瘤的形態及位置有很大的關係，如果腫瘤的位置較靠近肝靜脈或下腔靜脈，就較容易侵入血管經由心臟轉移到全身，最常見轉移到肺臟，其他包括骨頭、淋巴結、腹腔及腦部也可能受到侵犯；如果腫瘤長在門靜脈旁，腫瘤又沒包膜、邊緣不規則，就容易蔓延到門靜脈，進而散佈到肝臟其他部位。
臨床上，大概只有1/5的肝癌患者有機會手術切除腫瘤，當腫瘤太大或顆數過多，或腫瘤已經侵犯到主要的門靜脈，或轉移至其他器官，也就不適合手術切除了。
能夠開刀的肝癌患者理論上病況是相對較樂觀的，術後再發生轉移或復發的機率也相對較低。不過由於大部分的肝癌患者都合併有慢性B型肝炎或C型肝炎及肝硬化，導致肝細胞較容易出現癌化的現象，因此，即使已經切除肝腫瘤，肝臟其他部位還是可能再冒出新的肝癌細胞。總之，肝癌是否會復發或轉移，事先很難預料，最重要的就是密切追蹤，如果真有發生問題，才能即時治療。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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《愛肝加油站》B肝病毒難消除 與cccDNA有密切關係
文／許金川
Q：我是C型肝炎患者，在去年服用了12週的C肝口服新藥，已經將C型肝炎治癒了。可是我的先生是B肝帶原者，他服用抗病毒藥物將近4年，B肝病毒測不到已經持續2-3年，但是因為之前曾經有過一次停藥後復發的經驗，所以遲遲不敢停藥，請問目前治療B型肝炎的藥物，都還沒有辦法將B肝治癒嗎？
A：近年來C肝口服新藥問世，除了副作用少，治癒率幾乎高達99%，讓許多C肝患者即使自費治療也願意，這也讓B肝患者不禁期盼，何時B肝才能有治癒性的藥物。
目前B肝的治療藥物有注射的干擾素及口服抗病毒藥物，口服抗病毒藥物對B肝病毒的壓制效果較好，但是停藥後容易再反彈復發，干擾素雖然對B肝病毒壓制的效用不如口服抗病毒藥物，但是療效維持相對比較持久。
但不論是干擾素或口服抗病毒藥物，大都只能到達讓GOT、GPT恢復正常，B肝病毒測不到的程度，至於讓B肝表面抗原消失的機率每年卻還不到1%，還達不到所謂的「功能性治癒」，這也是目前醫界殷切研究的方向。
B肝病毒之所以難纏，是因為B肝帶原者的肝臟內存有一種具複製能力的cccDNA，所謂cccDNA是B肝病毒複製的模板，存於受B肝病毒感染的肝細胞的細胞核內，目前的口服抗病毒藥物只能抑制B肝病毒的產生，但是並無法清除cccDNA，這也是B肝病毒停藥後容易再復發的原因。至於要如何消除cccDNA，相關的藥物仍處於臨床試驗階段，還無法實用於臨床上的病人。
註:
cccDNA即共價閉合環狀DNA (covalently closed circular DNA)是一種有三級結構的雙鏈環狀DNA分子，最早是在噬菌體中發現的，而在自然界中被DNA病毒（如多瘤病毒科）感染的其它細胞中也有發現。
cccDNA 是慢性B肝持續感染的元兇，作為病毒複製的中介，其在宿主肝細胞核內以微染色體的形式存在，目前的治療手段難以將其徹底清除，從而達到慢性B肝的徹底治癒。
不過，也別因此氣餒，長期服用口服抗病毒藥物將B肝病毒壓制，除了能夠遏止肝炎進展至肝硬化，也能降低罹患肝癌的風險，對患者而言還是有相當助益的。
（作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長）
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跑馬拉松前，先狂吃補肝醣？ 解析肝醣的秘密
諮詢╱林倩宇（好心肝門診中心專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿╱黃靜宜
跑馬拉松近年蔚為流行，有些人只是當作休閒運動，有些跑者為了爭取更好的成績，鑽研如何在每次的賽事中贏得領先，而「肝醣超補法」就是不少跑者口耳相傳的致勝小秘訣。什麼是肝醣超補法？肝醣又是什麼？跟肝臟又有什麼關係？
葡萄糖代謝：人體攝食碳水化合物後，一部分葡萄糖當下利用，一部分會以肝醣的形式儲存在肌肉與肝臟中。當血中葡萄糖不足時，肝臟中的肝醣就會分解成葡萄糖，供人體使用。
人體要運作、活動都需要有能量，能量主要是藉由攝取碳水化合物（醣類）、脂肪、蛋白質等三大類食物而來，尤其是醣類和脂肪這二大類食物。而肝醣（Glycogen）就是碳水化合物儲存在體內的一種形式，我們人體每天運作都會需要能量，都會運用到肝醣。
肝醣存於肌肉與肝臟中
肝醣是如何形成的呢？當我們吃完富含碳水化合物的一餐後，血中葡萄糖濃度上升，會刺激胰臟的β細胞分泌胰島素（insulin），將葡萄糖帶到肌肉、肝臟、以及脂肪細胞內；同時增進肝醣的合成和抑制肝醣的分解。胰島素經由上述三個路徑，讓多餘的葡萄糖變成肝醣儲存起來。好比人們將手頭上過多的現金存在銀行一般，血中葡萄糖過多時，就會以肝醣形式儲存在肝臟以及肌肉中。
那麼存好的肝醣要如何為人體使用？肝醣屬於大分子，一定要分解成小分子的葡萄糖才能被利用。當人體血糖過低時，胰臟α細胞會分泌另一個重要的荷爾蒙──昇糖素（glucagon），促進肝醣分解，釋出葡萄糖以及糖質新生（把體內其他原料轉變為葡萄糖），使血糖恢復正常濃度供人體利用。
除了胰島素和昇糖素外，腎上腺素和交感神經在血糖控制上也佔有一席之地。它們可以直接刺激肝醣分解、糖質新生、脂肪分解；也可以間接抑制胰島素、刺激昇糖素分泌，來增加血中能量燃料的來源。
肝臟機能受損恐造成血糖異常
那麼肝醣與肝臟有什麼關係？肝臟是儲存肝醣的「銀行」。我們可以想像，當銀行故障時，就無法進行存款（儲存肝醣）及提款（分解肝醣）的動作。若罹患了猛爆性肝炎、肝硬化等疾病，造成肝細胞的廣泛損傷，不能有效將體內多餘的血糖存成肝醣，就可能出現血糖偏高現象；另外當身體需要肝醣時，肝臟「銀行」裡若沒有什麼肝醣可供分解為葡萄糖釋出，則會造成低血糖現象。肝臟也是人體糖質新生的主要地點，肝受損恐導致人體無法將乳酸、甘油、胺基酸等其他小分子轉換為葡萄糖，可能會出現空腹低血糖的情形。
賽前攝取高碳水化合物累積肝醣？ 小心副作用
人體儲存醣類的能力其實十分差勁。以一個體重70公斤的健康成年人為例，體內大約只能儲存提供2000大卡（約503克）的碳水化合物（400克的葡萄糖在肌肉，100克的葡萄糖在肝臟，3克則以血糖的方式在體內循環），其實並不多，所以從事像馬拉松這種高強度和持續夠久、距離夠遠的運動時，肝醣是有可能耗盡的，所以就有「肝醣超補法」應運而生。
肝醣超補法是一種為了克服馬拉松後半程精疲力盡跑不下去時，一種暫時擴充肝醣存量的方法。在1960年代，一位瑞典生理學家（Gunvar Ahlborg）發現，人體內肝醣的儲存量和人們在進行持久性運動時的表現呈現正相關。馬拉松跑者後期常因肝醣耗盡，遇到「撞牆期」，再也跑不動而加入「步兵團」。如果能讓肝醣存量更加充沛，就可以延緩撞牆期，讓跑者有更好的表現。Anlborg也進一步發現，若在人體肝醣耗盡後攝取高劑量的碳水化合物，此時在肌肉和肝臟細胞內可以累積比平常更多肝醣，出現所謂的超代償現象（glycogen supercompensation）。
所以他提出肝醣超補法，需要7天，第1天進行高強度運動訓練，接下來3～4天搭配吃低碳飲食，也就是碳水化合物只佔飲食熱量的10%，目的是讓體內的肝醣耗盡，讓身體在極度渴望糖分的狀況下，增加碳水化合物轉換為肝醣儲存的比例。之後3～4天進行極高碳水化合物飲食（碳水化合物佔飲食熱量90%），並輕鬆運動，但最後一天完全休息不運動。研究顯示，接受此方法的運動員，體內肝醣儲存量幾乎可以倍增，而且在超過90分鐘的運動中持久力可以更好。
此方法發表出來後，各國的運動員在需要進行持久性運動（如馬拉松）前爭相使用。然而卻發現它的缺點。首先，許多運動員不願意在重要賽事前一週刻意進行高強度訓練。第二，在肝醣耗盡的那幾天，人會感到疲憊、精神不濟、暴躁易怒、專注力下降，甚至免疫力下降容易生病等。許多人認為這不值得。
之後有人提出改良版，不需耗盡肝醣，賽前3、4天只需進行極輕度的訓練，並採取高碳水化合物（佔飲食熱量70%）即可。改良版簡單、有效，而且比較安全。但要注意的是，無論是傳統法或改良法，在儲存肝醣的同時會增加水分儲存（約1:3），短期內體重會上升，雖然在持續運動後有可能會下降就是了。
高碳水化合物吃太多小心發胖
雖然跑馬拉松的人會希望藉由肝醣超補法讓自己能量飽滿，但有一個容易被遺忘的重點，就是在當我們大量攝取碳水化合物的同時，總熱量攝取不能改變，也就是說我們多吃了碳水化合物就該減少脂肪和蛋白質的攝取。若單純增加碳水化合物的攝取，高熱量飲食合併少運動的後果，就是人人都不希望的──體重上升了。
一般人的肝醣儲存量有其極限，如果超過儲存「額度」，過多的葡萄糖會轉換成脂肪型態堆積在身體組織中貯存，造成肥胖問題，負責代謝醣類的肝臟也可能受到波及，形成脂肪肝。短時間內補充大量碳水化合物的肝醣超補法，短期來看也許對身體影響不大，但不建議長時間實施。
沿途補充糖分水分 不一定要賽前補肝醣
其實，要延緩撞牆期，賽前的肝醣超補法不是唯一解方。運動當中的糖分補給同樣有不錯的效果。研究顯示，在耐力型運動開始後每30分鐘補充一次稀釋糖水，可使疲憊延後一小時發生。馬拉松賽事沿路補給提供水分以及香蕉、餅乾等容易吸收食物就是這個原因，可以補充血中葡萄糖的濃度供肌肉使用。
此外，平時持續的訓練也相當重要。除了可增進心肺能力外，肌肉量若能增加、儲存肝醣的空間就會變多，粒線體的數目也會增加。粒腺體是人體氧化代謝的場所，數目越多就可以讓人體更有效的利用醣類和脂肪產生能量，也是一種增強體力的方式。
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「滿腹苦水」該抽嗎？怎麼抽？
諮詢╱葉佳衢（好心肝門診中心專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿╱鍾碧芳
一般人的腹腔內多少會蓄積些許的液體來潤滑臟器，但當腹膜腔內蓄積了過多的液體形成腹水，那就大事不妙了。腹水可以抽嗎？怎麼抽？
小蔡愛喝酒，身形不胖的他，腹部卻一年一年地隆起，朋友都笑稱：?「這應該快生了吧！」他都一笑置之、不以為意；直到最近，老婆發現小蔡的腹部大到連肚臍眼都鼓起好大一包，還有食慾不振的情形，不但吃得少、也經常覺得噁心、想吐，這才警覺這個大腹便便，可能並非好事！
一般人的腹腔內多少會蓄積些許的液體來潤滑臟器，但當腹腔內蓄積了過多的液體時，就會形成所謂的「腹水」。
肝硬化是常見原因
腹水的原因，可分成肝硬化造成的腹水與非肝硬化原因所造成的病理性腹水。肝硬化會造成腹水，是因為肝硬化後，血流進入門脈的阻力增大，造成肝門脈高壓，全身性的血管擴張物質會增加，使得腎臟末端微小動脈擴張，「腎素─血管收縮素─醛固酮系統」被活化後，強化了腎小管的留鹽、留水功能，造成全身水份過多；另一方面，門脈高壓也會造成腹腔內的小血管壓力增加，造成水份容易外滲，進而形成腹水。
嚴重肝硬化患者的肝臟，又因無法順利製造白蛋白，導致血中白蛋白過低。血液中白蛋白的主要功能是維持血液的滲透壓，在血管中可以留住水分，一旦過低，會使得血管內滲透壓力下降，讓血管中的水份外滲，累積到腹膜腔後，就形成腹水。
而非肝硬化原因所造成的腹水，常見的疾病如心臟衰竭、腎病症候群所造成的白蛋白流失，或者是體內有發炎感染情形如胰臟炎及腹膜炎都有可能造成腹水產生；此外，任何轉移或原發性的癌症，也會造成腹水產生。
理學檢查及腹部超音波可確診
當體內的腹水量超過500毫升時，病患開始會覺得腹脹，隨著水量的增加壓迫到腹腔內的器官，會產生食慾下降、胃口不好等情形，有些患者會因為惡性腹水造成腸子蠕動變差，甚至出現麻痺性腸阻塞，而產生嘔吐症狀。甚至因為腫瘤壓迫血管，而影響全身性血管循環，可能會導致下肢的水腫。
懷疑病人有腹水時，臨床上會先觀察患者的肚臍是否有外凸現象，做理學檢查時，則以叩診的方式評估是否有濁音。一般來說，若有腹水，患者的腹內會形成液體與腸氣分隔的介面，當用手指輕叩時，氣體部位的聲音會是較為響亮的鼓音；若是有水，聲音則較鈍，如濁音。
做檢查時，會讓患者正面躺下以敲擊介面來聽聞聲音；接著讓其側身，介面會有改變，檢查者便憑著移動性的濁音來判斷患者是否有腹水積存。使用腹部超音波更可協助確診腹水的存在與多寡。
有腹水要儘速確認病因
肚子裡有腹水，必須找出病因予以治療，才能改善腹水的情形。如果是因為惡性腫瘤所造成，也要找出腫瘤的原發位置予以治療，若是因感染導致時，則需使用適當藥物治療可能的病原菌（例如細菌，黴菌或結核菌）以達感染控制的目標。
為了診斷病因有時會抽些許腹水出來檢驗，一般約抽取20至25毫升做化驗（視檢驗項目多寡而定），而透過腹水的檢查如血球分類、生化學、細胞學、細菌或黴菌培養，便可進一步分辨腹水的性質和可能造成的病因。
腹水需限鹽、限水、給予利尿劑
一旦有腹水，飲食上需避免食用含鈉較多的食品或飲料，如醃漬品、加工罐頭食品、運動飲料等，因為鹽分容易導致體內的水分滯留，一般建議一天鈉攝取不超過3.5公克，儘量選擇未經加工，新鮮的食物為佳。較嚴重的病患也要控制水份的攝取，盡可能一日1000至1500毫升以內。若低鹽飲食下仍無法控制腹水，可開始考慮給予利尿劑。須提醒的是，使用利尿劑的病患，每天要固定時間測量體重並做記錄，一日不宜減少大於0.5公斤，避免大量脫水造成腎功能急速惡化。
抽腹水只能治標 抽取量有限制
如果腹水太多，病人極度不適，必要時可抽腹水緩解症狀，但抽取量以一天4至6公升為限，若抽太多，反而會造成病患的循環血流下降，進而造成低血壓或影響腎功能。大量抽取腹水時通常會合併補充白蛋白使循環維持穩定。
抽腹水前也要先確認病人有無抽腹水的禁忌症，例如皮膚有無局部感染、是否有全身性凝血功能異常情形等，以免抽取腹水時造成腹內感染或出血情形。
抽腹水時，醫師將病患的皮膚局部消毒並注射局部麻醉劑，再利用超音波找出適合下針的位置，需要時會請病患側躺，因重力原理腹水會蓄積在下方，利於進行抽取。抽取的位置通常選擇遠離腸子的部位，並與其他器官保持安全距離與範圍。
然而，抽腹水只能治標，不能治本。臨床上評估肝硬化嚴重程度有5項評分標準，分別是有無肝腦病變、總黃疸指數、白蛋白、凝血功能與腹水。肝硬化的病患何時會出現腹水並不一定，但當患者已經合併出現腹水情形，通常已經進入「失代償性」階段，這類嚴重肝硬化的病患，若疾病問題未解決，在抽取腹水幾天後，仍可能源源不絕的再生，有一種治療方式是在肝靜脈和門靜脈之間放置支架，也就是經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（TIPS，Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)，可以降低門脈高壓而改善腹水，但通常會增加肝腦病變嚴重度。這時最後只能選擇換肝一途，才有機會脫離反覆抽取腹水的生活。
嚴重腹水患者，經腹部超音波掃描，確認腹水及適當抽吸位置後，於局部皮膚消毒與局部麻醉後，以細針穿刺皮膚至腹膜腔內，將腹水引流出體外，以減輕腹水的症狀。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q：患者需要抽腹水時，也可以在家抽嗎？
A：有些患者因大量腹水造成喘且行動不便，且需要抽取腹水頻率高，目前有醫院為了讓行動不便的病患診療更便利，推出了行動超音波服務，有別於傳統醫院內大型超音波，行動超音波較輕巧，便於醫療人員攜帶，至居家替這些有需要的病友服務。居家服務適合病情相對穩定的病人，如果在治療過程有生命徵象的變化，也會需要緊急處理以及回院。
居家抽腹水 行動超音波做得到
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不再侷限開腹式 肝癌切除術從後腹腔進入
中央社記者張榮祥台南27日電 2018-04-27
奇美醫學中心今天發表後腹腔的腹腔鏡後節腫瘤切除術，這項手術可讓肝臟危險區域腫瘤得到微創手術機會，解決傳統肝癌手術由腹部前方進入面臨的困難，減少手術時間和出血量。
奇美醫學中心移植醫學科主任孫定平今天指出，治療肝癌仍以手術為主，以達根除腫瘤的目的；傳統肝臟切除必須從胸骨下方切開到肚臍，再沿著右邊肋骨下方劃開一條長長的傷口，若腫瘤太大或位置太深，還得在左邊肋骨下再劃一刀，腹部傷口動輒20公至30公分。
肝臟微創手術出現後，經過數十年發展，如今已進入成熟的階段，加上機械手臂系統輔助，大傷口切肝手術逐漸被微創手術取代，但腫瘤位置仍是決定微創手術的最大變數。
孫定平說，肝臟是腹腔內最大的器官，血管及膽管的分佈相當密集，肝臟最深處的尾狀葉、右肝葉橫膈下或貼近大血管等區域，也就是位於肝臟的第一、七、八節(肝臟後上區域)的腫瘤，只要稍有不慎，就會大量出血，使用腹腔鏡手術的風險極高，在這些區域發現腫瘤，多只能選擇傳統開腹式手術。
奇美醫學中心2014年曾使用由後腹腔進入的腹腔鏡肝後節(後上區域)肝癌切除術，成功切除一位患有右側腎細胞癌及右後側肝癌的病人；這項手術姿勢及路徑解決了傳統由腹部前方進入面臨的種種困難，直接從後腹腔開啟一條捷徑，大幅增加腫瘤的可近性，間接減少手術時間及出血量。
這項手術讓肝臟危險區域腫瘤得到微創手術的機會，減少病人術後疼痛及住院日數；奇美醫學中心已完成40多例相關切肝手術，且無術後死亡案例，術後併發症也較一般由前方腹膜腔進入的切肝手術來得少及輕微。
孫定平表示，奇美醫學中心這項治療成果已榮登國際醫學期刊，且應邀在國內外醫學會議上發表，讓一般消化外科醫師不再視肝臟危險區域腫瘤為畏途，造福更多病人。（編輯：李錫璋）1070427
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B肝病友的企盼：何時能治癒？
諮詢／楊宏志（臺大醫院消化內科主治醫師、臺大醫學院微生物學科副教授）
撰稿／張雅雯
C肝全口服新藥問世後，高達99%的治癒率讓許多病友從此擺脫C肝病毒的糾纏，為數更多的B肝病友也在期盼：「何時才有治癒的一天？」B肝目前仍無法如同C肝般根除，只能退而求其次尋求「功能性治癒」（functional cure），即便如此，要達到此一目標仍舊不容易，為什麼？
與一般疾病不同，B型肝炎因其病毒特性，不能以簡單的「治癒」或「未治癒」這樣的二分法來區別。B型肝炎的治療可用短期、中期、長期目標來看。短期目標是希望讓患者的肝功能指數（ALT、AST）恢復正常，避免肝臟持續處於發炎狀態，以免走向肝纖維化、肝硬化甚至肝癌；另一個短期目標，則是血液中測不到B肝病毒量。目前臨床上使用B肝口服抗病毒藥物的患者，多數可以達到這樣的目標。
每年僅1%B肝患者表面抗原消失
中期目標則是進一步希望肝臟組織病變獲得改善，例如纖維化是否能逆轉；此外，希望讓e抗原陽性患者能夠陰轉，甚至進一步達到B肝表面抗原消失，甚至最好能出現B肝表面抗體，不過目前比例相對低，1年僅約1%B肝患者的表面抗原能消失。即使能達到這個目標，並非代表患者不再是B肝帶原者，仍是潛伏的B肝帶原者（occult hepatitis B infection）。
長期目標則是降低死亡率以及肝硬化、肝癌的發生。臨床上患者若能達到B肝表面抗原消失，就能大幅減少B肝病毒引起的併發症（肝硬化、肝癌），但是若表面抗原消失的時間點太晚，患者肝臟已經有明顯的纖維化或肝硬化，那麼還是可能演變成肝癌。
目前B肝治療的選擇有干擾素以及口服抗病毒藥物，根據美國肝臟醫學會的統計數據，口服抗病毒藥物對B肝病毒的壓制效果較好，但停藥後回彈的風險較高；干擾素的作用有直接抑制病毒複製與間接誘發免疫反應對抗病毒兩方面，雖然壓制血液中病毒量的效果不如抗病毒藥，但有效性比較持久，甚至有較高的機會可讓B肝表面抗原消失。
羅氏藥廠長效干擾素Pegasys(Peginterferon alfa-2a)
因此，目前B肝治療的進展仍只算達成「短期目標」，但治療仍有其意義。根據國內一項多醫學中心的研究成果顯示，長期用藥把B肝病毒量控制住，在肝硬化的病人可降低6成肝癌的發生風險，因此，現在的B肝藥物雖然不是一百分，但是仍有非常大的效益。
功能性治癒：病毒不活化但仍存在
然而不可否認，不論使用干擾素或口服抗病毒藥，B肝患者e抗原能夠陰轉的比例大概只有三分之一，B肝表面抗原能夠消失的比例更低，1年不到1%，因此，醫界必須要有更新的治療方式，讓B肝治療進一步達到「中期目標」，也就是讓患者達到功能性治癒。
功能性治癒雖然已經難能可貴，但跟完全治癒（complete cure）仍有段差距，因為這些血液中已經測不到病毒，且B肝表面抗原呈陰性、甚至已有B肝表面抗體的患者，不代表體內已經沒有B肝病毒，只是患者的免疫力已經佔了上風，可以壓制病毒，但是患者的肝臟裡面仍藏著具有複製能力的B肝病毒之共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），只是不活化，導致病毒無法複製增生。
cccDNA是B肝病毒複製的模板，B肝病毒的基因體進入肝臟細胞後，會進入細胞核轉變成cccDNA，穩定存在於受感染的肝細胞裡面。cccDNA會製造出病毒的RNA、再複製變成病毒基因體，目前口服抗病毒藥是抑制B肝病毒從RNA變成病毒基因體這個階段，所以只能抑制病毒的產生，但是對於清除cccDNA沒有作用，cccDNA可能在患者肝內存在一輩子。
B肝要完全治癒有待新療法
所以患者的B型肝炎表面抗原消失，但是體內還有具有複製能力的cccDNA存在的情況，被稱為功能性治癒、而非完全治癒。當他們因病情需要接受很強的免疫抑制劑或化療時，比如淋巴癌患者接受化療及莫須瘤（rituximab）治療時，會清除體內大部分的B細胞，統計約有10～15%的人可能因此導致B肝復發，嚴重者甚至出現猛爆型肝炎。因此，這類功能性治癒的B肝患者，雖然血液檢驗看起來不是帶原者，但是當免疫力被抑制時，cccDNA就會再度活化，讓B肝病毒又被製造出來。
清除cccDNA的可能方法之一是找到可直接破壞cccDNA的藥物，比如發展小分子藥物或類似基因治療；另一種則是透過提升免疫力，把受感染的細胞整個清除（即免疫治療的概念）。但是相關的藥物臨床研究仍在百家爭鳴階段，進度最快的也不過進入臨床試驗第二期，所以還有一段長路要走。
不論是要提高B肝功能性治癒的比例、或甚至清除B肝病毒cccDNA達到完全治癒的目的，可以預見未來B肝治療勢必會朝向合併多種療法多管齊下的趨勢，比如先以抗病毒藥物壓制B肝患者血液中的B肝病毒複製，再結合免疫療法或基因療法把病毒清除。不過發展新療法時還必須考量治療的安全性，因為現行的治療方式雖然不夠完美，但是很安全，未來新的療法也不能讓患者增加副作用，以免未蒙其利、先受其害。
B型肝炎治癒的定義
臨床情況 |
功能性治癒
（Functional Cure） |
完全治癒
（Complete Cure） |
B肝表面抗原
（HBsAg） |
無 |
無 |
B肝表面抗體
（Anti-HBsAb） |
無或有 |
有 |
B肝病毒血清
（Serum HBV DNA） |
檢測不到 |
檢測不到 |
肝臟內有cccDNA （Intrahepatic cccDNA） |
檢測得到 |
檢測不到 |
肝細胞染色體中有B肝病毒DNA嵌入（Integrated HBV DNA） |
檢測得到 |
檢測不到 |
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腹部超音波檢查，關鍵8大問！
撰稿╱楊培銘（本會執行長、臺大醫學院內科名譽教授）
腹部超音波是檢查肝臟等消化系統器官的利器，但是檢查前，要不要空腹？可不可以喝水？民眾常常「霧煞煞」，到底做腹部超音波檢查時要注意什麼？
Q1 腹部超音波檢查可以看到哪些器官的病變？
A一般而言，腹部超音波檢查可以觀察肝臟（含肝內膽管及血管）、膽囊、胰臟、脾臟、腎臟、腹腔內的大血管以及淋巴結等器官組織的病變。
1.肝臟：瀰漫性病變（肝硬化、脂肪肝、瀰漫性癌瘤），侷限性病變（惡性及良性腫瘤、囊泡、膿瘍），肝內膽管異常脹大（結石或腫瘤造成膽管阻塞）以及肝內血管病變（腫瘤栓塞）
2.膽囊：結石、瘜肉、急性及慢性發炎、癌瘤
3.胰臟：惡性及良性癌瘤、急性及慢性發炎
4.脾臟：全面性脹大（良性或惡性病變）、侷限性病變（惡性及良性腫瘤、囊泡）
5.腎臟：慢性萎縮、惡性及良性腫瘤、結石
6.腹腔內大血管：主動脈剝離、下腔靜脈阻塞或狹窄
7.淋巴結：腫大（惡性及良性）
Q2 腹部超音波檢查有哪些限制？
A超音波檢查的過程是要將音波從檢查的探頭發出，傳達到腹部的器官，而後音波會再回射到探頭，從探頭接收後送到超音波機器去做處理，最後呈現器官組織的影像。在這個過程中，不能有音波受阻的情況發生，例如：骨頭及空氣會阻擋超音波在腹腔內之傳導。因此，胃腸道無法以超音波做理想的觀察。
Q3 腹部超音波檢查有哪些盲點？
A雖然使用上既方便又具診斷功效，但腹部超音波檢查亦有其盲點：
1.胰臟病灶易被胃部空氣遮住而無法看到，尤其是發生於尾部者。
2.肝臟上後方接近橫膈膜之部位，其小病灶容易因掃描角度困難而被漏看。
3.肝硬化中併發瀰漫性癌症時，也可能會因分辨不易而漏看。
4.瓷化膽囊（porcelain gallbladder）因會遮住膽囊內部，導致其內的腫瘤無法被發現。臨床上有必要時，醫師會安排電腦斷層攝影或磁振造影，以克服這些盲點，避免誤診。
Q4 腹部超音波檢查前一定要空腹嗎？
A空腹的主要目的是要讓膽囊脹大，才能清楚地觀察膽囊內是否有腫瘤、息肉或結石。一般而言，要空腹6-8小時。如果沒空腹，亦可做腹部超音波檢查，只是膽囊的病灶就無法看清楚。
Q5 腹部超音波檢查前可以喝水嗎？
A可以。喝水不會影響音波的傳導，因此不會妨礙超音波檢查的效果。喝水也不會造成膽囊收縮而影響其內變化之觀察。
Q6 腹部超音波檢查時衣著要注意什麼？
A接受腹部超音波檢查時，因為要露出上腹，所以女士們儘可能穿兩截式衣服，不要穿連身衣裙，以免不方便露出上腹部。
Q7 做腹部超音波檢查時，為什麼要吸氣、閉氣？
A接受腹部超音波檢查時，一般應採「腹式呼吸」，亦即吸氣時要讓腹部脹起來，其目的是要將肝臟推向下方，便於觀察，減少檢查之盲點。有時要病人左側睡，是要仔細觀察肝臟的右上外側部位，因此部位易被肺部空氣遮住，左側睡可讓肝臟向左移動，便於觀察該部位之小病灶。
Q8 有糖尿病的人，擔心空腹太久會昏倒，可以吃糖嗎？
A可以。但有注射胰島素或口服降血糖藥物者，檢查前儘量不要治療。
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無心跳器捐上路 醫師認為最大考驗是這個
聯合報 記者鄧桂芬╱即時報導 2018-04-07
無心跳器捐開放後，器捐來源增加，但缺血時間比腦死器捐來得長，可能影響移植成功率。移植醫師盼衛福部協助引進「體外灌流機器」，提升珍貴的大愛器官安全性與可用性。
無心跳器捐合法後，台北榮總去年底完成無心跳器捐首例，至今已完成三例。圖／台北榮總提供
無心跳器捐即是「心臟停止死亡後器捐」，捐贈者在心跳停止後捐出器官，在在腦死判定準則出現之前，已用於器捐更早被採納，但手術時效嚴苛，當腦死判定原則建立後，漸被取代。
我國器捐風氣不盛，器捐中心統計，去年器捐人數229人，雖為近五年新高、但截至昨天，還有9千多人等待器官移植，器捐人數與等待人數不成比例。
衛福部去年底開放心臟停止死亡後器捐，訂定作業指引降低倫理爭議，盼增加器官來源量。指引規定，器捐者需符合安寧緩和條例中的末期病人，且簽署撤除維生醫療及器捐同意書。撤除維生醫療期間可予鎮靜、止痛劑減少不適，但不得另裝葉克膜。心跳停止五分鐘後，醫師需盡快手術，降低器官受損程度。
台北榮總外傷科兼任移植外科主治醫師鍾孟軒指出，歐美國家文獻證實，無心跳器捐和腦死器捐的大愛腎臟，其移植後的器官及病患五年存活率並無顯著差異。
「但無心跳器捐比腦死器捐更來得分秒必爭！」鍾孟軒解釋，捐贈者無心跳後捐出器官，使器官缺血時間變長，可能損及功能，例如肝臟及膽道若缺血太久，增加受贈者手術風險，大愛肝若因此不堪使用，非常可惜。
鍾孟軒說，符合腦死器捐條者有限，英國18年前積極推動無心跳器捐，器捐量在15年內提高三到四成。近年國際為保存器官發展「體外灌流技術（Machine perfusion）」，英國也有醫院採用，改善器官離體後的功能。
「可惜該機器目前並未取得我國許可，台灣無法引進。」北榮移植外科主治醫師陳正彥表示，目前無心跳器捐以捐腎最可行也最安全，但若能改善器官離體保存效果，未來包括肝臟、肺臟和心臟，或許皆能一步步增加器捐機會。
身兼器捐中心董事長的健保署長李伯璋表示，現行摘取後的器官放在冰水裡面保存，搶時間種給移植患者，但有體外灌流設備幫忙，保存效果確實可能更好。但目前我國並未引進機器，健保也未討論機器保存的相關支付。
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五分鐘無心跳器捐 器官使用率腎臟第一
聯合報 記者陳雨鑫、李樹人／台北報導 2017-10-07
無心跳器捐認定五分鐘內即可摘除器官，不過，各國無心跳器捐認定時間不同，例如五分鐘、十分鐘不等。台大心臟外科教授陳益祥昨天表示，五分鐘是最沒有爭議的時間，獲得在場參與會議的專家一致認同，但五分鐘仍有可能會傷及器官，像是肝臟、心臟、肺臟，都可能因為與時間賽跑及手術過程時間較長，傷及器官。
腎病長年穩居國人十大死因，洗腎病患年年增加，換腎需求急迫。 聯合報資料照片
器官捐贈移植登錄中心執行長江仰仁說，無心跳器捐一直被討論有其爭議，事實上，在腦死器捐前，一直都是執行無心跳器捐，直到一九七○年代才有腦死器捐，五分鐘的認定是最為保守以及無爭議。
衛福部拍板定案的無心跳器捐，被要求不得使用侵入式治療，即不得運用葉克膜等體外循環系統，江仰仁表示，歐美多數的立場也是不建議使用，因為雖然使用葉克膜，可以讓器官的使用率提升，但卻有模糊地帶，患者使用葉克膜到底算不算是「心死患者」？加上人道主義的立場，衛福部決定器捐不得使用葉克膜是正確的選擇；不過未來若是民眾對於死後器官使用有更大接受度，也許可以再討論是否要使用葉克膜。
健保署長李伯璋說，五分鐘心死的器官使用率以「腎」為最大宗，其次為肝臟；心臟與肺臟的使用率會因為手術的複雜度，使用率會降低，但是衛福部准許使用抗凝血劑，他相信在台灣醫師的技術下執行，心臟與肺臟的摘除也一樣有機會可以使用到。
陳益祥表示，這一步已經等了一、二十年，先限縮個案條件，未來再逐步放寬，希望更多家屬願意捐出家人器官，造福其他等待器官移植的患者，估計上路第一年應有十例無心跳器捐。
實施初期，為了避免爭議，只要檢察官認為，因車禍意外、外傷嚴重等傷勢嚴重個案，可能涉及他殺，或有所疑慮，醫界就不會去嘗試無心跳器捐，以顧及社會正義。
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肝炎已治好中年仍變肝硬化、肝癌 許金川談難纏的B肝病毒
肝病防治學術基金會 2018-04-16
很多人對肝炎存在不少誤解，例如有人認為自己身強體壯，能夠爬山下海，不會是B肝帶者，還有人認為B肝帶原可以自己消失，還有人以為曾經得過肝炎，「治好了」肝就一輩子健健康康。
肝病防治學術基金會董事長、台大醫學院名譽教授許金川最新專欄文章「肝炎病毒真會躲 壞了好心肝」指出，不少人小時候或年紀輕輕時感染到肝炎，出現疲倦、眼睛黃情況，去檢查發現肝指數高，醫師說「得了急性肝炎。」其中病情嚴重的可能要住院治療，但大部分的人後來都痊癒。可是到了中年以後，卻發現肝硬掉了或長了肝癌。
事實上，小時候得到的所謂肝炎可能是飲食傳染的，大概是急性A型肝炎，大部分人都會自己痊癒、一輩子有抗體，不會變成慢性肝炎、肝硬化或 肝癌。但有人得的肝炎則是急性B型或C型肝炎，或慢性肝炎急性發作，後來「好」了不是真的好，只是發炎過了、肝炎指數、膽紅素正常，但事實上病毒一直在肝臟內引起慢性發炎，再進而變成肝硬化或肝癌。
B肝帶原者Q&A
肝病防治學術基金會《Ｂ肝帶原者彩色人生小手冊》有針對B型肝炎的幾個常見迷思列舉十大QA如下：
Q1、我身體健康，能爬山下海，有可能是B肝帶原者嗎?
得了B型肝炎，大部分沒有症狀，因此身體強壯體力好，不代表沒有B型肝炎，換言之，是不是帶原者一定要抽血檢驗才能判斷。
Q2、B型肝炎帶原有可能自己消失嗎?
一旦帶原，通常是終生帶原，但有少數的B型肝炎帶原者，在追蹤過程中，B型肝炎帶原「自己」消失，甚至產生抗體，通常發生在中老年人身上，這是因為年老了，病毒繁殖力也弱了，病毒量減少之故，但通常肝細胞內還是有B型肝炎病毒核酸存在，因此仍須定期做追蹤檢查。
Q3、已經有B型肝炎帶原，可以打疫苗產生抗體，讓帶原消失嗎?
已經有B型肝炎帶原，再打疫苗也沒有用了，不會產生抗體。所以一定要定期追蹤檢查。
Q4、B型肝炎疫苗注射後，抗體可以維持多久?是否需要追加?
要確定接種的疫苗是否有效，可以在接種完最後一劑疫苗一至六個月後，抽血檢驗B肝病毒表面抗體。新生兒注射約有百分之九十五可以產生抗體，成人接種疫苗，年齡越大，產生抗體的比例也降低。
產生表面抗體後，抗體的濃度會逐年降低，在接種五至六年後，抗體的濃度甚至會低到測不出來，但人體中的記憶性免疫細胞仍會適時發揮作用，故其保護效果至少可以維持十年以上，十年後可視狀況追加B肝疫苗，通常每次注射一劑即可。
Q5、配偶有B型肝炎帶原，可以行房嗎?
如果配偶一方有帶原，另一方沒有帶原也無抗體，可以施打疫苗，以產生保護性的抗體，否則應使用保險套以防被感染。如果另一方已經有抗體，那就不會被感染，可以放心。如果雙方都是B型肝炎帶原者，那就誰也不怕誰了，但最重要的是要一起到醫院定期追蹤診治。
Q6、超音波可以診斷出肝炎發作嗎?
在肝癌的診斷上，超音波可以說是必備的檢驗項目，但是在肝炎的診斷上，超音波則用處不多。因為除了少數肝炎在急性發作時，可能會在超音波上看出些微的變化之外，絕大多數的肝炎是無法由超音波看出來的，所以還是需要抽血檢驗相關數值，才能知道是否出現肝炎發作的情形。
Q7、沒有B型肝炎帶原，有表面抗體，就不會產生肝癌嗎?
要看表面抗體是如何產生的。如果是打疫苗產生的，是絕對不會因為B型肝炎引起肝癌；但如果是自然感染而產生表面抗體的，雖然血液中沒有B型肝炎病毒，但肝細胞內通常仍有病毒存在，因此仍有可能產生肝癌，但機率較帶原者少很多。
Q8、抽血檢查肝指數正常，胎兒蛋白正常，可以保證沒有肝癌嗎?
肝功能正常，胎兒蛋白也正常，不表示沒有肝癌。因為在肝癌的早期，肝功能指數通常是正常的，而早期三公分以下的肝癌，也有三分之ㄧ之機會胎兒蛋白正常，因此一定要同時做超音波檢查，才不會延誤。
Q9、什麼叫猛爆性肝炎?
不管什麼原因，短期內讓肝臟細胞大量壞死，肝臟無法維持正常機能，稱為猛爆性肝炎。一旦發生猛爆性肝炎，通常在六週至八週之內，會因肝昏迷而死亡。
台灣地區猛爆性肝炎的主因是慢性B型肝炎急性發作而來。B型肝炎患者如果隨便服用藥物，例如偏方、草藥、類固醇，甚至來源不明的補品，都有可能引發急性肝炎發作，甚至造成猛爆性肝炎而死亡。
Q10、我是B型肝炎帶原者，可以嘗試偏方草藥，讓帶原消失嗎?
近年來有六種抗病毒藥物(干擾素及干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥)可以讓B型肝炎病毒活性減低，降低肝發炎，減少肝硬化的發生，但目前全世界還沒有任何一種藥物或方法，可以讓體內的B型肝炎病毒完全消失。因此B肝患者千萬不要隨便服用各類成分不明、效果不明的藥物或補品、偏方，以免造成肝毒性，甚至猛爆性肝炎。
許金川教授則表示，在台灣，肝癌是影響國人健康甚鉅的重大疾病。所幸，近年來隨著醫學進步，影像檢查以及抽血檢測胎兒蛋白的技術，使得越來越多還沒有明顯症狀的肝癌，得以早期發現及早治療。另一方面，治療技術也有長足進步，可選擇的方法越來越多，效果也越來越好。「了解自己有沒有B、C肝，有B、C肝更要重視定期檢查肝功能、找肝膽腸胃科醫師為您做超音波，一旦有肝臟問題，才可以在定期檢查時及早發現及早治療。」
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