資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會肝臟發炎時， 為什麼醫師會建議 停用保健食品？撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長及肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）相信很多人一定有疑惑，為什麼肝臟發炎時醫師都會建議暫停使用保健食品跟中草藥，尤其是符合時間序列的那種。比如說：被發現肝指數異常前，吃了某瓶紅麴之類的？
許多人在肝臟發炎時會聽到醫師建議暫停使用保健食品和中草藥，特別是那些與發炎時間相吻合的產品，例如在肝指數異常前，剛開始服用的紅麴、薑黃、兒茶素等。然而，這種建議常讓病人感到困惑，因為他們認為保健食品應該是在生病時幫助身體恢復的。更有些人認為純天然的產品更安全無害，長期使用甚至能「治本」。此外，許多病人也質疑：既然某些保健食品已通過健康食品認證，為何仍可能成為肝臟發炎的原因？
健康食品是法律名詞 一般食品不能宣稱保健功效首先，我們必須理解「保健食品」的法規定位。在台灣，根據《藥事法》第69條規定，非藥物不得宣稱療效。而根據《健康食品管理法》，「健康食品」是法律名詞，指的是具有保健功效，且經科學證據證實的食品，但並不以治療或矯正疾病為目的。這意味著，即使某產品取得了「健康食品標章」，它也只能宣稱如「免疫調節」之類的功能，而不能聲稱「提升抵抗力」。如果某產品未取得「健康食品標章」，它在法律上僅屬於普通食品，即使坊間稱其為「保健食品」，它的宣稱效能也僅能限於營養補充，甚至連聲稱保健功效都是違法的。
例如，某些「保健食品」聲稱可以「提升抵抗力」、「顧眼睛」、「減肥瘦身」等，這些都是不合法的誇大廣告。即便是「健康食品」，能宣稱的也僅限於胃腸道功能改善、調節血脂、護肝、骨質保健、免疫調節、輔助調整過敏體質、不易形成體脂肪、調節血糖、輔助調節血壓、抗疲勞、延緩衰老、促進鐵可利用率、牙齒保健等輔助性、調節性及保健性的功能，絕不能宣稱有治療效果。
因此，從「藥力」的角度來看，藥品的效力大於健康食品，而健康食品又強於一般保健食品。如果你已經生病，醫師通常會建議使用藥品進行治療；而若是處於亞健康狀態，使用健康食品作為保健也未嘗不可。然而，若在已生病的情況下，拒絕藥品而選擇以保健食品進行調理，醫師通常會持反對意見。天然不等於無害接著，我們來談談所謂「純天然」的保健食品。許多病人會拿出包裝精美、標榜「純天然」的保健食品，試圖說服醫師這個多吃也沒有害處。然而，這些產品從原料到最終成品，往往經過提取、消毒、提煉、乾燥、包裝等多道製程，早已非「純天然」。即便原料來自天然來源，進入人體的已經是經過加工處理的產物。此外，天然的東西並不代表無害，例如某些蘑菇雖然是天然生長，但誤食還是會致命。那麼，為何大家會認為「純天然」的保健食品就絕對安全呢？
兩個經典的例子可以說明這一點：一個是兒茶素，另一個是紅麴。
兒茶素因為被發現有抗氧化的功效，所以是保健食品中的常見成分。然而，早在實驗階段，科學家便發現兒茶素可能引發肝細胞壞死，導致肝毒性，進而損害肝功能。其致毒風險主要與劑量及使用者的體質有關。對於大多數人而言，若從營養補充品攝取，每日攝取超過800毫克可能存在健康風險，而台灣的法規要求每日攝取上限不得超過300毫克。可是，每個人的體質不同，相同劑量時有些人沒事，而另一些人卻可能出現問題。因此，當醫師發現病人肝指數異常而要求暫停營養補充品的使用，其實是非常合理的預防措施。
紅麴的例子則更具代表性。紅麴因含有類似statin（常用於降膽固醇的藥物）的活性成分，能幫助降低膽固醇，因此常被製成調節血脂的健康食品。然而，由於其成分與降膽固醇藥物相似，使用時同樣存在肌肉疼痛、橫紋肌溶解症及肝功能異常的風險。此外，過去紅麴產品曾因製程遭青黴菌污染，導致「軟毛青黴酸」的存在，使得某些使用者出現腎臟問題。這些風險並不意味著所有紅麴產品都一定會傷害肝腎，而是提醒我們，在使用健康食品或保健食品時，不應抱持過度樂觀的態度。美國醫學期刊揭露 6種常被使用的潛在肝毒性植物美國藥物性肝損傷網絡（DILIN）是一個多中心的觀察性研究，收集和分析由於各種藥物及草藥和膳食補充劑（HDSs）引起肝毒性的患者數據。DILIN發現由HDS引起的藥物性肝損傷（DILI）病例比率從2004至2005年的7%增長到2013至2014年的20%。而最常與DILI相關的植物產品包括薑黃、Kratom（瑪卡麻）、綠茶萃取物（兒茶素）和藤黃果（Garcinia cambogia），這些產品可能引發嚴重甚至致命的肝損傷。此外，多中心急性肝衰竭研究小組也發現由HDS引起的急性肝衰竭病例比率有所增加，從1998年至2007年的12.4%上升到2007年至2015年的21.1%。而2024年8月發表在《JAMA Network Open》的文章探討了美國成年人使用6種潛在肝毒性植物的情況，強調HDS使用的增加，以及最常被使用的6種可能肝損傷產品。這6種植物分別是：薑黃或薑黃素（turmeric or curcumin）、綠茶（兒茶素萃取物）（green tea）、藤黃果（garcinia cambogia）、黑升麻（black cohosh）、紅麴米（red yeast rice）、阿育吠陀（南非醉茄，印度人蔘）（ashwagandha）。
前段已經提到過綠茶萃取物（兒茶素）和紅麴的肝毒性風險，以下簡要介紹其他4種常被使用植物的潛在健康風險。1. 薑黃或薑黃素（turmeric or curcumin）：薑黃是一種廣泛使用的天然抗氧化劑，但高劑量或長期使用時，可能導致肝損傷，尤其是在有潛在肝病的情況下。2. 藤黃果（garcinia cambogia）：其中的羥基檸檬酸（hydroxycitric acid, HCA）被認為具有減重效果，但也與肝毒性有關，曾有報告指出其使用者出現急性肝衰竭的案例。3. 黑升麻（black cohosh）：這種植物常用於緩解更年期症狀，但近年來有越來越多與肝毒性相關的報告，特別是在長期使用的情況下。4.阿育吠陀（南非醉茄，印度人蔘）（ashwagandha）：在傳統醫學中被廣泛用於平穩情緒、減輕壓力和焦慮，但也有報告指出長期使用可能造成肝損傷。
總結來說，保健食品的使用並非越多越好，特別是在已有肝臟問題或其他潛在疾病的情況下。我們日常飲食中已經包含多種成分，再加上保健食品和藥物的相互作用，風險更難預測。一旦出現不適症狀或檢驗異常，立即停用並尋求醫療建議才是明智之舉。此外，對於已經罹患疾病的人群，如果過度依賴保健食品而不接受正規治療，可能會耽誤病情，甚至導致更嚴重的後果。例如過去的「睡蓮精」事件，因誇大療效導致病人錯誤相信其能抗癌，最終延誤病情而喪命。如果某保健食品真具有治療效果，那麼它應該申請藥證，進行科學驗證，否則無證產品不應該被賦予過多的期待。保健食品不等於健康食品健康食品必須通過衛生福利部審核通過之產品才能稱之，指的是具有保健功效且經科學證據證實的食品，但仍不得述及醫療效能、虛偽不實、誇張或超出許可範圍之保健功效。坊間所稱的保健食品其實就是一般食品，僅能作為營養補充，與通過審查取得標章的健康食品是完全不同的。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(60)
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會新生兒打了Ｂ肝疫苗，為何還是感染？ B肝帶原兒童的追蹤與治療諮詢╱吳嘉峯（臺大醫學院醫學系小兒科教授、臺大兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師）
撰稿╱黃秀美自1986年起台灣已全面為新生兒施打B型肝炎疫苗，使B肝帶原率大幅下降，但仍有極少數孩子還是感染了B肝病毒，原因是什麼？B肝帶原孕婦可以怎麼做？B肝帶原的孩子又該如何追蹤、治療？
數十年前台灣是肝炎之島，母嬰垂直傳染是過去台灣人感染B型肝炎的主要原因。為阻斷肝炎持續傳播，台灣在1984年先針對B肝帶原媽媽所生下的寶寶施打B肝疫苗，如果媽媽是屬於e抗原（HBeAg）陽性且高病毒量的高風險媽媽，新生兒在出生24小時內，會多打一劑B型肝炎免疫球蛋白，藉此讓寶寶產生保護性抗體，防止B型肝炎病毒的感染。
疫苗世代的B肝帶原率 降至0.64%1986年起，不管媽媽是否B肝帶原，均全面為新生兒施打B肝疫苗。所有寶寶在出生24小時內會接種第一劑B型肝炎疫苗，1992年以前出生者施打4劑血漿製造B肝疫苗，1992年後出生者施打3劑基因重組B肝疫苗，台灣成為全球第一個全面為新生兒施打B肝疫苗的國家。2019年7月起，再放寬到只要媽媽是B肝帶原者，新生兒在出生後24小時內，可公費施打一劑B型肝炎免疫球蛋白。
這些B肝防治政策的確讓台灣新生兒的B肝帶原率明顯下降。臺大小兒科張美惠教授團隊曾發表研究顯示，在1982年B肝疫苗政策實施「前」針對全國國小一年級兒童的調查，B肝帶原率為10%；而接種B肝疫苗後的世代研究從1984年開始，多年來持續進行中，每5年一次在台灣北中南東各區徵求受試者抽血，2024年5月臺大發表在《國際肝病》（Liver International）最新的研究數據發現，疫苗施打後的台灣新世代B肝帶原率已下降到0.64%。新生兒B肝帶原的原因然而相對來說，仍有極少數孩子雖然打了B肝疫苗及免疫球蛋白，還是從母體感染到B肝病毒，成為B肝帶原者。這些孩子為何會感染？
研究發現，如果是e抗原陽性且生產前病毒量偏高的媽媽所生的小寶寶，就算已經完整接種3劑的B肝疫苗與一劑B肝免疫球蛋白，寶寶的B肝帶原率仍有9∼10%左右。
此外，研究也發現，若高病毒量的孕婦在孕期16∼20周時，接受了羊膜穿刺檢查，也會增加寶寶B肝帶原的風險，勝算比（odds ratio, OR）約為5.28。推測可能是羊膜穿刺過程中，母親的血液與胎兒血液交流所致。
針對此一情況目前還沒有很好的研究與學會建議。依照現行作法，B肝帶原孕婦是懷孕24周時做B肝病毒量檢測，羊膜穿刺通常在第16∼20周進行，若B肝孕婦有進行羊膜穿刺檢查的需求，或許可以考慮提前做B肝病毒量的檢測，再視病毒量高低與醫師討論如何因應。
B肝高傳染孕婦用藥治療 高風險寶寶帶原率可下降2018年起，國內針對B肝帶原孕婦，孕期第24周時檢測出e抗原陽性且病毒量高（≧10６ IU/mL）者，可在第三孕期（27∼32周）開始B肝抗病毒藥物的治療。目前健保是給付惠立妥（Tenofovir）300 mg與喜必福（Telbivudine）600 mg，從27周持續吃到產後一個月，約在1∼2個月內（孕期31∼35周）即可把體內的病毒量降到103 IU/mL，有助減少新生兒垂直感染的機率。從國際的臨床試驗結果來看，這些高傳染風險孕婦用藥後，寶寶免於感染B肝病毒的成功率可達98∼100%；而臺大醫院2024年4月最新發表在《臨床感染疾病》（Clinical Infectious Diseases）的研究結果也顯示，高病毒量的媽媽用藥治療後，高風險寶寶的B肝帶原率可從新政策實施前的9∼10%降到1.72%左右。
至於要怎麼知道寶寶是否順利產生B肝表面抗體，沒有B肝帶原？目前只要媽媽是B肝帶原者，政府會鼓勵寶寶滿周歲時接受抽血檢查，檢驗是否有產生B肝表面抗體。若沒有B肝表面抗體也沒有B肝表面抗原，會再補打B肝疫苗；若確定感染B肝病毒成為B肝帶原者，就會進入B肝追蹤流程。
雖然幼兒期不見得會有B型肝炎的明顯症狀，但追蹤仍有必要，因為只要有B肝帶原就有肝臟發炎的風險，而進入發炎期的年紀，從2歲到6、70歲都有，若不積極追蹤，有可能會錯失早期治療的機會。
B肝兒童的追蹤原則與成人相同，建議每半年回診接受理學檢查和血液檢測，包括B肝病毒標記、肝發炎指數、胎兒蛋白等，以及接受腹部超音波了解肝臟結構的變化，必要時會加做肝纖維化掃描儀（Fibroscan）來測量肝臟的硬度，以評估肝臟纖維化的程度。肝發炎達到標準 及早治療可增加功能性痊癒機會目前台灣18歲以下的B肝治療準則與成人相同，肝發炎指數異常及病毒量需達到一定標準，其中e抗原陽性個案肝指數ALT達正常值上限2倍以上，同時病毒量大於20,000 IU/mL；e抗原陰性個案肝指數ALT達正常值上限2倍以上，同時病毒量大於2,000 IU/mL，健保就可給付用藥。然而美國肝臟學會B型肝炎治療指引建議兒童慢性B型肝炎帶原患者肝指數ALT達45 IU/L以上，可以考慮治療，雖然與台灣現有健保規範仍有落差，但是ALT在45∼80 IU/L之間的兒童，如果家長有意願也可以跟兒童消化科醫師討論藉由臨床試驗計畫治療的可能性。
不過兒童可選擇的藥物較成人少，台灣可用於18歲前的B肝抗病毒藥物有貝樂克與惠立妥，貝樂克的三角型藥錠可用於2歲以上幼兒；惠立妥的水滴狀藥錠，則適用12歲以上兒童，可惜台灣沒有引進兒童劑型的水劑或藥粉，因此在服用時，需依體重計算藥量，並以成人的藥錠切藥，使用上較麻煩。韋立得的圓型藥錠，目前台灣適用對象是18歲以上。18歲前e抗原陰轉 功能性痊癒機會較大近年美國肝臟醫學會與歐洲肝臟醫學會的專家建議，B肝藥物治療的目標可訂為「功能性痊癒」，亦即用藥後，達成e抗原轉成e抗體、B肝表面抗原消失，並在停藥超過24週（半年）後測不到病毒量。
而根據臺大的世代研究顯示，一開始是e抗原陽性的人，在平均長達25年的追蹤期中，約有16%的病人可以達到功能性痊癒。更進一步分析後發現，B肝帶原者只要能在18歲前完成e抗原陰轉，不管是靠自身的抵抗力或是經過藥物治療的介入，在40歲時能達到功能性痊癒的比例約2成5。反之，若是18歲後才完成e抗原陰轉，在40歲時能達到功能性痊癒的比例大約只有1成。
此外，研究也發現，年紀越大才e抗原轉陰的人，在轉換前會累積較高的核心啟動子（basal core promotor, BCP）突變病毒株，未來發生e抗原陰性肝炎、肝纖維化的風險較高，因此年紀越小就能完成e抗原轉換，累積的突變病毒株比例較低，相對應的風險也越低。因此18歲前，可說是功能性痊癒的黃金期，建議若已符合治療的適應症，宜積極用藥治療。此篇研究於2024年8月發表在《臨床胃腸病學與肝病學》（Clinical Gastroenterology and Hepatology）。
臺大醫院曾治療過一對慢性B肝帶原母子，孩子才3歲就出現肝指數異常，小孩因此接受貝樂克治療，一年後e抗原消失，再多追加一年的治療，總共治療2年多即停藥，每半年持續追蹤。而男童的媽媽也在30多歲時出現肝發炎指數異常，並接受治療，不過治療期比小孩更久。這對B肝帶原的母子並非特例，在臨床常常觀察到，同樣是接受B肝抗病毒藥物治療，小孩常常比媽媽更快完成e抗原轉換。就醫宜主動告知有B肝帶原 口服類固醇宜謹慎除了需要定期追蹤，B肝帶原的小朋友在日常生活上的照顧與一般孩童無異，不過要特別提醒的是，接受任何治療時，最好主動告知醫師有B肝帶原，尤其是要治療特定疾病如異位性皮膚炎、鼻炎、氣喘、腫瘤、發炎性腸道疾病、自體免疫疾病而需使用類固醇、免疫抑制劑或化療藥物時，有可能會讓潛伏的B肝病毒再度活化，大量複製。
門診曾有位國中男生出現皮膚黃、眼睛黃、小便呈紅茶色的黃疸症狀，仔細檢查才發現他是B肝帶原者，因治療異位性皮膚炎，使用口服類固醇藥物，導致B型肝炎急性發作引起肝衰竭，病毒量相當高。他原本並不知道自己有B肝帶原，更不知道口服類固醇藥物有可能會導致體內的B肝病毒大量複製，病毒量增加到上百萬，甚至上億。所幸，以B肝抗病毒藥物惠立妥治療後，已無大礙。也因此B肝帶原者不論年紀，在使用可能影響免疫力的藥物治療前，需事前與兒童或成人肝膽科醫師討論，是否要同時或提早一周服用B肝抗病毒藥物，以減少B肝病毒活化的機會。
台灣自1986年起，全面為新生兒施打B肝疫苗。Q&AＱ：小時候打過B肝疫苗的青少年現在測不到B肝表面抗體，需要補打嗎？Ａ：B肝疫苗保護力約在9成5左右，約有5%的人即使打過疫苗也無法生成抗體。而即使產生保護力，到了14∼15歲時，約有10∼20%的人體內的B肝抗體會下降到驗不到。是否要補打B肝疫苗可依照生活中感染B肝的風險高低來決定，例如在醫療院所工作的醫護人員風險可能較高，就建議可追加一劑B肝疫苗，一個月後，9成到9成5的人都會再出現保護抗體。若家庭成員中有B肝帶原者，建議生活中不共用牙刷、刮鬍刀與牙間刷等，若測不到B肝表面抗體者，也可以考慮自費追加一劑B肝疫苗。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(61)
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會【晚期肝癌新進展】 第一線治療新增雙免疫藥物 新穎免疫治療模式的曙光諮詢╱許駿（臺大醫學院腫瘤醫學研究所特聘教授、臺大醫院癌醫中心分院教學研究部主任）
撰稿／李宜芸、黃靜宜免疫療法已成為抗癌利器，晚期肝癌的第一線治療有新的免疫藥物組合入列；除了近幾年廣泛使用的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors）外，其他免疫治療方式（例如癌症疫苗、細胞治療）在固態腫瘤（包括肝細胞癌）的初步臨床試驗結果也顯示有機會奏效！
近幾年晚期肝癌的藥物選擇愈來愈多，目前有健保給付的第一線用藥包括標靶藥物蕾莎瓦（sorafenib）、樂衛瑪（lenvatinib），以及免疫加標靶藥物組合「癌自癒（atezolizumab）＋癌思停（bevacizumab）」，也就是俗稱的A＋B或者double A，此一藥物組合已於2023年8月有條件納入健保給付。
若第一線藥物無效，第二線療法有癌瑞格（regorafenib）、癌必定（cabozantinib）、欣銳擇（ramucirumab）等標靶藥物可以選擇；免疫療法則有吉舒達（pembrolizumab）或雙免疫藥物組合「保疾伏（nivolumab）＋益伏（ipilimumab）」。若考慮健保給付，目前只有第一線選擇蕾莎瓦卻失敗的病人，才有機會使用健保給付之癌瑞格與欣銳擇。
第一線治療新增雙免疫藥物值得注意的是，晚期肝癌的第一線治療有新進展，新增一款雙免疫療法組合：抑癌寧（durvalumab）＋ 抑佳妥（tremelimumab）。此一組合早在2022年即通過美國食品藥物管理局（FDA）核准，其中抑癌寧是抗PD-L1的免疫檢查點抑制劑，幾年前已在台上市，而抑佳妥則是抗CTLA-4之免疫檢查點抑制劑，遲至今（2024）年在國內上市，療程只需打一針，但費用十分高昂，且因劑量較高，也要小心副作用。
從一項名為Himalaya的臨床試驗研究可知，使用「抑癌寧＋抑佳妥」組合的病人，存活中位數（OS）是16.4個月，與使用蕾莎瓦組的病人存活中位數13.8個月相比，具臨床意義上的改善。此外，此組合的治療反應率（ORR）為20.1%，也明顯優於蕾莎瓦組的5.1%。因此，目前「抑癌寧＋抑佳妥」的雙免疫療法已被列入國際肝細胞癌臨床診療指引，可作為晚期肝癌的第一線藥物選項。
此一組合目前健保並未給付，癌友若想用藥需考量病情、副作用及經濟狀況，且未必所有醫院都有進藥。「保疾伏＋益伏」
亦可望列入第一線治療此外，2024年5月舉行的美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）中，一項研究發表引起矚目，為雙免疫療法組合「保疾伏＋益伏」與第一線標靶藥（在這個試驗中有約85%對照組受試者使用樂衛瑪，15%使用蕾莎瓦）的比較，臨床試驗進行多年追蹤後，今年發表完整的存活分析結果。
研究顯示，在臨床試驗的前期，雙免疫療法組與標靶藥物組的療效並未看到太大的差別，大約一年半後，兩組病人的存活曲線才逐漸拉開。在24個月時，使用「保疾伏＋益伏」雙免疫藥物組合的病人存活率達49%，使用蕾莎瓦或樂衛瑪則是39%；在36個月時，使用「保疾伏＋益伏」的病人存活率為38%、使用蕾莎瓦或樂衛瑪的存活率為24%。整體存活時間中位數（overall survival）的比較，「保疾伏＋益伏」組為23.7個月、蕾莎瓦或樂衛瑪組為20.6個月，達到統計學上顯著的差異。
而在治療反應率（objective response rate，腫瘤縮小的機率）上，「保疾伏＋益伏」為36%、蕾莎瓦或樂衛瑪則為13%。腫瘤縮小維持的時間，「保疾伏＋益伏」為30個月，蕾莎瓦或樂衛瑪為12.9個月。也就是說，使用「保疾伏＋益伏」的優勢是，腫瘤縮小的機會變大，而且如果縮小的話，可以維持較久的時間。
不過此一研究中，標靶藥物樂衛瑪的表現也值得關注，研究顯示，標靶藥物組的病人平均存活時間也接近2年，打破過去所有肝癌標靶治療臨床試驗的紀錄。過去樂衛瑪與蕾莎瓦比較或蕾莎瓦與A+B此一組合比較時，標靶藥物組病人平均存活期大約只有13個月。對照組的存活時間成績不斷進步，是過去分析晚期肝細胞癌臨床試驗成績時經常被提出討論的議題。可能原因包括各種支持性治療的進步，有更多替代療法可供選擇，以及病患可能在更早期、腫瘤負擔（tumor burden）較低、身體狀況較好時即加入試驗等。
雙免疫療法
需注意免疫相關副作用的監控在療效之外，雙免疫療法的副作用也需注意。「保疾伏＋益伏」臨床試驗顯示，不管是雙免疫治療組或者是標靶藥物組，兩組的副作用程度均被歸類在grade3/4，也就是出現較嚴重、需要住院或者接受醫療照顧的副作用機率數據相似，分別是41%與42%；不過臨床實務上，免疫療法與標靶藥物的副作用不同，醫療照顧的方式與強度也不一樣。
尤其，「保疾伏＋益伏」雙免疫治療組值得關注的副作用為肝臟發炎，有19%的病人出現肝臟發炎，其中大多數為grade3/4並需要使用高劑量的類固醇治療，這是使用蕾莎瓦或樂衛瑪不至於發生的情況，應為免疫療法引起。一旦發生，需要謹慎處理。
而與近期列入晚期肝癌第一線的雙免疫治療「抑癌寧＋抑佳妥」相同，目前「保疾伏＋益伏」的藥物組合也未有健保給付，因此決定是否用藥前也需考量經濟狀況，與醫師討論最適合的治療策略。
整體而言，目前晚期肝癌第一線治療的選項，從過去只有單一標靶藥物蕾莎瓦或樂衛瑪，短短幾年內進展快速，增加了免疫加標靶或者雙免疫的治療選項，對病人最顯而易見的好處就是對抗病魔的武器增加了。以目前臨床觀察，多數癌友第一線會選擇健保給付的「癌自癒＋癌思停」組合，若使用此一組合無效接續使用其他第二線藥物，目前皆須自費，因此，不管是第一線或者第二線的藥物都可以嘗試，只是療效如何缺乏大規模臨床試驗的數據，但幾年後可能陸續會有不同醫院的個別用藥經驗以「真實世界資料」（real world data） 形式發表，可供參考。
其他免疫治療用於實體腫瘤已見到曙光除了免疫檢查點抑制劑外，近年有多種新穎免疫治療在不同實體腫瘤（solid tumors）的早期臨床試驗顯示可能的治療潛力。首先是癌症疫苗 （cancer vaccine）的發展：由於次世代基因定序的大幅進步，研究者可以針對個別癌症病患的癌細胞進行定序，找出具有特異性的癌症抗原（neoantigen），再以此neoantigen製成「個人化」（personalized） 疫苗，強化病患的抗癌免疫反應，併用anti-PD1免疫檢查點抑制劑有機會進一步提高療效。此一作法已經在黑色素細胞癌、胰臟癌等的早期臨床試驗顯示初步療效。
今年美國Johns Hopkins大學醫院率領的研究團隊在接受過標靶藥物治療的晚期肝細胞癌病患嘗試此一治療模式，36位受試者中有11位腫瘤得到完全或部分緩解（Yarchoan M等，Nature Medicine 2024）。幾家發展新冠肺炎疫苗成功的藥廠（BioNT、Moderna）目前也積極投入開發個人化癌症疫苗。國內針對肝細胞癌病患目前尚無個人化癌症疫苗的臨床試驗。
CAR-T治療肝癌也展露頭角其次是經基因改造的細胞治療（chimeric antigen receptor T cells, CAR-T）在實體腫瘤的治療運用。CAR-T全名為「嵌合抗原受體T細胞療法」，做法是抽取病人的T細胞做原料，在專門的實驗室進行基因改造，時間約需2～3周。改造後的T細胞可辨識帶有特定標靶的癌細胞進而精準擊殺，且輸入病人體內後會持續大量複製，猶如一支強大的軍隊不斷對付癌細胞。目前針對化療效果不佳的血液腫瘤病患，CAR-T已經是重要的救援治療之一。近年最新的臨床試驗更將CAR-T運用於各種實體腫瘤，甚至結合其他免疫療法以產生更好的效果。
今年ASCO年會上，中國浙江大學醫學院發表了以CAR-T治療肝癌的第一期臨床試驗。該研究以肝細胞癌表面的一個特異性高的分子glypican-3作為標的設計CAR-T。在23位可評估療效的受試者中，有超過一半受試者腫瘤有不同程度縮小，且因為CAR-T造成的免疫相關副作用相對輕微（Zhang Q等，ASCO2024, abstract #4018）。儘管仍有許多技術的細節待澄清，長期的療效與安全性待追蹤，但此研究結果顯示CAR-T用於肝癌或其他固體腫瘤治療是值得發展且可行的領域。目前臺大醫院癌醫中心分院即將與美國生技公司合作，在台灣展開肝細胞癌CAR-T臨床試驗計畫。
不過CAR-T治療也有風險，病人在接受CAR-T治療前，需接受淋巴清除性化療，此階段白血球趨近於零，免疫力十分低下，要嚴格注意感染問題。製作CAR-T需將病人的T細胞送往國外進行基因改造，約需等待一個月，若病人病況嚴重，也要考量是否能等待。過去血液腫瘤病患接受CAR-T治療的長期追蹤結果顯示，少數（目前資料應小於1%）病患後續產生T細胞白血病，可能與基因改造的CAR-T細胞有關。此外，CAR-T治療所費不貲，在未來的臨床應用將是另一門檻。
無論如何，晚期肝癌的治療武器愈來愈多元，選項越來越多，而最新的生力軍CAR-T也展露頭角，可望為晚期肝癌病人帶來更多希望。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(464)
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肝爹信箱有問必答(48)撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）2024-10-15歡迎來電詢問
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1.常吃隔夜菜是否會對肝臟產生不良影響？Ｑ：我婆婆是慢性B肝帶原者，雖然90歲了但生活仍能自理，一直都在南部老家獨居。老人家很節省，平常都會將吃不完的菜餚冷藏後再加熱食用，感覺一直在吃不新鮮的食物。想請問有沒有資料指出慢性B肝帶原者長期吃隔夜餐對肝臟會有不良的影響？Ａ：目前沒有資料顯示常吃隔夜菜對慢性Ｂ肝帶原者會有不良影響。但不論如何，營養攝取最好是新鮮、多元、衛生，應盡量在新鮮賞味期內食用完，減少吃隔夜餐之機率。2.中重度脂肪肝竟會發生肝癌？Ｑ：我弟弟今年40歲，在學校擔任行政職。平時愛打電動遊戲不愛運動，更是甜食控，偶而做健康檢查，中重度脂肪肝已相隨多年。3個月前在腹部超音波檢查中意外發現了一個3公分的肝癌。他沒有B或C型肝炎，也沒有酗酒，為什麼竟會發生肝癌？Ａ：已有許多資料證實，脂肪肝雖無明顯症狀，然而長期存在仍可能會造成肝臟慢性發炎，進一步進展為肝臟纖維化、肝硬化，甚至肝癌的產生。除了肝切片以外，因為沒有較簡單且有效益的非侵襲性檢查方式能判斷慢性肝炎、肝纖維化甚至硬化是否存在，故建議盡量努力讓脂肪肝消失，以?後患。3.先生肝腫瘤復發，可接受重粒子治療嗎？Q我先生有慢性B型肝炎，自6年前就陸續有肝癌發生，曾接受過手術切除和腫瘤電燒。本月初回診，電腦斷層顯示腫瘤又復發，2顆各約2∼3公分，醫師評估仍可採用電燒治療。最近在網路上有看到重粒子治療之報導，不知道我先生的狀況適合接受這種治療嗎？Ａ：你先生雖然腫瘤又復發，但仍可用電燒治療，故建議還是接受電燒治療為宜。
重粒子治療屬於放射線治療的一種，雖然有相當不錯的療效，但目前尚無健保給付，屬較後線之治療方式，僅當無法接受根除性治療時之一種選擇。4.同事有兩顆膽息肉，為何醫師建議切除膽囊？Ｑ：我有膽囊息肉多年，息肉沒有變大，都在0.4公分左右。最近我同事提及他有兩顆膽囊息肉，約0.6∼0.8公分，但醫師卻建議切除膽囊，想請問醫師為何如此建議？Ａ：小於1公分的良性膽囊息肉，定期追蹤無變化，一般不需要處理。但若膽囊息肉大於1公分，因有資料顯示未來可能有演變成癌症之機率，故一般會建議考慮接受膽囊切除手術。
你同事的膽囊息肉雖未超過1公分，但有可能是因膽囊息肉逐漸增大，或者是息肉疑似有病變，因此醫師才會建議做預防性的膽囊切除手術。
5.釔90療法是肝癌的新治療方式嗎？Ｑ：爸爸有慢性C肝且併有肝硬化，雖然已接受過C肝口服藥物治療且病毒已根除，但不幸的是後來陸續出現肝癌，也多次接受腫瘤電燒治療。最近新發現的這顆因位置不宜再採用電燒，醫師有建議做「釔90療法」，請問這是新的治療方式嗎？
Ａ：針對肝臟惡性腫瘤之「釔90療法」已行之有年，係將內含放射物質釔90之微球體，透過肝動脈運送到肝腫瘤處，在病人肝內釋放出β射線，算是「體內」的放射治療，可殺死癌細胞而讓腫瘤變小甚至消除。 此治療通常只需要一次療程，而且副作用低，但術前需評估肝臟功能，避免導致肝衰竭。現階段「釔90療法」尚未納入健保給付，須自費約台幣70萬元。
6.是否需要每年做肝纖維化掃描檢查？Ｑ：我是慢性B肝帶原者，有固定追蹤。去年開始，公司的健檢項目中，除了必備的腹部超音波外，另增添「肝纖維化掃描（ Fibroscan）」檢查，透過此一檢查，我竟有S2（中度脂肪肝）及F0∼F1級的纖維化，醫師要我努力減肥。請問我是否需要每年都做「肝纖維化掃描」檢查？Ａ：你目前的病情不需要定期接受「肝纖維化掃描」檢查。非侵襲性的「肝纖維化掃描」檢查被用來取代肝切片，雖然其判斷肝纖維化的準確度比不上肝切片，仍為國際專家學者所接受，因而其應用越來越普及。但對於慢性B肝患者，於定期追蹤時使用傳統的腹部超音波檢查判斷有無肝硬化及脂肪肝已足敷臨床所需，只要肝發炎指數正常且腹部超音波影像沒有變化，一般不需要安排自費的「肝纖維化掃描」，因為其所提供的數值仍無法精準的判斷肝纖維化的程度，建議你必要時再請教主治醫師。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(61)
資料來源與版權所有:自由健康網藥物治不了B肝？ 食藥署：因「它」藏於肝細胞內羅碧／核稿編輯 2024-07-26B肝藥物無法治癒B肝，但是C肝卻可以被藥物治癒，這是為什麼呢？食藥署在臉書專頁「藥博士 正藥說」發文說明，B肝病毒中存在一種共價閉合環狀DNA（cccDNA），會躲藏在肝臟細胞裡面，無法使用藥物清除，所以難以治癒。而C肝藥物治療以複方抗病毒藥物為主，治癒率可以高達9成以上。
食藥署表示，常見需要治療的病毒性肝炎，主要是B肝以及C肝，而現在兩種病毒性肝炎的主要治療，都是以口服抗病毒藥物為主；圖為情境照。（圖取自shutterstock）食藥署表示，常見需要治療的病毒性肝炎，主要是B肝以及C肝，而現在兩種病毒性肝炎的主要治療，都是以口服抗病毒藥物為主。肝炎的藥物治療仰賴於按時服用藥物，如果沒有規律服藥，可能會產生抗藥性，造成治療的困難度增加。B肝屬DNA病毒食藥署提到，B肝抗病毒藥物可有效地抑制，B型肝炎病毒的複製，避免肝臟發炎以及惡化。但是因為B肝病毒中存在一種共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA；cccDNA），會躲藏在肝臟細胞裡面，無法使用藥物清除，所以難以治癒。C肝屬RNA病毒食藥署指出，C肝共分為六型，台灣主要為第一型跟第二型。C肝的治療藥物在2014年有突破性的發展後，陸續有許多的口服抗病毒藥物出現，藥物治療以複方抗病毒藥物為主，藉由在不同的作用位置抗病毒，來達到根除病毒的作用。經過準確的治療，治癒率可以高達9成以上。-------------------------------------資料來源與版權所有:自由健康網C肝嘸醫？ A、B、C型肝炎治療一次看羅碧／核稿編輯 2024-07-20有民眾發現自己的健檢報告「有C肝」，擔心沒有藥醫治，會演變成肝炎、肝硬化、肝癌，其實不用擔心，目前C肝是有藥可治，反倒是A肝沒有藥物可治療。
食藥署表示，現在醫學技術下，檢查出肝炎，趕快就醫，定期追蹤，控制好病毒或是按時服藥，都能減緩肝炎三部曲發生；示意圖。（圖取自shutterstock）食藥署在臉書專頁「藥博士 正藥說」表示，在現在醫學技術下，檢查出肝炎，趕快就醫，定期追蹤，控制好病毒或是按時服藥，都可以大大減緩肝炎三部曲發生。A型肝炎 支持性治療食藥署指出，目前A型肝炎沒有藥物可以治療，通常是採取支持性治療，等待身體自行痊癒。而得過A肝之後，也會產生抗體，終身免疫。B型肝炎 抗病毒藥物食藥署說，B型肝炎是最常聽到的病毒性肝炎。目前的藥物治療主要以抗病毒藥物為主，藉由抑制病毒複製，來降低體內的病毒量，但尚沒有辦法完全清除病毒。C型肝炎 藥物治癒機率高食藥署表示，C型肝炎的治療在最近幾年非常火紅，在全口服抗C肝病毒藥物上市後，治癒率高達9成以上，是三種肝炎中，唯一可以使用藥物治癒的肝炎。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(48)
資料來源與版權所有:Yahoo新聞網48歲男不菸不酒 愛喝「1物」大吐血！只能換肝保命三立新聞網 記者施春美／台北報導 2024-10-04脂肪肝在台盛行率非常高，平均每3人就有1人有脂肪肝。肝膽胃腸科醫師錢政弘表示，一名48歲男子15年前就體重過重，已有中度脂肪肝，雖無B肝或C 肝、也不抽菸或喝酒，但男子10多年來飲食未忌口，常喝甜的飲料，如汽水、手搖飲，從來不喝水，最後嚴重肝硬化與腹水，只剩換肝一途保命。
▲脂肪肝在台盛行率非常高，平均每3人就有1人有脂肪肝。(示意圖/Pixabay)基隆長庚醫院肝膽胃腸科醫師錢政弘在其臉書表示，一般而言，脂肪肝變成肝硬化，需要20~30年，但最近他遇到一名48歲男性病患，15年前在門診追蹤，當時男子33歲、身高163公分、體重95公斤，肝指數過高，且有中度脂肪肝，沒有B/C 肝、喝酒或抽煙。推測為與肥胖有關的非酒精性肝炎。
他表示，像這樣的慢性肝炎，平均每7.7年肝臟纖維化會嚴重一個等級，約30年會肝硬化，並會增加糖尿病和心血管疾病的死亡風險，最高多2.5倍。患者此時應積極減重，讓肝臟的脂肪減少，以免持續肝炎和纖維化。
該患者當時曾持續追蹤一年，後來就未回診。去年患者再就醫的時候，就是因吐血到院急救，檢查發現已是嚴重肝硬化合併食道靜脈曲張出血，和大量的腹水。
錢政弘將患者的電腦斷層與腹部超音波影像，與14年前的舊片相比，發現肝臟萎縮至原本的1/3，「肝臟硬化、縮小後，肝門靜脈壓力上升，腹腔內的血液無法回流到肝臟，就會持續產生大量的腹水及食道靜脈瘤，到了這個階段，治療方式只有換肝一途。」
在過去一年中，該患者每隔1~2週，須到醫院抽腹水，以緩解腹脹，共計共抽約20萬毫升（200公升）的腹水。直到一位年輕人因意外重傷，家屬願意遺愛人間捐出肝臟，上述病患才有幸能換肝續命。
錢政弘問患者，這10幾年為何未減重。患者回答，因認為脂肪肝很普遍，應該無礙，因此飲食未忌口，常喝甜的飲料，例如汽水、果汁、手搖飲都喝，「從來不喝水。」還曾胖到100多公斤。
錢政弘並表示，患者原本以為肚子大是肥所致，未意識到肚子大是有腹水造成，一直到雙腳水腫、走路會喘、吐血才看醫生，這時就已經太晚了。如果患者早一點回診追蹤，這些問題是可以很快發現及治療的。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(45)
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會腹痛、嘔吐， 是腸子打結、阻塞了？撰稿／朱祐龍（好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師）一般人出現腹痛嘔吐，常自我診斷為腸胃炎，不過若一段時間後症狀未能緩解，也要小心是否為腸阻塞。
圖說：腸胃炎與腸阻塞可從症狀發生的時序來區別。65歲林先生4年前成人健康檢查時發現糞便潛血陽性反應，但因為害怕做大腸鏡而沒有去就醫。近幾個月來開始覺得排便較不順暢，但仍不以為意，自行在藥妝店買了調整腸胃的保健食品，卻仍未見好轉，並漸漸地出現腹脹、腹部悶痛等症狀。這幾天林先生一點食慾也沒有，甚至吃少量食物也都吐出來，被家人帶到急診，經一系列檢查，最後發現是大腸癌導致腸阻塞。
腸胃炎、腸阻塞大不同腸胃炎是細菌或病毒透過污染的食物或水源入侵人體的胃腸道，導致腸道機能受影響無法正常執行蠕動及消化功能。腸胃炎較常出現的症狀為發燒、噁心嘔吐、腹痛、腹瀉等。不同的病菌潛伏期從數小時到一周都有可能，一旦出現症狀通常約5～10天會緩解。
腸阻塞是指腸道的管腔狹窄或腸道中有東西塞住，導致腸子內的空氣、食糜、消化液等物質無法順利通過，因此可能出現腹脹、腹痛、排便量減少等症狀。甚至食物一直積在腸道中無法排出，轉而往上湧出，造成嘔吐的情形。
雖然腸胃炎跟腸阻塞都可能出現腹痛及嘔吐的症狀，但兩者還是可以從臨床表現來區別。首先就症狀的時序上，腸胃炎多為急性，原本健健康康的人在吃到不乾淨的食物後突然發生腹痛、嘔吐、腹瀉。腸阻塞較常見是慢性的，少數是急性腸阻塞。慢性腸阻塞一開始可能只表現出輕微的腹脹及排便不順，但隨著越來越多的食物累積在腸道中，不適感逐漸加劇，最後才表現嘔吐。
再來就症狀而言，由於病菌可能分泌毒素刺激腸道或影響腸道對水分的吸收，腸胃炎除了嘔吐以外，常合併腹瀉；相反的，腸阻塞的病人因食物或糞便無法通過阻塞的位置，會以排便量減少或便祕來表現。此外，腸胃炎因為是病菌感染較常合併發燒，腸阻塞除非進展到腸壞死階段，否則較少出現發燒症狀。小腸、大腸都可能阻塞
術後沾黏與大腸癌為主因依阻塞的位置不同，可區分為小腸阻塞或大腸阻塞。成年人造成小腸阻塞最常見的成因是術後沾黏，幾乎任何腹內手術術後都有可能發生，而且在手術後近期乃至手術後多年都可能發生，其餘成因有克隆氏症、疝氣、膽結石等。小孩造成小腸阻塞的常見原因為腸扭轉、腸套疊及疝氣。
而大腸阻塞的主因是大腸直腸癌，因為糞便的水分在大腸逐漸被吸收，到脾彎處會開始成為固體，容易發生腸阻塞的大腸癌會在脾彎之後（降結腸、乙狀結腸或直腸），但只要腫瘤長得夠大，在任何一段腸道都可以造成阻塞。其他成因有大腸扭轉及術後腸道狹窄。
腸扭轉
先天結構異常或臥床便祕所致腸扭轉（volvulus）或稱腸扭結，就是腸子出現打結的情況。兒童的腸扭轉大多是先天問題，當胎兒的腸道在生長發育時，會逐漸增加長度並自行扭轉到合適的角度放入腹腔正常的位置，如果旋轉角度有所偏差，就會出現先天性腸道扭轉不全（congenital malrotation），容易發生腸扭轉。年長者若長期臥床，因為腸子蠕動減慢，若再加上便祕問題，會讓腸子出現愈來愈長的情況，也容易發生腸扭轉，較常發生的位置為盲腸及乙狀結腸。
診斷腸扭轉要靠影像檢查，X光會出現咖啡豆形狀的腫大腸子（coffee bean sign）或電腦斷層看到腸繫膜呈漩渦狀扭轉（whirlpool sign）。
成年人的大腸扭轉較少自行緩解。盲腸扭轉最好的處置方式是立即手術復位及固定。乙狀結腸扭轉若未出現腸壞死、腹膜炎等嚴重狀況，可先嘗試使用內視鏡慢慢地通過扭轉處，讓裡面大量糞水及氣體噴出，減少腸道壓力使扭結得以復原，但內視鏡處置的復發率高，後續仍應考慮手術將部分乙狀結腸切除；若已經出現腸壞死則應立即手術治療。腸套疊
好發於小孩病毒感染過後腸套疊（intussusception）是指近端腸子滑進遠端腸子，如桶套般堆疊的狀況。當腸子疊在一起時，腸繫膜的血管會受到壓迫，初期出現靜脈淋巴回流受阻、腸道腫脹、腸阻塞，但若時間一久，會影響動脈血流供應，造成腸子缺血壞死。成人的腸套疊多起因於腸道腫瘤（良性惡性都有可能）；小孩則多與病毒感染腸道淋巴腫大有關。
診斷腸套疊須注意病患年紀，嬰幼兒好發年齡是3個月到3歲，若於此年齡層之外，要小心其他疾病。小孩的腸套疊多為突發性，症狀有間歇性痙攣性腹痛、草莓果醬狀的血便及嘔吐。若臨床表現上懷疑腸套疊，又於腹部摸到腫塊，最好的工具是超音波檢查。成年人腸套疊發生的機會低，只有約1%的腸阻塞是源於腸套疊，也不似嬰幼兒突發性的發作，常經歷數天至數周慢慢惡化。腹部X光、腹部超音波、大腸鋇劑攝影及腹部電腦斷層都可做為診斷工具。
治療的部分，嬰幼兒建議以鋇劑或食鹽水灌腸回復術為主，約8成可以成功復位，若灌腸回復失敗、腹膜炎或疑似腸道破裂，則需考慮手術治療。成年人多起因於腸道腫瘤，治療上以手術為主，同時處理套疊與腫瘤。腸阻塞檢查腸阻塞發病初期，有時很難單就症狀和其他腸胃道疾病鑑別，需要配合進一步的理學和影像學檢查才能確診。包括以聽診器聽腸音，判斷腸子蠕動狀況，以及進行觸診、病史詢問等。需要了解病人的排便習慣、有沒有接受過手術、使用藥物等狀況。
若懷疑腸阻塞可以先藉由腹部超音波或X光檢查來診斷，若情況較複雜，有可能需進一步安排電腦斷層等檢查，確認腸阻塞的部位和原因，最重要目的是要確認是否有惡性腫瘤。多攝取蔬果並運動 定期大腸癌篩檢腸阻塞可能發生在任何年齡層，但年長者為高危險群，因為年長者擁有最多腸阻塞的風險因子，比如便祕、運動量不足或水分攝取較少，加上腸子也會隨著年齡增加而老化，使得蠕動變差，就容易產生腸阻塞。此外，年長者曾經動手術的比例也較高，因此較易發生手術後腸沾黏的腸阻塞。
為了避免腸阻塞發生，平時應注意蔬果水分攝取、多增加運動並改善排便習慣。最重要的是，因為大腸癌是造成腸阻塞的主因，所以要記得定期做大腸癌篩檢。目前國民健康署針對50到74歲民眾，每2年一次免費定量免疫法糞便潛血大腸癌篩檢，若篩檢出陽性就應該接受大腸鏡檢查。 vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(57)
