秤子維的秘密花園

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食道靜脈瘤出血
　　
胃腸肝膽內科主任王鴻源醫師
　
何謂食道靜脈瘤？
 
  食道靜脈瘤是門脈高壓疾病的併發症，而在台灣，最常見的原因是肝硬化。肝硬化後，血液無法順利由肝臟血流系統回到心臟，只好另闢新通道，其中一條通道便是從胃部往上經食道的靜脈，會使靜脈薄壁膨脹曲張宛如腫瘤，這就是食道靜脈瘤，也叫作食道靜脈曲張。
如何知道有食道靜脈瘤？
  大部分肝硬化病人終其一生會產生食道靜脈瘤，而以胃鏡可以觀察到食道靜脈瘤，故有肝硬化的病患應該要作胃鏡檢查。如果胃鏡檢查並無發現有食道靜脈瘤，則可以每2-3年追蹤一次胃鏡；如果發現有小靜脈瘤，則可以每年作一次胃鏡，以追蹤靜脈瘤變化。
為何食道靜脈瘤會出血？
  原因很多，但是基本上是門靜脈壓和下腔靜脈壓的壓力差過高時才會產生。而食道靜脈壓力也會因此增加，造成食道靜脈瘤，靜脈表面紅色斑痕出現，靜脈瘤變大，最後破裂出血。當病人肝硬化程度越嚴重時，也越容易會食道靜脈瘤出血。
食道靜脈瘤出血會有那些症狀？
  通常在出血前，病人多無警兆。大部份的人會突然吐血、解血便、黑便、心跳加速、血壓下降、暈眩甚至昏迷。
食道靜脈瘤出血如何治療？
  除了對於急性大量出血的緊急處理，例如輸血、輸液以外。還可以使用血管收縮劑以降低門靜脈血液回流，減低門脈壓來達到止血的目的，但是停藥後再出血的機率很大，故應該做進一步的治療。目前最常用的方法為內視鏡治療，包括內視鏡靜脈瘤硬化劑治療術和內視鏡靜脈瘤結紮術。經過數次的結紮或注射，使食道靜脈瘤破壞而消失，來達到止血的目的。
而食道靜脈瘤結紮術因為使靜脈瘤消失所需治療的次數較食道靜脈瘤硬化劑注射治療來的少；因為治療引起的出血也較少；導致其他併發症例如食道狹窄，感染等機會也比較少，目前已經取代食道靜脈瘤硬化劑注射治療術，成為最常使用之內視鏡治療法。
食道靜脈瘤結紮，可以使用單發或連發結紮環，兩者的效果差不多，但是因為連發結紮環的裝置不需使用胃鏡外套管及不用重複的裝上結紮環，操作時間會快些,病人在治療時也會覺得比較舒服，唯目前健保並不給付連發結紮環。
以食道靜脈瘤結紮術為例，平均約需經四次之治療以達到根除食道靜脈瘤的目的。
並非所有病人經過上述的治療都可以成功的止血，如內視鏡治療靜脈瘤出血失敗，我們可以考慮以手術或以Ｘ光輔助放置導管方式來改變肝臟血流，主要也是降低門脈壓，以達到止血的目的。不過這些方法會降低肝臟血流，增加肝衰竭的機會，對於肝功能較差的肝硬化病人並不適用。至於肝移植則是最終的治療方法。
如何預防食道靜脈瘤出血？
有肝硬化病史的人，應定期門診追蹤並可作胃鏡檢查，以早期發現食道靜脈瘤；避免用力的動作，如用力解便、咳嗽或抬舉重物等；避免進食過於堅硬、辛辣等食物。醫師通常會給予藥物來預防食道靜脈瘤出血，然並非每個病人都適宜服用藥物，應由醫師作適當評估。
從根本治療
食道靜脈瘤因為肝硬化引起，而肝硬化的產生主要是因為感染如B、C型病毒肝炎或是飲酒過量，造成慢性肝炎所致。可以由注射B型肝炎疫苗，保持良好個人衛生習慣，避免飲酒過量，來預防肝炎的發生。對於慢性肝炎疾病，則可以使用抗病毒藥物或干擾素治療。如此可以降低進一步造成肝硬化機會，避免食道靜脈瘤的產生。

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解構肝臟 複雜的人體化學工廠  
諮詢／劉振驊（台大醫院內科部主治醫師）
撰稿／丁彥伶
「呷這卡顧肝！」「嘸通傷肝！」台灣人最關心肝病問題，也隨時都想到吃什麼可以顧肝，但卻往往造成肝更大的負擔而適得其反，到底我們肝臟的結構有那些功能，怎樣才真能「愛肝」呢？
男性及女性成人肝臟的平均重量分別為1.8及1.4公斤，約佔人體總重的1.8%至3.1%。肝臟的外觀有左右兩葉，右葉明顯比左葉大，約佔肝臟的3/5大，雖然看起來兩葉肝臟左右分明，但實際上兩葉肝臟中間的部位連在一起，其實是一體成形的。
肝臟位在我們腹腔的最上端，也就是右側橫隔膜底下，由右側約第6肋下至第11根肋骨所保護，而正常的左葉肝臟，最低的位置約不會超過人體正中線。
肝臟的組成四大系統
 
肝臟組織的構成單位稱為「肝小葉」，一顆肝臟約由50萬個呈六角形的肝小葉構成，肝小葉中央有一條中心靜脈，周圍分佈著放射狀的肝細胞索，連接著無數的肝細胞，而外圍則由肝門靜脈、肝動脈及小膽管所組成。而綜觀整個肝臟，則含括了四種不同的系統，第一個系統為肝細胞系統，第二個是膽道系統，第三個為血液循環系統，第四個為網狀內皮系統。
肝細胞系統
約佔80%的肝小葉系統。位於肝小葉周邊帶的肝細胞含有許多與糖代謝有關的酵素；中心帶的肝細胞則含有許多與能量傳遞相關的酵素，也具有高度的藥物代謝機能。
膽道系統
從在肝細胞間最細的毛細膽管開始，經過細膽管、小膽管、肝管及總輸膽管，最後開口在十二指腸。膽道系統主要是輸送分泌膽汁以及排除經由肝細胞系統代謝後之藥物及毒素。
血液循環系統
而肝臟的血液循環系和其他器官不同，它具有雙重的循環，也就是除了和其他器官都有的大循環系的肝動靜脈外，還有一叫做「門靜脈」的血液循環系統。
網狀內皮系統
主要包含網狀內皮細胞 (sinusoidal endothelial cell)、星狀細胞 (stellate cell)及克布霍細胞 (Kupffer cell)組成，約佔5.5%的肝小葉系統。此系統分別負責肝臟養分及毒素的傳輸、維他命A儲存及細胞外間質 (extracellular matrix) 的分泌、及吞噬各種老化血球細胞、細胞碎片、微生物及腫瘤細胞。
複雜的肝臟功能
我們的肝細胞系統主要是把由消化系統所吸收來的營養素，轉化為人體各個部位所需要的營養成份，並且把這些成份輸送給全身的各組織，此外，當肝細胞在吸收營養並且轉化成人體需要的成份時，它同時也在對吃進來的食物及藥物進行毒素的新陳代謝及排洩的作用。
而膽道系統的功能主要是輸送膽汁，膽汁是由肝細胞生成後，經膽道輸送出來的液狀物質。裡面含有膽紅素、各種膽汁酸及電解質等物質，膽汁會在小腸中和食物混合，幫助食物的消化及吸收。
肝臟的門靜脈系統在彙集從各消化管壁吸收而來的各種營養分後，除了把所需的養分處理成維持人體所需的營養素外，也會把外來異物破壞處理後把它消除掉。
肝的網狀內皮系統主要是把從消化道吸收進來的外來異物清除掉，具有保護身體免受外來因素侵襲、攻擊的功能。
保護肝臟從生活做起
很多人擔心飲食不當、過度飲酒或操勞過度，會造成肝臟機能損傷，因此到處尋找可以保肝的營養補充品或藥品，其實了解了肝臟的功能後，就不難發現，過多的營養補充品及藥品，反而會增加肝臟的負擔，愛肝卻變成傷肝了。
所以要保護肝臟的健康，最重要是維持均衡飲食，從正常的食物中取得各種維生素，各種維生素可幫助肝臟進行物質代謝的酵素維持正常功能，但要避免過度飲食，預防引起脂肪肝。
而因目前病毒性肝炎是國人肝臟生病的主因，因此需避免共用針頭、拒絕不安全的性行為、注意飲食衛生及接種疫苗以預防感染，且經由定期篩檢慢性病毒性肝炎以早期接受抗病毒藥物治療。此外減少飲酒、控制理想體重、避免服用或暴露於來路不明的藥物或毒物中，以避免酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝炎或藥物及毒素性肝炎。
切記要飲食均衡、適度運動、充分休息、不亂吃藥物且早期預防及治療病毒性肝炎就能「保」貝你的心肝。
肝臟獨特的雙重血循環
肝臟的血流非常豐富，以成人來說，每分鐘肝的血流量有1500到2000毫升。肝的血容量相當於人體總血量的14％。肝臟和腹腔內器官的不同，是它具有特殊的雙重血流供應，其中，肝動脈供應肝臟1/4的血流，為肝臟的營養血管，血液從心臟直接送入肝臟以後，就分送到各個分枝的小葉動脈，提供所需要的血氧。
而肝臟的另外3/4血流來自門靜脈，門靜脈是肝的功能血管，門靜脈由脾靜脈和腸系膜上的靜脈匯合而成，因此它的血液主要來源是從消化道及胰腺的營養物質，門靜脈會把血液送到肝臟小葉間的靜脈，血液流經竇狀隙時被肝細胞吸收後「加工」成各種能量，一部份儲存起來備用，一部份則送入血液循環中供人體利用。

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電腦刀　消滅腫瘤的無影刀
諮詢／成佳憲（台大醫院放射腫瘤科主任）
　　　郭頌鑫（台大醫院雲林分院虎尾院區腫瘤醫學部主任）
撰稿／邱玉珍
最近幾年放射治療有很大的突破，陸續出現好幾把「刀」，如導航式光子刀，到新進的電腦刀…，究竟最新的電腦「刀」跟一般手術刀有什麼不同？且聽專家怎麼說。
所謂的放射治療，是利用放射源如鈷60所釋放出來的輻射線，去照射腫瘤，讓腫瘤細胞壞死；也有利用直線加速器，如光子刀的X光刀、電腦刀，把高單位能量電子加速，讓能量轉換激發出輻射線，用以照射腫瘤，讓輻射線能夠直搗黃龍，把體內的癌細胞消滅；也有像質子或重粒子治療，運用質子或重粒子射線，在穿透正常組織時只會釋出些許能量，到達治療腫瘤位置時才會放出大批能量，如「深水炸彈」一般，集中火力在腫瘤位置爆破，減少放射線行經路徑中正常組織的傷害。
有趣的是，明明就是放射線，為何要稱做「刀」？這是因為，早期對付腫瘤的方法只有用手術切除；放射線既然也有同樣的功能，一次給腫瘤大劑量，把體內的腫瘤細胞殲滅，就好像外科手術一樣把腫瘤清除的乾乾淨淨，自然也算是一把刀，而且是一把無形的刀。
鎖定腫瘤 精準治療
過去醫師在對抗癌症病灶時，不是用手術刀直接切除，就是使用化療或是使用放射線來治療，但傳統放射療法因為無法隨時百分之百瞄準腫瘤位置，因此無法一次發射太多劑量，怕會影響正常的細胞，故療效不太理想。新放射治療儀器不論是電腦刀、伽傌刀或光子刀等，能更確認精準地照射到腫瘤部位，盡量避開正常細胞，達到最佳治療效果。
放射治療發展至今已有百年歷史，近20年來，放射治療發展突飛猛進，像20年前出現的光子刀及15年前即被研發出來的伽傌刀，都是為了難纏的腦瘤手術而問市。過去，這些放射治療大都運用於腦部腫瘤，像良性血管瘤位置太深開刀怕會傷及其他神經，用放射治療可讓血管萎縮；位於腦下垂體的腫瘤及一些較為複雜的腫瘤，都可用放射治療控制讓腫瘤縮小，至於是否要再開刀則視放射治療效果再行討論。
動態追蹤定位
電腦刀宛如巡戈飛彈
新放射療法過去大都只應用於腦部腫瘤，主要是因為腦部比較能固定，不會隨著病人的呼吸影響治療精準度；現在更新一代的放射療法，如電腦刀及導航式光子刀則可運用在腦部以外的身體其他部位腫瘤。電腦刀是採用巡戈飛彈的概念，將精密的600萬伏特高能量直線加速器，架設在靈活的機械手臂上；治療病人時，利用高速電腦控制目標定位系統，以X光影像進行3Ｄ立體方位導引，偵測及追蹤位置的準確性，當系統確認準確時，就會用高能量X光集中於腫瘤標靶追殺治療。
電腦刀的問市讓許多棘手的癌症帶來一線曙光。依據國外臨床報告，電腦刀除了可以運用於腦瘤、鼻咽癌等頸部以上的腫瘤外，因其動態追蹤定位功能，在國外還可應用於肺癌、肝癌、攝護腺癌及胰臟癌等腫瘤，但仍有待更多的臨床經驗，才能確定治療成效。目前國內包括台大、三總、成大及萬芳等醫學中心都有電腦刀，各醫院除運用於腦患者外，也將它逐步嘗試運用於肝癌及脊椎腫瘤患者的病例。
嘗試用於治療
不適合手術切除之小型肝癌
雖然電腦刀可用來治療肝癌，但有不少病人的肝腫瘤不只一處，可能在肝臟內有多顆存在，或發現時腫瘤太大了，此時用電腦刀就不適宜。目前最理想的使用條件是用於無法手術切除的腫瘤，單顆、且腫瘤小於3公分以內，效果最好；至於要使用多少劑量才能達到療效，而不會殺到正常細胞？目前醫界仍在審慎評估中。
雖然電腦刀是聚焦治療，可以精準的進行放射治療，對正常的組織傷害比較小。不過，此種療法並不是每種癌症都適用，且只適用小腫瘤，若是大部位的腫瘤，仍應採用傳統的放射治療。但像電腦刀等新放射療法，並不能取代所有腫瘤的手術根除治療方式，以腦瘤為例，如果2公分、較淺層的腫瘤，建議最好手術切除，除非是深層腫瘤、手術風險性過高，不適合手術切除，才建議使用新放射療法。
至於電腦刀為何比其他「刀」來得更精準殲滅癌細胞？因為患者在進行電腦刀前，必須先植入標記物，可隨時監控腫瘤位置，讓放射線找到標記而準確定位射殺癌細胞。所以會隨著呼吸而游移的腫瘤像肺癌、肝癌、攝護腺癌等，都逃不過電腦刀的法眼。
新放射療法療程短 費用高
傳統放射線療法一個療程至少需20至30次，且患者必須承受疲倦、白血球或血小板降低、噁心、嘔吐、味覺遲鈍、腹瀉、腹痛等副作用；新的電腦刀放射療法治療次數約只需1至5次。新療法效果好，費用也相當高。
目前很多醫院紛紛引進最新的醫療儀器，但有最新儀器並不代表一定最好，因此建議，在進行各種治療前，最好選擇具有完備腫瘤科別的醫院，或是多聽幾位醫師的意見再決定治療方法，才能找到最適合的治療方式。
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Q＆A：
Q：電腦刀與光子刀治療有沒有輻射傷害的問題？
A：比較不會。電腦刀與光子刀一樣都屬精確定位聚焦式的高劑量放射治療，能準確依順著患部的形狀而分佈，優點就是能精準地將放射線集中在腫瘤部位，因此治療效果會比傳統放射線治療要來的好，相對地其周圍正常組織受到傷害也大為降低，因此副作用也比傳統的放射治療來得小。
Q：醫師宣告治不好的癌症，改用電腦刀或光子刀治療也可以治癒嗎？
A：不一定，要依病人狀況及腫瘤期別而定。一般而言，光子刀放射療法對局部單一腫瘤效果顯著，若病人腫瘤狀況不甚理想，已擴散至其他器官，用光子刀治療效果不是很理想，醫師此時會先以病人的病情為優先考量，先處理棘手問題，再決定後續是否適用光子刀治療。
Q：已經動過手術，但仍復發的癌症，可以接受電腦刀與光子刀治療嗎？
A：需視病情而定，如果患者復發部位及區域，是其他放射療法無法解決，在不傷及過多正常組織下，醫師才會考慮使用光子刀治療，不然大多數醫師絕對是以病人的病情為第一優先考量，若使用放射治療對病情幫助不大，即使再精準的放射治療醫師也不會建議病人使用。

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無痛內視鏡檢查 輕鬆健檢少負擔
諮詢／陳建全（台大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）
撰稿／陳慧瑩
過去一提到胃鏡、大腸鏡檢查，就有人因為害怕疼痛、不適而裹足不前，新近應用漸趨普遍的無痛內視鏡檢查，提供怕痛的民眾另一種選擇──在安適的睡眠狀態下，便可輕鬆完成胃腸道檢查。
50歲的英花首次接受健康檢查，聽說胃鏡與大腸鏡檢是絕不能錯過的健檢項目，但過程會讓人嘔心、腸絞痛，這讓她對內視鏡檢查既期待又怕受傷害，鄰居萬仔說：「免驚啦，去做無痛內視鏡檢查，只要麻醉一次，胃鏡、腸鏡全部解決，過程像睡覺般，清醒後檢查也做完了…」。
內視鏡 偵測早期消化道癌利器
根據衛生署統計，胃癌及大腸癌是國人癌症排行的前段班，許多患者在發現腫瘤時，往往已是末期，治療效果差。內視鏡檢查是早期發現這些腫瘤的利器，必要時還可以切片做病理化驗，以發現早期胃癌或大腸癌，甚至有的案例檢查中發現了腫瘤即直接用內視鏡切除，或是及早借助外科手術，而能及時處理，免於癌細胞移轉。
胃鏡及大腸鏡等內視鏡檢，向為健康檢查的重要項目。可是檢查時必須分別從嘴巴、肛門進入，檢查時造成的脹氣，內視鏡管線對腸胃的撐展，往往讓受檢者痛苦難耐。為減少內視鏡檢過程的疼痛，無痛內視鏡檢查便應運而生。
睡眠狀態受檢 無痛感
相較傳統內視鏡檢，無痛內視鏡檢查是在受檢者的靜脈上施打適量的麻醉鎮靜藥物（如Rapifen）和抗焦慮安眠藥（如Dormicum），使用的劑量及藥物種類比一般手術所用的輕很多，受檢者雖因身心狀況及劑量差異會有不同感受，但普遍感覺不到疼痛，過程中如沈睡一般，即使沒有睡著，也不覺得疼痛。無痛檢查除了眾所皆知的胃鏡、大腸鏡外，還包括小腸鏡與膽胰鏡。
相較傳統內視鏡檢，無痛鏡檢須先做心電圖、胸部X光，以確認身心狀況，此外因為有麻醉，過程中必須觀察受檢者的心跳、呼吸、血壓及血氧濃度，直到檢查完成受檢者意識清醒為止。無痛的胃鏡檢查約費時10分鐘、腸鏡檢約15至20分鐘，如果兩種一起做，從行前準備、麻醉、檢查結束，到檢查後的意識恢復，總共不到1小時時間。
清腸準備 事先做好
必須提醒的是，受檢前1天的低渣飲食及清腸（腸道清潔）準備一定要徹底，清腸做得好（解出黃色清澈液體），檢查就成功一半，有助於清楚的查探息肉；若清腸不徹底（解出混濁液態糞便或成型糞便），可能得重新再清一次。
至於無痛內視鏡檢的準確率是否較傳統為高，雖然目前並無具體數據證實，但從臨床醫師及受檢者的感受來看，因為病人是在舒適的狀態下做檢查，醫師在操作過程中不會受到干擾，診斷得以順利進行，確能發現較多病灶，以台大醫院為例，無痛胃鏡、腸鏡檢查完成率近百分之百。
麻醉藥物過敏者不適用
不過，無痛內視鏡檢也不是每個人都適用，像麻醉藥物過敏者、本身有慢性病病史如阻塞性肺疾、心臟病、吸入性肺炎、抵抗力弱者，可能會增加風險，進行前必須經醫師評估。相反地，如果腹部開過刀有沾粘現象或腸子本身較彎曲的人，最適合做無痛鏡檢，傳統大腸鏡檢最痛的時候就是內視鏡要通過彎道時，因為拉扯腸道神經造成想解便般的腸絞痛，尤其大腸鏡從肛門口進入到盲腸，長度超過1公尺，短短幾秒鐘的過彎，便可能讓有些腹部沾粘的人痛到做不下去。
所以內視鏡檢查是技術導向的檢查，醫生的經驗與技巧決定品質，通常除非受檢者因腸子粘連或清腸過程不完整而無法執行，一般技術良好的醫生面對傳統的內視鏡檢，即使過彎時也都會讓受檢人沒有明顯的痛感，能達到99％的完成率。
年過5旬 宜定期做腸、胃鏡檢查
至於多久做1次相關檢查，就要看是否屬高危險族群，一般人只要50歲進行腸胃鏡健檢，且3到5年做一次即可，如果一等親家族有腸癌病史或家族、本身有息肉病史、或是潰瘍性大腸炎病人等，都是高危險群，不僅健檢年齡要提前到40歲進行，還要定期追蹤。此外，本人是乳癌、卵巢癌及大腸癌患者，罹患胃腸癌機率也會升高，所以也是高危險群。
無痛胃鏡與腸鏡檢查費用大約各2500到3000元，兩種都做要花6000元左右，健保不給付，不過有的醫院可以一次麻醉、胃腸鏡查同時做，收費2500元，相對較為劃算，民眾可以多方打聽。無痛內視鏡檢查通常都是透過麻醉專科醫師評估身體狀況，如果醫療機構並無麻醉醫師，也一定要找有經驗的腸胃專科醫師進行麻醉，才能多一層保障。
國內外應用經驗 未增加腸穿孔率
對於無痛內視鏡檢必須施予麻醉的安全性，曾在國內引起相當討論，長久以來，部分國人的觀念認為，「痛是警訊」，為了檢查要忍受「痛」，所以不能麻醉，即便是醫界，在10多年前也多抱著類此觀念，認為無痛內視鏡會提高腸穿孔機率，其實這些觀念都不正確，其風險性並非來自麻醉因素，而是內視鏡屬於侵入性檢查，確有可能造成腸胃穿孔出血等，但機率極低，無痛內視鏡早在歐美國家即盛行多年，這是為了給受檢者一個舒適、人道的醫療品質，美國相關報告即顯示無痛內視鏡檢並不會增加風險，台大醫院1年有上萬人進行無痛內視鏡健檢，也未傳出併發症，反而降低受檢者痛感。
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Q＆A：
Q.聽說做無痛內視鏡檢時用到麻醉藥，所以受檢者容易在檢查過程中自言自語？
A.這種現象並不多見，因為麻醉後通常在10秒間就睡著，頂多可能聽到週遭人講話，自己則呈現無意識狀態。
Q.內視鏡檢查過程中若進行切片也不會有感覺嗎？
A.是的。在發現異常組織而進行切片處理時，會有1至2西西的些微出血狀況，但病人不會察覺、也不會有痛感，由於傷口會自動凝血，所以不必止血也不必縫合，只要觀察確定不再流血就可以了。
Q.如果腸胃道在檢查中出現腸胃破裂，也不會有感覺嗎？一旦發生此現象怎麼辦？
A.要看腸胃破裂程度。如果傷口較小，可以用器械夾子將傷口夾住，形同關閉「破洞」，幾天之後器械夾子就會自動從肛門排出，病人不會有不適感。如果腸胃破裂太嚴重，則需開刀進行手術縫合，不過此現象在健檢時發生的機率很低，通常都是進行治療性的內視鏡時才發生。
Q.麻醉後會不會有醒不過來的危險？
A.不會。因為麻醉的藥物劑量很低，病人只是進入短暫的沈睡狀態，只要不是不適用麻醉的高危險群，不必擔心此問題。

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選擇性體內放射療法 釔90由內而外滅肝癌
諮詢／李潤川（台北榮民總醫院放射線部主治醫師）                             
　　　陳健弘（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床副教授）
撰稿／盛竹玲  
把放射物質釔90微球體植入肝臟，以滅殺肝癌的新技術，近年來引進台灣應用，為晚期肝癌或是大腸直腸癌等其他癌症轉移到肝臟的患者，帶來一線曙光。
嚴爸爸退休了，打算好好享享清福，卻怎麼也沒料到竟檢出罹患肝癌。先是右葉發現一顆6公分大的肝臟腫瘤，手術切除1年後肝臟左葉又再長出多顆腫瘤，先後接受了1次電燒治療、4次栓塞治療，效果都不理想。退休後的日子就在愁苦地進出醫院中流逝，且病情一天比一天難以控制，嚴爸爸身心備受煎熬，但又不願向癌魔屈服，於是在跟醫師仔細商量後，他決定嘗試一種新的治療方法──釔90微球體選擇性體內放射療法(SIRT,Selective Internal Radiation Therapy)。
幸運地，3個月後電腦斷層影像檢查發現，嚴爸爸左葉原有6顆比較明顯的腫瘤，已縮小到只剩兩顆小於1公分內；6個月後再追蹤時，腫瘤全部消失不見了；追蹤迄今1年多也沒有再復發的跡象。嚴爸爸稍稍寬了心，打算跟老伴好好規畫一下退休後的首趟出國之旅。
可治晚期肝癌或轉移性肝腫瘤
釔90微球體選擇性體內放射療法於2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌的肝轉移，並於2003年通過歐盟核准使用於無法手術切除的肝腫瘤病患，目前多使用於好幾種化學藥物治療失敗的肝轉移患者。國際間已有多篇文獻證實第一線化療藥物失敗的肝轉移患者使用體內釔90放射線療法，可提升腫瘤治療反應率，平均約可延長12至15個月的壽命；而連第3線化療藥物皆失敗者也可延長6至8個月。
台北榮總放射部主治醫師李潤川2011年應邀前往世界肝癌年會分享他的治療經驗。台北榮總自2008年引進釔90放療手術，用於多次栓塞失敗患者，截至2011年9月資料統計存活率中位數長達 598天。這項手術在歐洲、新加坡、香港等先進國家已經進行好幾年，成功率也相當高，但台灣尚未通過健保給付，病患自費使用最少約需七十萬元左右。
肝病是台灣的國病，原發性肝癌患者眾多，釔90除應用於大腸直腸癌、直腸類腺癌、神經內分泌瘤或小腸癌等癌細胞轉移到肝臟，以化學治療效果不佳的案例外，對於腫瘤體積較大、瀰漫性散佈、腫瘤無包膜經治療效果不佳或已經侵入肝門脈分支，難以採用傳統手術或栓塞、電燒等方式治療的原發性肝癌或肝內膽管癌晚期患者，也嘗試應用中。
直搗腫瘤 對正常組織傷害小
 
釔90療法的施行步驟跟栓塞治療有些類似，病人於血管攝影室中平躺診療檯上，醫師先將導管由病人鼠蹊部送進股動脈做血管攝影，然後伸入腹主動脈，直至肝臟腫瘤的動脈分支，再把1至3毫升、含千百萬個大小約僅頭髮直徑1/3的釔90微球體注入，讓它們自然嵌在供應腫瘤養分的微細血管中，緊緊依附著肝腫瘤，近距離由內而外的給予有效的高輻射劑量，以滅殺癌細胞。
以台北榮總近1年半來對超過50名病患施行共70次（部分患者做2次）的治療經驗來看，釔90微球體植入人體1個半月到2個月後，約有9成5的患者肝腫瘤縮小或受到良好控制（腫瘤大幅縮小的佔2成），其中有2位原本肝腫瘤無法切除，但在治療後已經可採外科手術切除腫瘤；而一直持續追蹤到3到6個月時，仍然可以發現這種體內放射治療的餘威猶在，可能是腫瘤細胞的基因在先前受到了嚴重破壞，無法再繼續繁殖壯大，因此可見腫瘤持續縮小中或是穩定地被控制住。
再者，就算有些案例在一段時間後肝腫瘤又再復發，只要經評估狀況許可，仍然可以再次進行釔90療法。
術後2周 避免長時間與人近距離接觸
在國外，病人接受這項治療後稍事休息，當天即可出院；在台灣通常會留院觀察1天，病人在治療當天即可自由行動、正常進食。不過，要提醒的是，釔90雖然是β射線，輻射範圍較小，但它可能形成微弱的次發性伽瑪射線(Gamma Ray)，這種射線的穿透力強、輻射範圍較廣，故治療後2周內跟家人長時間相處時最好距離2公尺以上，也最好不要接觸孕婦與小孩。
肝功能差、腫瘤過大 皆不適用
釔90固然為晚期肝癌患者帶來一線希望，但不是所有患者都適合採用這項療法。如果患者在治療前肝炎發作或肝功能太差，GOT、GPT大於正常值5倍以上，或黃疸指數大於2mg/dL，治療後可能引發肝臟衰竭的危險，一般不建議接受這項治療；此外，如果腫瘤太大，達肝臟總體積50%以上，或是肝臟動脈發炎阻塞，就算勉強採用這項療法，預後往往也不理想。
同時，由於釔90微球體是放射性物質，植入肝臟後若隨著血流分支流到肺臟，有可能造成嚴重肺臟傷害，如果流竄到腸胃道的血管，則可能造成消化系統的傷害，所以在做這項治療的1周前，必須安排詳細檢查並做好治療前安排。
治療前評估包括利用核醫技術，將具有放射性的聚合蛋白打入腫瘤所在部位，模擬放射物質植入後腫瘤及正常肝組織各自會吸收多少，據以評估未來使用釔90治療的效果與藥量。同時，也要做肺分流百分比測試，以了解會有多少的藥物可能隨血管流到肺臟，如果流到肺臟的藥物比例高於20%，則不適合採行這項治療；另外，對於肝腫瘤鄰近與胃部相通的血管通道也需事先植入微小線圈，堵住出口，以避免正式治療時釔90微球體掉入腸胃道，對消化系統造成傷害。
術前縝密評估 可降低副作用
如果事前可以做好評估、防範，挑選出適用的患者加以治療，則釔90療法的副作用會較一般栓塞治療來得低，患者術後比較不會有像栓塞治療後可能產生的嚴重疼痛、發燒及壓迫感的不適，統計顯示，約僅3/5的患者在治療後1至2周內，有類似疲倦、食欲不佳、腹痛等類似感冒的症狀，少數案例可能輕微發燒，但通常在1個月內即可恢復正常。
而為避免腸胃道受到輻射傷害，通常患者在接受這項治療後要服用10至14天的強力制酸劑──質子幫浦阻斷劑等藥物，來防止胃炎和消化性潰瘍發生。
合併化學治療 宜間隔2周以上
至於某些轉移性的肝腫瘤患者，若同時間也在接受化學治療，則要特別注意，例如使用癌思停(Avastin)，因其可能造成腫瘤血管壞死不通，會使釔90放射藥物無法直抵腫瘤部位；還有截瘤達(Xeloda)有光敏感性，會大幅增強輻射線的能量，難以準確控制治療成效，故都需先停藥至少4周以上。此外，若與其他化學藥物合併使用，則最好能間隔2周左右，其間也需密切觀察肝功能變化，以免發生肝衰竭。
在台灣，肝癌是拆散最多家庭的可怕癌症殺手，這項新療法為部分無法採用既有療法延續生命的肝癌患者帶來一線曙光，但現階段它還不是肝癌治療的常規治療項目之一，所以應用前必須先向衛生署申報核准，且健保並未給付，而釔90的價格高昂，單次使用的藥品費用就高達70至80萬元，對患者來說都是不小的負擔。
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釔90是什麼？
釔90(Yttrium 90) 是一種只會放出β射線的放射性同位素，跟其他放射治療使用的伽瑪射線(Gamma Ray)不同的是，β射線對組織的輻射距離最遠不到1公分、平均則為0.25公分；也就是說，釔90微球體植入人體內後，對於周遭0.25公分以內的腫瘤細胞有很強的殺傷力，超過此範圍影響力就遞減，故對腫瘤鄰近的正常細胞傷害性相對較少，它的放射能量在植入人體1周後會自然衰減掉84％，2周後便剩下不到3%，對周圍環境與人員的輻射傷害可降到最低。
釔主要存在於稀土礦物及鈾礦中，經提煉後呈深褐色粉末狀。在自然界中原本只存在一種穩定同位素釔89，現行醫學上應用的釔90，是用釔89經原子反應爐作用後產生的人造同位素。目前僅澳大利亞及加拿大生產癌症治療專用的釔90樹脂微球粒或玻璃球粒，這些微球的大小約僅30-60微米(μm)。
肝癌放射治療 內外大不同
現階段要治療肝癌，若腫瘤能夠切除則以外科手術為優先選擇。但某些經評估不適合手術切除者，則可以考慮做放射治療或血管栓塞、電燒等其他治療。
在放射治療部分，現行肝癌治療較常採用的螺旋刀、光子刀及電腦刀等，其放射線都是從體外穿透人體正常組織，再集中於肝臟腫瘤部位。這種由「外」而「內」的放射治療，就算結合高科技影像技術而使腫瘤定位更精準，但其行經路徑的正常組織仍或多或少可能受到輻射傷害；若要調高放射能量來有效殲滅癌細胞，則人體正常組織所承受的輻射總量也必然隨之提高，特別是肝癌所在的肝臟部位，一旦患者本身肝功能不佳，則有引發肝臟衰竭之危險。
至於在體內植入釔90，則是一種由「內」而「外」的放射治療。植入腫瘤微細血管中的釔90，可以直接給予肝癌致命的一擊，離放射源0.25公分以上的正常組織則相對不受影響。在提高治療效果與減少正常組織傷害上，都有其優勢。
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Q＆A：
Q：我有肝癌，醫師告訴我已經不適合開刀、電燒、栓塞，化療效果也差，請問我該試試釔90微球體選擇性體內放射療法嗎？
A：台灣應用釔90放射療法的經驗仍不多，此療法尚未列入肝癌的常規治療項目之一。對於肝癌，經評估可採手術切除者應優先選擇手術治療，如果不適合動手術，則先考慮電燒治療或酒精注射，再來則是肝臟移植或栓塞治療，最後才是考慮標靶治療或放射治療，而釔90即是一種局部性的放射治療法。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
胃嘟嘟 要緊嗎？
撰稿／黃世貝（台大醫學院內科兼任助理教授）
老王經年累月「胃嘟嘟」，醫師每次都說吃吃胃藥就可以了，應該沒什麼大礙，不過這老毛病總是好好壞壞、無法根治，好像醫師也不怎麼高明。隔壁的吳老先生平常看來健健康康的，有天卻聽說住院了，家人說他也是覺得「胃嘟嘟」，不過去醫院做檢查，醫師發現他的肝臟有一顆大腫瘤，必須趕快治療。同樣是「胃嘟嘟」，兩人的情形怎麼差這麼多？
「胃嘟嘟」是腸胃科門診病人最常見的主訴之一，通常指的是肚臍以上的腹部脹氣，有時也泛指整個肚子脹氣的感覺。腹脹只是一種感覺，但有很多不同的原因會引起胃脹，有些不要緊，像前面的老王就是一個例子，有些則事關緊要，不趕快處理，可能會危及生命。
為什麼會腹脹？
到底腹脹有哪些原因呢？可能引起腹脹的原因很多，常見的有以下3大類：
一、胃腸本身的問題
1.進食太多：這是最常見的原因，一下子吃太多，胃來不及排空消化，而引起腹脹。尤其是在喝下許多氣體性飲料之後，這種經驗很多人都有，短時間後就會消失，也不要緊。
2.胃腸病變：胃或十二指腸潰瘍或胃癌，引起幽門處狹窄或胃的空間變小，吃完飯後容易脹氣。
3.大腸腫瘤：大腸長了癌症，大便不易通過，食物、消化液或腸氣，積在腸內引起脹氣。
4.結腸過長或先天巨大結腸症：有些人結腸太長，常引起便秘、腹脹。此外，幼兒若患有先天巨大結腸症，則大便不易排洩，也會引起腹脹、便秘。
5.習慣性便秘：有些人大腸蠕動較弱，尤其常見於老年人。
6.腸子粘連：以前動過腹腔手術引起腸粘連，一旦進食較多或大便較粗，容易引起腸阻塞，導致腹脹。
二、腹腔內積水（或積血、積膿）
腹腔內有體液也會讓人「胃嘟嘟」。腹腔內積水，醫學上稱為腹水，有很多原因，例如，心臟衰竭，水分會經由腹腔流至胸腔；腎臟不好引起蛋白尿，血液中蛋白質流失，引起腹水，此時也會有水腫現象；肝硬化末期或急性肝衰竭，肝臟合成白蛋白不足，也是臨床上常見引發腹水的原因。
此外，腫瘤破裂（如：肝癌）、子宮外孕，或外傷引起腹腔內出血，也會引起腹脹；腹腔發炎（如：胃潰瘍穿孔）引起腹腔發炎，也會讓人「胃嘟嘟」。這些病人的腹脹往往是突發的，同時伴隨明顯腹痛，在大量出血時可能會休克昏迷，腹膜感染細菌時會有發燒，出現這些症狀時一定要立即送醫。
三、腹部器官長腫瘤
腹腔內的器官長了腫瘤，也會讓人感到「胃嘟嘟」。在台灣，肝癌末期常有腹脹的現象，尤其肝癌長在左葉或向下經腹腔生長，更容易出現腹脹的現象。
除了肝腫瘤之外，任何腹腔內的器官，包括腎臟、胰臟或腹腔後長出大型肉瘤，病人也會有腹脹感。
不過，因為腹腔內體積本來就有相當大的彈性。通常腫瘤大到會有腹脹或從體表摸得到時，病人往往已到癌症末期，會因為體重減輕或其他症狀而就醫。少數可能為病人就醫前就自己摸到的腫瘤。
因為腫瘤生長往往是緩慢的，所以病人一開始往往覺得稍微脹脹，久而久之也就習慣了，很多都是家人或朋友某天突然覺得病人怎麼肚子鼓鼓的，才發現不對勁。與脹氣或腹水不同的是，這些腫瘤摸起來通常是硬梆梆的，用超音波、電腦斷層及核磁共振掃描可以清楚診斷。
胃嘟嘟怎麼辦？
如果有「胃嘟嘟」，假如次數很少，或者已經斷斷續續持續好幾年，那可能是機能性的，但如果持續幾星期或幾個月一直「胃嘟嘟」，加上有大便習慣改變或體重減輕，或腹痛等症狀那就要改快就醫。
胃嘟嘟要做什麼檢查？
如果確定是胃或大腸的問題，就要做胃鏡或大腸鏡檢查，如果懷疑肝臟或膽囊或腹腔長了腫瘤或有腹水等，就要先做腹部超音波檢查，由於胃或大腸鏡會讓許多人怕怕，故可先做腹部超音波檢查，如果沒有結果再做胃或大腸鏡檢查。
懷疑腸阻塞引起胃嘟嘟最簡單的方法是發作時做腹部X光檢查。此外，懷疑大腸癌及肝癌可先抽血檢驗CEA及AFP，也可先檢驗大便是否有潛血，以幫助判斷胃或大腸有無問題。
不管如何，最近幾周或幾月發生的「胃嘟嘟」，一定要早日求醫診斷。
改善機能性腹脹 從生活習慣做起
一般而言，腸胃機能障礙引起的腹脹、打飽嗝、常放屁，往往是長期性、症狀好好壞壞，藥物通常只有短暫效果，基本上卻無法完全治癒。最重要的還是先排除嚴重的疾病，改變飲食內容及飲食習慣，避免有意無意吞口水的習慣，常運動及紓解壓力。
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【醫學小常識】
氣從那裡來？
正常人腸胃裡本來就有空氣，約150到300㏄左右，其中大部份是我們吞口水吃東西時不知不覺吞下去的，少部分是腸道內細菌分解碳水化合物類食物時產生，或氣體從腸壁內血管擴散進來腸子裡的。
肝癌引發的腹脹
肝癌除了腫瘤變大引起腹脹外，腫瘤侵入門靜脈，即使肝內腫瘤不大，不少病人也會有腹脹的感覺，這是因為門靜脈壓力增加，使胃腸的血液不易回流到肝臟，引起胃充血，病人常有腹脹感，此外，有些人併有腹水產生，則腹脹會更明顯。
膽囊結石引起的腹脹
膽囊結石卡在膽囊管引起膽囊收縮，也會引起腹痛腹脹，通常發生在進食半小時或1小時後，有時沒有腹痛，只有腹脹，不少病人會以為是胃痛。
消氣小撇步
‧飲食細嚼慢嚥，吃8、9分飽即可
‧飯後和緩活動，幫助消化排空
‧避免嚼食口香糖、抽菸
‧避免碳酸飲料
‧避免制酸劑
‧減少高纖食品（不易吸收之碳水化合物）
‧矯正不合適的假牙
‧放屁是正常生理現象，不要老憋氣
‧治療上消化道疾病，特別如逆流性食道炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍
容易「生氣」的食物
‧豆類：紅豆、綠豆、豆乾、豆腐
‧蔬菜類：地瓜、馬鈴薯、芋頭、綠花椰菜、洋蔥、高麗菜、包心菜、洋蔥、韭菜、青椒、茄子、玉米
‧水果類：瓜類、柑橘、蘋果、葡萄、柚子、香蕉
‧其他：麵包、甜點、奶製品、油炸食品、碳酸飲料

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膽管擴張不可忽視的警訊！
諮詢／王秀伯（台大醫院雲林分院內科部主任、台大醫學院內科副教授〉
撰稿／洪淑菁
當醫師告知有「膽管擴張」時，許多人馬上墜入迷霧中，為什麼膽管會擴張呢？是一種嚴重的病嗎？其實它不是一種疾病，但卻是膽道系統可能存在其他嚴重疾病的徵兆之一。
35歲的許先生，日前突然出現黃疸、發燒症狀，而且腹部疼痛難耐，被家人緊急送往醫院，經醫師問診發現，患者前陣子才接受膽囊結石手術，再綜合其臨床症狀後，研判可能是結石作怪，經超音波掃描確認，患者的確有總膽管結石，且出現膽管擴張的現象。
可能原因眾多 膽結石最常見
膽管擴張並不是一種疾病，而可能是膽胰疾病的一種徵兆。整個膽道系統包括膽囊、肝內膽管、總肝管與總膽管。肝臟分泌膽汁後，會先流到膽囊備用，等到進食時，膽汁會由膽囊而流進膽道，進入十二指腸，消化食物。而膽道系統的任何部位都可能因病灶阻塞而出現膽管擴張。造成膽管擴張的原因很多，包括結石、膽管腫瘤、總膽管囊腫、十二指腸乳頭肌功能不全、寄生蟲、膽囊癌與胰臟疾病等。以台大醫院的經驗，膽管擴張者中，約有2/3是結石所致，癌症等其他因素約佔1/3。
造成膽管擴張的原因很多，不同疾病的發生率與好發年齡也有差異。以常見的膽結石為例，好發於中年人，女性約為男性的2至3倍；肝內膽管結石患者女性也是男性的1.5倍；總膽管囊腫則多見於女性，尤其是小朋友，10歲以下者即佔了半數以上。至於膽管癌的好發年齡偏高，約在50至70歲間，男性約為女性的1.5至3倍；膽囊癌則以60至70歲為主，男性居多。
膽管擴張的患者大多是因出現不適症狀求診，經由超音波、電腦斷層或核磁共振等影像檢查，發現患者的膽管擴張；或是抽血檢查時發現，患者的肝功能或膽道指數偏高，再經影像檢查確認。
膽管擴張 通道有狹窄或堵塞
右上腹部疼痛是膽管擴張患者最常出現的症狀，尤其飯後最明顯。進食後，食物需要膽汁協助消化，在膽汁排出的過程中，若因堵塞等因素使得膽道擴張，排出過程受阻，即容易出現不適症狀。除了疼痛外，有些患者會感到噁心，或是難以表達的不舒服。有些膽管擴張還會依引發的疾病不同，而有特殊的症狀，例如膽結石患者可能會痛到右後背。
膽管擴張從字面上看來，很容易讓人誤以為膽道的通道變得更粗是病灶之所在，其實不然，這是因為下游的膽管遭到堵塞或壓迫，才致使上游的膽管擴張，真正的病灶是在狹窄或是堵住之處，這才是要治療處理的地方。但有一例外，總膽管囊腫須處理的地方為擴張膽管本身而非囊腫，因為此處容易發生膽管癌。
病情研判之重要指標
膽管擴張是臨床上研判疾病的重要指標，但正常的膽管究竟有多粗，依每個部分而有大小不同，例如肝內膽管約2毫米，總膽管則約7毫米到9毫米，有些病人即使擴張到11毫米也沒有不適症狀。
有研究顯示，受過膽囊手術後，膽管多會擴張，但多數可在1年內恢復幾近正常。但理論上，曾接受過膽囊手術者，手術後因沒有膽囊儲存膽汁，總膽管容易擴張，會比正常人大一點。另外，有些已有多年病史的慢性膽管結石患者，因膽管已經擴張到硬化的程度，即使取出結石也無法縮回。所幸病灶解除後，即使尺寸無法縮回，但至少膽管運送膽汁的功能得以恢復。
膽管擴張是醫師診斷時的重要參考，一旦確認擴張後，得進一步從擴張的部位與範圍，來尋找病因，加以解決。若堵住的位置在總膽管下方，上方的總膽管、膽囊與總肝管、肝內膽管都會擴張。若病灶的位置偏上，下方包括膽囊、總膽管不但不會擴張，膽囊甚至會扁扁的。
膽結石患者黃疸 未必有膽管擴張
由於膽管擴張是多種疾病的表現之一。以臨床常見的膽結石為例，結石會掉進總膽管，導致總膽管擴張，總膽管上方的部位即會受到牽連而擴張。就醫師的臨床診斷來說，從哪裡開始擴張可研判是哪個部位發生問題，至於哪個部分的擴張比例較大則沒有太大的意義。
膽管擴張的位置與範圍視堵塞的位置而有差異，至於膽管擴張的型態除了總膽管囊腫有不同的表現之外，其餘型態雷同，都屬於單純因堵塞或是壓迫導致的擴張。
膽管擴張是診斷疾病的重要參考，但並非絕對，臨床上曾發現約10%的結石患者，已出現黃疸的表現，血液檢查指數也偏高，但在影像檢查中卻未發現膽管擴張的問題。
合併體重減輕 宜當心
一般來說，膽管擴張會出現症狀，但若是膽結石引起的不適，也可能在結石移動後自動解除症狀。不過，患者也不能因症狀緩解而掉以輕心，尤其經超音波發現有膽管擴張，且合併有黃疸、體重減輕就要格外小心，懷疑是否有癌症的可能性。
只要診查出有膽管擴張的現象，都必須經由各種檢查，排除各種可能的原因後，才能放心。沒有發現真正病灶者，不必太擔心，但應接受固定的追蹤，至於追蹤多久並沒有定論。
常會聽說，膽道有問題者不能吃太油，這是因為膽汁可以協助脂肪的消化。如果膽道阻塞，會使得膽汁無法順利到達腸道，影響消化。但只要患者接受治療，排除病灶後，膽管功能恢復，即可採取正常飲食。有部分膽結石患者不願接受治療，則應限制油脂的攝取。
總而言之，只要能根本解除造成膽管擴張的病因，讓膽汁的運送功能恢復正常，患者即可恢復正常人的生活，無需太過憂慮。
右上腹部疼痛、黃疸是警訊
膽管擴張的患者大部分會出現症狀，最常見的症狀是右上腹部疼痛、黃疸、發燒，若是總膽管下方堵得嚴重，則還可以摸到已被撐得很大的膽囊。雖然大部分的患者會出現症狀，但也有少部分的膽管擴張並沒有明顯症狀，患者多是經由健康檢查中發現的，有些患者不但沒有症狀，甚至還找不出原因。
由於膽管擴張並不是疾病，而是疾病的表現，治療上也要視導致膽管擴張的原因治療，才能對症下藥。若患者出現黃疸則需引流，如有感染現象則要給予抗生素，經急性症狀治療後，再針對原因評估是否需以內視鏡取出結石，或開刀切除腫瘤等。
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Q＆A：
Q.有膽管擴張者，會比較容易罹患膽管癌嗎？
A.基本上，膽管擴張者未必容易罹患癌症，但若是總膽管囊腫就要格外小心。總膽管囊腫的患者發生膽道癌病變的機率是正常人的25至30倍。由於危險機率極高，臨床上醫師會建議總膽管囊腫的患者開刀切除乾淨。
此外，膽管擴張者可能是因結石或腫瘤所致，尤其是擴張但卻未找出原因時，尤要特別提高警覺，嚴防有早期癌症的存在。
Q.膽管擴張者膽汁排出會較多嗎？
A.剛好相反。膽管擴張是因病灶存在，可能是膽管管腔內(如結石)或是膽管本身(如腫瘤)或是膽管外部組織(如胰頭癌)壓迫到膽管，致使膽管堵塞。因此，膽管擴張者，膽汁排出反而會受到阻礙，不但排得較少、甚至可能無法排出。