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7旬婦人大腸癌肝轉移 多重治療武器肝腫瘤治癒
聯合線上企劃 文：張紘勝 2016-05-10
衛福部國健署昨公布2013年癌症統計，共99143人新發癌症，平均每5分18秒就有一人罹癌，比前一年增快8秒，10年來更是加速1.5倍。大腸癌連續八年蟬聯十大癌症之首，乳癌則是發生率竄升最快。
圖／台北榮總外科部大腸直腸外科主任 姜正愷 提供
大腸癌已連續數年蟬聯國內發生人數最多的癌症，每年新增病患高達一萬五千多人。因早期大腸癌並無症狀，臨床統計約五分之一的人發現罹癌時、已是晚期，癌細胞已轉移至肝臟、肺部及骨頭等。不過，大腸癌肝轉移並非絕症，目前有許多治療武器可供選擇，癌友仍有機會治癒肝腫瘤。
台北榮總外科部大腸直腸外科主任姜正愷表示，臨床觀察發現大腸癌患者中，癌症期別屬於第四期的人約占二成，此時癌細胞已擴散至其他組織器官，其中肝臟就是大腸癌常見的轉移部位。
即使是大腸癌肝轉移，但根據肝轉移腫瘤數目、分佈位置等情形，可依疾病輕重程度分為三類。第一類是指腫瘤數目不多，且分佈只侷限在某一葉肝臟或肝臟的表淺部位，這時若術前評估肝功能沒問題，患者仍可接受肝腫瘤切除，術後配合輔助性化療即可。
大腸癌肝轉移的第二類病患，是指肝腫瘤數目較多，或數目不多、但腫瘤分佈在肝臟中心的大血管旁，醫師無法手術切除或不易拿乾淨，這時患者可做術前化療，配合用標靶藥物，待腫瘤縮小再開刀，但術後仍須做輔助性化療。
大腸癌肝轉移第三類是指腸癌細胞已轉移至肝臟兩葉，或腫瘤數目太多、肝臟到處可見猶如滿天星的腫瘤，這時患者仍有數種治療選擇，並非完全無藥可醫，例如先做化療合併標靶，目的在控制肝腫瘤。另外，血管栓塞也是嚴重的大腸癌肝轉移患者可考慮的治療方式，它能阻斷供應肝腫瘤生長的營養來源，同時兼具直接殺敵作用，對於殲滅或縮小肝腫瘤有不錯效果。
有關血管栓塞治療方式，姜正愷說，目前有「載藥微球化療」及「樹脂載藥微球體內放療」兩種，載藥微球如同裝藥的載具，只是前者裝載的是化療藥物，後者裝載「放射線元素釔90」，利用這個樹脂微球載具，就能把抗癌武器直接打到供應腫瘤營養的肝動脈血管，達到殲滅腫瘤、又避免傷害其他正常組織的成功滅敵目的。
一名70多歲婦人，8年前被檢出大腸癌肝轉移，且癌細胞分佈在肝臟兩葉、腫瘤顆數又多，一般預估活不過半年至一年，患者平均5年存活率僅4%至5%。婦人因嚴重腸阻塞，接受腸腫瘤切除後，開始做1至2次肝臟化療，但家屬不滿意療效，決定自費70萬、80萬元做樹脂載藥微球釔90治療，結果相當理想，大部分腫瘤都消失。
追蹤5年後，婦人肝腫瘤有變大跡象，姜正愷陸續給予化療合併標靶藥物、射頻燒灼術（RFA）治療，後來順利讓腫瘤縮小，可手術切除，婦人的肝腫瘤終於被治癒，目前持續追蹤中。他強調，正因多種治療武器，讓大腸癌肝轉移就像慢性病一樣可被控制、治癒肝腫瘤。
由於大腸癌的形成是多重因素的，包括環境、遺傳、飲食等，如燒烤、油炸、紅肉等食物易致腸癌。姜正愷提醒，民眾平時除應遠離致癌因素外，50歲以上最好自費做全大腸鏡檢查；若父母兄弟姊妹有大腸癌家族史的人，檢查年齡應提前至家屬罹癌的發病時間，透過早期發現、早期治療，才能降低大腸癌轉移風險。
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肝病的飲食原則
正確飲食 勿信偏方
所謂「正確的保肝飲食」，並不是吃草藥、偏方來保肝顧肝，因為這種做法潛藏很高的危險性；而是儘量避免攝取經醫學證實可能對肝臟有不良影響的食物，並謹守飲食均衡、新鮮，多吃蔬菜、水果，少吃油膩與辛辣食物，並減少飲酒等飲食原則。
因為飲食均衡，所以我們可以從各類食物中，獲取各種不同營養素的合理攝取比例，有助於促進肝臟的正常代謝，改善肝臟營養，調節免疫功能，並解除某些症狀。而蔬菜、水果不可少，則是因為蔬果中含有豐富的抗氧化成份，可以保護肝臟，減少損傷。
目前已知對肝臟健康不利的飲食習慣，包括：
1.經常食用加工食品：部分加工食品含有防腐劑，必需經過肝臟解毒，長期大量食用這些食品，容易加重肝臟的負擔。
2.飲食過於辛辣：辛辣食物對胃腸道黏膜有刺激作用，會引起胃酸分泌增加，尤其對嚴重肝炎的病人，會加重胃腸道黏膜充血、水腫及糜爛，甚至引起消化道出血。
3.脂肪攝取過多：經常吃太多高油脂食物，攝取的熱量遠超過身體所需，便容易肥胖，而油脂也會囤積在肝臟，形成脂肪肝。
4.吃太多含糖食物：含糖糕點、飲料吃太多，多餘的糖會轉變成脂肪儲存在肝臟，形成脂肪肝，且容易引起腸脹氣。
5.有酗酒習慣：經常過量飲酒，也會造成脂肪肝，導致肝功能異常。
6.經常吃到含黃麴毒素的食物：有些花生或花生製品，及豆瓣醬、豆腐乳、臭豆腐等發酵食品，以及玉米、穀物等，如果保存不當，很容易遭受黃麴毒素的污染。動物實驗發現，動物食用黃麴毒素與肝癌的發生率有關；而在人類，若本身有B型肝炎，再長期攝取遭黃麴毒素污染的食物，則得到肝癌的機會將會更高。
各種肝病的飲食原則
台灣有許多的肝病患者，對於已經有肝臟疾病的民眾，最好能夠謹記一些飲食原則：
脂肪肝飲食原則
在台灣，約每2至3人就有1人有脂肪肝，可以說是台灣人最普遍的肝病。肥胖、飲酒、高血脂或高血糖是導致脂肪肝的幾個常見原因，而由於部分類型的脂肪肝也可能併發肝硬化與肝癌，所以必須小心防範。
脂肪肝患者應儘量讓體重維持在理想範圍內，並安排適度運動，飲食方面需注意：
●以均衡為原則。
●勿暴飲暴食。
●減少油脂與高糖類食物攝取。
●減少酒精攝取。
肝炎飲食原則
台灣地區的肝炎患者有90%是肝炎病毒引起的，其中又以B型肝炎為大宗，帶原人數多達300萬人。部分帶原者可能演變為慢性肝炎，甚至肝硬化或肝癌，不可不慎。
肝炎患者的飲食要注意：
●少量多餐。
●少吃辛辣或刺激性的食物。
●攝取品質好且適量的蛋白質（可促進受損細胞修復與再生，肉、魚、蛋、奶類是最佳來源，但勿過量）。
●降低脂肪的攝取。
●以新鮮、天然的食材為主。
●規律且均衡飲食。
肝硬化飲食原則
肝細胞長期發炎、受損，壞死的細胞被纖維化組織所取代，情況嚴重者就變成不可逆的肝硬化。而肝硬化的可怕在於它的併發症，常見的併發症有食道靜脈曲張、肝昏迷（肝腦病變）、腹水及肝癌等，患者在飲食上需特別注意：
●食道靜脈曲張─正常攝取蛋白質及均衡營養，飲食以流質食物為主，不要吃太辛辣的食物。
●腹水及下肢水腫─飲食要限制鹽分及水分的攝取。
●肝昏迷─一旦肝昏迷便需嚴格限制蛋白質的攝取，給予植物性蛋白質或補充腸道配方。
●如果是酒精性肝硬化的患者，需要注意以下營養素攝取要足夠：
※維生素B6（可從酵母、小麥胚芽、豆類、香蕉、牛奶、綠色蔬菜等食物中取得）。
※維生素B12（可從牛肉、豬肉、蛋類及牛奶等食物中取得）。
※葉酸（可從酵母、小麥胚芽、菇類、綠色蔬菜等食物中取得）。
防癌飲食原則
肝癌年年高踞國人10大癌症死因第1或第2位，要預防肝癌上身，最重要的是避免感染B型或C型肝炎等病毒性肝炎，萬一已經受到感染則應定期接受追蹤檢查。而在日常飲食方面，要謹守防癌飲食原則：
●增加新鮮蔬菜、水果、五穀類的攝取：如經常食用胡蘿蔔、菠菜、橘子、檸檬、葡萄柚等富含維生素A、C、E的深色蔬菜水果，以及芥菜、高麗菜、綠色花椰菜等十字花科蔬菜，以及如糙米、全麥等。
●少吃鹽醃漬、罐頭、煙燻、含硝的食物：如培根、火腿、香腸，以及碳烤類食物。
●減少飲酒，避免吸菸或吸二手菸。
●飲食勿太油、太甜、太鹹。
●多喝茶。綠茶含有多種天然植物性抗氧化物，具有較好的抗癌效果。
●控制熱量攝取，維持理想體重。女性肥胖或體重過重者，容易罹患乳癌及子宮頸癌；肥胖的男性則易罹患直腸及前列腺癌。
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根除Ｃ肝 全面啟動！
撰稿╱楊培銘（本會執行長、臺大醫學院內科名譽教授）
才不久以前，感染C肝還像是一場漫長的抗戰，即使有「干擾素加雷巴威林」這種可治癒的療法，但治療過程可能帶來的副作用，對病友而言又是一場嚴峻考驗。隨著全口服抗Ｃ肝病毒藥物的問世，且新藥近期已陸續在台灣上市，治癒C肝不僅可以縮短到最快3個月，也不用再承受明顯的副作用，根除C肝可望成為醫療史上的重大突破。
隨著全口服抗Ｃ肝病毒藥物之問世，消滅Ｃ肝已經變成極有機會達成之目標。2015年間，世界衛生組織（WHO）設定了肝病防治目標：2030年Ｃ肝感染率減少90%，同時要求各會員國建立Ｃ肝根除策略。在此呼籲下，埃及訂下5年（2014～2018）消滅Ｃ肝計畫，每年治療35萬名慢性Ｃ型肝炎病人。我國雖非WHO會員國，但肝病醫療水準在世界上名列前茅，當然也應制定台灣消滅Ｃ肝計畫。
在台灣，肝病是國病，C肝僅次於B肝，為第二大引起肝癌之原因，因此，台灣在這場根除C肝的新戰役上勢必不能缺席。全台目前估計仍約有55萬名慢性C肝患者，若能積極就醫治療，不但可以阻斷C肝病毒的傳染鏈，罹患肝硬化及肝癌的病患人數也會大幅降低，肝病對國人生命的威脅將明顯減少。
每年仍持續有新感染之C肝患者
1990年Ｃ肝病毒基因體解碼，因而能製造出檢驗Ｃ型肝炎病毒抗體（anti-HCV）之試劑。自此開始，抽取病人血清篩檢C肝病毒抗體變成簡易可行，也因此能在許多傳染途徑（包括：輸血、血液透析）上加強預防，減少感染Ｃ型肝炎病毒之機會。不幸的是，至今每年仍持續有新感染之Ｃ肝患者，很多人並不清楚如何受到感染，形成預防醫學之一大漏洞。因此，欲消滅Ｃ肝，必須著力於「次級預防」，意即儘早發現Ｃ肝患者，並加以治療，一方面可避免病人肝病情況之惡化，另一方面則可大幅減低Ｃ肝病毒之傳播。目前已問世且上市的數種全口服抗Ｃ肝病毒藥物，能根除病人體內之Ｃ肝病毒，治癒Ｃ肝，讓我們有機會消滅Ｃ肝。
如何知道自己是Ｃ肝帶原？
抽血檢驗C肝病毒抗體，若呈陽性反應，表示人體已遭Ｃ肝病毒感染。受到感染的病人，會發生急性肝炎，病情可能輕微亦可能嚴重；除非很嚴重，否則一般不會有症狀。因此，大多數Ｃ肝帶原者並不知道自己何時感染。急性Ｃ型肝炎病人有70%～80%會變成慢性肝炎，只有20%～30%會自然痊癒；自然痊癒者，其血中C肝病毒抗體仍會繼續存在數年。所以C肝病毒抗體陽性患者應進一步抽血檢驗Ｃ肝病毒量，若有Ｃ肝病毒存在於血液中，才表示有Ｃ肝病毒慢性感染，這些病人血中肝發炎指數（ALT及AST）會起伏不定，有時在正常範圍內，有時會異常升高，此時應考慮接受特異性治療。
哪些人應抽血檢測有無感染Ｃ肝病毒？
一般而言，隨著年紀增長，感染Ｃ肝病毒的機率就會增高。母子垂直感染在Ｃ型肝炎病毒並不常見，20歲以下的人也很少是Ｃ肝帶原者，從20歲到70歲，Ｃ肝帶原的盛行率會從2%增加到6%左右，平均約4%。過去台灣有一些Ｃ肝村的存在，大多分佈在雲嘉南平原及苗栗，其Ｃ肝帶原的盛行率可達20%以上，甚至全村有70%為Ｃ肝帶原者。但由於客觀因素的改善，1960年以後出生的台灣人，其感染Ｃ肝的機率已明顯降低，甚至低於2%。
當抽血檢驗發現ALT數值異常升高時，就應該進一步檢驗C肝病毒抗體，來釐清是否因Ｃ肝病毒導致肝炎。但是住在Ｃ肝村、醫療工作者或是一等親有慢性Ｃ型肝炎患者，可能要比較密切注意是否感染Ｃ型肝炎。
感染C肝可能演變成肝硬化或肝癌
Ｃ肝帶原者約有20%?30%於感染20年後，可能由慢性肝炎演變成肝硬化；肝硬化患者每年約有3%?5%會罹患肝細胞癌，這就是所謂的「慢性肝病三部曲」。因此，只要確認自己是Ｃ肝帶原者，就應該要在專科醫師處定期追蹤，包括抽血檢驗ALT、AST及AFP（甲種胎兒蛋白），也要定期接受腹部超音波檢查來排除肝硬化及肝癌的存在。持續有肝發炎的人比較可能會有不好的後果，因此應該積極接受特異性治療。
Ｃ肝治療 干擾素合併雷巴威林最常用
目前最常使用的治療方式乃是合併干擾素及口服雷巴威林（Ribavirin），治療期間半年至一年，有效的機率約為60%～85%。影響治療成功機會的因素包括：干擾素的種類、療程、C型肝炎病毒數量及基因型、肝臟纖維化的程度以及病人基因體中IL-28B之表現（請見表一）。
干擾素合併雷巴威林之治療方式，副作用相當明顯。干擾素可能會使病人感到全身酸痛、倦怠、掉髮、抑鬱及體重減輕等現象，在注射處也可能造成皮膚發癢，也可能導致白血球及血小板數目降低；雷巴威林主要會導致溶血性貧血及咳嗽等副作用。因此，醫師在必要時會依據病人所發生的副作用來調整藥物的劑量。因為副作用發生的機率甚高，且通常有相當的嚴重度，導致許多病人望之卻步。
目前健保有給付干擾素合併雷巴威林的治療。只要血中C肝病毒抗體呈陽性反應，且有Ｃ型肝炎病毒存在，再加上ALT數值異常上升，即可接受治療，療程為半年至一年。若開始治療後一個月，血中Ｃ肝病毒已消失，只需治療半年；若開始治療後一個月，血中Ｃ肝病毒仍未消失，可能需治療一年。
全口服DAA藥物可抑制C肝病毒複製
由於干擾素加雷巴威林會產生令人害怕的副作用，使得口服的DAA藥物（Direct Acting Antiviral Agents，直接抗病毒藥物）問世之後，立刻受到大家的注目，也使DAA藥物變成未來的治療主流。使用第二代DAA藥物不需再加上干擾素注射治療，故又稱「全口服藥物」。
口服的DAA藥物主要作用機轉是在不同位置抑制C型肝炎病毒在肝細胞內之複製。C肝病毒的基因會製造蛋白，包括3個結構蛋白及7個非結構蛋白，其中有幾個非結構蛋白對於C肝病毒的複製扮演重要角色（包括NS3 / 4A、NS5A及NS5B），而目前上市這幾種口服DAA藥物，就是可以抑制這些非結構蛋白的製造，讓C肝病毒無法複製，使肝內之Ｃ肝病毒消失，病人因而痊癒。
目前上市的口服DAA藥物，各自有不同的藥物組合，所以每種藥物所能抑制的C肝病毒非結構蛋白的製造也不一樣，但至少會影響2至3個非結構蛋白之製造。（參見表二）
病人該選擇哪種口服DAA藥物，涉及每個人C肝病毒基因型不同及肝硬化存在與否，接受過干擾素治療之效果亦會影響可選擇的藥物及治療時間之長短（12週或24週），必要時也會併用雷巴威林（請見表三）。全口服DAA藥物之特色是副作用小及療程短，更重要的是治癒率極高（大多90%以上），但是什麼樣的病人適合使用哪種藥物及用藥時間長短，需由醫師詳細評估。
消滅Ｃ肝 亟需政府介入、社會愛心襄助
目前台灣可能需接受特異性治療的55萬Ｃ肝患者，其中約一半知道自己為Ｃ肝患者，但是只有三分之一左右有定期就醫。定期就醫的病人最後有接受干擾素合併雷巴威林治療者不到一半，這是因為很多病人擔心無法承受副作用，而不敢接受治療。
目前3種全口服DAA藥物已陸續在台上市，相信眾多慢性Ｃ型肝炎患者會有很高的意願接受治療，但因藥物價格相當昂貴，成為最大的阻礙。我們盼望政府能將根治Ｃ肝列為首要健康議題之一，與Ｃ肝病友共同克服價錢問題，也期待社會各界愛心襄助弱勢病友、藥廠善盡社會責任主動降價，一同達成消滅Ｃ肝的理想，讓台灣再締造一次成功的肝炎聖戰。
◎同是肝炎病毒 Ｂ型Ｃ型大不同
Ｂ型肝炎病毒和Ｃ型肝炎病毒皆可能造成人體的慢性肝炎，甚至讓病人陷入慢性肝病三部曲之困境，威脅病人之生命。但是，Ｃ型肝炎可以治癒，而Ｂ型肝炎則僅能夠控制病情而無法治癒。B肝之所以無法治癒，是因為B肝病毒會嵌入肝細胞核之染色體中，即使血中測不到病毒，日後也可能伺機而動，而C肝病毒則不會進入細胞核中，故能予以消滅。此外，B肝有疫苗，而C肝疫苗至今仍未上市，主因是RNA病毒突變速度較快，人體免疫細胞在C肝病毒之結構中不易找到固定之部位，予以辨識而產生抗體。兩種病毒之比較參見下表。
◎Ｂ型肝炎病毒和Ｃ型肝炎病毒比較
|
Ｂ型肝炎病毒 |
Ｃ型肝炎病毒 |
傳染途徑 |
由血液或體液（主要為生殖液）傳染 |
主要由血液傳染 |
主要傳染時機 |
新生兒、幼兒 |
成年人 |
病毒種類 |
DNA病毒 |
RNA病毒 |
病毒複製（肝細胞中） |
在細胞質和細胞核中 |
僅在細胞質中 |
是否會嵌入人體染色體中 |
會，自病人小時慢慢進行 |
不會 |
慢性帶原者能否治癒 |
不能 |
能 |
是否有疫苗 |
有 |
無 |
痊癒後是否有保護性抗體 |
有，表面抗體 |
無 |
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肝是一個戰場，病毒和免疫機制在裡面打仗，病毒量檢測不可忽視
OKAY 2015-01-05
佔據國人十大死因第七位的慢性肝病與肝硬化；佔據惡性腫瘤死因第二位的肝癌……在台灣，每年平均有一萬人因肝病失去寶貴性命。或許是因為對「國病」的戒慎，在肝病治療和檢測上，台灣屢有世界級的突破。
上圖來自營養保健方案- B型肝炎、肝臟良性腫瘤
肝是一個戰場，病毒和免疫機制在裡面打仗，病毒量檢測不可忽視
八月中，中研院院士陳建仁發現Ｂ肝帶原者病毒的基因型，或者病毒的基礎核心促進區是否突變，會影響肝癌的風險。
而在○六年，陳建仁的團隊也才發現是病毒的量，而非過去認為的ｅ抗原陽性，是監測肝癌發展的最重要依據。文章中點出，每毫升血清中一萬隻以上的病毒數，是發生肝癌高危險的重要預測因子之一。
振奮人心的科學突破陸續出爐。但對一般人而言，這些是否已是臨床上可執行的指標？一般人又該如何看待這些突破？
在陳建仁這兩年的研究中，點出Ｂ肝帶原者應做病毒量的篩檢，甚至分析病毒基因型的兩大重點。
病毒量檢測不可忽視
國泰醫院肝臟中心主任楊賢馨表示，在病毒量方面，目前臨床上已經可以檢測，而且病毒數量愈多，表示病毒的活動性愈大，愈有可能對肝臟造成反覆傷害，而進行到下一步的肝癌與肝硬化。
「臨床上，在追蹤病毒需不需治療、治療中有沒有改善，是否產生抗藥性時，病毒量檢測很重要，」楊賢馨說。
相對於病毒量檢測在治療、追蹤上的參考性，Ｂ型肝炎病毒的基因型，目前停留在研究性質的意義大於實質的利益。
榮總胃腸科主治醫師黃怡翔表示，Ｂ型肝炎和Ｃ型肝炎不同，Ｃ型肝炎帶原者都會檢測病毒的基因型，因為Ｃ型肝炎不同的基因型對不同藥物有明顯的不同反應，Ｂ型肝炎的病毒則沒有那麼廣泛的應用。要捍衛肝的健康，楊賢馨提供了檢驗的守則：
首先，確定有沒有Ｂ型或Ｃ型肝炎。先抽血檢查自己是否是帶原者。Ｂ肝帶原者日後罹患肝癌平均機率是一般人的三十至五十倍；罹患肝癌的人，三分之二是Ｂ肝帶原者，三分之一是Ｃ肝帶原者。
評量你的肝危險指數
確定肝炎是否為活動性。當確定了自己為Ｂ肝或Ｃ肝的帶原後，再進一步確認病毒是否處在活動狀態。
「肝是一個戰場，是病毒和免疫機制在裡面打仗，」黃怡翔表示，有時可能病毒量高，但免疫力也高，兩者相安無事；但若兩者失去平衡，反覆地把肝當作戰場，一次次打仗的代價，就是肝受到破壞。
除了病毒量檢測，臨床上，還可以從幾個指標檢查病毒活動性：
肝功能指數。一般來說肝功能指數四十（有的醫院比較嚴格，訂在三十五）為正常，若到了正常值的兩倍以上，就可能需要積極治療。
ＤＮＡ、ＲＮＡ陰陽性。Ｂ型肝炎帶原者要檢查ＤＮＡ陰陽性、Ｃ型肝炎帶原者要檢查ＲＮＡ陰陽性。雖然也可能因為檢驗的方式不同而有微量誤差，但基本上一呈現陽性，就表示有病毒，認定為活動性。
其他輔助檢查。例如胎兒蛋白與超音波能協助找到肝癌的徵兆。
然而，楊賢馨特別提醒定期追蹤檢查的重要性。高危險的族群（包括Ｂ、Ｃ型肝炎發作中的人、肝硬化的人以及有家族史的人）應三到六個月做一次檢查；非活動性的帶原者則該半年到一年做一次檢查。
他曾看過Ｅ抗原陰性、肝功能指數正常的病人，但一檢測還是找到病毒，當作活動性肝炎處理；也看過找不到病毒、肝功能正常的帶原者，卻在與病毒相安無事相處十幾年後突然病毒大量增加，爆發猛爆性肝炎的例子。
特別的是，Ｂ型肝炎的發作可能一陣一陣，發作前可能病毒量急增，但發作間的低谷可能完全查不到。
醫師們都表示，定期檢查的重要，在於尋找最適當的治療時機。
一般帶原者如果和病毒處在相安無事，病毒沒有活動的狀態，並不適合用藥、做積極的治療，相反的，一旦發現是活動性，就要積極治療。
最後，楊賢馨也提醒，更重要的，是要有「下一步」。在注意到肝的問題後，一定要主動找肝臟專科醫師解決，不能只停留在檢查層次。
「從活動性肝炎到肝硬化到肝癌可能是二十、 三十年的發展，這意味著你有二十年的時間去阻擋它，」他提醒，「肝病是不痛不癢，但等到有症狀就太晚了。」
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淺談『肝膿瘍』
國軍臺中總醫院 腸胃科 賴昱良 醫師 2016-02-11
肝臟本身有良好的免疫系統及防禦機制，正常情況下肝臟是無菌的，即使有病原菌入侵也會立刻被清除。但身體免疫力下降時，若有病原體侵入肝臟，就有機會造成感染且形成肝膿瘍。肝膿瘍簡單的說，是由細菌或其它微生物，經由各種感染途徑侵入肝臟，引發組織壞死及溶解等發炎反應，形成蓄膿性腔洞，成為所謂的「肝膿瘍」。
病原體侵入肝臟的途徑有很多，大部分和肝臟構造有關，像是從血管、膽管以及外傷傷口等，讓病原菌有機可乘，進入肝臟造成感染。這些途徑包括：
1)門靜脈：它收集來自腸胃道、骨盆腔、腹腔的血液，匯集於肝臟，所以腸胃道、骨盆腔、腹腔等感染的病原都有機會經由血管進入肝臟裡，特別是闌尾炎、憩室炎、骨盆腔感染及後腹腔感染。
2)肝動脈：供應肝臟血液血流量較小的是肝動脈，肺炎、心臟內膜炎等感染可能經由肝動脈進入肝臟，造成肝膿瘍。
3)膽管：由於膽管的開口位於十二指腸，所以病原可能會經由膽管逆流而上形成膽管炎，若病原再往上入侵進入肝臟，就可能形成肝膿瘍。
4)肝臟外傷：當肝臟有外傷，病原便可能直接由傷口進入肝臟，形成肝膿瘍。其他腹腔手術，肝臟手術或其他附近器官的手術，也都可能將病原帶進肝臟，而發展成肝膿瘍。
5)肝腫瘤治療後併發症：較常見的是肝癌經動脈栓塞治療後，腫瘤部位壞死遭細菌感染而形成肝膿瘍。
肝膿瘍因為造成的病原體不同，分為細菌性和阿米巴性肝膿瘍；細菌性肝膿瘍通常是多種細菌同時感染引起，在台灣最常見的菌種是克雷伯氏菌；除此之外，金黃色葡萄球菌、鏈球菌也是常見的病原菌，而國外主要以大腸桿菌為主。阿米巴性肝膿瘍主要由阿米巴原蟲引起，但隨著社會衛生環境、飲食飲水的改善，在現代社會已較少見了。反而是近年來，因為國民旅遊興盛，民眾很容易因為當地飲食用水衛生不潔而感染阿米巴原蟲，造成肝膿瘍。
肝膿瘍初期症狀常為右上腹不適，因症狀一開始並不明顯，患者容易忽略警訊；隨著膿瘍感染情況繼續惡化、患者開始出現發燒、畏寒、右上腹疼痛、胃口變差、體重減輕、疲勞倦怠等症狀。
通常患者都是等到發燒等許多症狀出現時才會就醫，這時通常已經形成較複雜的肝臟膿瘍。因此如果有右上腹疼痛合併高燒時，一定要及時就診。 一般而言，糖尿病或免疫系統有問題的患者，如化療、口服類固醇的患者以及肝膽系統癌症之患者都是肝膿瘍的高危險群。此外細菌性肝膿瘍也易見於中老年人，而阿米巴性肝膿瘍則和地區飲食衛生狀況有關，所以偏向年輕人為多，特別是有糖尿病的年輕患者。
我們臨床上檢查包括:
1)抽血：可能會發現患者白血球數偏高，肝臟的鹼性磷酸值升高；若是膿瘍範圍大，肝臟發炎指數(GOT、 GPT)也常會升高。「間接血凝集試驗」在9成的阿米巴性肝膿瘍呈陽性反應，缺點是曾經感染過阿米巴原蟲者也會呈陽性反應，要確定診斷必須抽取肝膿液於顯微鏡下觀察是否有阿米巴原蟲。
2)驗糞便：阿米巴性肝膿瘍患者常合併腸胃炎，因此從糞便檢驗是否有原蟲，或用大腸鏡檢查是否有阿米巴原蟲感染病灶。
3)影像學檢查：腹部超音波是最方便的影像學檢查，初期肝膿瘍呈現低回音病灶，這時有可能誤診為肝腫瘤，我們必須注意有無發燒等合併症狀。隨著病程進展，感染部位肝組織液化，這時超音波看起來就形成無回音的型態。部分患者有時必須接受電腦斷層檢查，利用顯影劑可了解病灶範圍，也可以一併了解腹腔、骨盆腔等的感染情況。
4)細菌培養：抽取膿汁，血液做細菌培養來確認病原菌的種類，對症下藥。
另外值得注意的是台灣常見的肝膿瘍病原菌克伯雷氏菌也很容易造成內眼炎，這是非常急性且嚴重的併發症，患者常幾天內視力就會惡化，失明，有時還會有嚴重的眼窩內感染。因此在台灣的肝膽科或感染科醫師在治療克伯雷氏菌肝膿瘍時，都會特別注意患者的視力及眼睛症狀，以及早治療。肝膿瘍如果沒有及時發現治療，或治療效果不佳時，膿瘍的病灶處可能破裂，使膿瘍內病菌跑到周邊器官，引起膿胸 (膿汁竄流到胸腔)，腹膜炎 (跑到腹腔)，敗血症 (進入血液)，其中大多數患者都是因為敗血症而死亡的。
肝膿瘍的治療主要包括內科抗生素藥物以及外科引流手術：
1)抗生素治療：由於肝膿瘍的病原菌主要來自腸胃道，而腸胃道的感染細菌以革蘭氏陰性菌為主，因此初期治療以廣效性抗生素為主，之後經確認感染的菌種之後，再投予專門治療該特殊病原的抗生素。治療通常必須住院接受2周靜脈抗生素治療，出院之後還要至少再口服抗生素2至3周，才可徹底治癒。對於阿米巴性肝膿瘍的治療，抗生素通常會有很好的效果，一般在連續10天的治療後即可完成治療療程。而針對外傷引起的肝膿瘍，則必須在一開始就加上對抗革蘭氏陽性菌的抗生素。
2)引流治療：肝膿瘍的治療中有一非常重要的處置就是引流手術，而引流的時機非常重要。在初期膿瘍、未液化之前，引流治療的效果有限，治療以抗生素為主，但病程進入中期，膿瘍液化開始後引流手術就有較好的效果。
3)治療原發病灶：除了抗生素治療、膿瘍引流之外，更要去尋找引起肝膿瘍的原發病灶，如闌尾炎、憩室炎等，同時針對這些病灶做治療，才能徹底根除肝膿瘍。
4)營養：在營養上除了均衡飲食外，需特別注意足夠的熱量，以及高蛋白的飲食補充。
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親子器官捐贈 孝子捐肝捐腎救爸媽
記者林怡亭報導 2016-05-09
花蓮慈濟醫院日前於36天內接連完成了三例活體器官移植。外科部主任李明哲表示，這三例都是由兒子捐給自己的爸爸或媽媽，分別是兩例肝臟與一例腎臟移植，預後狀況良好，希望這三對親子都能身體健康，並且好好珍惜這親上加親的因緣。
捐器官救家人 開心牽著您的手
開心牽著您的手
「如果可以為自己的父母，或因病所苦的家人做點什麼，我相信大家都會這麼做！」今年29歲的張仕修表示，移植手術之前看到媽媽因為肝硬化，平常幾乎都得臥床休息，連自己行走都有困難，真的很捨不得，後來知道可以做肝臟移植之後，就決定要把肝臟捐給媽媽。「老媽我愛你！」開心牽著媽媽的手，張仕修說，手術之後讓他更珍惜家人。本身術後狀況恢復良好的張仕修表示，現在生活上的活動跟騎機車都沒有問題，這要感謝李明哲主任的醫術高明，尤其是媽媽手術之後，還照三餐來看媽媽。
同肝共苦父子檔
同樣接受肝臟移植的還有年僅19歲的曹永明與父親曹玉璞。接受兒子捐贈肝臟的曹玉璞開玩笑地說，我們是同「肝」共苦！曹永明表示，雖然爸爸是自己喝酒喝到肝硬化，但是看到父親後來腹水很嚴重，肚子越脹越大的樣子，讓他決定要把肝分給爸爸。捐肝手術後，男性可以不用當兵，但難能可貴的是，曹永明為盡國家義務，堅持當完兵後再捐肝，所以就等他先當完兵，再安排移植手術，或許是因當兵訓練的關係，曹永明身體恢復的狀況比預期來得快。
爸爸的腎利好臉色
「其實做這個決定根本不需要考慮或者鼓勵，因為每個人都希望自己的家人健健康康。」22歲還在就讀大學的吳嘉宏表示，爸爸每次洗完腎都會頭暈、嘔吐、不舒服，所以，決定要把一顆腎臟捐給爸爸。吳進財眼眶含著淚水的說，很謝謝兒子的付出，也感謝李明哲主任跟他的團隊。對比幾個月前還在洗腎的暗沉膚色，吳嘉宏說，現在跟媽媽最開心的事情，就是看到爸爸的紅潤臉色！
器官短缺是全球普遍現象
器官短缺在全世界是很普遍的現象，很多需要器官移植的病人，李明哲主任表示，因為得不到需要的器官而喪失生命，這次的三個兒子都說到「決定其實是很快的」，不過李主任說，決定其實是很難，只是有時候一個猶豫就會有無法挽回的結果，他的親人可能就走了，所以，很高興能有機會提供醫療服務給需要的人。
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