秤子維的秘密花園

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哪些藥物可能會讓B肝病毒活化？
撰稿／洪俊銘（臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師、好心肝門診中心肝膽腸胃科兼任主治醫師）
近期有民眾因使用乾癬藥物而導致B肝病毒活化，衛福部要求藥廠加註警語；還有哪些藥物有此風險，B肝帶原者應多加留意？
 
2023年4月衛福部從藥品不良反應通報系統中發現，近年有8名個案因為使用了乾癬Interleukin 17（IL-17）抑制劑類的藥物，而出現了B肝病毒再活化且導致肝炎發作的情況，若肝炎持續存在，將大大提升肝衰竭、肝硬化與肝癌的風險。衛福部食品藥物管理署考量國人B肝帶原人數眾多，要求藥廠於2023年11月底前在仿單上加註警語。
食藥署清查發現，目前已核准IL-17抑制劑類藥品共4張許可證，年度用量合計約2萬8千支，為注射劑型。因使用IL-17抑制劑類的藥物而導致B肝病毒活化的事件只發生在台灣，推測原因是國外B肝帶原的盛行率較低，相較下台灣的B肝盛行率高達10～15%，因此有較高機會發生此一狀況。
免疫力下降 B肝病毒趁機複製
   
對B肝帶原者來說，過去已知使用化療及類固醇等免疫抑制劑時，可能會因身體的免疫力下降，而使本來潛伏在肝臟內不活化的B肝病毒突然開始大量複製起來。乾癬用藥IL-17抑制劑則是首度發現也有此一風險。
影響B型肝炎病毒活化的因子包括：宿主（病人）狀態、病毒狀態與免疫抑制藥物。宿主部分例如年齡、性別、B肝核心抗體（anti-HBc）與表面抗體（anti-HBs）的狀態；病毒的部分例如B型肝炎病毒的基因型、病毒量、e抗原（HBeAg）的狀態；免疫抑制藥物或化療藥物的強度與使用期限等，都可能影響B肝病毒活化。
IL-17是清除B肝病毒要角
為什麼IL-17抑制劑會對B肝帶原者造成此一問題？要從人體免疫系統來解釋。
人體的後天免疫系統主要可分為體液免疫（humoral immunity）與細胞免疫（cell-mediated immunity）。體液免疫為以B細胞產生抗體來達到保護目的的免疫機制，也就是B細胞產生的抗體只針對一種病原；而細胞免疫則是由活化性T細胞引起的免疫反應，皆屬於特異性免疫。細胞激素 （cytokine）在這些免疫反應中扮演重要的角色，與各類免疫細胞間的活化與溝通有關。其中T細胞中的TH17（T helper 17）細胞所分泌的細胞激素就是IL-17。TH17細胞會活化B細胞，藉由體液免疫來清除循環中的B型肝炎病毒。研究發現，在慢性B型肝炎患者中，TH17細胞與IL-17的表現都較為活躍，這些證據顯示TH17細胞與IL-17在B型肝炎病毒的清除上扮演著重要的角色，因此抑制了IL-17，會造成B型肝炎病毒的活化。這也就是爲什麼使用乾癬IL-17抑制劑類藥物的B肝帶原病人，出現了B肝病毒再活化的情況。
IL-17抑制劑的藥物包括針對乾癬的可善挺（商品名Cosentyx，學名：secukinumab）、達癬治（商品名Taltz，學名ixekizumab）及立美西膚（商品名Lumicef，學名：brodalumab）。而目前有零星研究發現使用secukinumab藥物後，有B肝病毒活化的現象；而ixekizumab與brodalumab由於個案數不多，因此與B肝病毒活化的關聯性仍待確認。
用這些藥物前應先檢驗是否有Ｂ肝
除了IL-17抑制劑外，下頁表格內藥物因為與免疫抑制有關，因此也需要格外小心，有可能出現B肝病毒活化的情形，因此醫師在開立這些具免疫抑制的藥物前，要記得先檢驗病人的B肝表面抗原（HBsAg）、B肝核心抗體（anti-HBc）與B肝表面抗體（anti-HBs），並定期監測肝功能。
 
防B肝病毒活化
可預防性使用抗病毒藥物
這些與免疫相關疾病的治療選項，有時未必有適合的替代藥物。由於免疫抑制藥物在B肝帶原者身上造成B肝病毒活化的證據已經非常充分且明確，因此國內外各大醫學會的治療指引都建議，B肝帶原者若需要使用這些免疫抑制藥物，需預防性給予抗B肝病毒藥物，有些情況已有健保給付。此外，若是中度風險者，即康復型B肝帶原者（resolved HBV；B肝表面抗原陰性且B肝核心抗體陽性者），健保於2021年3月起，給付肝炎發作後至免疫抑制劑停用後6個月的用藥。另外要提醒的是，在長期使用抗B肝病毒藥物時，同時要定期追蹤腎功能與骨密度。
使用免疫抑制這類藥物時若發生肝功能異常，不見得會有明顯的症狀，僅當肝臟嚴重發炎時，才可能會出現精神倦怠、食慾不振、黃疸等症狀。因此需要定期抽血檢驗，才能及早發現是否發生肝功能異常的情況。

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肝硬化併發症　小心食道靜脈瘤出血
文／王鴻源（馬偕醫院胃腸肝膽內科主任醫師）  2012-05-05
食道靜脈瘤是門脈高壓疾病的併發症，而在台灣，最常見的原因是肝硬化。肝硬化後，血液無法順利由肝臟血流系統回到心臟，只好另闢新通道，其中一條通道便是從胃部往上經食道的靜脈，會使靜脈薄壁膨脹曲張宛如腫瘤，這就是食道靜脈瘤，也叫作食道靜脈曲張。
 
食道靜脈瘤形成最常見的原因是因為肝硬化。
如何知道有食道靜脈瘤？
大部分肝硬化病人終其一生會產生食道靜脈瘤，而以胃鏡可以觀察到食道靜脈瘤，故有肝硬化的病患應該要作胃鏡檢查。如果胃鏡檢查並無發現有食道靜脈瘤，則可以每2-3年追蹤一次胃鏡；如果發現有小靜脈瘤，則可以每年作一次胃鏡，以追蹤靜脈瘤變化。
 
為何食道靜脈瘤會出血？
原因很多，但是基本上是門靜脈壓和下腔靜脈壓的壓力差過高時才會產生。而食道靜脈壓力也會因此增加，造成食道靜脈瘤，靜脈表面紅色斑痕出現，靜脈瘤變大，最後破裂出血。當病人肝硬化程度越嚴重時，也越容易會食道靜脈瘤出血。
食道靜脈瘤出血會有那些症狀？
通常在出血前，病人多無警兆。大部份的人會突然吐血、解血便、黑便、心跳加速、血壓下降、暈眩甚至昏迷。
食道靜脈瘤出血如何治療？
除了對於急性大量出血的緊急處理，例如輸血、輸液以外。還可以使用血管收縮劑以降低門靜脈血液回流，減低門脈壓來達到止血的目的，但是停藥後再出血的機率很大，故應該做進一步的治療。目前最常用的方法為內視鏡治療，包括內視鏡靜脈瘤硬化劑治療術和內視鏡靜脈瘤結紮術。經過數次的結紮或注射，使食道靜脈瘤破壞而消失，來達到止血的目的。
而食道靜脈瘤結紮術因為使靜脈瘤消失所需治療的次數較食道靜脈瘤硬化劑注射治療來的少；因為治療引起的出血也較少；導致其他併發症例如食道狹窄，感染等機會也比較少，目前已經取代食道靜脈瘤硬化劑注射治療術，成為最常使用之內視鏡治療法。
 
食道靜脈瘤結紮術是目前最常使用之內視鏡治療法。
食道靜脈瘤結紮，可以使用單發或連發結紮環，兩者的效果差不多，但是因為連發結紮環的裝置不需使用胃鏡外套管及不用重複的裝上結紮環，操作時間會快些,病人在治療時也會覺得比較舒服，唯因為目前健保並不給付連發結紮環。以食道靜脈瘤結紮術為例，平均約需經四次之治療以達到根除食道靜脈瘤的目的。
並非所有病人經過上述的治療都可以成功的止血，如內視鏡治療靜脈瘤出血失敗，我們可以考慮以手術或以Ｘ光輔助放置導管方式來改變肝臟血流，主要也是降低門脈壓，以達到止血的目的。不過這些方法會降低肝臟血流，增加肝衰竭的機會，對於肝功能較差的肝硬化病人並不適用。至於肝移植則是最終的治療方法。
如何預防食道靜脈瘤出血？
有肝硬化病史的人，應定期門診追蹤並可作胃鏡檢查，以早期發現食道靜脈瘤；避免用力的動作，如用力解便、咳嗽或抬舉重物等；避免進食過於堅硬、辛辣等食物。醫師通常會給予藥物來預防食道靜脈瘤出血，然並非每個病人都適宜服用藥物，應由醫師作適當評估。
從根本治療
食道靜脈瘤因為肝硬化引起，而肝硬化的產生主要是因為感染如B、C型病毒肝炎或是飲酒過量，造成慢性肝炎所致。可以由注射B型肝炎疫苗，保持良好個人衛生習慣，避免飲酒過量，來預防肝炎的發生。對於慢性肝炎疾病，則可以使用抗病毒藥物或干擾素治療。如此可以降低進一步造成肝硬化機會，避免食道靜脈瘤的產生。

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脂肪肝逆轉有望！最強「222保肝餐」這樣吃
陳友齡、梁惠明  2022-06-11
脂肪肝是我國僅次於B、C型肝炎的肝病，根據107年癌症登記資料顯示，有24.3%肝癌是與脂肪性肝炎有關。臨床上認為，脂肪肝與飲食、環境以及個人體質絕對有關，主要原因是血流帶了過多的脂肪酸到肝臟，超過了肝細胞可以處理的負荷。國外研究指出，身體質量指數(BMI)數值越高，罹患脂肪肝的機率也越高。
 
脂肪肝逆轉有望！最強「222保肝餐」這樣吃。(示意圖/Shutterstock)
常見造成脂肪肝的原因包括肥胖、高血壓、高血脂、過度飲酒、糖尿病控制不良等，代謝症候群更是脂肪肝的高危險群。
每天吃進「222保肝餐」 有助緩減肝臟負擔
聯安診所徐景宜營養師指出，尤其是代謝症候群患者，在飲食上更要有明確改善方針，包括減少攝取含有反式脂肪、酒精、高熱量、高油、高澱粉、人工糖份的食物與飲料，還要避免於晚間8點之後進食。
預防並防止脂肪肝惡化的飲食重點，在於：
1.兼顧2好：好油、好蛋白質；
2.做到2少：少碳水化合物、少糖；
3.吸收2高：高B群及高抗氧化食材。
以此3項重點原則，為自己準備每日的「222保肝餐」，營養師提出建議菜色：
 
(圖/中時新聞網陳友齡製圖)
營養師強調，「222保肝餐」的菜色可以更替，只要把握222原則即可。同時，想要有效避免脂肪肝上身，並非完全不碰脂肪或純粹低脂，而是應該選擇優質的脂肪，如植物類的堅果或動物類的魚等，營養均衡才是護肝最重點。
脂肪肝無有效藥物防治 延緩惡化有訣竅
由於脂肪肝沒有症狀，讓人難以察覺，同時目前脂肪肝沒有有效的治療藥物。根據研究顯示，最有效的脂肪肝治療方法，還是養成規律的生活型態或減輕體重：
 
(圖/中時新聞網陳友齡製圖)
除了生活上避免成為脂肪肝患者之外，如果健檢發現脂肪肝，也千萬不要相信偏方。應先接受正規治療，遵照醫囑並且定期追蹤肝指數及腹部超音波，避免惡化導致肝硬化及肝癌的危險。徐景宜營養師也建議，及早健檢並為自己開立正確的飲食、運動等生活習慣，才能為自己找到長期有效的護肝良方。

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正確保肝很重要 – 肝硬化
白映俞醫師  2018-10-02
肝臟是全身最大的內臟器官，我們之前介紹過A型肝炎、B型肝炎、及C型肝炎等病毒性肝炎，這次我們來看看肝臟慢性受傷後產生的嚴重後遺症 – 肝硬化。
 
大家還記得喜歡喝酒，並勾勒出楚留香風流倜儻形象的武俠小說家古龍嗎？古龍曾經遭刺，失血過多而接受輸血，又因此感染了病毒性肝炎，在酒精肝炎和病毒性肝炎聯手攻擊之下，古龍四十七歲就因肝硬化引發食道靜脈瘤出血而死亡。提這個例子是要提醒大家，處理肝硬化帶來的併發症很棘手，最好還是在病情進展到肝硬化之前，及時預防與治療造成肝硬化的原因。但我們還是先來看看什麼是肝硬化。
 
肝硬化指的是肝臟細胞被破壞時，會製作出許多疤痕組織，肝臟發炎而腫脹。無論什麼原因造成肝臟反覆受創，都會導致纖維組織增生，並破壞肝小葉裡的結構和血液循環，由於肝臟細胞被許多纖維狀的疤痕組織框住，使再生的肝臟細胞被分成一群一群的小結節，縱橫交錯的纖維組織讓肝臟變形又變硬，這就是我們所說的「肝硬化」。當疤痕組織愈來愈多，壓迫肝臟內部血管，影響運送血流的效率，正常的肝臟細胞逐漸死亡。
肝臟反覆受創的慢性傷害來源最常見的是B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、以及酒精（酗酒）。藥物過量、嚴重的脂肪肝、某些膽道疾病、自體免疫性肝炎、或是有過多的鐵或銅沉積，也都會破壞肝臟細胞，導致肝硬化。
接下來我們先來看看醫師如何評估肝硬化。臨床上我們常用改良版Child-Pugh Score來評估肝硬化的嚴重程度。改良版Child-Pugh Score分級是分成A、B、C三級，最嚴重的是Child-Pugh C。評估項目要經由醫師的臨床觀察，配合抽血和腹部超音波的檢查結果，分別是計算患者在白蛋白、黃疸指數、凝血時間、腹水、肝腦病變這幾個項目的得分，計算患者這五個項目得到的分數總合。
 
例如患者阿強他的膽紅素是1.8mg/dL，白蛋白3g/dL，有輕微腹水，但沒有肝腦病變，凝血時間正常的話，我們來計算阿強在五個項目的總共得分，是1+2+2+1+1，等於7分。
這五個項目裡得分愈高，肝硬化就愈嚴重。總分5到6分的話，是Child-Pugh A，總分7到9分屬於Child-Pugh B的範疇，阿強就是Child-Pugh B，總分超過10分的話，就是Child-Pugh C。肝硬化C級患者平均只能存活一到三年。
 
我們再來細看一下這幾個指數與肝功能的關係。
1.白蛋白：
肝臟所製造的蛋白質是人體所不可或缺的重要產物。肝臟功能不好時，就做不出足量的蛋白質，最具代表性的是「白蛋白」，一般成人正常的白蛋白濃度在3.5 g/dL以上。
2.黃疸指數：
當肝臟無法妥善處理膽紅素，膽紅素便會沉積於體內，使患者皮膚、鞏膜顏色變成黃綠色，且排出深茶色的尿液，我們稱為黃疸，這也是肝硬化的重要表現。總膽紅素小於2 mg/dL的時候屬於正常，患者在這項目拿一分。但超過3 mg/dL的話就要記上三分。
3.凝血時間：
肝臟無法製造足夠的凝血因子時，患者將失去不可或缺的凝血功能，一旦流血就很難止住，甚至還可能發生自發性出血。這可說是替肝硬化患者開刀時，外科醫師會很恐懼的一點，流血好像都止不住啊！在計算積分時，我們要驗患者的凝血時間，愈久才會凝血的話代表凝血功能愈弱。
4.腹水：
門脈高壓讓血液中的水分離開血管，且肝臟功能不好時又做不出足量的蛋白質，血液中白蛋白濃度太低，血液滲透壓變低，這兩個原因都會讓水分離開血管散失於組織之間，堆積在腹部，我們稱為腹水。腹部可以裝水的空間很大，腹水一積可能會達三公升，甚至更多！患者整個肚子又脹又腫，覺得很喘，但雖然腹部空間裝了一堆水分，其實患者是處在血管內脫水的狀態。肝硬化的患者常常是四肢消瘦，卻挺著一顆不成比例的大肚子，肚子裡頭裝滿了腹水，為日常生活帶來諸多不適，影響呼吸，甚至是造成嚴重腹痛發燒的自發性細菌性腹膜炎併發症。
5.肝腦病變：
蛋白質代謝後的廢物氨（我們常講的ammonia），會由肝臟負責轉換為尿素（Urea）。當肝硬化導致肝功能異常的話，肝臟解毒的能力下降，無法成功轉換ammonia，血液中的毒素逐漸累積，引起神經及精神障礙。患者的表現是思考混亂，行為怪異，記憶力減退，反應遲鈍，或是精神差很想睡，鎮日嗜睡叫不醒。中重度的肝腦病變時，患者呈現半木僵狀態，甚至完全昏迷，對疼痛沒有反應。
到這裡，我們談了評估Child-Pugh肝硬化嚴重程度的五個指標，但其實肝臟硬化後，原本由肝臟所負責的各種生理功能就會逐漸崩解，肝硬化影響範圍會更廣，其中另一項重要的影響是導致「門靜脈高壓」。
 
是這樣的，肝臟內充斥許多疤痕組織後，疤痕組織壓迫著靜脈，導致輸送進入肝臟的血壓需要提高。正常腸胃道血流的方向是從小腸經由門靜脈進入肝臟。然而門脈高壓而加強了血流阻力，導致血液回流，回流到到胃和食道造成靜脈膨大，形成靜脈曲張，靜脈曲張後這些靜脈管壁變得脆弱，萬一撕裂導致出血的話，血很難止住，一次會流好多血，患者大口大口吐出鮮血，甚至讓患者失血休克死亡。我們在這篇文章開頭提到的古龍先生，就是死在肝硬化引發門靜脈高壓，導致食道靜脈瘤而大出血身亡的。門靜脈高壓亦會使肚臍附近的血管會變得又鼓又脹，盤根錯節。再讓患者肛門處有痔瘡，靜脈曲張嚴重。
 
不僅如此，肝硬化後還有很多併發症狀。像是容易感染，抵抗力差，常常覺得癢，不論男女都會荷爾蒙異常，女性表現月經異常，男性則有男性女乳症、睪丸變小、陰囊變腫。肝臟不好後，連帶腎臟也會出事。因為雖然肝硬化患者腹腔積了很多腹水，但實際上血管裡的水分是不足的，腎臟機能連帶惡化，我們稱為肝腎症候群。
 
那被診斷為肝硬化後，該怎麼辦呢？雖然已經形成的肝臟疤痕組織不會改變，但可以靠著「移除造成肝臟慢性發炎的原因」而減少產生新的疤痕。像是：
1.趕快戒酒
2.若為B型肝炎或C型肝炎的帶原者，要和醫師討論是否適合用藥治療
3.避免傷肝及傷腎的藥物，不要去吃一堆號稱可以保肝強肝的成藥或藥酒，許多這類成藥成分會干擾抽血數值，而非真的讓肝臟功能變好。記得，不亂吃藥才是保肝王道。
4.低鹽飲食，避免腹水愈積愈多。盡量攝取天然食物，避免有含防腐劑或黃麴毒素的食品。
5.肝硬化患者記得要定期回診追蹤，接受抽血和腹部超音波檢查。
每年有部分肝硬化患者會發展成肝癌，因此要定期回診醫師才有辦法好好為患者評估。遺憾的是，目前沒有什麼方式可以完全治癒肝硬化，醫師幾乎都僅能處理肝硬化帶來的併發症。如果肝硬化真的非常嚴重，醫師可能會建議肝臟移植，這是目前延長患者壽命的終極手段。但假如是酗酒的人繼續喝酒，或有代謝疾病的患者換肝之後，新的肝臟還是會發展到肝硬化的程度。
我們的肝臟體積很大，天生就預留了相當比例的儲備功能，只要不過度破壞，絕對綽綽有餘。想要保護肝臟的唯一方法就是少亂吃成藥、少喝酒，盡量減少不必要的負擔，千萬別吃一堆號稱可以護肝的補品、藥酒，那會適得其反喔。

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癌症放療新選擇！ 「重粒子治療」適用13種癌症 北榮曝關鍵「4大好處」
潮健康／編輯部  2023-05-16
癌症居國人死因之首，每年有將近12萬名新增癌症病人，因此急迫需要有效的治療手段，避免癌症影響民眾的身心健康、甚至使其失去性命。為此，臺北榮民總醫院特別引進國際癌症治療的新選擇「重粒子治療」，並於2008年開始積極籌劃建構臺灣第一座「重粒子癌症治療中心」。
 
癌症治療新選擇！  「重粒子治療」好處有哪些？
什麼是重粒子治療？榮總指出，目前現有的癌症治療方式包括外科手術、化學治療、放射治療、標靶藥物治療以及免疫治療。而重粒子治療為「放射治療」中的一種新選擇，透過「同步加速器」將碳離子加速至光速70%的速度，再對腫瘤細胞進行集中照射。
榮總表示，因為重粒子的質量為質子的12倍，因此對於癌細胞有更強大的破壞力。有別於「光子治療」，在照射身體組織時，容易在射速通過的區域累積劑量；重粒子治療則受惠於「布拉格峰」的特性，能大幅降低對周遭正常組織的傷害，並確實重創腫瘤細胞以達到治療效果。
一般來說，光子治療通常需要經歷30次左右的照射，而重粒子治療的照射次數僅約12次或12次以下。另外，榮總重粒子癌症治療中心亦引進最新的「動體追蹤系統」（呼吸調控放射治療技術）與「筆尖式掃描照射系統」，最大的優勢就是擁有更高的精準度，且更能降低對正常組織的傷害。
 
重粒子治療適用於13種癌症！  7旬翁治療無不適、復發跡象
榮總強調，重粒子治療為非侵入性治療，能夠有效縮短癌症療程，能讓患者快速回歸日常生活。重粒子治療適用於不同部位之腫瘤，如顱底、眼眶、頭頸部、大腸直腸、子宮/子宮頸、攝護腺、骨骼及軟組織、食道、乳房、肺部、肝臟、腎臟、胰臟，甚至是轉移性腫瘤等難治、手術困難及對光子治療有抗性的腫瘤，效果亦比傳統療法更為顯著。
榮總亦列舉一名72歲案例說明：該患者因B型肝炎定期於腸胃科門診追蹤，並於去年3月經電腦斷層檢查發現右肝有2.1公分病灶，疑似為肝細胞腫瘤，建議手術切除或進行射頻燒灼術，但該患者考量治療風險未予同意。5月經核磁共振檢查發現，右肝病灶為2.3公分，且有典型的肝細胞癌之影像特徵，同時癌症指數已明顯上升。
經醫師再次建議手術或射頻燒灼術、患者仍拒絕後，醫療團隊隨即轉介參加重粒子人體試驗案評估，並經重粒子委員會審查獲選加入臨床試驗。患者在一週內進行4次呼吸調控重粒子放射治療，11月經由肝臟核磁共振追蹤檢查發現，右肝腫瘤已完全消失，治療期間無任何不適，皮膚僅輕微泛紅，無任何可觀察之副作用，目前持續於門診追蹤，並無任何復發情形。
榮總表示，重粒子放射治療也能與其它治療方式做整合，如外科手術、化療、光子治療、標靶治療、免疫療法等，提供跨專科且更完整的全方位癌症治療，為許多過去被視為困難治療的癌症帶來新的希望。民眾可直接預約重粒子諮詢門診，也可經由榮總各專科轉介治療，多重管道讓民眾就醫更便利。
 
 

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【請問好心肝】 麻醉4問 陳建榮醫師專業解答
陳建榮醫師
 
好心肝門診中心麻醉科專任主治醫師
恩主公醫院麻醉科兼任主治醫師
醫學專長：臨床麻醉、無痛內視鏡麻醉、減痛分娩、呼吸道處置
Q1：為什麼在檢查麻醉前都必須要禁食空腹？
A：從結構上來說，我們的口腔到咽喉之後，分成兩條路：一是讓食物走，經過食道通往胃；另一邊讓空氣走，從氣管通到肺。進食和呼吸的通路在咽喉以上是相同的，咽喉以下才分開。當進食的時候，口腔和咽喉會有一系列的吞嚥動作，讓食物正確地進入咽喉下方的食道，而不是跑去氣管；若食物不小心走錯方向跑到氣管去，便會引發身體保護性的咳嗽反射，這個反射相當強烈，能迫使我們將東西排出。相信你我都有這種嗆到、咳嗽的經驗。
在接受麻醉的時候，不僅意識改變逐漸睡去，保護性的反射也一樣會被抑制而消失，此時若有異物跑到氣管，我們無法把它咳出，將使呼吸道暴露在很大的危險之中。這時候若胃裡又有食物，很可能會因嘔吐或逆流跑到咽喉，再進入氣管之中，跑到肺部，造成致命性的併發症「吸入性肺炎」（aspiration pneumonia）。
吸入性肺炎的嚴重程度與吸入異物的量及其酸鹼程度息息相關。吸入異物的量愈多、愈酸，造成的發炎愈嚴重。胃液就是種極酸的物質，因吸入胃液而造成的肺炎是相當嚴重且危險的狀況，據統計，吸入性肺炎的死亡率將近30%，不容輕忽。
禁食空腹的目的就在於，讓我們在麻醉前有充分的時間讓胃把食物都消化、排空，避免嘔吐，甚至造成吸入性肺炎。一般而言，成人胃排空需要8小時，也因此病患會被告知在手術前一晚12點後要禁食，隔天早上才能順利進行麻醉。
事實上，可能造成吸入性肺炎的狀況不只麻醉，有許多會改變意識的病況，如中風、癲癇痙攣、腦部病變等等情況，都存在著相同的危險。此外，如孕婦、肥胖者、有腹水的病患等，因其腹部壓力大，更容易擠壓胃部造成嘔吐，這些族群的風險更高，必須要更加注意禁食的狀況。
在麻醉前如果不小心吃了東西，一定要誠實告知醫護人員，千萬不要冒著吸入性肺炎的危險，此舉得不償失！
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Q2：我有服用慢性疾病用藥，麻醉前禁食空腹時，是否也不能吃藥？
A：台灣的就醫環境相當便利，民眾的疾病和不適都能獲得適切的診治。對於常
見的慢性疾病如高血壓、心臟病等，都需要與醫師配合，規律服用藥物並回診，才能穩定控制病況，這除了醫護人員的照護以外，病人的配合度以及服藥的順從性也扮演著舉足輕重的關鍵。
配合醫囑規則服用藥物，能讓藥物治療濃度穩定有效，對於疾病的控制才有幫助。若您有慢性疾病用藥，請您手術前繼續服用不要中斷。空腹的時段裡雖然水也不能喝，但配藥吞食的水一般不會特別限制。配藥服用的水請小口就好，不可以喝一大杯喔！
如上所述，雖說藥要繼續吃，但凡事總有例外，有兩類的藥物是必須要停用的：降血糖藥以及抗凝血劑。由於空腹已經一段時間沒有進食，若又服用降血糖藥（或施打胰島素），有可能把血糖降得太低，人會疲累，思緒無法集中，冒冷汗，視力模糊，甚至失去意識昏迷，造成腦神經傷害，相當危險。而抗凝血劑會讓血液凝集功能受阻，容易造成手術傷口處出血量的增加、止血困難，若是半身麻醉則可能導致壓迫神經的血腫出現，所以一般在手術麻醉前會建議停用。不過，抗凝血劑的停用與否還牽涉許多醫療專業考量，要斟酌服用這些藥物的病因，權衡出血的風險，調整麻醉的方式，有些人甚至還服用多種抗凝血劑（如阿斯匹靈合併保栓通），每個人的狀況無法一概而論，需要通盤考量綜合判斷。
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Q3：麻醉前禁食空腹期間可以抽菸嗎？
A：不說您可能沒注意到，抽菸對於麻醉的影響真的很大！
抽菸對於身體造成的危害，是持續累積的結果。抽菸會增加呼吸道分泌物，卻同時降低呼吸道的排痰能力，呼吸道阻力的增加以及肺泡的塌陷，這些狀況都將造成後續慢性的咳嗽以及肺部感染的問題。抽菸也會讓呼吸道變得更加敏感、反應劇烈，當受到刺激的時候，無論是分泌物或者全身麻醉必須要進行的插管處置，都可能導致喉頭痙攣、支氣管痙攣的風險增加。此外，抽菸會增加血液中一氧化碳的濃度，影響血紅素攜氧的能力，干擾體內氧氣供應，進而容易造成缺氧。這在一般狀況下或許不痛不癢，但若是在有缺血性心臟疾病、慢性阻塞性肺疾的病人身上，影響可能就很嚴重，會促成心肌梗塞或腦中風等等的問題出現。
除了上述提到的呼吸道以及心血管方面的狀況，其實抽菸對於全身許多系統都有影響，也增加了罹癌的風險。抽菸也會影響微血管循環，讓手術之後的傷口癒合不易，造成感染。
因此，手術麻醉前空腹的時段，是不可以抽菸的。
其實，不論是否要接受手術麻醉，為了您的健康著想，都該儘早戒菸！
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Q4：請問有呼吸道感染的狀況，譬如得過新冠肺炎，適合做無痛腸胃鏡嗎？
A：新冠肺炎（COVID-19）疫情延燒至今已經三年，最大的影響就是對健康造成的危害。就現在流行的病毒株而言，除了少數高風險族群仍可能演變成重症以外，大多數人感染後症狀都相對輕微，一般會以呼吸道症狀（咳嗽，喉嚨痛，聲音沙啞，鼻塞，流鼻涕）、全身性症狀（發燒，疲倦，全身無力，味嗅覺異常）以及腸胃道症狀（腹痛，腹瀉）為主。若非得力於家用快篩試劑的幫忙，光從症狀來看，有時很難區分究竟是一般感冒、流行性感冒、或者是新冠肺炎。
若要接受無痛腸胃鏡檢查，將進行全身麻醉，而身體在麻醉的狀態下，呼吸功能會受到顯著的影響：在藥物的作用之下，呼吸潮氣量變小，氣體交換的效率逐漸變低；肌肉放鬆，橫膈往頭側位移，造成功能性殘氣量（functional residual capacity）減少，呼吸道肌肉張力下降也易造成肺擴張不全，肺泡塌陷，進一步影響血液氧氣的交換。麻醉使呼吸道阻力增加，呼吸道容易阻塞，排痰功能也下降，痰液的蓄積較容易造成後續出現發炎及感染。
整體來說，麻醉對呼吸功能的影響很大，可能造成的缺氧以及肺炎等問題都是麻醉醫師高度重視的狀況。也因此有呼吸道感染狀況的民眾，進行麻醉的風險相對升高；若非有緊急的醫療需求，都建議必須等到病況穩定後再進行麻醉處置。
確診新冠肺炎後排檢的規範，在執筆的此刻，診所目前維持若感染新冠肺炎之後，要在確診日之後第十天再來安排檢查；若間隔日期足夠但仍有呼吸道症狀，要請您先在家進行快篩，結果陰性方可進行檢查。這些規範都是為了避免不必要的併發症產生。
其實比起新冠肺炎，臨床上更常遇到一般感冒的狀況。相同的，若非有緊急醫療需求，必須將麻醉檢查時間延後，一般而言有下列狀況就不適合麻醉：
1. 發燒超過38°C
2. 明顯咳嗽
3. 分泌物量多且濃稠：如鼻涕量多，咳嗽有濃黃痰
4. 呼吸音異常
5. 疲勞倦怠沒有胃口等全身性症狀
一般會建議在症狀緩減之後的1〜2週再安排麻醉檢查或手術，以避免呼吸道併發症的出現。
指揮中心自5/1起解編，新冠肺炎也將從法定傳染病降級至第四級，與新冠共存之後日子將逐步恢復正常，相信不久的將來可以不用再在意確診日、現在是確診後第幾天，也可以跟快篩試劑說掰掰了。

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一次搞懂B肝帶原、慢性B型肝炎、 B型肝炎急性發作！
諮詢／翁贏雪（好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）、楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿／李宜芸
您有B肝嗎？是有B肝帶原還是有B肝抗體呢？了解各項B肝檢驗項目的意義，掌握肝臟健康！
 
台灣自1986年7月起全面為新生兒施打疫苗，至今37歲以前的年輕人逐漸遠離B肝病毒的威脅，但估算仍有約200萬名B肝帶原的民眾活在慢性肝炎、肝硬化與肝癌三部曲的陰影下。
B肝相關的檢驗項目很複雜，不少已帶原多年的B肝患者仍然霧煞煞，更遑論一般民眾。醫師門診中偶爾也會碰到民眾在健檢後才發現自己有B肝，或者搞錯抗原與抗體的意義，以為自己沒有B肝。而這些病毒檢驗標記也並非終身不變，因為B肝與身體免疫力息息相關，很可能因為免疫力的波動而造成病毒檢驗標記結果的變化，所以有必要了解相關的檢驗項目，全面掌握B肝的密碼。
我有沒有B肝帶原？
  
當我們到醫療院所或健檢中心抽血檢查後，其中一個項目就是檢驗有沒有B型肝炎，一般的情況下，醫療院所會檢驗「B肝表面抗原（HBsAg）」、「B肝表面抗體（Anti-HBs）」2個項目，會有3種結果，如下表：
 
1.B肝帶原者： 身體曾接觸過B肝病毒但免疫力未能清除病毒，因而成為慢性帶原者，在台灣，有一半是經由母子垂直感染的途徑而感染到，另一半是6歲前，因為打針的水平感染而感染到，約25%會成為慢性B型肝炎帶原。
2.非B肝帶原者： 曾施打過B肝疫苗或者曾經感染過B肝病毒，但身體已將之排出體外且產生B肝表面抗體，對B肝有保護力。要提醒大家注意的是：若之前已被確認為B肝帶原者（血中表面抗原陽性╱表面抗體陰性持續超過6個月以上），即使經過多年後，轉變成（血中表面抗原陰性╱表面抗體陽性），仍為B肝帶原者，務必持續追蹤。
3.需進一步確認： 如果B肝表面抗原及表面抗體都陰性，通常會進一步了解個案是否有打過B肝疫苗，如果有，可能是抗體已消失，建議考慮補打疫苗。如果是沒有打過疫苗的人，醫師通常建議再加驗B肝核心抗體（Anti-HBc）項目，如果陰性的話，代表身體沒有接觸過B肝病毒，也建議接種B肝疫苗。如果B肝核心抗體是陽性，代表身體其實接觸過B肝病毒，只是表面抗原和抗體目前已檢驗不到，可能原來是B肝帶原者，也可能是原曾產生之B肝抗體已消失，亦可考慮接受B肝疫苗注射。
e抗原可了解病毒活躍程度與用藥效果
對於B肝帶原者，為了更全面掌握B肝病毒在體內的狀況，醫師通常會安排第一次就診的B肝帶原者做更完整的分析，會加做B型肝炎e抗原（HBeAg）的檢測，來看體內病毒的活躍程度。若為陽性，代表體內病毒處於較活躍階段，體內病毒量會較高，肝發炎指數異常升高的機率會較高。
隨著B肝病毒在人體內的進程，血中e抗原在中年後可能逐漸轉陰，醫師會在一段時間後再檢驗一次e抗原。臨床觀察，多數帶原者以e抗原陰性居多，不論血中e抗原陽性或陰性，皆需持續定期追蹤。
什麼是慢性B型肝炎及慢性B型肝炎急性發作？
有B肝帶原不一定就等於有慢性B型肝炎，如果3～6個月定期追蹤，血中肝發炎指數都正常、超音波也都正常，沒有明顯纖維化，那就是健康的帶原者。但是B肝病毒在肝臟內何時要作怪無法預測，所以需透過定期追蹤來了解是否有肝炎存在，一旦肝發炎指數ALT（GPT）超出標準值上限，不論是短暫的或持續的異常升高，就表示有慢性B型肝炎，但是否要開始服用抗B肝病毒藥物，仍需由醫師判斷並就健保給付條件跟病人做說明。
慢性B型肝炎的病人，若抽血結果ALT 數值超過正常上限5倍（更嚴格的標準是超過10倍），就可稱為慢性B型肝炎併急性發作，不過即使數值飆高，病人未必有症狀或不適的感覺。
有少數的急性發作患者可能會快速演變成猛爆性肝炎，一個月內ALT值上升到數十倍，也會出現黃疸、凝血功能變差等狀況，病人通常會覺得很累、食慾變差，甚至出現眼睛黃、小便變成濃茶顏色等黃疸症狀，需要盡速就醫治療，必要時甚至需換肝。
不過引起肝發炎指數異常升高的原因除了B肝病毒，還有許多可能因素，所以需透過檢驗與問診釐清真正原因。例如病人體型較為肥胖可能與脂肪肝有關，也有可能是最近服用藥物，包括中草藥、保健食品等引起。若檢驗B肝病毒量發現數值很低，就可以較為明確判斷病人此次的肝指數異常很可能不是B肝病毒所引起。
B肝帶原等於終身帶原
定期抽血+腹超
  
由於肝臟是否處於慢性發炎狀態多半需抽血才知道，等到症狀出現已經太晚了，因此掌握自己是否為B肝帶原者後，最重要的觀念是「B肝帶原、終身帶原」，每半年務必定期抽血檢測肝發炎指數ALT（GPT）、AST（GOT）與甲型胎兒蛋白（AFP）、接受腹部超音波檢查，即使到老仍要維持定期追蹤的習慣。
最怕的是看到自己肝指數長期都正常或者B肝表面抗原轉為陰性甚至產生B肝表面抗體，就因此鬆懈，疏於追蹤。臨床有些個案就是認為自己已經「痊癒」了而中斷追蹤，等到出現症狀才發現已經罹患中晚期肝癌，失去了早期治療的契機。
罹患肝癌時，肝功能可能完全正常，甲型胎兒蛋白亦可能完全正常，因此定期追蹤除了抽血，務必要接受腹部超音波檢查。
BOX：B肝檢驗項目總整理
1.B肝表面抗原（HBsAg）： 抽血檢查若為陽性，且持續超過6個月，則代表B肝帶原。
2.B肝表面抗體（Anti-HBs）： 若為陽性，可能是施打B肝疫苗或者曾經感染過B肝病毒後，身體自然痊癒產生抗體。
3.e抗原（HBeAg）： 可反映B肝病毒活躍程度，陽性代表B肝病毒較為活躍、病毒量較高，也有比較高的機率肝發炎指數會上升。
4.B肝病毒量（HBV DNA）： 考量要用抗病毒藥物時，需要檢驗用藥前後的病毒量，以評估用藥成效。
5.B肝核心抗體（Anti-HBc）： 若為陽性，代表體內曾受到B型肝炎病毒感染，是最準確且不會變的數據。
 
 
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：若同住家人有B肝帶原，其他家人是否要擔心會被傳染？
Ａ：B型肝炎早年以母子垂直傳染為主，血液與體液接觸也可能傳染，但不會因為同住共餐而傳染，因此同住家人有B肝帶原，會被傳染到B肝的機率相當低，但同住家人若沒有B肝表面抗體，仍建議施打B肝疫苗。
台灣年輕世代大多曾施打過B肝疫苗，已有B肝表面抗體，但長大後B肝表面抗體有可能消失，雖然不代表已經沒有保護力，擔心的話建議可補打B肝疫苗。

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肝爹信箱有問必答(43)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）2023-07-18
歡迎來電詢問
免費諮詢專線：0800-000-583
1.有肝硬化、糖尿病，可以打流感疫苗嗎？
Ｑ：爺爺有慢性B肝併肝硬化，也有糖尿病，有定期追蹤。本來準備要帶爺爺去打流感疫苗，但又聽人說，打了流感疫苗反而會加重原有的病情，請問應該要帶爺爺去打嗎？
Ａ：肝病患者，特別是有嚴重肝纖維化或肝硬化者，由於免疫力較一般人差，得到流感後特別容易發生細菌性肺炎等併發症，甚至可能誘發重症而有死亡之虞，此外，流感本身也可能加重肝臟發炎而導致肝病惡化，所以本身是慢性B肝帶原或慢性肝病患者更應積極接受流感疫苗注射，有了足夠的保護力，才可以避免流感的威脅，因此，接種流感疫苗對慢性肝病患者是必要的，也是有效又安全的預防措施。
2.76歲、B肝表面抗體數值低，需要接種B肝疫苗嗎？
Ｑ：媽媽已經76歲，最近安排做自費健檢，報告顯示媽媽雖然沒有B、C型肝炎，但血中B肝表面抗體的數值是25 mIU/mL。聽說抗體數值最好要超過100 mIU/mL比較安全，請問媽媽這樣的年紀，有建議要接種B肝疫苗嗎？
Ａ：根據研究資料顯示，B肝表面抗體數量>100 mIU/mL，表示對B肝病毒有足夠的抵抗力。若過去曾有而目前沒有檢出B肝表面抗體（<10 mIU/mL）者，有可能免疫記憶能力減弱或消失，在此狀況下，建議可追加B肝疫苗的注射，使其抗體再度大量產生。雖然此次你媽媽血中的B肝表面抗體量較少，但仍具有免疫能力，所以暫時可不需要接種B肝疫苗。
3.慢性B肝帶原者如果又得到A型肝炎會怎樣？
Ｑ：我媽媽是慢性B肝帶原者，且有第三級的肝纖維化，長期追蹤還算穩定。最近發生好市多冷凍莓果受到A肝病毒污染的食安事件，我家有買到這批莓果，媽媽也吃了不少。最近媽媽除了抽血發現肝發炎指數有點升高外，並無其他的不適，醫師建議再觀察看看。我聽說有慢性B肝的人若再得A型肝炎，可能會導致肝衰竭，請問我們還要注意什麼？
Ａ：吃到這批受A肝病毒污染之莓果的民眾，是否會引起肝炎，與其體內是否已有具保護性的A肝抗體（Anti-HAV IgG）密切相關。在台灣，現在50歲以上的民眾，因年幼時的生活環境較差，普遍來說都曾感染過A型肝炎病毒而產生A肝抗體，且能終生持續存在，因而對A型肝炎已具有免疫力，比較可以放心。若不清楚自己是否具有免疫力，可觀察有無出現發燒、全身倦怠及食慾不振等症狀，若有則應儘速就醫檢驗肝功能。幸而急性A型肝炎患者，只有極少數可能會出現黃疸而有肝衰竭之疑慮，大部份的人多會順利痊癒。
4.乾癬治療藥物對B肝帶原者會不會有影響？
Ｑ：我姊姊是慢性B肝帶原者，也是乾癬患者，早期時，乾癬都是用類固醇和抗組織胺藥物併用，但效果時好時壞，復發機率也高，最近醫師有考慮使用生物製劑治療，請問這種治療對我姐姐的B型肝炎會不會有影響？
  
Ａ：乾癬是一種慢性發炎性皮膚疾病，治療的藥物是會抑制乾癬生成的免疫路徑，也就是說會抑制免疫系統，造成免疫力下降，除了會增加感染的風險外，也會讓B肝病毒再活化而引起急性肝炎，因此有慢性B肝者，因病而需接受治療時，都要審慎考慮是否會活化B型肝炎病毒。
不過，現在治療期間，醫師都會密切監測肝功能及B肝病毒量的變化，隨時視情況調整用藥劑量。必要時，在治療前可預防性的投予抗B肝病毒藥物。
5.貝樂克為何要改成隔日服用？
Ｑ：我爸爸有慢性B肝且併有肝硬化，同時有糖尿病，目前規則的服用糖尿病藥物及貝樂克。上個月回診，醫師特地交代爸爸，貝樂克要改成隔日吃一顆，但之前都是一天一顆，為何改成隔日服用？仿單上也說明貝樂克的藥效只能維持15小時，這樣改變會影響藥效嗎？
  
Ａ：貝樂克是在肝臟代謝，由腎臟排出，因此服用貝樂克的人需定期監測腎功能。糖尿病患者併發腎功能不全者並不少，可能令尊之腎功能已有衰退現象，一旦代表腎功能的eGFR數值低於50而仍高於30時，貝樂克之服用劑量需改為每兩天服用0.5毫克，血中貝樂克的濃度才能維持在合宜的狀態。
6.曾經有B型肝炎，現在B肝表面抗原陰性，可以捐血嗎？
 
Ｑ：我在30年前捐血時被發現有B型肝炎，不能捐血。上周公司健檢，報告顯示我的B肝表面抗原為陰性。請問目前捐血中心有放寬捐血的條件嗎？
  
Ａ：慢性B肝帶原者，雖然在後續追蹤時B型肝炎表面抗原可能轉為陰性，但因病毒已嵌入肝細胞核染色體中，因此仍是B肝帶原者。血中B肝表面抗原呈現陰性，只是表示人體內的B肝病毒活性已大幅降低，製造出來的表面抗原數量甚低而無法檢測出來。捐血中心為維護受血者的健康，不但沒有放寬捐血標準，且採用更嚴格的病毒核酸篩檢方式。

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腫瘤引起膽道阻塞 內視鏡膽道射頻消融術合併支架可改善
撰稿╱王秀伯（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主任、臺大醫學院內科教授）
膽道阻塞多半是腫瘤引起，會引發許多問題，甚至危及生命；目前臨床上已有置放膽道支架及內視鏡膽道射頻消融等方式，可改善病人的相關症狀。
 
膽管癌和胰臟癌都是十分惡性的癌症，病人多半是晚期才被診斷出來，以致僅有少數病人有機會接受手術，而化療和放射性治療的效果又有限，因此大多數患者通常無法存活超過一年；且因腫瘤常造成嚴重的膽道阻塞，病患直接的死因常是膽道阻塞合併敗血症。
膽道又稱膽管，是連接肝臟、膽囊與十二指腸間的通道，主要功能為運送肝臟製造的膽汁至腸子。一旦膽道阻塞，膽汁淤積，患者會出現黃疸、皮膚癢、大便呈灰白色…等症狀，嚴重者會引起膽管發炎，造成敗血性休克。因此，當發生膽道阻塞時，經內視鏡或經皮（經皮膚）置入支架來進行膽道引流，是姑息性治療的重要步驟。
而支架的選擇，一般認為「自膨金屬支架」比「塑膠支架」佳，能延長支架之通暢性。然而，即使是金屬支架，隨著時間的推移遲早也會阻塞。有研究顯示，膽道金屬支架中位通暢時間為6～8個月，因此迫切需要能提高病患生存率和支架通暢性的新療法，而「局部消融療法」常被選擇做為輔助的療法。
局部消融療法多
膽管癌較適合射頻療法
  
局部消融療法主要是在誘導靠近病灶區域細胞的死亡。目前可應用的局部消融療法包括射頻或微波消融、光動力療法、冷凍消融、酒精（乙醇）注射、聚焦超音波等，但應用在膽管癌的只有射頻及光動力療法。
一些隨機試驗顯示，光動力療法可改善肝門膽管癌患者的生存率，但是此方法可利用性有限，且費用昂貴，還與誘導光過敏性有關，故台灣尚未應用於膽管癌，而且光動力療法只是輔助性療法，無法治癒。
射頻消融（RFA）俗稱電燒，是從電極釋放交流電到組織中，利用高頻產生熱損傷。其產生的溫度高於60°C，會導致蛋白質變性並失去細胞內液體，導致腫瘤壞死。而且有些研究指出，射頻消融治療可啟動局部和全身免疫，有加成治療癌症的效果。
目前經皮射頻消融常規用於治療肝癌，即俗稱的電燒，然而，大部分膽管癌並不適合透過皮膚這個路徑，因為進行治療時無法精確定位病灶，且有傷害相鄰組織的風險。用手術來進行射頻評估是另一種治療選擇，但也會對高危險患者帶來不必要的影響。因此，使用內視鏡將具射頻消融功能的導管放入膽管腔內進行電燒，是可接受的治療方法，稱為「內視鏡逆行性膽胰管造影指引膽道射頻消融術」（英文為ERCP-guided biliary radiofrequency ablation，以下簡稱內視鏡膽道射頻消融術）。經由內視鏡將治療的導管放入主要膽管，且延伸至腫瘤造成的膽管狹窄處，能夠準確地將熱能傳遞到周圍的腫瘤，進而殺死腫瘤。
此一療法的可行性、安全性和對病患生存的影響，已有一些研究支持，但這些研究數據大部分為回溯性，且受試病人數有限，患者各自的病情差異性也大。儘管研究證據仍不足，內視鏡膽道射頻消融這種技術仍逐漸被廣泛使用。
如何進行內視鏡膽道射頻消融術？
 
步驟是先替病人施打顯影劑，進行膽管攝影，以定位腫瘤引起膽管狹窄之部位，並確定消融目標的範圍。接著以內視鏡經由十二指腸乳頭，將導管通過導線引入膽管內。將導管通電後，針對病灶進行消融治療。治療後在膽管病灶處置入塑膠或金屬支架，以維持膽管暢通。有些醫師還會在置入支架之前，使用膽管球囊掃除腫瘤組織的壞死碎片。
三種情況適用內視鏡膽道射頻消融術
目前內視鏡膽道射頻消融術的適應症有以下三種情況：
（一）惡性膽道阻塞，支架放置前
惡性膽道阻塞，就是指膽管狹窄和阻塞，通常是腫瘤局部侵犯或壓迫到膽管引起。可能的腫瘤包括膽管癌、胰臟癌、肝癌以及其他惡性腫瘤，如膽囊癌和轉移性癌。而發生惡性膽道阻塞的患者，通常腫瘤也處於晚期不可切除階段，因此僅適合姑息性治療。治療的主要目標是解決膽道阻塞來改善生活品質，包括減輕皮膚搔癢、黃疸和膽管感染。
所謂的姑息性治療，是在膽管狹窄處放置金屬支架或塑膠支架，然而即使是金屬支架，遲早也會再次阻塞，因此有研究指出，放置支架前，先進行內視鏡膽道射頻消融治療，比起單純只放置支架更能延長支架的壽命。若持續化療，預後更佳。
（二）十二指腸乳頭腫瘤無法手術者
當有以下情況時，都可以考慮採取內視鏡膽道射頻消融治療，包括：十二指腸乳頭癌、十二指腸乳頭腺瘤、以內視鏡切除十二指腸乳頭腺瘤但有膽胰管內癌細胞殘存或復發時。不過，上述情況在消融後，都還是會同時放置支架。一個前瞻性多中心研究顯示，以內視鏡切除十二指腸乳頭腺瘤、但有膽胰管內殘存的病患，接受內視鏡膽道射頻消融治療，研究結果顯示，在6個月和一年後，分別有15%的患者和30%的患者仍有殘存腺瘤，必須再次接受內視鏡膽道射頻消融治療。但70%的病患在一年內可達到臨床有效性。
（三）膽管金屬支架阻塞後之再開通
膽管放置金屬支架後，遲早會再阻塞，此時通常會再放置一支金屬支架。最近有研究比較兩組病人，一組接受內視鏡膽道射頻消融治療消融金屬支架內生腫瘤，另一組放置新的金屬支架，結果使用內視鏡膽道射頻消融的病人，膽管暢通期比較長，但最終的存活時間兩組並無差別。但有些問題仍必須注意，首先，目前臨床上對於膽管阻塞做完內視鏡膽道射頻消融治療的病人，仍會再放置一支支架；其次，目前使用的消融導管在金屬支架存在的情況下，效果可能會打折扣。
有助於維持膽管內金屬支架暢通
唯費用高 需自費
根據大多數的研究，內視鏡膽道射頻消融的技術可行性接近100%，至於臨床有效性，已知對於延長金屬支架的暢通性有助益。不良事件方面，大多是輕微的報告，少數也有嚴重事件，甚至包括致命性的報告。不良事件包括出血、胰臟炎、膽管炎、膽囊炎、術後狹窄，及少見的肝梗塞。要注意的是有些病人不適合做內視鏡膽道射頻消融，包括配戴心律調節器及心律整流除顫器者，以及懷孕和有凝血功能障礙者。
內視鏡膽道射頻消融是針對腫瘤引起膽管阻塞的新興治療，以目前完成的研究資料來看，只能說在延長膽管內金屬支架的暢通性上是有幫助的，技術可行性也接近100%，但還是有其併發症。此外，此療法目前需自費，健保不給付，也是必須考量的問題。
 

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質子治療用於肝癌的時機？
諮詢／梁祥光（臺大醫院癌醫中心分院質子治療科主任、臺大醫學工程學系助理教授）
撰稿／李宜芸
近年台灣各大醫學中心相繼設置質子治療設施，質子具有可將放射線劑量集中於腫瘤，相對較少劑量散布於正常組織的特性，就肝癌而言，什麼情況下可以考慮採用質子治療呢？
 
放射治療以射束種類可分為光子 （光子刀、弧形刀、螺旋刀、電腦刀、伽馬刀等）和粒子（質子、重粒子、硼中子捕獲治療等）。光子放射線治療在各種癌症治療相當普及，然而許多肝癌病人常是B型肝炎、C型肝炎帶原者或有肝硬化，本身肝功能相對不佳，若肝臟腫瘤過大或位於肝臟中央，使用光子放射線治療時，周邊正常的肝臟組織劑量分布過多，可能影響僅存的肝臟功能，因此限制了光子放射線治療在肝癌的角色。臨床上，當開刀、射頻消融術（電燒）、經肝動脈栓塞無法處理時，便會考慮進行光子放射線治療評估。
相較於光子放射線治療，質子射束具有可將放射線劑量集中於腫瘤，相對較少劑量散布於非腫瘤組織的特性。近年隨著科技進步，質子治療設備與技術發展迅速，台灣各大醫學中心相繼設置質子治療設施。質子治療除了適合使用於小兒腫瘤、顱底腫瘤與肝癌等疾病，在其他癌症治療的角色與適應症逐漸提升。林口長庚、高雄長庚、北醫附醫與臺大醫院癌醫中心分院、中國醫藥大學附設醫院等醫學中心相繼建立質子設備，幫助更多癌症病人。
光子射束與質子的差異
光子射束與質子射束物理性質的差異在於：放射線與人體作用後，能量釋放方式不同。以單一角度光子射束而言，射束進入人體經過腫瘤前方正常組織，穿過腫瘤，再到腫瘤後方正常組織，能量在人體釋放強度會呈現由高到低的分布。也就是光子射入身體組織時所接受的劑量最多，其次是腫瘤處，再來是腫瘤後方的組織。為了減少這樣的能量分布過度集中造成正常組織的副作用，臨床上會運用多角度的照射方式搭配強度調控技術，讓較高的放射線劑量集中於腫瘤，但也因此造成低劑量的放射線分散於周邊正常組織。雖然如此，經過放射腫瘤科醫師評估，病人肝腫瘤位置適合且肝功能狀況許可，仍可以採用光子治療。
質子治療集中放射劑量於腫瘤
減少正常組織劑量分布
質子射束的特性在於射束進入人體後，雖然會有部分的劑量分布於腫瘤前方正常組織，但主要能量可集中於腫瘤所在部位。若將質子比喻為棒球，投手可將棒球精準投在捕手手套，質子射束也可經由能量調控，讓最大放射劑量釋放在腫瘤部位。以能量釋放與入射深度的曲線圖表示，質子射束進入人體後，釋放的能量比例會從平緩到陡峭的山峰，然後迅速停止。此現象稱為布拉格尖峰（Bragg peak），也因此質子相較於光子治療可以減少放射線劑量在正常組織的分布。若腫瘤周圍正常組織對放射線劑量耐受度較低，即可顯現質子治療布拉格峰劑量分布特性的優勢，肝癌放射治療正符合這種需求。其他如周圍有神經組織的顱底腫瘤，或顧及放射線對小兒生長發育影響的小兒腫瘤，也都是質子治療的重要適應症。
除了質子射束本身特有的布拉格尖峰特性，近幾年質子治療技術迅速進展，質子治療機頭角度從固定式到可旋轉式，可依腫瘤位置、身體構造和病人治療姿勢，選擇最適合的角度進行照射。質子射束照射形式從散射式演進為掃描式，如此可使放射線劑量分布更貼近腫瘤形狀，更減少放射線散布於正常組織的劑量。
醫師可依病人狀況評估手術、電燒、栓塞或放射治療
目前針對局部肝癌治療臨床上仍以手術為優先治療方式，若不適合開刀亦可考慮電燒進行治療。若不適合上述方法，可評估經肝動脈栓塞或放射治療，對肝癌也可達到局部控制的效果。針對瀰漫性腫瘤或轉移的狀況，則考慮全身性藥物治療，如標靶藥物或免疫治療。
若肝癌病人因某些因素無法開刀、電燒、栓塞或是治療效果不佳，可以考慮放射治療。放射腫瘤科醫師會依病人狀況、腫瘤數量與位置、肝功能等因素，評估是否適合接受放射線治療以及適合用哪種射束治療 （光子或質子） 治療。
日本是肝癌質子治療經驗最多的國家，依病人不同狀況使用，例如針對病人年紀大但身體狀況不錯，雖不適合接受侵襲性或光子治療，仍可採用質子射束針對較大的肝腫瘤進行照射，控制局部腫瘤，改善生活品質。或針對無法手術、電燒、栓塞的病人先採取局部腫瘤質子治療，待腫瘤縮小再評估搭配何種治療策略。質子治療在肝癌病人的局部治療上，使原本無法使用其他方式或光子治療的病人，提供更廣泛靈活的個人化治療策略與選項。
治療前需評估適合療程
照射部位可能有副作用
進行放射線治療前 （光子或者質子），病人都需要接受肝功能檢查、計算Child氏分級 （A、B或C級）與影像檢查評估。若評估病人適合接受放射治療，放射腫瘤科醫師會安排電腦斷層模擬定位，進一步依據肝臟與腫瘤體積大小，評估適合使用哪種療程 （劑量與次數）、採取哪些角度，達到最好的治療效果與降低副作用。
日本質子治療肝癌經驗豐富，成效顯著，目前台灣肝癌的質子放射治療主要參考日本放射腫瘤學會的準則，針對不同的腫瘤位置選擇不同的劑量與次數。例如針對較為邊緣的腫瘤，次數可較少，單次放射劑量可調高；而越靠近其他器官的部位（大血管或腸胃道），則採較多次照射，降低單次劑量，避免副作用產生。
質子射束雖在腫瘤周邊組織分布劑量較少，但仍可能在照射部位產生一些副作用。以照射肝臟腫瘤為例，射束入射部位的皮膚可能有發紅或破皮等反應；若照射部位靠近肋骨或周圍有肺組織，可能會有鄰近肋骨骨折或肺發炎；若腫瘤靠近腸胃，可能有噁心、嘔吐或消化道潰瘍症狀；即便用質子治療，依病人本身肝功能與腫瘤狀況不同，肝功能仍可能會受影響。這些副作用在治療中或治療後6個月內出現，需要定期回診追蹤處理。
質子治療的效益與費用
根據世界各國質子治療文獻統計，整體而言，質子治療對於肝癌3～5年的局部控制率為80～90%，5年整體存活率為20～40%。雖然病人整體存活率取決於各種不同因素，但若能提升腫瘤局部控制，對病人整體病情與生活品質也有一定的幫助。也有臨床研究比較質子治療與其他肝癌局部治療的效果，2021年一篇針對局部復發的肝癌研究發表在肝臟醫學的重要期刊《Journal of Hepatology》，研究顯示，針對局部復發的肝癌病人，分別接受電燒或質子治療，兩組在治療後兩年的局部控制率皆可達到80～90%。雖仍需要更多研究證實，但也顯示質子治療的治療效果與安全性不亞於電燒。
質子治療目前最大限制在於病人仍需自費，而費用依照次數從數十萬元至百萬元不等。除前述臨床因素評估外，加上考量經濟負擔，就局部肝癌而言，健保給付的手術、電燒與栓塞仍是治療優先選項。
如同手術、電燒、栓塞等局部治療，質子治療對於局部肝癌有不錯的局部控制效果，但仍可能在原治療部位或肝臟其他部位復發，甚至轉移到肝臟以外部位，因此治療後仍需持續追蹤，治療團隊再依情況變化決定進一步治療策略。
整體而言，肝癌治療是整合跨領域多專科的團隊照護。如果經團隊醫師評估，無法進行手術、電燒與栓塞治療時，可評估進行放射治療。若經濟狀況許可，則可考慮質子治療的選項。
 
圖說：質子治療設備愈來愈先進，具有將放射線劑量集中於腫瘤的特性，也適用於肝癌。
 
 
放射治療／質子治療流程
放射治療需要高度專業團隊的分工合作。以飛機飛行為例，醫師就像是機長，負責全盤掌控病人治療計畫。醫學物理師則是維護放射治療儀器品質與計算劑量，如同工程師與地勤保養人員。而第一線接觸病人、負責操作機器與執行治療的放射師，以及負責衛教與傷口照護的護理師，就有如機上的機組人員。各個專業團隊緊密整合，共同為病人安全與治療品質努力。
  
1.在治療前病人需先接受電腦斷層模擬定位，依據腫瘤位置決定病人如何擺位（例如治療肝癌時須請病人雙手平放於頭頂）。而呼吸起伏時會帶動肝臟與腫瘤移動，則需要選定特殊輔具固定束緊腹部或加壓，配合呼吸調控裝置或其他特殊的定位方式，減少肝臟與腫瘤因呼吸運動產生的影響。
2.放射腫瘤科醫師會依病人檢查與定位影像標定出腫瘤位置，醫學物理師會協助醫師標定出正常組織範圍，藉由電腦治療計畫系統依據醫師決定的放射治療劑量與次數，計算放射治療的最佳角度與照射方式。
3.放射師會依據電腦治療計畫操作機器，進行病人對位與放射治療。
4.放射治療（尤其是質子治療）照射一定的次數後，病人腫瘤如果縮小，放射腫瘤科醫師會視情形需要，評估是否須重新進行模擬定位或治療計畫。病人接受光子或質子治療照射，回家後不須刻意隔離。
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ1：肝癌質子治療後，能否手術或換肝？
Ａ：目前在台灣或其他國家，的確有局部肝癌先給予質子治療，待腫瘤縮小再手術或換肝的案例，但這部分涉及病人本身病情的個別性、質子治療效果與跨領域團隊的專業合作，需要個別化與多團隊的評估與討論。
Ｑ2：重粒子治療是什麼？
Ａ：台北榮民總醫院近期設立全台首座「重粒子癌症治療中心」，重粒子治療亦屬粒子放射線治療，重粒子又稱重離子（Heavy Ion Therapy），與質子都屬於粒子性質，但重粒子更大、能量更強。若把質子比喻成是一顆棒球的話，重粒子就像一顆保齡球，對腫瘤的破壞性更大。
放射線治療的原理是利用輻射線使腫瘤細胞DNA斷裂，進而殺死腫瘤細胞。與光子及質子射線相比，重粒子治療能引起更顯著的DNA雙股斷裂，增強消滅癌細胞的生物效應。至於病人適合選擇哪種治療，仍應由醫師評估。

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