秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝臟發炎可以吃B群嗎?
撰稿／林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
每天的診間日常，最常見的主訴就是病人感到疲倦。會有這個問題的族群從青少年到90多歲的長輩都有，男性跟女性都會，比例大概佔了三分之一。而在肝病是國病的前提下，病人總覺得是肝臟出了毛病，所以接下來最常見的問題就是：「醫師，我是不是肝臟發炎？可以吃B群嗎？」「為什麼我吃了B群之後覺得噁心想吐、睡不著？」
 
  
疲倦原因很多 未必是肝臟出事
其實，肝臟有沒有發炎，只要抽血，進行簡單的肝功能檢查就行了。可能令大家感到驚訝的是，雖然這麼多的病人覺得疲倦是自己肝臟出了問題，可是檢查出來的結果，肝發炎指數（AST、ALT）異常的比例只有一小部分。
疲勞感可能有多種不同的原因，比如說：急性及慢性疾病、過度工作、壓力和焦慮、睡眠不足、營養不足、缺乏運動等等，肝臟發炎只佔一小部分。
至於會有補充B群來改善疲倦的想法，是因為維生素B群在能量代謝、紅血球生成、神經系統功能等方面有重要的角色。而在都會區，因為飲食過度加工、飲食不均衡以及素食主義等因素，有些人可能會有維生素B6、B9（葉酸）、B12缺乏的問題。可是，參與能量代謝、能量生成，可能會對解除疲勞有幫助的卻是維生素B1、B2、B3、B5、B6，因此，對應上述都會區民眾飲食營養缺乏所致的疲倦感，似乎攝取B6就可以？而我們在藥局購買的B群補充劑，通常會包含維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9和B12，直接吃B群補充劑，就可以全包了？
那麼，第一個問題來了，維生素B群明明是水溶性維生素，也就是說不易在體內累積，即使過量，理論上可以從尿液排除，為什麼有些民眾反應吃了之後反而會覺得噁心、想吐、睡不著呢？
維生素B過量也有副作用
事實上，即使水溶性維生素不易在體內累積，過量還是會有急性的毒性反應，就算可以從尿液排除，也需要一些時間。而補充維生素B群可能的副作用包括：腹痛和腹瀉、消化不良、過敏、感覺異常（B6）、神經疼痛（B6）、干擾其他維生素的代謝、影響癲癇藥物的效果等等；有時尿液會變黃（亮黃色）是因為高劑量維生素B2的關係。此外，因為補充維生素B會使得能量代謝提升、神經系統活躍，可能會增加身體的警覺性，部分人在晚上服用的時候，可能會干擾睡眠。
 
肝臟發炎仍應先治本
那麼，第二個問題是：「如果檢查出來的確是肝臟發炎，可以補充B群嗎？」
肝臟發炎可以由多種因素引起，比如說脂肪肝炎、病毒感染（包括但不限於B肝跟C肝）、酒精濫用、藥物或毒素暴露等。維生素B群中的B1、B2、B3、B6、B9可能有助於恢復肝細胞功能、維持能量代謝，可是理應是屬於後線支援，如果導致肝臟發炎的病因不處理，反而治標不治本。而改善肝臟發炎的方法會建議從減少油跟糖等高熱量食物的攝取、避免含肝毒性成分的中草藥、西藥、偏方食品、減少酒精攝入、使用抗病毒藥物（對於病毒性肝炎）等著手。此外，在肝臟發炎期，也可能會影響營養吸收和代謝能力，對於營養補充劑的使用，必須非常謹慎。
保肝藥的成分是什麼？
跟B群一樣嗎？
當肝炎指數有偏高現象時，有些醫師也可能會開給病人肝臟庇護劑（俗稱保肝藥），例如以下兩種：
水飛薊（Silymarin）
這個藥物在臨床上常常被醫師拿來治療肝臟發炎，但算是「保護劑」，仍須先處理真正的病因，如酗酒、脂肪肝、病毒，否則無法「治本」。Silymarin是水飛薊（又名乳薊，為一種植物）的萃取物，算是一種中草藥材和食材，成分分析出來非常複雜，除了水飛薊素外還有幾種黃酮木酚。因為在實驗中發現可穩定肝細胞膜，因此被用作肝臟庇護劑。純粹的Silymarin是不包括維生素B的，可是因為很多藥品或營養補充品會加入維生素B群一起製作，因此在服用時也要注意可能有維生素B群補充相關的副作用。
Procanpen
這個也是在臨床上常常被醫師拿來治療肝炎的藥物，成分包括了膽鹼（維生素B4）、肌醇、半胱氨酸（一種胺基酸）、氰鈷胺素（維生素B12）。這個多成分的複合藥物嚴格來說算是一種含有膽鹼跟幾種維生素B的肝臟營養補充劑，跟坊間販售的維生素B群補充劑成分又有很大的不同。
跟營養補充劑維生素B群比起來，肝臟庇護劑經過實驗室證實對於肝炎是有療效的，因此若已診斷肝功能異常，比起自己買B群來吃，還是經醫師評估後使用肝臟庇護劑比較穩妥。
最後，來回答這個主要的問題：肝臟發炎可以吃B群嗎？
可以。不過要小心可能會出現維生素B群補充的相關副作用、毒性，以及一定要盡量找出肝臟發炎的原因來治療。維生素B群的補充可能是治標不治本，一旦有副作用或毒性的產生，必須立刻停止服用。而且，肝臟發炎不是自己可以感覺出來，唯有就醫檢查才能確定診斷。

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:健康醫療網
台灣C肝再治4.8萬人便達WHO目標　消除進度「C肝根除地圖」一目了然
記者吳儀文報導  2023-12-14
根據國健署資料顯示，C肝是僅次於B肝造成國人慢性肝炎、肝硬化與肝癌的主要原因。WHO所訂定之治療率目標為至少72%慢性C肝病人需被治療。國健署推估，台灣2025年的治療目標數約為23.7萬人，扣除目前估計已治療的目標族群約18.9萬人，預估再治療約4.8萬人，即可達到WHO的目標。
而國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等也攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站，希望該網站能提升民眾對C肝的認知，成為台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，並接軌國際分享台灣的策略、經驗和成果。
 
國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站。
推動C肝治療治療　擴大免費篩檢服務
　
為加強C肝防治，衛福部於2018年訂定「國家消除C肝政策綱領（2018-2025）」，將「以治療引領預防」、「以篩檢支持治療」、「以預防鞏固成效」作為政策方向，呼應世界衛生組織（WHO）提前消除病毒性肝炎的計畫性目標。
在治療的部分，健保署自2003年10月起開始推動C肝治療計畫，並實施C肝感染者醫療給付方案，約有8萬人透過干擾素治療成功，另外自2017年起健保開始提供的C肝病人免費C肝全口服新藥治療，截至今年8月止，共治療15.7萬人，平均治療成功率達98.4%。
針對篩檢的部分，國健署為篩出慢性C肝病人，自2011年8月開始提供民國55年次（含）且滿45歲的民眾終身1次B、C 肝免費篩檢服務，並在2020年9月起開始擴大篩檢年齡。
目前，45－79歲民眾、40－79歲原住民只要符合篩檢資格，進到成人預防保健特約醫療院所，都可以接受C肝篩檢。國健署表示，截至今（2023）年8月止，累計篩檢人數（包括非成健篩檢管道）已超過540萬人。
建立「C肝根除地圖」　分享國內根除策略與成果
另外，台灣肝臟學術文教基金會也與國健署、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等合作建立一個線上數位生態系統「臺灣C型肝炎根除地圖」網站（網址:https://www.taiwan-hcv-elimination.org/）。
國健署表示，該網站由中山大學醫學院余明隆副校長主持，為台灣醫療專業人員、政策制定者和公眾建制了一個清晰的模式，提供台灣最新的C肝根除數據，同時提升民眾對C肝的知識。
除此之外，網站也致力於接軌國際，分享台灣的策略、經驗和成果。國健署提到，這不僅是台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，也為其他國家提供成功的C肝防治範本，期待在各界共同努力下，積極擴大C肝篩檢涵蓋率，及早找出C肝病人進行治療。
吳昭軍署長也呼籲，民眾若符合C肝篩檢資格，應主動接受篩檢，篩檢C肝抗體陽性者，應進一步接受C肝病毒檢測，如果C肝病毒檢測陽性，應積極接受治療，以降低未來發生慢性肝炎、肝硬化及肝癌風險。
-----------------------------------
資料來源與版權所有:健康醫療網
3步驟預防C肝！「這族群」可免費篩檢　20萬治療藥物全額健保給付
記者吳儀文報導  2023-12-04
根據國健署資料顯示，C肝是僅次於B肝造成國人慢性肝炎、肝硬化與肝癌的主要原因。WHO所訂定之治療率目標為至少72%慢性C肝病人需被治療。國健署推估，台灣2025年的治療目標數約為23.7萬人，扣除目前估計已治療的目標族群約18.9萬人，預估再治療約4.8萬人，即可達到WHO的目標。
而國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等也攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站，希望該網站能提升民眾對C肝的認知，成為台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，並接軌國際分享台灣的策略、經驗和成果。
 
國健署提供45－79歲民眾終身一次B、C型肝炎篩檢，目前全國約5,400家醫療院可提供B、C型肝炎篩檢服務。
根據國健署資料顯示，國內每年因慢性肝病、肝硬化及肝癌死亡人數超過萬人。許多人都知道預防B型肝炎很重要，但除了B肝外，事實上C肝預防也不可輕忽。國健署鼓勵，民眾可善用B、C型肝炎篩檢服務，並做好C型肝炎防治3步驟，一同為消除C型肝炎的目標努力。
肝病早期無症狀　應善用B、C肝篩檢早發現早治療
肝病早期通常沒有明顯症狀，一旦有症狀時，大多已是肝病晚期。目前國健署提供45－79歲民眾終身一次B、C型肝炎篩檢，截至112年7月曾接受過篩檢的人數已經超過533萬人。國健署署長吳昭軍表示，鼓勵符合條件的民眾，為了自己也為了家人，善用政府提供的免費服務。
從111年3月1日起放寬成人預防保健服務特約醫療院所的專科醫師都可提供服務，不限於內科或家醫科，估計有3.5萬名醫師投入，目前全國約5,400家醫療院可提供B、C型肝炎篩檢服務。而國健署也持續研議推出醫療院所補助措施，以提升醫療院所及專科醫師的參與意願，增加民眾接受篩檢的可近性。
國健署表示，本項政策推動不只是照護國民健康，也呼應世界衛生組織（WHO）2030年消除病毒性肝炎目標，期望透過民眾、醫療團隊與政府的共同努力，台灣能提早於2025年消除C型肝炎，取得WHO消除C肝認證，突顯我國於公共衛生管理上之國際地位。
3步驟防治C肝　藥物全額健保給付治癒率逾9成
不過，國健署發現，自100年起提供篩檢服務，45－79歲接受B、C型肝炎篩檢人數已累計達533萬人，其中C肝抗體陽性率為2.8%，陽性個案之病毒量檢驗率為72%，進一步檢測出C型肝炎病毒量（HCV RNA）陽性為44.3%，參與直接作用抗病毒藥物治療率為91.5%。
國健署表示，由於C型肝炎的治癒率高達98%，而且其中治療所需的藥物費用20萬元由健保給付，因此提醒民眾及早篩檢以了解自己的健康狀況，若發現為C型肝炎患者，應配合治療，此外也提醒民眾以下3步驟防治C型肝炎：
第一步：避免接觸危險因子，如：穿耳洞、刺青工具等需充分消毒滅菌，避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等行為；養成良好個人衛生習慣，不與別人共用針具、刮鬍刀、牙刷、指甲剪；不從事無保護的性行為。
第二步：及早篩檢，一生至少接受1次B、C型肝炎篩檢。
第三部：配合治療，如篩檢陽性者及早就醫，定期追蹤及治療。

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:今健康
左上腹常悶脹痛、容易飽？小心「脾臟腫大」的肝硬化警訊！
今健康  2023-12-12
左上腹出現疼痛時，民眾大多會想可能是胃痛、消化不良等原因所引起，但若是痛是以脹痛呈現，又容易飽，這可能和位處於右側的肝臟「肝硬化」有關。
國泰醫院內科專長/現任老人醫學科主任黃柏堯醫師提醒，雖然左上腹痛常見問題確實和消化道有關，但若是長期悶痛、脹痛等症狀，也得留意可能是重大疾病的警訊，建議盡早檢查，不可大意。
 
左上腹常會隱隱脹痛、悶痛？
「脾臟腫大」可能是肝硬化警訊！
　
黃柏堯醫師指出，左上腹有不少器官，出現疼痛可能的原因繁多，除了胃痛、消化不良等，也可能和肺炎、胃炎、胰臟炎、心肌梗塞等有關，其中需留意的也包括脾臟腫大。
 
脾臟的位置、主要功能：
脾臟的位置在胃部的左下方，左側肋骨下緣一帶，被肋骨所包蓋著，主要作用是關於人體造血、免疫、代謝等。它也是人體沉默的器官之一，一般情況下目測不到也摸不到，並且不會感覺到疼痛的感覺。脾臟腫大是脾臟疼痛的主要原因之一，而背後最常見的原因正是肝硬化。
脾臟腫大原因：肝硬化最常見！
黃柏堯醫師更進一步說明，脾臟若是因腫大而引起疼痛，通常就是因為造血、免疫、代謝等機能運作出現問題所致，例如血栓、肝硬化、肝癌、血液疾病造成心臟血管阻塞等，其中肝硬化是最為常見的，因為肝臟的代謝出現問題，進一步影響到脾臟。因此即便肝臟是位於人體右側，肝硬化出現相關警訊時，也可能是以左側的脾臟腫大而疼痛呈現。
而且可能問題已較嚴重：
值得注意的是，脾臟腫大初期其實也較感覺不到疼痛，一般是在腫脹較嚴重時才會有所察覺，疼痛感會比較像是脹痛、悶痛的感覺，此時脾臟往往也已經脹到兩倍大。換句話說，這也意味著背後引起的原因可能已經較為嚴重，例如較嚴重的肝硬化，或可能將要/已經發展成肝癌。
 
常左上腹痛就是脾臟腫大？
還可能出現哪些其他症狀？
脾臟腫大除了悶痛、脹痛以外，也因為體積膨脹的關係，不適感可能跨足到左中腹，形成左中腹疼痛。另也可能壓迫到胃腸道，使得患者常常會感覺胃口沒那麼好、胃口明顯減少，明明就想吃東西，卻又很容易飽。
因此左上腹長期悶痛脹痛遲遲沒有改善，甚至感覺到蔓延到左中腹，或是食慾不佳、容易飽，其實也可以作為身體重大疾病的一種警訊，建議民眾提高警覺。尤其是已經摸得到膨脹感、凸起物。
 
脾臟腫大治療目標不在脾臟？
醫：更重要的是背後的原因。
黃柏堯醫師表示，民眾左上腹疼痛就醫檢查，若發現是脾臟腫大所引起，通常超音波檢查就會再更進一步確認，了解肝臟是否正常。由於脾臟腫大常見可說是心臟或肝臟問題所產生的伴生現象，治療方向也就會著重在治療背後引起的原因，如前述提到的血栓、肝硬化、肝癌、血液疾病等。
 
 

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
翻轉晚期肝癌！ 第一線治療藥物「免疫加標靶」 健保給付了！
諮詢╱許駿（臺大醫院癌醫中心分院教學研究部主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所特聘教授）
撰稿╱黃靜宜
免疫加標靶藥物組合是晚期肝細胞癌（以下簡稱肝癌）的第一線療法，也是目前最強效的藥物，有5%的人肝腫瘤有機會消失。健保自2023年8月起納入給付，病人將可省下數十萬至數百萬元的藥費！哪些人可以使用？與其他治療方式如何搭配？
 
衛福部於2020年8月核准免疫加一種特定的抗血管新生標靶藥物，即atezolizumab＋bevacizumab這款藥物組合可作為晚期肝癌的第一線療法，當時俗稱為A＋B或double A，但高昂的藥費阻卻了不少病人接受最新標準治療的機會。在病人殷殷期盼下，終於在2023年8月納入健保。健保署發布新聞稿指出，預估約有2072位病人受惠，每位病人每年約可省下300萬元之藥費。
此款藥物組合中，免疫藥物的學名為atezolizumab、商品名Tecentriq（癌自禦）；標靶藥的學名為bevacizumab，目前除原開發藥廠的Avastin（癌思停）外，另有Zirabev（力癌停）、Alymsys（艾麥斯）、Onbevzi（安備咨）這幾款生物相似性藥品（bio-similar）經衛福部核准上市。根據衛福部食藥署說明，所謂生物相似性藥品乃是與我國核准之原開發廠商之生物藥品（或參考藥品）高度相似之生物製劑，在品質、安全、療效上，與參考藥品無臨床上有意義的差異（no clinically meaningful differences）。
 
  
免疫加標靶 三成病人腫瘤縮小
  
目前晚期肝癌第一線藥物療法，經由隨機分配臨床試驗證實療效，得到美國FDA核准上市，並且列入國際肝細胞癌臨床診療指引的處方，共有蕾莎瓦（sorafenib）、樂衛瑪（lenvatinib）、A＋B，以及雙免疫療法組合durvalumab ＋ tremelimumab 四種。前三種台灣已上市且都有健保給付，但健保規定這三種只能擇一使用，且不得互換（指在健保體制下，自費不限）。
病人該如何選擇？根據臨床試驗的結果，接受A＋B組合治療的326位受試者，反應率（objective response rate，簡稱ORR，也就是腫瘤會顯著縮小的比率）為27.6%，其中5.5% 為完全緩解。病人整體存活（overall survival, OS）期間中位數可延長至19.2個月（對照組以蕾莎瓦治療的整體存活時間中位數為13.4個月）。所以，當與病患及家屬討論藥物治療選擇時，如果病人符合健保給付條件，通常會優先選擇A＋B。
  
用過健保給付之蕾莎瓦、樂衛瑪

不能再申請健保給付A＋B
 
根據現行條文，A＋B的健保給付條件為：適用於治療轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝癌患者，肝硬化分級為Child-Pugh A級 ，且未曾接受過全身性療法者（也就是過去沒有用過蕾莎瓦或樂衛瑪）。
  
患者還必須符合以下條件其中之一：
1.有肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）。
2.大血管侵犯（腫瘤侵犯門靜脈主幹或侵犯左/右門靜脈第一或第二分支）。
3.經導管動脈化學藥物栓塞（TACE）治療失敗者，需提供患者於12個月內大於等於3次局部治療的紀錄。
另外，需排除以下任一情形者：
1.曾接受器官移植。
2.正在接受免疫抑制藥物治療。
3.有上消化道出血之疑慮且未接受完全治療（需有半年內之內視鏡評估報告）。
另需注意以下事項：
1.與蕾莎瓦、樂衛瑪僅得擇一使用，不得互換。
2.atezolizumab＋bevacizumab治療失敗後，不得申請使用regorafenib（癌瑞格）或ramucirumab（欣銳擇）。
  
需排除部分病人的原因
之所以規定必須附上病人近期的內視鏡報告，是因為bevacizumab這個藥物有引發出血的風險，且當初A＋B的臨床試驗就有要求受試者需先做胃鏡，排除具有出血風險者。
接受過器官移植者，不建議使用免疫加標靶，主要是擔心會增加發生器官排斥的機會。此外，因為罹患自體免疫疾病使用免疫抑制劑治療的病患，沒有機會納入過去肝細胞癌的免疫治療臨床試驗。因此，這個病患族群使用A＋B治療或其他免疫藥物治療，還沒有很完整的療效與安全性資訊可供參考。
如果病人不符上述健保給付條件，還是想用免疫加標靶，就只能自費；要不要花這筆錢，需和家人、醫師討論利弊得失。
例如，A＋B適用的對象是肝硬化分級Child-Pugh A者，那分級為B的人可以用嗎？因為缺乏臨床試驗，目前沒有定論。不只是免疫加標靶，蕾莎瓦、樂衛瑪這些標靶藥物當初的臨床實驗也沒有納入肝功能不好、肝功能為Child-Pugh B級的病人，因他們身體狀況較不穩定，接受抗癌治療容易產生副作用，不管是標靶藥物或是免疫藥物，都很難進行完整的隨機分配臨床試驗來驗證新治療的效果與安全性。目前僅有美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）根據上市後的追蹤研究報告或非隨機分配臨床試驗結果，建議針對Child B 級的肝癌病患，可以考慮使用A＋B或是保疾伏（nivolumab）。然而因為個別病患狀況差異很大，必須非常謹慎與病患及家人討論可能的利弊得失。
有效者應用藥多久？沒有標準答案
使用A＋B後，如何得知有效？由於接受A＋B治療的病人是每三周注射一次藥物，至少做完三個療程才能觀察到效果，所以臨床上醫師也會安排病人在三個療程後做一次電腦斷層檢查，評估腫瘤是否有縮小。健保規定每次申請藥物以12周為限，之後會視療效如何，再決定要不要繼續向健保申請。
如果有效的話，要使用多久？健保條文為：「給付時程期限自初次處方用藥日起算2年。」實際上，這與當初A＋B的臨床試驗設計不同，所以當健保給付期限一到，病人是否就應該停用？停用之後改採取什麼治療？這些都還沒有答案。
至於使用A＋B無效的病人，健保已無藥物可銜接，自費使用蕾莎瓦、樂衛瑪或癌瑞格是可能的選項。
  
雙免疫療法即將引進國內
除了免疫加標靶外，美國食品藥物管理局（FDA）於2022年10月通過一個新的雙免疫療法組合（durvalumab＋tremelimumab），亦可作為無法切除之肝細胞癌患者的第一線治療。其中，durvalumab（商品名：Imfinzi 抑癌寧）是抗PD- L1的免疫檢查點抑制劑，tremelimumab是抗CTLA-4免疫檢查點抑制劑（此藥國內尚未上市）。在一項名為HIMALAYA study的臨床試驗中，雙免疫治療的整體存活時間中位數（OS）為 16.4 個月，對照組使用蕾莎瓦治療為13.8 個月，具有統計學顯著的差距和具有臨床意義的改善。
此款雙免疫療法還在申請國內藥證及後續健保給付，如果順利通過，應與A＋B同樣列在晚期肝癌的第一線療法，這兩種如何選擇？目前主要的考量是，當病人有出血風險，也就是胃鏡檢查有出血疑慮，不適合用A＋B時，就可以選擇雙免疫療法。
全身性治療後有機會局部治療
肝癌的治療有分局部和全身性治療，原則上當肝癌還限縮在局部時，會以局部治療為主，包括開刀、電燒、栓塞、放射線等療法都屬於此類；若腫瘤已侵犯大血管（包括門靜脈或其他血管），標準治療就是藥物，也就是全身性療法，標靶藥物或免疫療法都屬於全身性治療。
目前大家熱烈討論的臨床議題是，如果搭配局部治療與全身性藥物治療，是否能進一步改善晚期肝癌的治療效果？最好的情況是，病人使用A＋B有效，腫瘤縮小到一定程度，身體條件各方面又許可下，可以接受開刀或其他的局部治療，將剩下的腫瘤消滅殆盡。能夠開刀是最好的，因為可以一勞永逸，無需用藥用到「天長地久」，臨床上也確實有這樣的病例。然而，這樣的病人畢竟還是少數，目前也還沒有可靠的生物指標（biomarkers）預測什麼樣的病人會如此好運。
放射治療也有角色 提升晚期肝癌治癒率
在醫學不斷進步下，放射治療能夠使用的武器也愈來愈多元，包括光子、質子、重粒子及釔90微球體放射線治療，讓晚期肝癌病人增添希望。
臨床上被轉介去做放射治療的晚期肝癌病人，大部分都已接受過藥物治療，放射科評估後可以利用放射治療破壞一些腫瘤，改善病人因為腫瘤長大、壓迫神經導致的疼痛症狀。
除此之外，放射治療還有一些情形可以派上用場，例如還沒有用過樂衛瑪或蕾莎瓦治療的病人，根據現行健保規定可以使用免疫加標靶，但如果病人有出血風險，那怎麼辦？或是有一些病人已經用過藥物治療一段時間，效果變差了，接下來呢？這些情況可以尋求放射治療的可能性，由放射治療科醫師跟病人解釋目前放射治療可能有什麼好處，有哪些選擇，與腫瘤科醫師合力，盡量控制住病情。新的質子或重粒子治療，可能對部分患者產生明顯療效。期待接下來能有更多臨床試驗，釐清這些新治療技術在肝癌照護的定位。
 

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
逾半國人有脂肪肝！ 應定期追蹤 提防是否有肝纖維化、肝硬化
諮詢╱劉俊人（臺大醫院內科部消化內科暨肝炎研究中心主任、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授）
撰稿╱李佳欣
現代人普遍有脂肪肝，嚴重時也可能引發肝纖維化甚至肝硬化，但民眾常渾然不覺，醫師建議可透過相關檢查定期追蹤肝臟情況，並透過飲食與運動積極改善脂肪肝。
 
脂肪肝是健檢報告中常見的「紅字」項目，因大多無症狀，許多人也不以為意。不過，脂肪肝放著不管，還是會傷害肝臟。近一年來，臺大醫院門診就接到一些從診所轉來的病患，因脂肪肝長期未控制引起肝發炎、指數異常，醫師安排肝臟切片檢查，竟然已出現中重度肝纖維化甚至肝硬化，病人從三十幾歲到六十幾歲都有，而這只是個別醫師的發現，「冰山一角。」
  
「肝包油」不只是肝臟「胖」而已
  
當肝臟脂肪的代謝超過了負擔，多餘的脂肪（主要是三酸甘油酯）就會囤積在肝細胞內，形成「肝包油」。一旦脂肪囤積量超過了一定比例（三酸甘油酯量大於肝臟重量的5%），就成為脂肪肝。
脂肪肝在台灣盛行率非常高，根據過去統計，平均每3個人就有1人有脂肪肝。而肝病防治學術基金會今年（2023）7月進行的全台免費腹部超音波活動，更發現全台參與的4663人中，竟有2505位檢查出有脂肪肝，檢出率高達54%。
脂肪肝對肝臟會造成潛藏危害，因為脂肪酸是一種會引起身體發炎的物質，如果長時間推積在肝細胞中，就可能造成肝組織發炎、受損。而肝臟在反覆發炎癒合過程中形成的疤痕組織，便會讓肝臟的結構越硬越粗糙、變成所謂的「纖維化」。若再發展下去，就可能演變成肝硬化，不僅損害肝臟的功能，更可能增加肝癌的風險。
數度更名 脂肪肝議題日益受重視
由於B、C肝病毒引起的肝炎已經逐步獲得控制，相較下盛行率更高的脂肪肝將成為主要威脅，因此脂肪肝的預防與治療受到關注，而近兩、三年，國際間不同的肝臟醫學會更針對脂肪肝相關定義進行多次討論與更名。
最早在1980年代，美國病理學家發現有一些肝臟病變類似喝酒引起的病變，但這群病人多是有糖尿病、肥胖卻不飲酒的女性，因此稱之為「非酒精性脂肪肝」（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD ）。一直以來非酒精性脂肪肝的定義十分嚴格，必須是非酒精引起的，病人也不能有病毒性肝炎等其他肝病，歐美相關的藥物開發和臨床試驗都是以此定義發展。
然而亞洲國家病毒性肝炎盛行率較高，亞太地區的肝膽腸胃科醫師發現，在上述分類下，B肝或C肝等慢性肝病患者若有脂肪肝，就無法納入非酒精性脂肪肝中，不論在研究或健康介入上都容易被遺漏，而且非酒精性脂肪肝背後多半合併有糖尿病、肥胖，因此，2020年以亞太肝臟醫學會為主的專家終於取得共識，將非酒精性脂肪肝更名為「代謝性脂肪肝病（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD ）」，不管是酒精、代謝性異常或其他慢性肝病引起的脂肪肝，都包含在內。
歐洲又更名 避免歧視肥胖
而今年（2023）7月，歐洲肝臟研究學會與美國肝臟病研究學會又再度針對脂肪肝的名稱提出修正。這次最主要的變動有兩個，一是將脂肪肝的英文名稱從「脂肪性肝臟（fatty liver disease, FLD）」改為「脂肪變性肝臟（steatotic liver disease, SLD」，如此一來，MAFLD就會變成MASLD。另外則是新增一個類別「MetALD」（MASLD and increased alchole intake），指有喝酒也有脂肪肝的人。但是所謂「有喝酒」的量是多少，並無一定標準。歐美一般是指女性每周攝入140～350克、男性攝入210～420克酒精，但國人飲酒量不像歐美國家那麼大，因此國內建議採較嚴格的標準，女性每周酒精攝取超過140克、男性超過210克。其實目前最新的觀念認為，少量飲酒也有害健康，飲酒並沒有所謂安全劑量。
事實上，歐洲肝臟研究學會與美國肝臟病研究學會在脂肪肝名稱上的改變主要是回應西方國家的需求，因為「脂肪性（fatty）、肥胖（fat）」在歐美國家中常被認為是帶有歧視性的字眼，因此他們將fatty改成steatotic，減少污名。但在台灣，不管哪一個英文名詞，翻成中文後都叫「脂肪肝」，故歐美改名與否對台灣影響不大。
 
有脂肪肝意味全身健康警訊
對民眾而言，最重要的是要了解，有脂肪肝意味著肝細胞內脂肪累積過多，其次多半代表背後有一些代謝異常疾病，不單是肝臟有問題而已，是一種全身性的健康警訊。
代謝性脂肪肝病背後主要有三大類疾病，包括糖尿病、肥胖、代謝異常。代謝異常又包括以下幾項：腰圍超標、高血壓、高三酸甘油酯、高密度膽固醇降低、糖尿病前期、胰島素抗性過高及C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）上升等。
而即使更名，脂肪肝的預防、治療建議也沒有太大的改變，最有效的改善方式還是飲食控制、運動、戒酒，努力控制體重與三高。
提防肝纖維化
透過FIB-4公式可追蹤評估
脂肪肝最讓人擔憂的就是進一步造成肝纖維化。過去若要得知肝臟是否已纖維化，只能透過侵入性的切片穿刺，擷取部分肝臟組織進行化驗。近年有越來越多非侵入性的方式可判別，其中最方便、透過計算就可得出的是「肝纖維化指數FIB-4（fibrosis index based on the 4 factors）」，只要將病人的年齡、抽血檢查的ALT（GPT）、AST（GOT）、血小板數值，套入公式，就可估算肝纖維化的程度。
這些檢查項目在基層診所或健檢機構都很常見，很容易取得數值計算。唯需注意，若病人患有血液疾病或處於急性發炎期，可能會影響到相關數值的準確度。根據FIB-4計算出的分數，可分為三個級別（如下表），若FIB-4 >1.3，就建議轉至肝膽腸胃科進一步做「肝纖維化掃描儀（FibroScan™）」 或肝切片檢查；若數值已超過 2.67，代表情況較嚴重，建議直接轉介肝膽腸胃科專家追蹤並評估肝臟切片檢查。建議有脂肪肝及糖尿病、心血管疾病的民眾，可定期利用FIB-4做肝纖維化的追蹤評估。
由於肥胖、糖尿病或心血管疾病的病人也有較高機率罹患脂肪肝、肝纖維化，所以也會建議相關科別的醫師主動為這些高風險的病人加做FIB-4的評估，以掌握肝臟健康狀況。
 
資料來源：台灣肝臟研究學會
治療中重度肝纖維化 新藥上市可期
若發現脂肪肝已造成中、重度肝臟纖維化，單靠減重、運動、控制三高等傳統方式改善有限，得同時加上藥物，目前已有一些新藥在研發。新藥類型分為兩種，一種是直接針對肝纖維化治療，一種是以消除脂肪肝為主，目前發表的報告顯示兩類型的藥物都已有初步成效。
其中，Madrigal藥廠所開發的藥物resmetirom是針對非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）與肝纖維化，在第三期的臨床試驗中顯示，52周後可改善脂肪肝炎、且肝纖維化未再惡化的機率是26%（80mg）～30%（100mg），未服用 resmetirom 的對照組則只有10%。而在較高劑量的試驗組中，也可看到肝纖維化程度獲得改善。從目前正面結果來看，此藥明年應有機會在美國上市。
至於脂肪肝的改善，美國默克公司（默沙東藥廠）的降脂肪肝藥物efinopegdutide，在第二期臨床實驗中也發現，較FDA已核准的「瘦瘦針」semaglutide 有更優異的效果。實驗共145名受試者，使用efinopegdutide能使脂肪肝下降70%，體重減少8%；而semaglutide則是減少42%，體重減少7%，研究刊於《肝臟學期刊》（Journal of Hepatology）。目前此藥還在做第二期臨床試驗，希望透過切片證實肝臟發炎及纖維化也有改善。
這些新藥要進入國內市場還得經過進一步臨床試驗證據與相關藥證的審查程序，要用在國人身上可能還得再等一、兩年時間。目前病人若想用到新藥，方式之一是參加醫院的臨床試驗計畫。當然，最好的方式，還是在發現有脂肪肝初期就開始改變生活習慣，積極逆轉脂肪肝，不要讓肝臟走到纖維化、肝硬化的那一步！

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
胰臟癌治療新觀念
複方化療後再手術 提升存活率
諮詢╱吳健暉（臺大醫院一般外科及胰臟癌精準醫療中心主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
面對有「癌王」之稱的胰臟癌，能夠直接開刀算是幸運的患者，因為只有開刀能有機會治癒胰臟癌；不過第三期也不用太灰心，接受先導性化療讓腫瘤縮小，也能迎來手術機會。
 
60多歲劉先生因上腹痛、加上兩個月內掉了10公斤，在太太陪同下前往醫院檢查，確診為第三期胰臟癌。被檢出「癌王」的劉先生一時之間難以接受，覺得人生無望，但在太太鼓勵與醫師建議下，決定接受化療組合藥物的前導性治療，4個月後腫瘤縮小，順利接受手術，至今2年多時間過去，他恢復良好，經常與家人出國旅遊，得來不易的每一天都充滿感激。
胰臟位在腹腔深部，體積小，很容易被忽略，卻是人體唯一同時具有內分泌和外分泌功能的重要器官。早期的胰臟癌沒什麼症狀，當腫瘤漸漸擴大，就會陸續出現上腹痛、體重減輕、黃疸等症狀，也可能有背痛、腹脹、噁心嘔吐、血糖升高、脂肪便、長期慢性腹瀉等症狀。
因為胰臟癌發現時多已晚期，是消化系癌症中療效和預後最差的疾病之一，死亡率一直居高不下。根據衛福部統計，國內111 年胰臟癌死亡人數 2,769 人，較前一上年上升 4.1%，死亡率為每十萬人口 11.9 人，亦較前一上年上升 5%，順位由第 9 位上升至第 7 位；若與十年前（民國101年）年比較，胰臟癌死亡人數及死亡率分別上升 67.1% 及 67.6%。
  
發現胰臟癌 僅兩成可開刀
  
近年胰臟癌發生人數也有攀升趨勢，國內目前每年新增約3～4千名患者。統計顯示，確診胰臟癌時，只有約20%是可以開刀的早期患者，80%病人腫瘤已經有局部侵犯甚至遠端轉移，所以無法立刻開刀，其中已轉移的第四期約佔50～60%，20～30%屬於沒轉移但有局部血管侵犯的第三期，稱為「局部侵犯嚴重型」，這期病人雖然無法立刻開刀，但仍然可以積極治療，爭取生機。
前導性治療 有效提高存活率
  
胰臟癌一旦有明顯的上腹疼痛、黃疸等狀況，通常癌細胞已侵犯到鄰近血管（第三期）或轉移到其他器官（第四期），這時就無法動手術。
不過，第三期和第四期的治療方式和存活率並不相同，第四期病人通常只能接受化療，如果反應不好，平均存活期大約3到6個月；而針對局部侵犯嚴重型的第三期患者，美國自十幾年前開始建議做「前導性治療」，有效的話，腫瘤縮小，就能順利銜接手術（此一策略又稱轉化性手術），就有機會延長生命，甚至達到治癒可能。臨床經驗顯示，胰臟癌只有開刀才有治癒可能，如果只做放療或化療，基本上不可能治癒。
所謂的第三期胰臟癌前導性治療，美國常用的第一線處方有兩種。在臺大醫院的流程中，第一階段先讓病人接受名為FOLFIRINOX的複方化學治療，主要包括5-FU、irinotecan與oxaliplatin等3種化學治療藥物，在合併使用下可大幅增加胰臟癌腫瘤縮小的機會。
對於FOLFIRINOX有效的病患會繼續使用原本處方進行4～6個月的治療。在美國與臺大的治療經驗中，有一種稱為處方轉換的策略。對於第一階段治療反應不佳的病患，兩個月後換藥，第二階段換用亞伯杉（Abraxane）併用健擇（gemcitabine）的化療藥物組合，接續治療兩個月，這樣有機會增加反應率。完成總計4個月的前導性治療後，腫瘤有效穩定控制約為6～7成、病人能開刀比例超過2成，大幅提高存活率。
臺大經驗：標準化流程的前導性治療後26%可手術
臺大醫院參照美國醫界的做法，收治胰臟癌患者後，會先進行電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）、正子掃描（PET）及腫瘤標記等檢查，確認為第三期局部嚴重侵犯型的患者，會建議患者以FOLFIRINOX複方的化療處方開始前導性治療，兩個月後進行評估，若是FOLFIRINOX有效，則繼續治療兩個月；若是FOLFIRINOX無效，會評估進行處方轉換，建議患者採用亞伯杉（Abraxane）併用健擇（gemcitabine）的藥物組合，再治療2～4個月後評估能否手術。必要時會追加前導性放射線治療。
由於目前健保僅給付上述化療組合藥物於第四期轉移性的胰臟癌患者，因此第三期患者若要接受前導性治療必須自費。FOLFIRINOX一個月藥費約3～5萬元、健擇加亞伯杉注射劑一個月則要將近5～10萬元，病人是否接受前導性治療、以及是否要選擇轉換處方，經濟負擔也是重要考量。
依據臺大醫院經驗，從2017年至今，接受前導性治療的胰臟癌患者從29歲到90多歲都有，8成完治的患者之中，有26%可順利接受手術，有一部分是前導性治療後即能手術，術後再做化療與放療，以及低劑量的維持性化療；有一部分則是完成前導性治療後，還需要再做兩個月化療以及6周放療才能順利手術，這些能夠開刀的患者，存活時間都遠比原本預期的9個月長，有些能夠長達數年，甚至達到永久性存活（治癒）。
術後輔助性化療可減少復發
術後是否要接受輔助性化療視病人情況而定，有淋巴結轉移或神經叢侵犯，基本上都一定要做；若是無淋巴結轉移或無神經叢侵犯，臺大醫院的作法是減藥或縮短時間，以減少復發的機率。
另外有21%的患者在前導性治療後腫瘤穩定控制，雖然評估後仍然無法開刀，不過接續放射線治療以及維持性化療，存活率也有改善。
整體而言，台灣的胰臟癌病人接受前導性治療的比例及療效不及美國，主要是藥費昂貴與化療耐受度的差異，即便如此，對於胰臟癌晚期、無法開刀的患者來說，仍是提高存活率的一線生機。標準化的前導性治療療程、有經驗的決策和團隊合作都會提升治療成績。
內視鏡超音波 不建議單獨做為健檢或篩檢胰臟癌工具
 
前導性治療帶給第三期胰臟癌治療新契機，不過若能早期發現當然更好，因此許多人都會期待是否有任何檢查可以及早發現胰臟病變。不具侵入性的腹部超音波在檢查胰臟時，因容易被腸氣擋住，看不清楚，所以不是一個很好的篩檢胰臟癌工具；有些醫療院所將內視鏡超音波（EUS）列為篩檢胰臟癌的項目，EUS雖然可以檢查胰臟，但這是類似胃鏡的檢查，是在內視鏡的前端增加一個超音波偵測器，從病人嘴巴深入食道、胃部，隔著胃壁或十二指腸壁就近觀察胰臟，具侵入性，有一定的風險。
此外，有些民眾在接受EUS篩檢後，被告知檢出IPMN（分支胰管型乳突內瘤），IPMN可能是胰臟癌的癌前病變，民眾焦慮心情可想而知，因此趕緊到醫學中心掛門診，但是進一步檢查有不少其實是「偽陽性」（沒有此一病灶）。主要是EUS的檢查有一定的技術難度，判讀病灶也有檢查者主觀的成分在，而且EUS屬於侵入性的檢查，有可能造成胃腸穿孔的風險，因此是否要拿來作為針對一般人的健檢或篩檢工具，仍有爭議。原則上並不建議常規在健檢單獨使用篩檢胰臟癌，以免造成不必要的焦慮與醫療浪費。
高風險族群較建議檢查
  
若想要檢查是否有胰臟癌，在高風險族群會建議以電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）檢查為主，若是具有胰臟癌家族史或BRCA基因缺陷的高風險族群，美國約翰霍普金斯大學醫學院建議做MRI和EUS；臺大醫院針對胰臟癌的高風險族群，首次檢查也是MRI和EUS一起做，之後就用MRI追蹤。美國梅約診所則建議新發生的糖尿病患者都應該留意是否有胰臟癌的可能性。
面對胰臟癌的威脅，要小心但不要過度擔心。坊間健檢常有腫瘤指標CA19-9、CA125、CEA、CA153等項目，但這些項目數值異常，可能的原因非常多，不代表就是胰臟有問題；如果數值異常一直找不到原因，醫師會進一步安排CT或MRI檢查，若仍查不到病灶，可以考慮自費接受PET檢查，以確認是否跟胰臟癌有關。

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝纖維化別害怕 及早阻止肝發炎可逆轉！
諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿╱黃筱珮
肝纖維化已證實是可逆轉的，除了腹部超音波，現在還有一些檢查方式可以了解肝纖維化的程度；若有纖維化，應盡快消除肝臟發炎的原因。
 
小張是B型肝炎帶原者，偶而需要應酬喝酒，太太總不忘提醒他要定期追蹤。最近小張接受腹部超音波檢查時，醫生說他的肝臟質地看起來不太均勻，「質地有點粗粗的，表面不規則」，有肝纖維化的可能性，建議他進一步檢查，小張對此惴惴不安，頻頻詢問「我該怎麼辦？是不是要肝硬化了？」
其實，不只肝臟，人體許多器官都可能有纖維化問題，包括眼睛、皮膚、肺臟、心臟、胰臟、腎臟等。
纖維化是怎麼產生的呢？人體細胞再生過程或身體有發炎反應時，會刺激「纖維母細胞」活化增生，此時就會產生纖維質，正常狀況下這些纖維質可以被身體代謝清除，如同家裡產出的垃圾一樣，只要定時清運就不會髒亂；但若身體的機制失衡，纖維質過量產出，加上身體清除代謝機制不足時，纖維質就會開始累積，造成器官的纖維化。
  
肝臟慢性發炎產生纖維質累積
應找出肝發炎原因
   
健康的肝臟，質地是細緻柔軟的，但是肝臟若因為各式各樣的原因開始發炎時，長時間累積下來的纖維質太多，身體來不及清除，會累積在肝臟內。嚴重的肝纖維化最終會形成肝硬化，在超音波下，會看到肝臟表面呈現不規則的顆粒與質地粗糙。
而造成肝臟慢性發炎的原因有很多，最常見的就是B型及C型肝炎病毒感染，另外還有脂肪肝、酒精、藥物及自體免疫疾病等。早期以為脂肪肝只是脂肪累積在肝細胞內，後來發現有部分脂肪肝也會引發肝臟發炎，進而產生纖維化、走向肝硬化，現在已確認脂肪肝也是造成肝硬化的原因之一。
醫藥界雖然已在嘗試開發藥物，希望加速清除肝臟累積的纖維質，不過目前仍無臨床有效藥物可用於治療肝纖維化。所幸從肝纖維化進展到肝硬化是一段很長的歷程，多半長達1、20年，若能在肝纖維化早期找出引發肝發炎的原因，儘快改善，因為身體有自我修復功能，肝臟健康就有機會回復。因此不要聽到肝纖維化就認為已無可挽回。即便已進展至肝硬化，只要找到發炎的「源頭」予以解決，也都還有機會「逆轉」，只是需要更長的時間。
評估肝纖維化程度
肝切片最精準 但有侵入性
肝纖維化的程度有輕重之別，醫界常依據METAVIR score system此一系統，把肝纖維化區分為F0到F4（F即英文fibrosis之意）。F0代表沒有肝纖維化，F1代表輕度肝纖維化，F2代表明顯纖維化，F3代表嚴重纖維化，F4顯示已有肝硬化現象。
那麼要如何知道病人的肝纖維化嚴重程度呢？最精準的作法是執行肝切片，送病理科檢驗，病理科醫師將切片下來的組織進行染色，從顯微鏡直接觀察肝發炎和纖維化的範圍、程度，判定級別。切片還有助於了解肝臟發炎的原因，例如是病毒或藥物造成。不過切片是侵入性檢查，不能經常要病人切片，所以若要持續追蹤病人的肝纖維化程度，會以非侵入性的檢查為主。
非侵入性檢查 可作為追蹤工具
非侵入性檢查分為「血液生化檢查」和「影像檢查」兩大區塊，準確度大約都是8成左右，雖然精準度不如切片，不過因為可以經常檢查，不僅有助於前後對比了解疾病進程及掌握治療有效性，也免去病人接受侵入性檢查的不適與風險。
血液生化檢查：
血液生化檢查是透過抽血分析幾項生物標記，之後經過統計演算得到「肝纖維化指數」，再看這個數字落在哪個區間，去推算病人是否有肝纖維化、以及輕重分級，計算公式有很多種。
比如常用的FIB-4 index評分系統，就是一種血液檢查量表，算法是輸入三種血液生化指標：血小板（platelet count）、肝功能指數ALT（GPT）與AST（GOT），再加上病人「年齡」，把這4個數值帶入公式中，便能得到FIB-4分數，數值偏高代表愈有可能肝纖維化。
之所以納入血小板數值，主要是當肝臟纖維化、硬化時，血小板生成素會減少；加上脾臟也會腫大，會消耗掉血小板，所以血小板數值就會偏低。不過肝發炎指數會經常變動，血小板低也可能是其它原因引起，因此FIB-4的數值只能當做參考。
影像檢查：
這類檢查工具也有很多，例如超音波、電腦斷層、磁振造影等，都可以來評估纖維化，但以超音波為主流，因為便宜、無輻射。超音波及其衍生出來的影像檢查評估方式主要有以下幾種：
  
1.腹部超音波：
傳統腹部超音波是最方便的檢查方式，可用來判斷是否有肝纖維化甚至是肝硬化，不過腹部超音波準確與否與執行醫師的經驗值有關聯性，判定上有主觀成分在；此外，肝纖維化如果只是初期（F1、F2），從超音波影像不易判別，頂多只是肝臟形狀有點不規則，真正能夠明確看出肝纖維化，多半已經達F3和F4程度了。
2.肝纖維化掃描儀（Fibroscan）：
這種儀器會釋放出一種輕微的震波到肝臟，從肝臟裡面傳導進去，再傳導回來，測量傳導的速度。如果肝臟愈硬，傳導的速度就愈快，藉此來測量肝臟的軟硬度，並以此評估肝纖維化的程度。檢查過程中，操作人員會將掃描探頭置於病人右側肋間皮膚上，再發出震波，病人會感到一些輕微震盪，每次檢測時間約10至15分鐘。
 
圖說：肝纖維化掃描儀（Fibroscan）
3.聲脈衝成像超音波（ARFI）：
肝纖維化掃描儀需要再另外購置，所以後來又發展出利用現有的腹部超音波加上特殊功能，就能替病人測定肝纖維化程度的方式。這個方式稱為聲脈衝成像超音波（acoustic radiation force impulse elastography, ARFI）。原理是用音波去模擬震波，計算音波進去肝臟某個區塊傳導會產生多大的音波改變，來推算這區塊的纖維化程度。後來甚至不限定區塊，醫師只要在幫病人掃超音波時啟動這個功能，機器就會去算音波傳導速度來回推病人的肝纖維化程度。此一方式比肝纖維化掃描儀更方便，因為不用震波，對病人來說也比較無感、舒適。
初期無症狀
進展到肝硬化 可能會產生併發症
肝臟是沈默的器官，肝纖維化以及早期肝硬化完全沒有症狀，只能從檢查窺出端倪，但當進展到中後期的肝硬化時，就會出現疲倦、虛弱、食慾不振、體重減輕、腹痛、下肢水腫、腹水、黃疸、皮膚搔癢、瘀青出血、肝昏迷、胃食道靜脈曲張出血、門靜脈高壓等嚴重併發症。
評估肝硬化嚴重程度是根據Child - Pugh分級方法，依血清白蛋白、黃疸指數、凝血時間、腹水、肝腦病變等5項評估計分，將肝硬化分A、B、C三個等級，其中C級最嚴重，當肝硬化進入B級中期甚至於C級時，就很有可能出現上述併發症。
 
要避免肝纖維化進展惡化為肝硬化，最重要的就是消除肝臟慢性發炎的原因，如果是B、C肝病毒引起，可用抗病毒藥物治療；自體免疫疾病可用類固醇或免疫調節劑治療；酒精性肝炎的病人得下定決心徹底戒酒；脂肪肝就應該減重，控制飲食。當肝臟遠離慢性發炎的原因，肝纖維化就會逐漸獲得控制，並有機會逆轉。
  
疑 惑 解 除 補 給 站
  
Ｑ：何時該做Fibroscan或ARFI檢查？甚至肝切片？
  
Ａ：慢性肝炎病人定期追蹤時，多半是接受傳統腹部超音波檢查，Fibroscan或ARFI並非建議的常規檢查項目，但若發現肝臟有纖維化的可能，可以考慮自費做進一步的Fibroscan或ARFI檢查，確認肝纖維化或肝硬化的程度。還有一些情形是因為健保給付抗病毒藥物，規定要出具確切的肝纖維化分級，過去只採納肝切片的病理檢查結果，現在非侵入的檢查也可以作為參考。
不過，當有肝纖維化時，最重要的是去除引發肝炎的原因，而非頻繁的檢查。
至於肝切片雖然有侵入性，但有時還是必要，例如抽血發現肝發炎指數升高，但是不清楚原因時，會建議做切片檢查確認。有些肝臟浸潤疾病，例如類澱粉沉積症或重金屬沉積等，也可以從切片病理報告看出來，抽血或超音波就不一定能夠釐清。

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
為何突然猛爆性肝炎？
諮詢／柯智傑（好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師）
撰稿／李宜芸
根據新聞報導，一位金融界董座上任才2周，卻於今年7月初驚傳猛爆性肝炎過世，享壽64歲。許多人驚呼為何猛爆性肝炎來勢洶洶？甚至來不及救？
 
在台灣，最常引起猛爆性肝炎的原因仍是以病毒性肝炎為主，尤以B型肝炎為最大宗，其他的A肝、C肝、E肝也可能引起猛爆性肝炎，不過較為零星。
其他也可能引起猛爆性肝炎的原因包括藥物、過量飲酒、免疫疾病、嚴重休克、中毒如吃到有毒蘑菇、不明成分中草藥等等。不同地區常見的猛爆性肝炎原因也不盡相同，例如在歐美國家，猛爆性肝炎的成因以服用過量的乙醯胺酚（acetaminophen）為最大宗。
而在亞洲地區，因為中藥材是飲食文化的一環，民眾習慣自用中草藥或營養補充品，若長期服用來路不明的中草藥，就有可能因此引發猛爆性肝炎，需要特別留意。
  
猛爆性肝炎 病程有快有慢
   
猛爆性肝炎猝不及防的原因在於，前一階段的急性肝炎通常沒有明顯症狀，除非像B肝病人定期回診檢查發現肝發炎指數（AST或GOT、ALT或GPT）上升，才有機會及早用藥治療。而猛爆性肝炎的發生速度也因人而異，有些人在急性肝炎發作7天內就發生超級急性猛爆性肝炎，也有人是急性肝炎的狀態維持21天甚至半年，才突然發生猛爆性肝炎。
醫師診斷猛爆性肝炎，主要看是否出現肝臟代謝失償的症狀，也就是肝腦病變。實驗室檢驗數據則是參考，因為不同原因的猛爆性肝炎，檢驗數值並不相同。若是乙醯胺酚過量引起的肝炎，GOT、GPT數值可能升高到數千甚至上萬，但黃疸不一定會馬上明顯上升；若是B肝患者通常只是慢性B型肝炎急性發作，GOT、GPT的數值上升到數百或上千，再來可能會出現黃疸，膽色素可能會上升10～20倍，若及時發現並給予治療，有可能會減少轉變成猛爆性肝炎機會。
凝血因子也是重要指標，若測出凝血功能越來越差，猛爆性肝炎的可能性就會相當高，若病人再有肝腦病變的症狀，就可診斷為猛爆性肝炎。整體而言，醫師會看病史，是否有B肝或用藥狀況，綜合所有症狀來判定。
肝臟代謝失償
引發肝腦病變、器官衰竭
肝臟是人體內最大的器官，最主要的功能是幫助身體解毒、排毒，也會協助許多凝血因子的合成，因此，當發生猛爆性肝炎，肝臟功能失償、無法處理毒素時，就可能引發黃疸、茶色尿、容易出血，最嚴重的情形就是會出現肝腦病變，初期可能是病人脾氣變得比較暴躁、性格出現變化，或者抱怨晚上睡不著，最嚴重時可能呈現無法辨識周遭人，甚至叫不醒的昏迷狀況。
台灣因為B肝帶原者眾多，許多是小時候母子垂直傳染而來，當時免疫系統還不知道B肝病毒是敵人，身體與之共處數十年，是免疫容忍期（immune tolerance）。等到30～40歲時，會進入免疫廓清期（immune clearance phase），免疫系統此時發現B肝病毒是敵人，希望消滅病毒，肝臟因此成了戰場，傷亡慘重，肝發炎指數反覆上升，若此時又喝酒、吃些來路不明的中草藥，就可能是導致猛爆性肝炎的導火線。
此外，吃抗病毒藥物控制慢性B型肝炎的患者，因為藥物無法完全殺光病毒，只是抑制，若貿然停藥，也容易讓病毒再活化。
還有因為治療疾病而需要使用的免疫抑制劑，因為干擾了身體的免疫力，也可能造成B肝病毒趁機活化，因此目前用藥前多會檢驗病人是否有B肝帶原，有可能需預先使用抗B肝病毒藥物，就算沒有驗到表面抗原，也會檢驗是否有B肝核心抗體（若有，代表曾感染B肝病毒），這類型的患者也有可能要預先使用抗B肝病毒藥物，避免病毒再活化甚至引發猛爆性肝炎。
以支持性療法為主 
若持續惡化需盡早換肝
猛爆性肝炎致死率極高，因為肝臟是相當重要的器官，猛爆性肝炎可能引發全身各器官的異常或衰竭，包括腦水腫、心律不整、腎衰竭、急性窘迫性呼吸衰竭，也可能有嚴重的感染問題，引發敗血症，種種因素加在一起讓猛爆性肝炎死亡率相當高，依據病情嚴重程度，可能達60%。
通常病人入院後就會進到重症加護病房，需要各科醫師嚴密監控，以支持性的療法為主，觀察病人是否有腸胃道出血、感染、心臟是否衰竭、是否需要插管、是否出現腦水腫等，並給予相對應的藥物。
少部分病人是因為血壓太低、休克引發「缺血性肝病」，也可能造成猛爆性肝炎，這時需要校正導致缺血的原因，讓肝臟恢復正常血流。
洗肝可爭取肝臟再生或換肝時間
猛爆性肝炎除了針對不同病因給予不同治療，如B肝病毒引起的猛爆性肝炎，可以盡快給予抗病毒藥物，乙醯胺酚中毒的話會給予解毒劑「乙醯半胱胺酸」（N-acetylcysteine）。剩下就是給予支持性療法跟時間賽跑，也可洗肝爭取時間，同時要請移植小組評估肝臟移植的可能性。
洗肝通常有兩種方式：一種是類似洗腎的血漿置換術（plasma exchange），另一種則是利用「分子吸附再循環系統」（molecular adsorbents recirculating system, MARS）來洗肝。MARS系統類似體外循環機，利用含有白蛋白的透析液來洗肝，一次需要自費20萬元左右，健保不給付，可能需要洗好多天。不過這些療法都是過渡期，希望撐到病人的肝臟功能自己恢復，若不行，就需要換肝。
也不是每一種猛爆性肝炎都能換肝，例如B肝或服用某些藥物引起的猛爆性肝炎，通常可以換肝，但也需要有肝臟來源；但若是缺血性肝病引起的猛爆性肝炎，因為問題不在肝臟，就無法換肝。
 
圖說：此為透過血漿交換術進行洗肝，將病人血漿分離、引流出來，再置換新鮮正常血漿合併血球輸回體內。
 
「分子吸附再循環系統」（molecular adsorbents recirculating system, MARS）
B肝帶原者定期追蹤是最佳預防方式
而在預後的部分，若可以在一周內就恢復，預後最好，反之病情拖越久，預後越不好。若病人依靠支持性療法撐過了這一關，因為肝臟是可以自己修復的器官，一般情況下並不會有太多後遺症。不過若本身是慢性肝炎或者酒精性肝炎已經肝硬化的病人，再發生猛爆性肝炎的重大打擊，所剩的肝功能會越來越少，併發症將會愈來愈多，包括腹水、黃疸、慢性肝腦病變、容易腸胃道出血等。
因此，一旦發生猛爆性肝炎，應盡速治療，避免多重器官衰竭，因為若需要換肝，也需要在器官尚未衰竭前才能夠進行移植、預後才會比較好。
由於猛爆性肝炎來勢洶洶、致死率極高，所以預防比治療來得重要許多。最重要的預防方法就是B肝帶原者應定期抽血，追蹤肝功能，才能在肝發炎指數上升時及早發現。此外，不管是B肝帶原者、慢性肝炎患者或是一般民眾，都應避免喝酒或服用來路不明的中草藥、保健食品，病友若有任何想服用的偏方、保健食品，建議諮詢主治醫師。
 

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
翻轉晚期肝癌 釔90微球體 「體內放療」
殲滅肝腫瘤
諮詢／吳志宏（臺大醫院影像醫學部主治醫師、臺灣介入放射線學會秘書長）
撰稿／楊雅馨
釔90微球體也是放射治療的一種，但放射物質是包覆在一個極小的球體內，透過血管送達腫瘤部位，在體內直接殲滅癌細胞！
 
圖說：釔90微球體治療肝癌示意圖
一名65歲女士罹患肝癌，接受手術治療，原以為從此可高枕無憂，沒想到多年後肝癌竟復發且腫瘤已大到11公分，由於剩下的肝臟有限，無法再手術，醫師建議接受「釔90微球體體內放射治療」， 6個月後腫瘤縮小至6公分，緊接著再進行「微波消融術」破壞腫瘤，如今，肝腫瘤成功獲得控制，已經超過3年。
釔90是以一種「微球體」包覆放射物質，透過肝動脈栓塞方式將微球體運送到肝腫瘤處，在病人體內釋放出β射線，進而殺死肝腫瘤。放射線所影響的範圍只有腫瘤及其周邊一公分左右，所以對正常組織傷害很小。
微球體的材質有樹脂（resin yttrium 90）、玻璃（glass yttrium 90）等兩種，以往只有樹脂型，後來又多了玻璃型，後者能夠提供的輻射劑量比較高，更適合用於治療原發性肝癌。微球體的體積很小（樹脂20~60 μm，玻璃25 μm），只有約兩倍白血球的大小，在血管裡不會有卡住的問題，但也因體積小、容易隨著血流飄移出去，因此，在治療前要精準計算病人肝臟、肺臟的血流分流情形，評估可能流到肺部的劑量多寡。
  
與其他放射治療的差別
  
同樣是放射療法，釔90與其他放射線療法最大的不同就是從「體內」往體外治療，不會影響皮膚；而光子、質子、重粒子等放射線治療，則是由體表往體內照射，對皮膚及射線經過的器官多少會有影響。除光子治療有健保給付外，釔90、質子、重粒子皆屬自費療程。此外，光子、質子、重粒子都需要多次的照射，好處是不需要住院、不用打針；釔90最大的優點是只需要一次療程，但需住院治療。費用約60萬元～70萬元不等。
這幾種放射治療究竟哪一種療效最好？目前並沒有直接比較的臨床試驗，所以沒有這方面的數據，醫師通常根據病人病況、條件及意願提供意見。例如，若病人不希望多次治療的話，只需要治療一次的釔90，可能是比較方便的選擇。
釔90治療後
兩成病人肝腫瘤縮小、降期
接受釔90治療，有機會把肝癌分期降期（downstage）。臺大醫院曾統計2010到2019年這10年間利用釔90治療原發性肝癌共約100例的經驗。臨床統計顯示，約有20%的病人可以成功降期去接受肝臟手術、肝臟移植、無線射頻消融（俗稱電燒）等根除性療法，而病人的甲型胎兒蛋白（AFP）低於400 ng/mL以下，是一個可以降期的重要決定因素。
不過，接受釔90治療後的銜接治療，除了免疫治療不需要「等待期」外，其餘的相關治療如手術、移植、無線射頻消融等，都建議於半年後再進行，其目的是為了等待釔90療效產生。
依據臺大醫院的經驗，營養狀況好（無肌少症）的病人，釔90治療後的中位數整體存活期（median overall survival）為24個月，營養狀況較差（有肌少症）者為15個月。存活期也有男女的差異，女性為24個月，男性是15個月。治療完後腫瘤會縮小的機率為40%。
  
釔90治療之適應症及禁忌
至於哪些病人適合使用釔90治療？一般來說，肝癌分期屬於B、C期，對於栓塞或標靶藥物治療效果不佳者；想接受肝臟移植卻不符合米蘭標準（Milan criteria）或美國加州大學舊金山分校（University of California San Francisco, UCSF）標準；肝功能狀況依據Child-Pugh Score分為A、B、C等級，肝功能A級及一部分B級（7分以上）的病人可以做，但若病人有腹水就不適合。
 
由於肝臟接受放射劑量是有上限的，劑量加總起來需在40 Gy（葛雷）以下，所以如果病人的肝臟曾接受任一種放射線治療，就不能再做釔90。肝臟曾接受其他治療（如手術、電燒、標靶、免疫療法等）則不受限制。
其他禁忌症還包括：黃疸高於1.5 mg/dL、有急性肝炎、腹水者；目前有在使用標靶藥物Avastin（癌思停）者，需先停藥6周。
術前需先評估
治療過程需住院
做釔90治療前需先評估，此項評估會在核子醫學部執行，模擬放射物質到達肝臟後，有多少會在肝臟吸收，多少比例會隨血流跑到肺部，流到肺部的比例應少於10%，換句話說，留在肝臟要有90%左右，才適合接受此項治療。因為一旦放射物質跑到肺部，會造成「間質性肺炎」，需使用類固醇治療，而且很難處理。
一般來說，肝腫瘤太大、有門靜脈主幹侵犯者，採釔90治療對肺部的影響可能比較大，就不適合。
當評估階段的模擬結果符合治療標準，即可進入治療階段。治療方式與肝動脈化學栓塞的做法一樣，醫師會將導管由病人鼠蹊部進入股動脈，做血管攝影，然後深入腹主動脈，直接進入到肝腫瘤所在的動脈分支，再把釔90微球體注入至肝臟腫瘤處，在極近的距離內將高劑量的輻射給予腫瘤，殺死癌細胞。手術時間約1.5～2小時，不需全身麻醉。釔90相對於傳統栓塞，副作用較低，治療侷限在肝臟部位，病人治療後大多沒有特別不適反應。
不過，釔90需一周時間才會衰變完畢，因此術後建議病人住單人房，一周內避免與小孩及孕婦接觸。
合併免疫療法
盼提高肝癌治癒率
晚期肝癌的第一線療法除標靶藥物外，還有免疫加標靶的選項，也是近年來很大的突破，免疫治療需要抗原才能激發免疫反應，而接受像釔90這類的放射治療後，腫瘤細胞（抗原）還在，只是壞死，所以有些理論認為抗原還在的情況下接受免疫治療，免疫效果可能會增強。
目前已知以釔90對付肝腫瘤，有20%的機率可以銜接開刀或電燒等達到治癒性治療，若合併免疫治療或許可以將機率提高到40%。所以目前也有「釔90微球體放射治療後合併免疫加標靶（atezolizumab＋bevacizumab）」的臨床試驗在進行中，期待透過免疫療法的加成，提高肝癌治癒率。
  
疑 惑 解 除 補 給 站
  
Ｑ：原本不能開刀，為什麼接受釔90微球體放射治療後，有機會接受肝臟切除手術？
  
Ａ：肝臟分成左右兩葉，當腫瘤集中在某葉如右葉時，如果醫師評估開刀切除右葉腫瘤會使剩下的肝臟太小而危及生命，就不能開刀；此時改以釔90微球體放射治療將右葉腫瘤縮小後，因為肝臟有再生能力，另一葉正常肝臟覺得肝臟不夠用就會慢慢長大；肝臟變大後，就有機會接受手術治療。

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
翻轉晚期肝癌｜「重粒子」新利器 強度大 副作用更少
諮詢／吳元宏（臺北榮民總醫院重粒子及放射腫瘤部主治醫師、陽明交通大學醫學系講師）
撰稿／李宜芸
台北榮總斥資45億元打造全台第一個「重粒子癌症治療中心」，於2023年5月正式啟用，
肝癌也是適應症之一，什麼樣的肝癌病人適合做重粒子？能達到什麼樣的治療效果？
 
圖說：台北榮總的重粒子治療室。（圖／台北榮總提供）
重粒子治療（heavy ion therapy）被形容為「核彈級武器」，殺傷力可見一斑，又具有非侵入性、無痛等特性，啟用後病人詢問度大增。不過，除了費用上因無健保給付，需負擔一筆龐大開銷外，因為重粒子也是一種放射線治療，以肝癌來說，原則上仍是不能開刀或不想開刀後的第二線選擇。
  
粒子與光子射線特性不同
  
放射線治療包括較常見的光子治療，以及質子、重粒子、硼中子捕獲治療等，重粒子與質子、硼中子捕獲治療皆屬於「粒子」射線，與光子射線不同。
粒子與光子能量釋放的方式不同。光子治療的能量進入人體後，沿路釋放的能量會從高到低逐漸遞減，最後才抵達腫瘤處，穿透腫瘤後，其尾端射線仍會繼續釋放能量，因此比較容易對腫瘤周圍的正常組織造成傷害；而重粒子或質子等粒子治療的物理性質，可以讓射束進入人體碰到腫瘤後，才將大部分的能量釋放出來，使周邊正常組織接收的能量較少，副作用也因此較低，此特性稱作「布拉格峰」（Bragg peak）。重粒子與質子治療都有布拉格峰，兩者略有不同。
重粒子能量的強度是質子的3倍
破壞癌細胞的程度更大
 
重粒子在進入人體、抵達腫瘤前的高原區，釋放能量較質子更低，也就是說重粒子相較於質子，可以達成較高的峰值/高原比值（higher peak-to-plateau ratio）；當超過腫瘤深度後，也就是過了布拉格峰後，重粒子剩餘的能量會比質子的能量略高一些，但因為前面高原區的占比較大，所以劑量上整體來說，重粒子比質子對腫瘤周圍正常組織的傷害更小。
重粒子治療最常使用的粒子是「碳粒子」，來源是將甲烷的碳原子游離出來成為碳離子，再透過同步加速器將碳離子加速到光速的70%後，照射到病灶。與質子相比，碳粒子的質量較大，大約是質子的12倍，而同樣劑量對癌細胞的殺傷力則是質子的3倍，對於腫瘤的破壞程度也較大。
重粒子治療能勝過質子與光子的其中一個原因在於，碳離子相對於質子與光子，擁有更強的相對生物效應（relative biological effectiveness, RBE），也就是同樣劑量，重粒子的殺傷力比光子與質子強，可直接破壞細胞DNA，讓腫瘤細胞沒有修復的機會。此外，較大顆的腫瘤中間會有一段缺氧區，血液進不去，氧氣較少，由於質子與光子治療需要依靠氧氣來產生自由基殺死腫瘤，因此兩者在腫瘤內的缺氧區治療效果不佳，而重粒子治療不需氧氣協助，因此不受缺氧環境影響，直接造成DNA雙股斷裂，此效應稱為低氧加強反應率（low oxygen enhancement ratio, low OER）。
  
重粒子照射次數少 副作用也低
過去利用光子治療肝癌，因效果有限，被認為是姑息性治療，隨著技術的進步，現已發展出全身立體定位放射治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT，或稱stereotactic ablative radiotherapy, SABR），將每次劑量加大、療程縮短，強化療效，透過較精準對位，也降低了對正常組織的傷害，健保也可有條件給付。
而重粒子因威力更強，病人需要照射的次數遠低於光子治療與質子治療，副作用也較少。不過，重粒子的費用也十分高昂，一次療程依治療次數，費用在80～150萬元間。
根據日本重粒子治療的準則，肝癌最少只需要照射2次就有足夠的治療效果，而立體定位光子治療可能需要照射5～10次才能達到效果。台北榮總針對不同癌別的重粒子訂有治療照射次數，是參考重粒子治療經驗最豐富的日本而訂定。
在副作用方面，重粒子相對於光子治療副作用小很多，但仍有特殊情況會產生不適，如腫瘤組織太靠近肋骨，很可能在照射完後數個月出現肋骨骨折狀況，不過只需吃止痛藥即可，不需開刀；若腫瘤靠近皮膚，也可能會有皮膚的不適反應。腸胃道的副作用一般較少出現。
  
適合無遠端轉移的肝腫瘤 
屬第二線治療
 
肝癌治療的選項很多，原則上，能夠手術就建議手術；若因為有多顆腫瘤不適合開刀，也還有電燒、經肝動脈化學栓塞、化學灌注療法可以嘗試，也有健保給付。若是不適合開刀、有淋巴轉移或者遠端轉移的患者，這時以標靶及免疫等藥物治療為主、放射線治療為輔。
雖然重粒子威力強大，但目前尚無臨床試驗證據支持重粒子與手術有同等效果，所以與其他放射治療一樣屬於肝癌的第二線治療。不過臨床上偶而也會遇到病人能手術卻不想開刀，接受重粒子治療，也有機會達到手術根除的效果。北榮賴宜君醫師曾經收治一位72歲的B肝帶原者，MRI檢查肝腫瘤為2.3公分，但考量治療風險不希望手術或其他治療，獲選加入重粒子治療的臨床試驗，進行4次呼吸調控重粒子放射治療，追蹤顯示右肝腫瘤消失。
以重粒子治療肝腫瘤，需符合以下條件：單一顆腫瘤直徑12公分以下，或者腫瘤顆數在3顆內、直徑總和不超過15公分的患者，並且肝臟功能條件需要在Child-Pugh A或B級。
少數病人也有機會接受重粒子治療後再換肝。不管是光子、質子或重粒子，只要放射線治療後，腫瘤縮小，病況符合換肝的米蘭準則，如單一顆腫瘤小於5公分或腫瘤少於3顆且最大不超過3公分，就有機會討論換肝這個選項。
不適合接受重粒子治療的情況
以下這些情況都不適合接受重粒子治療： Child-Pugh C級或者有藥物控制不下來的腹水、腫瘤以外剩餘的肝臟體積過小、腫瘤已侵犯腸胃道、太多遠端轉移、有裝膽道金屬支架的病人，都不適合做重粒子治療；還有若病人已經十分虛弱，每日臥床時間超過50%以上，考量到治療的效益，也不建議。
雖然肝癌轉移的病人原則不建議，但少部分病人屬於「寡轉移」，在吃了標靶藥物或免疫治療後，腫瘤縮小或沒有變大，轉移病灶≦5顆，也可考慮重粒子治療，可能有治療效益，而治療後病人仍需要持續進行標靶與免疫療法。
上述這些治療條件會隨著醫院治療經驗與國際經驗而滾動性修正，目前北榮的準則以日本經驗為主。
其他注意事項
此外，由於重粒子對於腸氣很敏感，若射線經過腸子，腸氣會嚴重影響劑量分布，所以若是治療肝癌或胰臟癌，患者需要趴在治療檯上，讓射線從背部進來，以避開腸氣的干擾，而患者的身體狀況也要能夠維持趴姿半小時到一小時。照射時也可能需要配合呼吸調控，短暫憋氣。
若是病人曾接受過其他放射線治療，則建議與重粒子治療間隔久一點；若患者有服用抗新生血管的標靶藥物，如新銳擇（ramucirumab, Cyramza）、癌思停（bevacizumab, Avastin），由於照射時會照射到大血管，可能會提高腸胃道出血的機率，因此會需要與重粒子錯開一個月以上。其餘化療藥物或標靶藥物，也建議暫停並與重粒子錯開兩周以上。
  
理論上重粒子療效優於質子與光子
但缺乏臨床試驗數據
雖然因為上述優勢，理論上重粒子的劑量分布、相對生物效應與低氧加強反應皆優於光子刀與質子治療，所以療效應該也較好，但是究竟好多少，因無隨機對照組的臨床試驗比較，目前尚無明確數據。
重粒子與手術或藥物也很難直接比較療效。重粒子與手術都是將腫瘤去除掉，因此局部復發率都很低，但肝癌有個特性是會在周圍正常組織復發，此時兩種治療的復發率差異不大，而兩者的存活率則是缺乏直接比較的研究。
 
至於與藥物的比較，因設備廠商很少贊助這類型研究，要達到足夠的病人數經費也很可觀，目前也缺乏資料。通常若病人合乎用藥條件，都還是會建議病人在重粒子治療結束後，繼續用藥。
不過，從零星發表的論文來看，歐洲海德堡大學曾經做過攝護腺癌的重粒子治療與質子治療的比較研究，總收案人數約100人，以抽籤方式決定使用哪種治療，結果顯示，以重粒子治療的患者生活品質較好。
日本也有同樣結果。在重粒子治療重鎮兵庫縣立粒子醫療中心（Hyogo Ion Beam Medical Center）的患者，都會由當地的醫師同時評估重粒子與質子兩種治療，多數是重粒子的劑量分布較好。
持平而論，台灣的臨床經驗顯示，有時評估出來病人做光子治療效果也很好，副作用也低，未必需要使用到重粒子。以攝護腺癌為例，放射線時常會經過直腸，許多人擔心放射線治療後會有腸道出血的副作用。不過現在光子治療也很進步，造成直腸出血的機率只有1～2%，且大部分的病人都會復原，沒有嚴重的副作用。重粒子或許機率可以更低，而且重粒子因為可以降低周遭器官的放射劑量，理論上未來造成後續第二種癌症的機率也可下降。但這些微的機率差異，是否值得花上幾十萬甚至上百萬台幣，就顯得見仁見智。
此外，早期肝癌手術的5年存活率有70～80%，若做光子的放射治療，其存活中位數也有3～4年，是否需要花費大把金錢投注在重粒子治療？這牽涉到每個人價值觀不同，病況不一樣也會有不同的考量，在決定要做重粒子治療前，醫師會盡量提供完整的評估，提供病人選擇參考。
整體而言，要不要使用重粒子療法需全盤考量病情條件、經濟能力與治療效益。若病人正常肝臟夠多、肝腫瘤位置不刁鑽、離腸胃道夠遠，以目前健保給付的治療方法就能達到不錯的效果，局部控制率也能達到一定程度，未必需要做到重粒子治療；若經濟寬裕，或是腫瘤條件沒有上述那麼理想，重粒子也是可以考慮的治療選項。
 

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
大腸癌年輕化、晚期癌增加 遠離風險因子 及早阻斷大腸癌
諮詢／許文峰（臺大醫院內科部主治醫師）
撰稿／李宜芸
國內癌症發生人數最高的大腸癌，在公費篩檢政策實施後，雖整體發生率逐年下降，卻不能因此輕忽。近年諸多研究發現，大腸癌年輕化已成事實，加上疫情干擾篩檢，晚期大腸癌將暴增，該怎麼防？
 
根據衛福部癌症登記報告顯示，大腸癌的發生人數連續15年排名第一位，2020年共有21129人發生大腸癌，一般人的終身罹癌風險有5～7%，是國人生命頭號威脅。大腸癌奪走許多知名人士的身影，包括豬哥亮、賀一航、余苑綺等，今年2月大腸癌也帶走了享譽國際的政治學者、中研院院士朱雲漢。大腸癌除了是目前發生人數最多的癌症以外，還有哪些趨勢需要注意？
  
趨勢一：
大腸癌年輕化 發現多晚期
2023年3月美國癌症協會的《CA：臨床醫師癌症雜誌》（CA：A Cancer Journal for Clinicians）發布了大腸癌的統計數據，引起紐約時報的注意與報導。研究顯示，美國55歲以下的大腸癌患者，從1995年的11%上升至2019年的20%；雖然整體大腸癌發生率有下降，但是診斷年齡愈來愈年輕，且發現時多為左側結腸或直腸的晚期癌。
台灣也同樣面臨大腸癌年輕化的問題。由於台灣以公費進行大腸癌篩檢，50歲以上的大腸癌發生率已逐年下降，但是2019年發表在《美國腸胃病學雜誌》（The American Journal of Gastroenterology）的亞洲年輕大腸癌研究顯示，台灣1995～2014年間，50歲以下男性大腸癌發生率每年平均增加3.7%、直腸癌則增加3.9%；女性大腸癌發生率每年平均增加3.5%、直腸癌則是2.7%。
此外，目前國際研究顯示，因為年輕人沒有定期篩檢的保護，從有症狀到就醫確診，大約需要花半年的時間；相較於50歲以上有定期篩檢的族群，第三、四期發現的比例約占2～4成；年輕癌友檢查後發現是第三、四期的比例高達5～6成，甚至都已出現局部轉移或遠端轉移，也因此年輕型大腸癌被認為侵襲性較高。所幸，雖然年輕大腸癌的期別多半較晚，但只要積極治療，部分研究發現，與其他同是晚期的大腸癌相比，存活率並沒有比較差。
  
趨勢二：
受疫情影響 晚期大腸癌恐增加
受到過去3年Covid-19疫情影響，不只是年輕人，包括50歲以上的成人，因為疫情不敢就醫或篩檢，而延誤了早期發現的時機點，晚期大腸癌的比例將大幅增加。英國的統計發現，疫情期間大腸鏡的篩檢量減少了72%。而台灣在這3年因糞便潛血陽性而轉介的人數少了18,000人，2021年因篩檢所發現的大腸癌的人數比往年少了1000人，若這些個案之後進展成晚期大腸癌才被診斷出來，對個人、家庭、或社會會增加更多的負擔。
根據2019年發表在《臨床胃腸病學和肝病學》（Clinical Gastroenterology and Hepatology）的研究顯示，若糞便潛血陽性，隔了6個月以上才追蹤，大腸癌風險就增加30%，晚一年就增為2.2倍，晚期大腸癌的風險更是增為2.8倍。對照這3年劇烈減少的篩檢人數，已可預估明年、後年晚期大腸癌將會明顯增加。建議醫院應優先請過去兩年糞便潛血陽性中濃度值較高的民眾回來做大腸鏡，因為這群人罹患大腸癌的風險更高。
大腸癌年輕化且診斷即為晚期，意味著許多身肩家庭與職場重擔的年輕人，不只變成家庭照顧負擔，也是社會經濟上的損失。因為若是早期癌症，可能透過大腸鏡或者手術就可以根治，但到了第三期或第四期，就需要進行化療、追蹤，甚至到末期還可能會反覆急診就醫，造成家庭沉重的照顧負擔。
因此缺乏篩檢保護的年輕人更需要對自己的症狀提高警覺，盡速就醫，醫師也需要特別留心。尤其是當50歲以下的病人主訴大便出血或者出現沒有原因的缺鐵性貧血，可能代表大腸內有慢性出血的病灶，強烈建議安排大腸鏡檢查。其他腸胃道症狀如腹痛、腹脹、排便習慣改變等，根據《腸胃病學》（Gastroenterology）的回顧性研究建議，可先進行症狀治療，同步安排糞便潛血檢查，60天內要再做一次完整的症狀評估，若沒有明顯改善，建議趕緊安排大腸鏡檢查。
 
圖說：健康飲食、規律運動能預防大腸癌。
  
小心年輕大腸癌風險因子
到底是什麼原因讓大腸癌的風險愈往年輕人靠近？2022年發表在《刺胳針：胃腸病學和肝病學》（Lancet：Gastroenterology and Hepatology）的統合分析研究顯示，年輕大腸癌的風險因子包括：每日超過14小時的久坐、每日500c.c.的含糖飲、三酸甘油酯數值高、肥胖（BMI超過30）、西方飲食、抽菸、加工食品、飲酒等。
其中肥胖更是頭號大敵。根據2022年發表在《腸胃病學》（Gastroenterology）的研究顯示，若20歲BMI超過30，未來罹患大腸癌的風險高出1.93倍、罹患直腸癌的風險更高出3.41倍。
造成肥胖的含糖飲罪責也不小，美國也有篇針對女性的研究分析，若是在青春期與成人時期，每日喝約500c.c.的含糖飲料（不論糖份多寡），就會增加3.4倍罹患大腸癌的風險。
這些風險因子都與「代謝症候群」有極高相關性，目前臺大醫院的研究也發現，代謝症候群會讓腸道產生發炎反應，因此增加腸道息肉的發生率，未來病變成癌症的機會也會變高。
其實不管哪個年齡層，維持良好的健康生活與飲食習慣，都有助於遠離大腸癌風險；一旦身體長出癌症，如何及早發現、治療也很重要。
  
篩檢能有效降低發生率與死亡率
有鑑於大腸癌發生年齡逐漸下降，美國癌症醫學會在2021年公布的指引建議，需要開始篩檢大腸癌的年齡從50歲下調到45歲。雖然這與美國是以私人醫療保險來進行篩檢，希望透過篩檢揪出高危險息肉來避免未來罹患大腸癌後更多的治療費用有關，但也顯示，預防年輕大腸癌刻不容緩。
  
及早發現大腸癌最好的方法就是篩檢，糞便潛血與大腸鏡皆有擁護者。
一篇2022年發表在《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine）的隨機分派研究橫跨波蘭、挪威、瑞典、荷蘭等4個國家，比較了邀請大腸鏡篩檢組與沒有篩檢組兩者在10年後罹患大腸癌的比例，分別是0.98%與1.2%，風險降低18%；而在罹患大腸癌後死亡率，結果並無太大差別，分別是0.28%與0.31%，無明顯降低，跌破大家眼鏡。推測原因在於分派到邀請篩檢的組別中，願意出門接受大腸鏡檢查的比例只有42%，也就是說大腸鏡檢雖然可以幫助個人早期發現大腸癌，但是若整體篩檢比例不高，並無法有效降低全人口的大腸癌死亡率。
台灣目前不像美國以大腸鏡做為第一線篩檢，公費的糞便潛血檢查因為檢驗方便，民眾的參與率較高，若糞便潛血陽性再進一步安排大腸癌篩檢，成本效益很高。
理想上最好的篩檢比例是達到8成以上，而目前台灣50歲以上參與糞便潛血篩檢的比例約60%，已可讓整體晚期大腸癌的發生率下降34%、晚期大腸癌死亡率下降40%，效果很顯著。
然而針對大腸癌年輕化的趨勢，是否需要將篩檢年齡提前，以抓出可能的大腸癌，一直以來有許多的討論。以個人而言，若能夠透過篩檢為自己的健康把關是好的，但由於台灣是以公費推行大腸癌篩檢，考量能執行內視鏡的醫師與篩檢人數，要擴大年齡層篩檢目前仍有困難，但若能針對現行50歲以上國人大腸癌篩檢政策加以強化，努力提升篩檢率及糞便潛血陽性的大腸鏡轉介率，則可以找出更多的大腸癌，避免憾事。
  
有風險因子的年輕人 提早自費篩檢
 
但年輕人該如何自保？除了盡早避免已明確會造成大腸癌的風險因子、調整生活習慣外，若有大腸癌家族史，建議可提早到40歲開始安排大腸鏡篩檢，每5年做一次，至於林區症候群（Lynch syndrome）等潛在有遺傳性大腸癌的患者，更建議25歲後每2年進行一次大腸鏡檢查。如果是有肥胖、愛喝含糖飲等有年輕大腸癌的風險因子，則建議可以定期自費進行篩檢。
50歲以上的民眾，則務必每2年做一次糞便潛血的檢查，保險起見也可安排自費大腸鏡檢查，更能「腸」保平安。

(繼續閱讀...)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()