秤子維的秘密花園

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腹痛許久，原來是膽結石！ 如何處理一次了解
諮詢／楊博仁（臺大醫學系外科臨床副教授、臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫院減重暨代謝手術中心執行長）、洪俊銘（臺大醫學系內科臨床講師、臺大醫院內科部主治醫師、好心肝門診中心肝膽腸胃科兼任主治醫師）
撰稿／李宜芸
膽結石相當常見，雖然沒有症狀時，多數只需要觀察、追蹤，不需要立刻處理，但一旦發炎引發疼痛等症狀，就建議盡速開刀。
 
上班族陳小姐最近常常感覺腹部隱約疼痛，自己評估應該是胃痛，忍一忍就好，就這樣放著不管，直到有天痛得受不了，甚至到廁所嘔吐，才在同事催促下去就醫。醫師檢查後發現，陳小姐有膽結石，已經造成膽囊發炎了！於是趕緊安排手術切除膽囊。術後陳小姐成了「無膽之人」，但也逐漸恢復健康。
為什麼會有膽結石？當我們進食時，膽囊就會開始收縮，將儲存的膽汁運送到十二指腸幫助消化。有些人因為體質、膽囊功能性問題或空腹太久，膽囊長久未受刺激，收縮或排空不完全，使膽汁長時間停留在膽囊中，水分不斷被吸收，致使膽汁過度濃縮，也可能泥化而形成膽沙，慢慢變大就變成膽結石。
根據統計，女性罹患膽結石的機率是男性的兩倍，目前推測與女性荷爾蒙有關，特別是懷孕次數較多、使用口服避孕藥、正在接受荷爾蒙治療的女性，可能會影響膽囊的收縮與排空。不過隨著年紀漸長，不管男性女性，得到膽結石的機會都會越高。
  
8成病人是膽固醇結石
膽結石依組成成分不同可分成3種：膽固醇結石（cholesterol gallstones）、黑色素結石（black pigment stones）和棕色素結石（brown pigment stones）。 大約80%患者屬於膽固醇結石，主要由膽固醇、些許膽紅素和鈣鹽所組成，質地通常較軟、顏色偏黃。由於近年國人飲食西化，人們普遍攝取較多高油脂、高熱量的食物，血中的膽固醇較高，肝臟排出的膽汁中，膽固醇的成分就會較多。
黑色素膽結石主要是由膽紅素與鈣組成，形成原因則與溶血性疾病有關；而棕色素結石則常肇因於膽道感染，與寄生蟲有關，但現在已較少見。
在未取出結石前，病人如何知道自己是哪一種結石？醫師透過超音波影像特徵可大致分得出來膽結石的屬性。
大部分有膽結石的人終其一生都不會有症狀，經常是接受健檢時，透過影像檢查例如腹部超音波、X光或是電腦斷層檢查才意外發現有膽結石。
 
膽囊發炎會引發疼痛
常誤以為胃痛或消化不良
雖然多數膽結石病人並無症狀，但一旦膽結石造成膽囊或膽管發炎，就會感到不適。
膽結石若造成膽囊發炎，最典型的症狀是膽絞痛，常發生在吃完油膩的食物後、膽囊收縮時；疼痛會發生在肋骨下、右上腹的地方，此時若請病人吸氣，醫師按壓該部位，會導致疼痛加劇。醫師也可能摸到發炎的膽囊，此稱為牟菲氏病徵（Murphy’s sign）；有時病人甚至會感到胸部或右肩胛骨疼痛，無論如何改變姿勢都無法減輕疼痛，還可能伴隨著噁心、嘔吐。而疼痛會持續30分鐘且在幾個小時後才消失。
不過，也有病人在未進食或夜間時突然發作；也有人症狀不嚴重，只是隱約感覺腹部脹脹的、不太舒服，所以與胃痛或十二指腸潰瘍等疼痛有時很難區別。
大顆的膽結石較容易造成膽囊的壓力，少數甚至會造成膽囊十二指腸廔管引發膽結石腸阻塞；小顆的膽結石也可能塞住膽囊的出口，造成膽囊發炎，或者掉出膽囊外卡在總膽管處，使膽汁無法順利排出，出現黃疸症狀。若膽結石卡在總膽管與胰管交界處以下，則可能造成胰臟發炎。
當病人有上述症狀，醫師要診斷是否為膽結石引起膽囊發炎，一般需要透過影像檢查，例如腹部超音波、電腦斷層或是磁振造影。最簡便的工具是超音波檢查，未發炎的膽囊壁看起來薄薄的，若膽囊發炎，膽囊壁會變厚，膽囊周圍組織如十二指腸、大腸或大網膜會因為發炎而互相沾黏，出現積液，此時醫師就可以較為明確判斷是膽結石發作；有時連肝臟也會一起發炎，AST、ALT數值也會跟著上升。極少數的狀況是膽囊炎厲害到膽囊壁壞死，造成膽囊破裂、嚴重的膿瘍發展成腹膜炎、敗血症。
膽結石治療需考量的因素
膽結石的治療，首先看病人是否有症狀，其次要考量病人手術的風險、結石的種類與數量等因素。 一般而言藥物治療的效果不好，只有極少數小顆的膽固醇結石使用藥物治療可能有效，而色素膽結石使用藥物治療則沒有效果。
若超音波下發現膽結石大於3公分時，即使沒有症狀，但因未來產生併發症的機率較高，也會建議開刀；如果病人的膽囊壁看起來有鈣化點，懷疑是膽囊癌或癌前病變，也會建議手術拿掉膽囊。
微創腹腔鏡切除膽囊為主流
如果確定膽結石造成急性膽囊炎，標準的治療仍是手術摘除膽囊，這是最有效可預防膽結石復發及併發症的方法，統計顯示，92%的病人經過膽囊切除手術後，其膽道疼痛的症狀完全消失。
手術方式分為腹腔鏡膽囊摘除手術（laparoscopic cholecystectomy）和傳統膽囊切除手術（open cholecystectomy）。病人來到醫院會先做腹部超音波或電腦斷層評估膽囊發炎的程度，若是3天內發作的膽囊炎通常比較好開；發作時間越短，腹腔鏡手術成功機率較高。
腹腔鏡膽囊摘除手術只需要在腹部打3～4個小洞，相較於傳統手術，疼痛感大幅降低，且有住院時間較短、組織傷害較少、術後回復較快等優點，因此目前多傾向於使用此方法。
無法開刀可用抗生素或引流治療
少數病人因為膽囊發炎得很厲害，與周圍的組織沾黏得很緊，怕傷到其他組織，如大腸、十二指腸、總膽管；或病人過去曾開過刀，腹部沾黏得很厲害，這些情況可能需要採取傳統手術比較安全。
若病人不想手術，或者發作拖太多天導致周圍組織沾黏得太厲害，也可以先用抗生素治療撐過發炎期，身體會慢慢修復，但仍會建議6～8周後開刀拿掉，因為不開刀再次發作機率高達30%。
若是情況嚴重但還無法立即手術者，醫師評估單用抗生素的治療效果不好，此時可進行「經皮穿肝膽囊攝影引流術」（percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD），由影像醫學科醫師執行，在病人身上放引流管，先將膽汁引流，但建議休養後，仍需擇期由外科醫師開刀，將發炎的膽囊取出，避免復發。
如果膽結石從膽囊掉出，塞住了總膽管，此時也可採用內視鏡逆行性膽胰道攝影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP），這是一種結合內視鏡和X光檢查，用來診斷與治療膽胰道疾病的技術，在膽結石造成總膽管阻塞或胰臟炎時，可以診斷與治療，取出塞在總膽管的石頭，並置放支架，讓膽汁可以流出。
術後可能輕微拉肚子　
建議清淡飲食 少量多餐
很多人都擔心切除膽囊是否有不良影響？人體少了平時用來儲存膽汁的膽囊，不管有沒有進食，膽汁都會直接排入腸道，所以病人切掉膽囊後，約有一半的人會有腹部脹氣、軟便、輕微拉肚子的現象，建議少量多餐、避免吃太油膩的東西，大部分的人身體會逐漸適應，症狀會逐漸消失，這時就可以正常飲食，偶爾吃些較油的東西也無妨。
 
體外震波不建議用於膽結石
「化石藥」通常作為預防
發現有膽結石，很多民眾會詢問是否有藥物可以「化石」？或是否可以使用體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy）來擊碎膽結石？
確實有膽結石溶解藥物，常用的藥物為ursodeoxycholic acid（UDCA），不過此藥主要是針對「膽固醇結石」的患者，且通常是使用在特殊狀況，如膽固醇過高的肥胖者、故意節食想快速瘦身的人，還有做完減重胃繞道手術者，這些人罹患膽結石的機會較高，會預防性給予UDCA藥物，防止膽結石產生，但若已經有了膽結石，很難光靠這個藥物溶解它。
至於體外震波碎石術較適合用於腎結石，不適合用於膽結石，原因是腎臟為實質器官，結石卡在其中不會移動，但是膽囊是一個中空的臟器，結石在裡面會移動，即使瞄準了，但震波一打到，結石就會彈開，不易打碎。即使打碎了更麻煩，因為變成碎屑的膽結石很可能堵住膽囊出口或者掉進總膽管，會更難處理。
雖然也有文獻指出，體外震波碎石較適用於2公分以內的膽結石，將結石震碎成小片段或沙狀後，再配合UDCA藥物一起使用，幫助結石溶解與排除，但臨床上很少使用，且採取這種方式，其膽結石疾病還是可能復發，因此，手術摘除膽囊還是一勞永逸的辦法。
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疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：為什麼檢查膽囊需要空腹，才能做超音波檢查？
  
Ａ：檢查膽囊前需空腹8小時，這是為了讓膽囊因為儲存膽汁而膨脹起來，因為液體在超音波下呈現黑色，若有膽結石則多半呈現白色；但如果沒有空腹，膽囊內沒有膽汁或膽囊內塞滿了膽結石，少了膽汁作為介質，這時超音波也不一定能掃出來。
  
Ｑ：膽結石可以預防嗎？
Ａ：研究顯示，高油脂飲食內的飽和脂肪酸與反式脂肪酸會增加膽結石機率，因此，健康的飲食與生活習慣有助於預防膽結石。肥胖是膽結石的高危險因子，但減重也不要減得太快，以一周減0.5公斤較佳。運動也有助於預防膽結石。
飲食部分，建議定時定量、不暴飲暴食，減少攝取高熱量、高油脂的食物、精緻澱粉、紅肉與糖分。此外可多攝取健康的油脂、蔬菜水果與堅果。
 

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當其他癌症轉移到肝臟，該如何治療？
諮詢／何明志（臺大醫學院外科教授、臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫院一般外科主治醫師）、 林宗哲（臺大醫學院內科臨床副教授、臺大癌醫中心分院癌症防治中心主任）
撰稿／楊雅馨、李宜芸
許多癌症都可能轉移到肝臟，尤以大腸癌居多，雖然癌症轉移就屬於第4期，但積極治療仍有機會獲得控制，甚至能痊癒。
 
58歲陳先生確診為大腸癌且合併肝轉移。外科醫師評估，陳先生大腸癌轉移到肝臟的腫瘤橫跨在左右兩片肝臟中間，約10公分大小且有零星的小腫瘤，如果手術切除，所剩的肝臟不到20%，會危及生命，因此和病人討論後，決定先進行「釔90微球體體內放射治療」。
半年後，陳先生的肝腫瘤順利縮小至5公分，正準備進行手術切除，在術前的電腦斷層檢查卻發現肝臟又長出新腫瘤，只好暫緩手術先做化學藥物治療，治療後腫瘤順利縮小，緊接著手術，如今半年過去，病人的肝臟沒有腫瘤復發的跡象。
許多癌症容易轉移到肝臟，尤其是腹腔器官的腫瘤如大腸癌、胃癌與胰臟癌等，這是因為腹部器官的解剖構造所致，「肝門靜脈」會接收來自胃腸道、脾臟和胰臟的血液，將血流引入肝臟，而肝臟就像一個「篩子」，腸胃道的癌細胞很容易停留在肝臟生長。
其他癌症如乳癌、肺癌、婦科癌症也會轉移到肝臟，但較為少見。與腹腔器官腫瘤透過肝門靜脈轉移的路徑不同，這幾種癌症主要是透過血液、淋巴循環系統蔓延至肝臟。
  
約一半大腸癌會轉移到肝臟
這些癌症中，尤以國人癌症發生率較高的大腸癌轉移到肝臟的機率最高。除非是很早期的大腸癌，手術切除後可以徹底根治；許多大腸癌發現時即使未轉移，但最終出現肝轉移的機率還是高達5成以上。
轉移到肝臟的癌症，有些是癌症診斷時就發現（同步性肝轉移；synchronous liver metastases），但也有很多是在手術後，定期追蹤時發現（異時性肝轉移；metachronous liver metastases），因為肝臟是無聲的器官，當腫瘤很多或佔據大範圍的肝臟，影響到肝機能時，病人才會出現黃疸、茶色尿、腹水等症狀，此時多半很嚴重了。
 
圖說：大腸癌轉移到肝臟時，若條件允許，手術是清除腫瘤最好的辦法。
大腸癌肝轉移
可評估手術、電燒或栓塞
由於大腸癌出現肝轉移已屬癌症晚期，醫師會評估開刀的可能性，如果大腸癌只轉移到肝臟，沒轉移到其他部位如肺、骨頭等處，而且有機會藉由手術將腫瘤全部切除，則手術是清除腫瘤最好的辦法。大腸癌肝臟轉移的手術條件與原發性肝癌類似，需評估腫瘤的位置、大小、顆數、腫瘤是否靠近血管、肝臟機能、病人的身心、整體存活率及腫瘤復發率等條件，以確保手術的安全性高而腫瘤的復發機會低。透過手術，有部分病人可以達到痊癒的結果。
如果大腸癌轉移至肝臟的腫瘤較小，也可轉給影像醫學或內科醫師，評估以電燒或經肝動脈栓塞的方式，局部治療肝腫瘤。釔90微球體體內放射治療、微波消融等，也是可能的選項。
如果轉移至肝臟的大腸癌較大且分布過於廣泛，無法以手術或局部治療清除腫瘤，可以先進行全身性藥物治療，待腫瘤縮小後再進行肝轉移腫瘤的切除。
為避免手術後發生肝衰竭，肝腫瘤切除後若能保留30～40%以上的肝臟，可手術的機率較高。此外，大腸癌肝轉移的病人較肝細胞癌病人罹患B型肝炎、C型肝炎、肝硬化等問題的比例較低，通常肝臟功能較好，術後較不會有肝衰竭的現象，手術相對較安全。
大腸與肝臟的腫瘤
可安排同天進行手術
如果經評估大腸與肝臟的腫瘤都可以手術切除，則可以在同一次手術中進行大腸直腸與肝臟的手術，病人能少挨一次刀。如果條件允許，兩個器官的手術都可以腹腔鏡微創手術進行，醫師會盡量以最少、最小的傷口完成腫瘤摘除。肝及大腸直腸分處腹腔上、下兩處，通常會先執行肝腫瘤切除再開大腸，手術時間則要看腫瘤大小、數目、位置等，並無一定。
肝臟手術方式有兩種：大範圍（整葉）切除、保留肝實質切除（parenchyma preserving hepatectomy）。大範圍切除可以同時清除影像上所看不見的腫瘤細胞；保留肝實質的切除則在手術後對肝功能影響較小、恢復較快，有利後續的藥物治療；未來如果發現腫瘤再發，則有較多的治療選項。
舉例來說，當大腸癌轉移發生在肝臟右葉，如果將整個右葉切除，之後腫瘤若在左葉復發，左葉的治療會受到侷限，因僅存的左葉無法再做較大範圍的切除；相反的，若只將右葉裡的腫瘤切除，之後腫瘤即使在左葉復發，因為還保存部分右葉肝臟，因此能選擇的治療模式較多。
這兩種手術方法的優劣，目前尚無定論，主要是因為肝腫瘤切除後，病人後續還會接受藥物治療，將看不見的癌細胞殺乾淨，若發現腫瘤復發，亦可進行肝臟無線射頻燒灼術（俗稱電燒）等治療，所以最後存活的時間並沒有太大差異，手術方式的選擇，仍須根據腫瘤的大小、分布，以及肝功能的狀況來做決定。
以治療原發癌藥物
對付轉移肝臟的腫瘤
雖說外科手術的進步可以讓更多大腸癌合併肝轉移的病人獲得根治的機會，但是外科醫師能處理的是肉眼與影像可看到的腫瘤，有許多看不見的癌細胞仍可能殘存在四處，因此做完手術等局部治療後，常需搭配化療或標靶藥物的全身性治療，才有機會清除所有的癌細胞。尤其當肝轉移腫瘤數量較高、腫瘤直徑較大時，手術雖有機會將腫瘤都切除，但復發的機率也不低，需在術後搭配藥物治療。
當其他部位的癌細胞轉移到肝臟，仍需依照原發癌症的種類，選擇適當的藥物來治療。有些病人雖然一開始無法開刀切除，但透過藥物治療，轉移到肝臟的腫瘤及原發的腫瘤縮小了，就有機會可以接續開刀，這在大腸癌合併肝轉移的病人並不少見。
大腸癌轉移肝臟，標準的藥物治療是化療（FOLFIRI或FOLFOX）或者標靶藥物癌思停（Avastin）、爾必得舒（Erbitux），也需要檢測微小衛星體不穩定性（microsatellite instability, MSI）的高低，並評估免疫治療的可能。
大腸癌合併肝轉移並不少見，臨床上也有許多不同的治療選項，若有機會手術切除肝轉移癌，除了可延長病人的存活、復發率較低，還可縮短或暫停化療一段時間，能提升病人的生活品質。何種治療在先、在後，端看病人的條件而定，通常只要早期發現，都能達到很好的控制。
    
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：大腸癌肝轉移，可以肝臟移植嗎？
  
Ａ：根據國內現行的人體器官移植條例：「有惡性腫瘤者，不宜肝臟移植」，除非癌症完全治療後，無癌症復發達2年或5年以上（不同癌症規定不同）。因此，大腸癌合併肝轉移的病人，在台灣不符合移植的標準。健保也規定，有原發性肝腫瘤以外的惡性腫瘤者，是肝臟移植禁忌症，主要也是考量移植後的效益，畢竟國內器官來源原本就嚴重不足，但神經內分泌腫瘤則不在此限，因為神經內分泌腫瘤生長速度緩慢，病人肝臟移植後，距離腫瘤復發通常還有很長的時間。
但是，世界上有許多國家及肝移植中心，仍會嘗試以肝臟移植來治療大腸癌的肝轉移，因為這些病人在肝臟移植以後，雖然有一定比例會出現腫瘤再發，但如果經過謹慎評估，選擇復發機率較低或對藥物治療反應較佳的病人進行移植，仍可以顯著延長病人的存活時間。目前常用來評估大腸癌肝轉移是否適合進行肝臟移植的方法有：「奧斯陸計分」（Oslo score）與「Fong計分」（Fong score），分數愈高代表預後愈差，愈不適合肝臟移植。

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肝爹信箱有問必答(45)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）2024-01-11
歡迎來電詢問
免費諮詢專線：0800-000-583
1.B肝帶原者ALT值升高，還要觀察3個月才能用藥，病情會不會惡化？
Ｑ：我是慢性B肝帶原者，日前抽血檢測B肝病毒量數值為450萬 IU/mL，ALT值異常升高至68 U/L，醫師說還要再觀察3個月的抽血結果，若符合接受抗B肝病毒口服藥物治療之條件，才可以申請健保給付，我擔心在這等待期間肝臟病情會不會惡化？
  
Ａ：雖然你血中的B肝病毒量較高，但因ALT值僅略高於正常值上限，只要醫師密切安排回診追蹤肝功能，掌握病情，即可不用擔心。
自112年10月1日起，抗B肝病毒口服藥物的健保給付規範已大幅放寬，其詳情可請教主治醫師或上網查我們基金會出版的「B肝治療手冊」電子版26～28頁。
2.服用抗B肝病毒藥物2年，發現有骨質疏鬆，怎麼辦？
Ｑ：我哥哥有慢性B肝，服用韋立得已2年，日前在健康檢查中發現有輕微的骨質疏鬆，請問應如何處理？
Ａ：韋立得是第二代的tenofovir，其研發的主要目的就是要減少第一代tenofovir （Viread, TDF）可能產生的些許腎毒性及骨質流失的副作用，自其在全世界上市大規模使用已超過5年，尚無會導致骨質疏鬆及腎功能異常之研究報告。
造成骨質疏鬆的原因很多，建議先請教專科醫師如何補強骨質，不宜貿然停用韋立得。
 
3.B肝帶原者肝功能和病毒量升高，需要藥物治療嗎？
Ｑ：我先生是慢性B肝帶原者，今年70歲，長期追蹤都很穩定。但去年得了新冠肺炎後，肝功能曾經有不穩定過，幾個月前打了第4劑新冠疫苗後，肝功能就一路升高， ALT值都在90?100 U/L，檢測B肝病毒量數值是3150 IU/mL，不知道這病毒量是否跟打新冠疫苗有關？這情況需要藥物治療嗎？
Ａ：打完新冠疫苗後90天內，有少數人會出現血清ALT值異常上升的情況，其中有些人是B肝帶原者，但也有非B肝帶原者，究竟因果關係為何，並無定論。
自112年10月1日起，血中e抗原陰性的B肝帶原者，若ALT值上升達正常值上限2倍以上，且血中B肝病毒量大於2000 IU/L，即可開始服用抗B肝病毒藥物。你先生是否符合此種病情，可與主治醫師討論。
4.脂肪胰和B肝帶原有關嗎？可能變成癌症嗎？
Ｑ：我們三兄弟都是B肝帶原者，最近在定期追蹤之超音波檢查中，發現我們都有脂肪胰，請問脂肪胰和B肝帶原有關嗎？脂肪胰有可能演變成癌症嗎？
  
Ａ：脂肪胰和B肝帶原沒有關係，但卻和生活習慣有密切的關係。脂肪胰與脂肪肝形成的原因類似。攝取過多熱量時，身體會產生過多的脂肪；若堆積在肝臟就是「脂肪肝」，堆積在胰臟而導致胰臟受到脂肪浸潤，就是「脂肪胰」。
脂肪肝或脂肪胰都已被列為是健康的警訊指標，代表可能潛藏代謝疾病或未來有較高的特定疾病風險，目前的研究資料顯示脂肪胰與糖尿病有關聯，但與胰臟癌關聯性並不顯著。
5.網路流傳之168斷食療法能否改善脂肪肝？糖尿病患也可以採用嗎？
Ｑ：我是慢性C肝患者，也有糖尿病，去年接受C肝口服藥物（宜譜莎）治療，已根除體內的C肝病毒，但原已存在的脂肪肝卻沒有改善，再加上我的膝關節退化，所以很少運動，脂肪肝變成重度了！我滴酒不沾，但體重超標，想請問網路流傳的「168斷食」能否改善我的脂肪肝？
  
Ａ：治療非酒精性脂肪肝最重要的是「減重」，如果168執行得宜，體重下降，當然可以控制脂肪肝。
但對於糖尿病患者是否適合採取此種方式減重，需審慎評估。糖尿病患者若控制不佳，血糖不穩定，長時間的禁食反而會造成嚴重的低血糖，甚至昏迷。因此糖尿病患者要減重前，務必要先向專科醫師諮詢，再配合營養師做適當的飲食衛教。
6.肝囊腫12公分，壓迫到腸胃造成困擾，可以切除嗎？
Ｑ：我姊姊有肝囊腫，幾年前發現的時候已經是12公分，因壓迫腸胃，常常腹脹厲害，所以曾接受囊腫引流術，這些年來陸續做了幾次引流，相當困擾，想問可以做囊腫切除嗎？
Ａ：除了遺傳性的多囊性肝臟疾病外，肝囊腫大多數不會太大且無症狀，也多屬良性，不會演變成惡性腫瘤，一般不需予以處理，但若因囊腫過大而壓迫到周圍臟器，必要時仍需處理。
最常見的處理方式乃是經皮穿肝將囊腫內的液體引流至體外，必要時可以在引流乾淨後注入無水酒精，破壞囊壁的細胞，以減少復發的機會。若囊腫太大而壓迫到其他器官時，有時就需要接受手術治療，一般僅需開一個小天窗讓囊腫內的水自然流入腹腔後被吸收，但有時會將整個囊腫切除，究竟該採用何種術式必須由外科醫師做專業判斷。
 

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肝硬化病人需要補充白蛋白嗎？
撰稿╱朱祐龍（好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師）
「我爸爸有肝硬化，腹水很厲害，白蛋白很低，補充白蛋白可以改善嗎？」不少肝硬化病人會面臨這個狀況，究竟何時應考慮補充白蛋白？肝硬化病人的飲食與照護又有哪些注意事項？
 
67歲的陳先生是B肝帶原者，但多年來都沒有追蹤檢查，最近注意到腰圍逐漸變大，一開始以為自己只是年紀大，新陳代謝較慢，所以變胖了，也不以為意，但漸漸開始出現腹部脹痛，下肢也出現輕微水腫。家人建議他到醫院檢查，一到診間，醫師經超音波檢查發現陳先生已進展到肝硬化且腹腔內有大量積水。 陳先生上網查資料，發現施打白蛋白可以改善腹水，所以回醫院詢問醫師是否可以自費施打白蛋白？
肝硬化病人之所以會產生腹水，主要是因為血清中白蛋白濃度不足，以及肝門脈高壓兩個因素所造成。肝臟硬化時，肝臟製造白蛋白的能力會降低，使得血液中的白蛋白降低而導致血管內滲透壓降低，血液中的水分容易滲透到血管外組織，造成全身性水腫。
白蛋白是一種僅由肝臟合成的血清蛋白，其作用有以下4項：
1.維持滲透壓，保持血容量：白蛋白的分子夠大，在正常情況下不會穿過血管壁，所以持續存留在血管內，能幫助維持血液的滲透壓，確保血管內外物質與水分交換平衡，防止血液中水分過多地滲透到血管外，進而保持血容量和穩定血液循環。
2.運輸物質：白蛋白可以結合荷爾蒙、藥物、離子等物質，透過血流將這些物質運送到不同的器官。
3.免疫功能：白蛋白也會與一些免疫因子結合，幫助維持人體的免疫力。
4.維持血液酸鹼平衡。
  
施打白蛋白可改善併發症並降低死亡率
由於白蛋白在體內擔任的角色十分重要，缺少白蛋白會引發許多併發症，所以必要時應加以補充。臨床上肝硬化病人需考慮使用白蛋白的時機為：
1.產生大量腹水時：補充白蛋白可以增加血液中的白蛋白而增加血管內滲透壓，減少血液中的水分往血管外組織流失，進而減少腹水的生成。
2.為了改善肝腎症候群：肝腎症候群的成因較為複雜，但有研究指出使用白蛋白合併血管加壓素（terlipressin），有機會改善肝腎症候群，這可能與維持血管中血液有效容積，增加腎臟灌流有關。
3.發生自發性細菌腹膜炎：由於白蛋白與免疫力也相關，有腹水的病人約三分之一會演變成腹膜炎，研究指出使用白蛋白合併抗生素治療，比單獨使用抗生素，可以減少死亡率。
4.接受肝移植：對於需要接受肝移植的肝硬化患者，補充白蛋白得以改善患者的整體營養和代謝狀況，有助於減少術後風險及死亡率。
5.胃腸出血、休克：不同於一般人發生失血及休克時應補充生理食鹽水或林格氏液，肝硬化病人因低白蛋白血症，補充生理食鹽水或林格氏液可能仍無法有效增加血管內血液有效容積，故必要時也須補充白蛋白。
但要注意的是，施打白蛋白並非可治療肝硬化這疾病，而是治療及改善因肝硬化而產生的低白蛋白血症及相關併發症，故無論是病毒性肝炎、酒精性肝炎或脂肪肝所導致的肝硬化，若有必要，皆可接受白蛋白治療，但肝硬化未消除的話，補充白蛋白只能治標，無法治本。
白蛋白健保給付原則
目前的健保條例下，使用白蛋白的適應症有:
(1)低白蛋白血症
(2)休克
(3)燒傷，
當有這三種病況時，可藉由補充白蛋白來擴充有效循環的血液量。當肝硬化病人因低白蛋白血症（血清白蛋白濃度低於2.5g/dL）出現大量腹水或併發水腫時，得以補充白蛋白，每日最多用量限25g。一個療程為3天，3天後需重新抽血，若血清白蛋白濃度仍低於2.5g/dL，才可以給予新一次的療程。
由於白蛋白兼具多種功能，又常被當成是肝臟健康程度及營養的指標，時常有住院病人即使不符合健保給付條件，也希望自費施打白蛋白。然而白蛋白代謝半衰期僅約3周，無法長期維持；比起自費施打白蛋白，更應該增加平時優質蛋白質的攝取，讓身體自行製造白蛋白以達到長遠的改善；同時白蛋白過量使用也有其風險，故應由專業醫師評估是否有自費使用的必要性，以免傷了荷包又傷身體。
 
鬱血性心衰竭、腎功能不全者
須小心使用
白蛋白製劑是從人的血漿中提取純化而成，可能含有微量病菌，但經特殊加熱處理可以有效滅菌，因接受白蛋白治療而感染的風險極低，反而比較需注意的是少數人可能會有蕁麻疹、發燒等過敏反應。此外，合併有鬱血性心臟衰竭病史、腎功能不全或慢性嚴重貧血的病人須小心使用，可能發生循環容積負荷過重導致心衰竭加劇或肺水腫。
肝硬化病人飲食照護原則
肝硬化病人在接受白蛋白治療的期間，並沒有特殊飲食或生活上的限制。應比照肝硬化的飲食與照護原則，其中包含：
1. 戒酒：酒精對肝臟的傷害極大，已經肝硬化的病人更應該滴酒不沾。
2. 熱量控制、少量多餐：肝硬化病人每日熱量攝取應控制在每天每公斤體重35～45大卡。蔬菜和水果富含纖維和抗氧化物質，有助保持肝臟健康。少量多餐也可以減輕肝臟負擔。部分市售營養補充品也有針對肝硬化病人做專用配方，可在醫師或營養師指導下服用。
3. 蛋白質的控制：適度的蛋白質補充有利於肝臟細胞的修補與再生，來維持肝臟的生理機能，蛋白質的選擇應以植物性蛋白質、魚肉等優質蛋白質為主。雖然有些小規模研究認為嚴重肝硬化合併肝腦病變的病人應當限制蛋白質攝取，以減少氨等廢物生成，但國際治療指引仍建議無論有無肝腦病變，肝硬化病人應攝取每天每公斤體重1.2～1.5公克的蛋白質。
4. 限制鹽分：有腹水的肝硬化病人，還要限制鹽分與水分的攝取，一天鹽分攝取量以2公克以內較為適當，應避免吃罐頭、醃漬等高鹽食品；同時不要喝太多的水，以免腹水情況更嚴重。
5. 養成每天量腰圍與體重的習慣，以了解腹水及水腫的狀況。
白蛋白並非唯一消除腹水的方式
除了使用白蛋白以外，肝硬化腹水病人依病況還可以採取以下治療方式：
1.飲食調整：如同前面所述，優質蛋白質攝取可以增加血中白蛋白濃度；限制每日鹽分、水分，也能減少腹水生成。
2.給予利尿劑：輕度腹水可服用利尿劑讓腹水減少或消失。但要注意的是，每天體重下降不可超過1公斤，因為體重降太快，有可能影響腎功能。
3.單次抽取腹水：若服用高劑量的利尿劑仍無法有效消除嚴重的腹水時，就必須採取抽腹水的治療方法，緩解腹脹不適症狀。病人腹水量太多時，甚至可一次抽取4至5公升以上的大量腹水，但需同時注射白蛋白，以避免引起血壓降低，而影響腎功能或休克。
4.放置引流管：對極少數頑固性腹水（抽水後極短時間內腹水又回復原狀）的病患，可以考慮在腹腔中放置引流管。但此種治療的危險性、感染機率較高。
 

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B肝帶原者建議驗D肝 B肝治療效果不好，
可能是D肝作祟？
諮詢╱陳培哲（中研院院士、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）
撰稿╱黃靜宜
2023年7月召開的歐洲肝臟學會（European Association for the Study of the Liver, EASL），首度制定了D型肝炎治療指引，也發表了D型肝炎新藥第三期臨床試驗的期中結果，D型肝炎治療的進展引起關注。
 
在所有的病毒性肝炎中，D型肝炎的重要性不及國人熟知的A、B、C肝，主要原因是它屬於缺陷性病毒，只能依附B肝病毒存活，所以只有B肝帶原者有機會感染成為慢性D肝。
而同時感染B肝及D肝的人有多少？根據近期的調查，台灣的B肝帶原者同時有D肝的比率約為1%～2%，並不算多；但歐美的情況比較不同，他們的B肝病人大約5%～6%同時有D肝。這次歐洲肝臟學會提出D肝治療指引，其中最重要的建議就是要繼續推動打B肝疫苗，也建議B肝帶原者一定要驗一次D肝。
  
穿著B肝病毒「外套」的D肝病毒
  
最早發現D肝病毒的是一位義大利病毒學家馬里奧·里澤托（Mario Rizzetto），他於1977年在B肝病人血液中發現一種特殊核心抗原，跟當時已知的B肝核心抗原不一樣，以為是B肝病毒某一個未知的抗原，因為當時B肝核心抗原被命名為Core（簡寫為C抗原），所以就依照字母順序將之稱為D抗原。
後來他把這個帶有D抗原的血液帶到美國去研究，讓黑猩猩感染這個抗原，才發現它是跟B肝不一樣的新病毒，最後命名為D型肝炎病毒。
1983、1984年左右，科學家證實D肝病毒都是在帶有B肝病毒的血液檢體中發現，但是D肝病毒有自己的基因體，是一段RNA，而B肝病毒的核酸是DNA，兩者並不相同。
持續研究發現，D肝病毒的核酸（RNA）如果放到細胞裡會複製，可是它沒有辦法跑到細胞外，那要如何出去感染其他細胞呢？原來它要穿著B肝病毒的「外套」，也就是需要B肝的表面抗原把它「包起來」，它才能夠出去。所以D肝病毒又稱為B肝的「衛星」病毒，一定要依附在B肝身上，才能夠去感染細胞。
傳染途徑及預防方式
與B肝一致
由於D肝病毒要靠B肝病毒的「外套」才能傳播，所以預防D肝就跟預防B肝一樣，只要有打B肝疫苗，體內有抗B肝的抗體，沒有B肝帶原，就不用擔心會感染D肝。民國75年7月以後出生的B肝疫苗世代，基本上不用擔心D肝的問題。
但是對於國內現有的一百多萬名B肝帶原者來說，D肝仍是潛在的威脅。D肝的傳染途徑跟B肝一樣，都是透過血液、體液這類親密的接觸，高風險族群與B肝、C肝、HIV病毒也都一樣，例如有共用針頭習慣的靜脈藥癮者、不安全性行為等，需要避免。
B肝合併D肝 罹患肝癌機會更大
B肝治療效果也可能打折
過去有研究發現，合併感染B肝及D肝者，如果沒有治療，發生肝硬化、肝癌的機會是只有單純感染B肝者的兩倍；此外，臨床上也有一些B肝病人雖然持續服用抗病毒藥物，但是肝發炎指數（ALT）卻沒有明顯下降，有時候是因為合併嚴重的脂肪肝，但也有病人是合併D肝所致，因為抗B肝病毒藥只能抑制B肝病毒之複製卻無法抑制表面抗原之製造，故對D肝沒有效果。
也因此，國際主要醫學指引都建議B肝帶原者一定要驗一次D肝，如果有D肝病毒，應該要治療。國內健保其實也有給付B肝帶原者檢驗D肝的費用，只是臨床上檢驗D肝仍不普遍，可能是醫師或病人對都D肝不夠了解。
D肝核酸缺乏標準檢驗試劑
需送特定單位檢查
不過，D肝的檢驗存在一些問題。第一次檢驗通常是測有沒有D肝抗體，就像測C型肝炎一樣，若檢測出抗體陽性，只能知道得過D肝，下一步還要測有沒有D肝病毒的RNA（HDV RNA），有D肝病毒才需要治療。但目前比較棘手的是，全世界都還沒有一個正式核准的商用D肝病毒RNA檢驗試劑，只有研究用的檢驗試劑，品質上缺乏一致性的標準，所以要普遍推行檢驗D肝RNA有困難。
這是因為D肝盛行率畢竟只佔B肝的百分之一，市場有限，藥廠開發的意願不高。為此，國內醫界也建立了一個台灣D型肝炎研究網，大約有10家醫院合作，包括臺大、榮總、長庚、高醫、中國醫藥大學附設醫院等，接受各醫療院所轉介D肝陽性的病人，必要時會安排檢測D肝病毒RNA，再做治療。
干擾素治D肝效果不佳
更理想的新藥仍在研發中
 
D型肝炎如何治療？目前指引建議注射48周的長效干擾素，治癒率約15%到20%，並不高，所以目前治療D肝並不普遍。
現在有一些D肝新藥在開發中或已經問世。例如新藥bulevirtide可以阻斷D型肝炎病毒與肝臟細胞上的受器結合，進而避免感染。已發表治療96周的報告每天都要注射，也還無法達到「治癒」程度。雖然此藥已在歐盟上市，歐洲肝臟學會也建議可以使用此藥，但該藥的臨床試驗都在歐洲進行，亞洲包括台灣都沒有加入，美國也還沒有通過，所以台灣要上市還早，且因為每天要打針，病人接受度恐怕不高。
不過因為現在沒有更好的藥可治療D肝，所以如果病人有D肝，加上有肝硬化、肝衰竭，不能用干擾素治療，還是可以選擇這個藥。
還有一款治療D肝的新藥（ lonafarnib/ritonavir），臨床試驗是與干擾素一起做，但這個藥的不良反應需要特別注意，是其缺點。
整體而言，D肝還沒有理想的新藥；至於治療指引，台灣和美國做法類似，是把D肝放在B型肝炎的指引中。有D肝要不要治療？建議要治療，如果病人肝功能好，沒有肝硬化，可以用干擾素治療，否則就要等更理想的新藥問世。所幸，可以樂觀期待的是，因為全球主要開發國家普遍接種B肝疫苗，D肝盛行率也愈來愈低，有朝一日B型肝炎消失，D型肝炎當然也就不存在了。

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藥品使用與肝臟保健
藥劑部藥師 林怡琇
對於愛使用各種藥物或保健品的國人而言，「有病治病，無病強身」這句話似乎有許多人深信不疑，但是在肝臟疾病仍盛行的臺灣，可能很多人不知道，無論是口服、注射，西藥、中藥、傳統生藥或者保健食品，其代謝過程都和肝臟有關，若沒有正確的藥物使用概念，很可能一不小心就造成肝臟的傷害。
 
  
藥物與我的肝臟有什麼關係？藥物在人體的代謝與排除
肝臟是一個沉默的器官，且因為肝細胞的特殊功能，讓其具備解毒與代謝的能力，也因此肝臟常常需要暴露到許多最具有毒素或者代謝物中具有活性或傷害性的成分。肝臟位於腸胃消化吸收的途徑中，口服藥品吸收後會隨著肝門循環的血流通過肝臟，肝臟會因此暴露在大量的藥物以及代謝物當中，即使是使用注射的藥品，肝臟也會因為接受了人體約1/4的心輸出量而迅速的接受到藥物。血流經過肝臟時，肝細胞再透過幾種方式將藥物送達細胞內，包括被動輸送或是特定的通道主動輸送，經過第一步驟肝臟酵素的代謝，產生藥品的中間物質，再經過第二步驟的肝臟酵素結合作用將中間物質的活性或毒性去除，最後藉由膽汁或腎臟排除。大部分的藥品經過這一連串的代謝過程都可以順利排除，若不慎有藥物過量超過肝臟代謝的負荷量，或者服用影響藥物代謝的其他食品藥品，則可能造成藥物對肝臟的傷害。另外，有肝硬化、肝衰竭的病人，對於需經肝臟代謝的藥物有可能因為肝臟代謝功能的不足，須進行藥品劑量上的調整，或者不適合使用，因此服藥前特別需要與醫師或藥師進行確認。
藥物傷肝？話說藥物性肝炎
藥物造成的肝毒性從沒有症狀的肝功能不全，到急性症狀表現如黃疸、疲倦、噁心嘔吐等都有可能，若要確定肝臟的功能是否受損，會藉由抽血監測與肝臟損傷相關的指數，包括AST（GOT）、ALT （GPT），總膽紅素（total bilirubin）及鹼性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）等，如果是AST、ALT高於參考值，會考慮的問題會偏向是否有急慢性肝炎或者肝細胞壞死等情況，而若總膽紅素或鹼性磷酸酶等指數高於參考值，則要考慮是否有膽汁滯留、膽管阻塞等現象。而藥物或毒物造成的肝炎則兩種情況都有可能發生。
但是每一種藥物吃多了都會傷肝嗎？還是藥品吃得越久越有可能傷害肝臟呢？其實，藥品傷害肝臟的原因或機轉比較概略的可以分成兩大類，第一類是與藥品的劑量相關，通常是可預測的反應，也叫做代謝相關的肝毒性。最有名也最普遍的例子是市面上常見的止痛藥乙醯氨酚（acetaminophen），這種止痛藥在一般建議的劑量下使用大都安全無虞，但若單次或每日服用的劑量過高，或者是與酒精併服，其產生的中間代謝物無法利用肝臟內儲存有限的物質（glutathione）結合而排除，就會轉而與肝臟細胞直接反應，破壞肝臟細胞，造成急性的肝臟毒性，嚴重時需使用解毒劑以減低肝臟衰竭的機率。第二類的反應則大部分是無法預測的特異性反應，有可能與藥品在體內的代謝物質誘發了免疫反應相關，造成肝臟細胞受到攻擊而損傷，這種反應則可能從服藥後數日至數周、數月都有可能發生，因此有些藥品長期使用需要定期監測肝臟功能。
 
那麼有沒有甚麼特定對象或者特定藥品容易造成藥物性肝炎呢？目前有些研究整理的結果發現年紀大於50歲、有藥物過敏史、腎臟功能不全、體重不足或營養不良為藥物性肝炎的危機因子。女性同胞、酒精成癮或者病毒性肝炎帶原者，也較容易發生藥物性肝炎。而常見造成肝臟毒性的藥品則以各類的抗生素為大宗，包括如抗細菌、抗黴菌以及抗結核病等藥物，尤其在抗結核菌類藥物的部分，由於治療期間較長，請務必遵照醫師的指示定期追蹤肝臟功能指數。另外，抗癲癇藥與作用於中樞神經系統的藥物發生藥物性肝炎的比例也較高。因此若是服用藥物後有明顯不適的症狀發生，請盡快與醫師連絡。
保肝產品可以保肝嗎？保肝藥品簡介
「肝若好，人生是彩色的，肝若不好，人生是黑白的」，這句廣告詞讓國人印象深刻，也由於國人受傳統觀念的影響，常常會覺得疲倦或著勞累過度等情形是所謂的「肝不好」，而自行購買所謂的保肝產品，也有些人因為健康檢查肝臟指數的不正常或慢性肝炎的病史而尋求保肝藥物的治療。但綜觀目前市面上眾多的產品，擁有「藥物許可證」屬於藥品的產品主要有兩類，一是水飛薊素（silymarin），另外則是屬於胺基酸與維他命製劑類的複方藥品，成分組成包括Liver Hydrolysate（肝臟萃取物）、Cysteine（半胱氨酸）、Choline Bitartrate（膽鹼）、lnositol（肌醇）及維生素B12等，主要提供肝臟受損修復時所需的原料。
水飛薊素是在歐洲使用得非常普遍的保肝藥品，對於酒精性肝炎、急性肝炎及肝硬化都有小型研究顯示可達到緩解的效果，德國將它列為醫師處方藥，但水飛薊素在大型臨床試驗仍無法達到對於肝臟功能顯著改善的結果，因此在美國目前仍被列為健康食品。水飛薊素是由水飛薊（Cardus Marianus L.）組織液萃取出有護肝作用的黃酮素成分的總稱，主要包括Silibinin、Silidiamin及Silicristin三種成分，其中以Silibinin對於肝臟保護的作用效果較好。由於是處方藥，因此必須依建議劑量服用，目前在歐洲典籍的建議用量為每天420毫克標準化（Standardized）的 Silymarin水飛薊素，分2～3次服用，使用6至8週，接著可使用每天280毫克的維持劑量作為肝臟保護的作用，同時要記得繼續監測肝臟指數，若為病毒性肝炎則需要依照醫師指示服用抗病毒藥物。
至於其他市面上常聽到的保肝成分，如:靈芝類產品（靈芝三帖類、 靈芝多醣體）、人蔘皂苷、蜆精、五味子、芝麻素等產品，有些是通過衛生署「健康食品認證」的健康食品，這些衛生署護肝認證的保肝產品，強調具有抗氧化與修復受傷肝臟細胞功能都是在實驗室中具有可降低大鼠血清中AST、ALT值或增加血清中白蛋白含量等功效，但是運用在人體身上的效果則尚未明確，因此僅能作為肝臟保健的參考。
根據以上的整理，民眾應該不難發現其實保肝的重要步驟就是不要自行任意服用各種中西藥品、保健食品或者偏方草藥等。若需服用藥品，最好能依治療必要性精簡藥物使用的種類，或者告知醫療人員正在服用的其他中、西或草藥以及健康食品，以減少交互作用彼此影響藥品代謝的情況。有任何肝臟疾病在開方前都應該告訴醫師或藥師，以避免肝臟疾病增加藥物損傷肝臟的機率。最後如果您是長期服用藥品的病人，要記得依照醫師指示定期監測肝臟功能。能夠有完整的用藥概念，才能將藥品對肝臟造成的傷害減至最低唷！
參考文獻:
1.Brain K. Alldredge et al.Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs. 9th ed. Ch. 29 Adverse effects of drugs on the liver.
2.Pharmacotherapy: A Pathophysiologic approach. 8th ed. Ch. 45 Drug-induced liver disease.
3.Drug Induced Liver Injury Network (DILIN). Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology. 2008 Dec;135(6):1924-34, 1934.e1-4.
4.Klasco RK (Ed): AltMedDex® System (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: https://www.thomsonhc.com (cited: 12/16/2012).
5.Jacobs BP. Milk thistle for the treatment of liver disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2002 Oct 15;113(6):506-15.
6.行政院衛生署-食物藥物消費者知識服務網: 衛生署審核通過之健康食品一覽表. Available at: https://consumer.fda.gov.tw/Food/InfoHealthFood.aspx?nodeID=162. (cited: 12/16/2012).
7.財團法人肝病防治基金會:好心肝全球資訊網-好心肝會刊: Available at: https://liver.org.tw/index.php (cited: 12/16/2012).
 

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肝臟發炎可以吃B群嗎?
撰稿／林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
每天的診間日常，最常見的主訴就是病人感到疲倦。會有這個問題的族群從青少年到90多歲的長輩都有，男性跟女性都會，比例大概佔了三分之一。而在肝病是國病的前提下，病人總覺得是肝臟出了毛病，所以接下來最常見的問題就是：「醫師，我是不是肝臟發炎？可以吃B群嗎？」「為什麼我吃了B群之後覺得噁心想吐、睡不著？」
 
  
疲倦原因很多 未必是肝臟出事
其實，肝臟有沒有發炎，只要抽血，進行簡單的肝功能檢查就行了。可能令大家感到驚訝的是，雖然這麼多的病人覺得疲倦是自己肝臟出了問題，可是檢查出來的結果，肝發炎指數（AST、ALT）異常的比例只有一小部分。
疲勞感可能有多種不同的原因，比如說：急性及慢性疾病、過度工作、壓力和焦慮、睡眠不足、營養不足、缺乏運動等等，肝臟發炎只佔一小部分。
至於會有補充B群來改善疲倦的想法，是因為維生素B群在能量代謝、紅血球生成、神經系統功能等方面有重要的角色。而在都會區，因為飲食過度加工、飲食不均衡以及素食主義等因素，有些人可能會有維生素B6、B9（葉酸）、B12缺乏的問題。可是，參與能量代謝、能量生成，可能會對解除疲勞有幫助的卻是維生素B1、B2、B3、B5、B6，因此，對應上述都會區民眾飲食營養缺乏所致的疲倦感，似乎攝取B6就可以？而我們在藥局購買的B群補充劑，通常會包含維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9和B12，直接吃B群補充劑，就可以全包了？
那麼，第一個問題來了，維生素B群明明是水溶性維生素，也就是說不易在體內累積，即使過量，理論上可以從尿液排除，為什麼有些民眾反應吃了之後反而會覺得噁心、想吐、睡不著呢？
維生素B過量也有副作用
事實上，即使水溶性維生素不易在體內累積，過量還是會有急性的毒性反應，就算可以從尿液排除，也需要一些時間。而補充維生素B群可能的副作用包括：腹痛和腹瀉、消化不良、過敏、感覺異常（B6）、神經疼痛（B6）、干擾其他維生素的代謝、影響癲癇藥物的效果等等；有時尿液會變黃（亮黃色）是因為高劑量維生素B2的關係。此外，因為補充維生素B會使得能量代謝提升、神經系統活躍，可能會增加身體的警覺性，部分人在晚上服用的時候，可能會干擾睡眠。
 
肝臟發炎仍應先治本
那麼，第二個問題是：「如果檢查出來的確是肝臟發炎，可以補充B群嗎？」
肝臟發炎可以由多種因素引起，比如說脂肪肝炎、病毒感染（包括但不限於B肝跟C肝）、酒精濫用、藥物或毒素暴露等。維生素B群中的B1、B2、B3、B6、B9可能有助於恢復肝細胞功能、維持能量代謝，可是理應是屬於後線支援，如果導致肝臟發炎的病因不處理，反而治標不治本。而改善肝臟發炎的方法會建議從減少油跟糖等高熱量食物的攝取、避免含肝毒性成分的中草藥、西藥、偏方食品、減少酒精攝入、使用抗病毒藥物（對於病毒性肝炎）等著手。此外，在肝臟發炎期，也可能會影響營養吸收和代謝能力，對於營養補充劑的使用，必須非常謹慎。
保肝藥的成分是什麼？
跟B群一樣嗎？
當肝炎指數有偏高現象時，有些醫師也可能會開給病人肝臟庇護劑（俗稱保肝藥），例如以下兩種：
水飛薊（Silymarin）
這個藥物在臨床上常常被醫師拿來治療肝臟發炎，但算是「保護劑」，仍須先處理真正的病因，如酗酒、脂肪肝、病毒，否則無法「治本」。Silymarin是水飛薊（又名乳薊，為一種植物）的萃取物，算是一種中草藥材和食材，成分分析出來非常複雜，除了水飛薊素外還有幾種黃酮木酚。因為在實驗中發現可穩定肝細胞膜，因此被用作肝臟庇護劑。純粹的Silymarin是不包括維生素B的，可是因為很多藥品或營養補充品會加入維生素B群一起製作，因此在服用時也要注意可能有維生素B群補充相關的副作用。
Procanpen
這個也是在臨床上常常被醫師拿來治療肝炎的藥物，成分包括了膽鹼（維生素B4）、肌醇、半胱氨酸（一種胺基酸）、氰鈷胺素（維生素B12）。這個多成分的複合藥物嚴格來說算是一種含有膽鹼跟幾種維生素B的肝臟營養補充劑，跟坊間販售的維生素B群補充劑成分又有很大的不同。
跟營養補充劑維生素B群比起來，肝臟庇護劑經過實驗室證實對於肝炎是有療效的，因此若已診斷肝功能異常，比起自己買B群來吃，還是經醫師評估後使用肝臟庇護劑比較穩妥。
最後，來回答這個主要的問題：肝臟發炎可以吃B群嗎？
可以。不過要小心可能會出現維生素B群補充的相關副作用、毒性，以及一定要盡量找出肝臟發炎的原因來治療。維生素B群的補充可能是治標不治本，一旦有副作用或毒性的產生，必須立刻停止服用。而且，肝臟發炎不是自己可以感覺出來，唯有就醫檢查才能確定診斷。

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台灣C肝再治4.8萬人便達WHO目標　消除進度「C肝根除地圖」一目了然
記者吳儀文報導  2023-12-14
根據國健署資料顯示，C肝是僅次於B肝造成國人慢性肝炎、肝硬化與肝癌的主要原因。WHO所訂定之治療率目標為至少72%慢性C肝病人需被治療。國健署推估，台灣2025年的治療目標數約為23.7萬人，扣除目前估計已治療的目標族群約18.9萬人，預估再治療約4.8萬人，即可達到WHO的目標。
而國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等也攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站，希望該網站能提升民眾對C肝的認知，成為台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，並接軌國際分享台灣的策略、經驗和成果。
 
國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站。
推動C肝治療治療　擴大免費篩檢服務
　
為加強C肝防治，衛福部於2018年訂定「國家消除C肝政策綱領（2018-2025）」，將「以治療引領預防」、「以篩檢支持治療」、「以預防鞏固成效」作為政策方向，呼應世界衛生組織（WHO）提前消除病毒性肝炎的計畫性目標。
在治療的部分，健保署自2003年10月起開始推動C肝治療計畫，並實施C肝感染者醫療給付方案，約有8萬人透過干擾素治療成功，另外自2017年起健保開始提供的C肝病人免費C肝全口服新藥治療，截至今年8月止，共治療15.7萬人，平均治療成功率達98.4%。
針對篩檢的部分，國健署為篩出慢性C肝病人，自2011年8月開始提供民國55年次（含）且滿45歲的民眾終身1次B、C 肝免費篩檢服務，並在2020年9月起開始擴大篩檢年齡。
目前，45－79歲民眾、40－79歲原住民只要符合篩檢資格，進到成人預防保健特約醫療院所，都可以接受C肝篩檢。國健署表示，截至今（2023）年8月止，累計篩檢人數（包括非成健篩檢管道）已超過540萬人。
建立「C肝根除地圖」　分享國內根除策略與成果
另外，台灣肝臟學術文教基金會也與國健署、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等合作建立一個線上數位生態系統「臺灣C型肝炎根除地圖」網站（網址:https://www.taiwan-hcv-elimination.org/）。
國健署表示，該網站由中山大學醫學院余明隆副校長主持，為台灣醫療專業人員、政策制定者和公眾建制了一個清晰的模式，提供台灣最新的C肝根除數據，同時提升民眾對C肝的知識。
除此之外，網站也致力於接軌國際，分享台灣的策略、經驗和成果。國健署提到，這不僅是台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，也為其他國家提供成功的C肝防治範本，期待在各界共同努力下，積極擴大C肝篩檢涵蓋率，及早找出C肝病人進行治療。
吳昭軍署長也呼籲，民眾若符合C肝篩檢資格，應主動接受篩檢，篩檢C肝抗體陽性者，應進一步接受C肝病毒檢測，如果C肝病毒檢測陽性，應積極接受治療，以降低未來發生慢性肝炎、肝硬化及肝癌風險。
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3步驟預防C肝！「這族群」可免費篩檢　20萬治療藥物全額健保給付
記者吳儀文報導  2023-12-04
根據國健署資料顯示，C肝是僅次於B肝造成國人慢性肝炎、肝硬化與肝癌的主要原因。WHO所訂定之治療率目標為至少72%慢性C肝病人需被治療。國健署推估，台灣2025年的治療目標數約為23.7萬人，扣除目前估計已治療的目標族群約18.9萬人，預估再治療約4.8萬人，即可達到WHO的目標。
而國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等也攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站，希望該網站能提升民眾對C肝的認知，成為台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，並接軌國際分享台灣的策略、經驗和成果。
 
國健署提供45－79歲民眾終身一次B、C型肝炎篩檢，目前全國約5,400家醫療院可提供B、C型肝炎篩檢服務。
根據國健署資料顯示，國內每年因慢性肝病、肝硬化及肝癌死亡人數超過萬人。許多人都知道預防B型肝炎很重要，但除了B肝外，事實上C肝預防也不可輕忽。國健署鼓勵，民眾可善用B、C型肝炎篩檢服務，並做好C型肝炎防治3步驟，一同為消除C型肝炎的目標努力。
肝病早期無症狀　應善用B、C肝篩檢早發現早治療
肝病早期通常沒有明顯症狀，一旦有症狀時，大多已是肝病晚期。目前國健署提供45－79歲民眾終身一次B、C型肝炎篩檢，截至112年7月曾接受過篩檢的人數已經超過533萬人。國健署署長吳昭軍表示，鼓勵符合條件的民眾，為了自己也為了家人，善用政府提供的免費服務。
從111年3月1日起放寬成人預防保健服務特約醫療院所的專科醫師都可提供服務，不限於內科或家醫科，估計有3.5萬名醫師投入，目前全國約5,400家醫療院可提供B、C型肝炎篩檢服務。而國健署也持續研議推出醫療院所補助措施，以提升醫療院所及專科醫師的參與意願，增加民眾接受篩檢的可近性。
國健署表示，本項政策推動不只是照護國民健康，也呼應世界衛生組織（WHO）2030年消除病毒性肝炎目標，期望透過民眾、醫療團隊與政府的共同努力，台灣能提早於2025年消除C型肝炎，取得WHO消除C肝認證，突顯我國於公共衛生管理上之國際地位。
3步驟防治C肝　藥物全額健保給付治癒率逾9成
不過，國健署發現，自100年起提供篩檢服務，45－79歲接受B、C型肝炎篩檢人數已累計達533萬人，其中C肝抗體陽性率為2.8%，陽性個案之病毒量檢驗率為72%，進一步檢測出C型肝炎病毒量（HCV RNA）陽性為44.3%，參與直接作用抗病毒藥物治療率為91.5%。
國健署表示，由於C型肝炎的治癒率高達98%，而且其中治療所需的藥物費用20萬元由健保給付，因此提醒民眾及早篩檢以了解自己的健康狀況，若發現為C型肝炎患者，應配合治療，此外也提醒民眾以下3步驟防治C型肝炎：
第一步：避免接觸危險因子，如：穿耳洞、刺青工具等需充分消毒滅菌，避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等行為；養成良好個人衛生習慣，不與別人共用針具、刮鬍刀、牙刷、指甲剪；不從事無保護的性行為。
第二步：及早篩檢，一生至少接受1次B、C型肝炎篩檢。
第三部：配合治療，如篩檢陽性者及早就醫，定期追蹤及治療。

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左上腹常悶脹痛、容易飽？小心「脾臟腫大」的肝硬化警訊！
今健康  2023-12-12
左上腹出現疼痛時，民眾大多會想可能是胃痛、消化不良等原因所引起，但若是痛是以脹痛呈現，又容易飽，這可能和位處於右側的肝臟「肝硬化」有關。
國泰醫院內科專長/現任老人醫學科主任黃柏堯醫師提醒，雖然左上腹痛常見問題確實和消化道有關，但若是長期悶痛、脹痛等症狀，也得留意可能是重大疾病的警訊，建議盡早檢查，不可大意。
 
左上腹常會隱隱脹痛、悶痛？
「脾臟腫大」可能是肝硬化警訊！
　
黃柏堯醫師指出，左上腹有不少器官，出現疼痛可能的原因繁多，除了胃痛、消化不良等，也可能和肺炎、胃炎、胰臟炎、心肌梗塞等有關，其中需留意的也包括脾臟腫大。
 
脾臟的位置、主要功能：
脾臟的位置在胃部的左下方，左側肋骨下緣一帶，被肋骨所包蓋著，主要作用是關於人體造血、免疫、代謝等。它也是人體沉默的器官之一，一般情況下目測不到也摸不到，並且不會感覺到疼痛的感覺。脾臟腫大是脾臟疼痛的主要原因之一，而背後最常見的原因正是肝硬化。
脾臟腫大原因：肝硬化最常見！
黃柏堯醫師更進一步說明，脾臟若是因腫大而引起疼痛，通常就是因為造血、免疫、代謝等機能運作出現問題所致，例如血栓、肝硬化、肝癌、血液疾病造成心臟血管阻塞等，其中肝硬化是最為常見的，因為肝臟的代謝出現問題，進一步影響到脾臟。因此即便肝臟是位於人體右側，肝硬化出現相關警訊時，也可能是以左側的脾臟腫大而疼痛呈現。
而且可能問題已較嚴重：
值得注意的是，脾臟腫大初期其實也較感覺不到疼痛，一般是在腫脹較嚴重時才會有所察覺，疼痛感會比較像是脹痛、悶痛的感覺，此時脾臟往往也已經脹到兩倍大。換句話說，這也意味著背後引起的原因可能已經較為嚴重，例如較嚴重的肝硬化，或可能將要/已經發展成肝癌。
 
常左上腹痛就是脾臟腫大？
還可能出現哪些其他症狀？
脾臟腫大除了悶痛、脹痛以外，也因為體積膨脹的關係，不適感可能跨足到左中腹，形成左中腹疼痛。另也可能壓迫到胃腸道，使得患者常常會感覺胃口沒那麼好、胃口明顯減少，明明就想吃東西，卻又很容易飽。
因此左上腹長期悶痛脹痛遲遲沒有改善，甚至感覺到蔓延到左中腹，或是食慾不佳、容易飽，其實也可以作為身體重大疾病的一種警訊，建議民眾提高警覺。尤其是已經摸得到膨脹感、凸起物。
 
脾臟腫大治療目標不在脾臟？
醫：更重要的是背後的原因。
黃柏堯醫師表示，民眾左上腹疼痛就醫檢查，若發現是脾臟腫大所引起，通常超音波檢查就會再更進一步確認，了解肝臟是否正常。由於脾臟腫大常見可說是心臟或肝臟問題所產生的伴生現象，治療方向也就會著重在治療背後引起的原因，如前述提到的血栓、肝硬化、肝癌、血液疾病等。
 
 

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翻轉晚期肝癌！ 第一線治療藥物「免疫加標靶」 健保給付了！
諮詢╱許駿（臺大醫院癌醫中心分院教學研究部主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所特聘教授）
撰稿╱黃靜宜
免疫加標靶藥物組合是晚期肝細胞癌（以下簡稱肝癌）的第一線療法，也是目前最強效的藥物，有5%的人肝腫瘤有機會消失。健保自2023年8月起納入給付，病人將可省下數十萬至數百萬元的藥費！哪些人可以使用？與其他治療方式如何搭配？
 
衛福部於2020年8月核准免疫加一種特定的抗血管新生標靶藥物，即atezolizumab＋bevacizumab這款藥物組合可作為晚期肝癌的第一線療法，當時俗稱為A＋B或double A，但高昂的藥費阻卻了不少病人接受最新標準治療的機會。在病人殷殷期盼下，終於在2023年8月納入健保。健保署發布新聞稿指出，預估約有2072位病人受惠，每位病人每年約可省下300萬元之藥費。
此款藥物組合中，免疫藥物的學名為atezolizumab、商品名Tecentriq（癌自禦）；標靶藥的學名為bevacizumab，目前除原開發藥廠的Avastin（癌思停）外，另有Zirabev（力癌停）、Alymsys（艾麥斯）、Onbevzi（安備咨）這幾款生物相似性藥品（bio-similar）經衛福部核准上市。根據衛福部食藥署說明，所謂生物相似性藥品乃是與我國核准之原開發廠商之生物藥品（或參考藥品）高度相似之生物製劑，在品質、安全、療效上，與參考藥品無臨床上有意義的差異（no clinically meaningful differences）。
 
  
免疫加標靶 三成病人腫瘤縮小
  
目前晚期肝癌第一線藥物療法，經由隨機分配臨床試驗證實療效，得到美國FDA核准上市，並且列入國際肝細胞癌臨床診療指引的處方，共有蕾莎瓦（sorafenib）、樂衛瑪（lenvatinib）、A＋B，以及雙免疫療法組合durvalumab ＋ tremelimumab 四種。前三種台灣已上市且都有健保給付，但健保規定這三種只能擇一使用，且不得互換（指在健保體制下，自費不限）。
病人該如何選擇？根據臨床試驗的結果，接受A＋B組合治療的326位受試者，反應率（objective response rate，簡稱ORR，也就是腫瘤會顯著縮小的比率）為27.6%，其中5.5% 為完全緩解。病人整體存活（overall survival, OS）期間中位數可延長至19.2個月（對照組以蕾莎瓦治療的整體存活時間中位數為13.4個月）。所以，當與病患及家屬討論藥物治療選擇時，如果病人符合健保給付條件，通常會優先選擇A＋B。
  
用過健保給付之蕾莎瓦、樂衛瑪

不能再申請健保給付A＋B
 
根據現行條文，A＋B的健保給付條件為：適用於治療轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝癌患者，肝硬化分級為Child-Pugh A級 ，且未曾接受過全身性療法者（也就是過去沒有用過蕾莎瓦或樂衛瑪）。
  
患者還必須符合以下條件其中之一：
1.有肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）。
2.大血管侵犯（腫瘤侵犯門靜脈主幹或侵犯左/右門靜脈第一或第二分支）。
3.經導管動脈化學藥物栓塞（TACE）治療失敗者，需提供患者於12個月內大於等於3次局部治療的紀錄。
另外，需排除以下任一情形者：
1.曾接受器官移植。
2.正在接受免疫抑制藥物治療。
3.有上消化道出血之疑慮且未接受完全治療（需有半年內之內視鏡評估報告）。
另需注意以下事項：
1.與蕾莎瓦、樂衛瑪僅得擇一使用，不得互換。
2.atezolizumab＋bevacizumab治療失敗後，不得申請使用regorafenib（癌瑞格）或ramucirumab（欣銳擇）。
  
需排除部分病人的原因
之所以規定必須附上病人近期的內視鏡報告，是因為bevacizumab這個藥物有引發出血的風險，且當初A＋B的臨床試驗就有要求受試者需先做胃鏡，排除具有出血風險者。
接受過器官移植者，不建議使用免疫加標靶，主要是擔心會增加發生器官排斥的機會。此外，因為罹患自體免疫疾病使用免疫抑制劑治療的病患，沒有機會納入過去肝細胞癌的免疫治療臨床試驗。因此，這個病患族群使用A＋B治療或其他免疫藥物治療，還沒有很完整的療效與安全性資訊可供參考。
如果病人不符上述健保給付條件，還是想用免疫加標靶，就只能自費；要不要花這筆錢，需和家人、醫師討論利弊得失。
例如，A＋B適用的對象是肝硬化分級Child-Pugh A者，那分級為B的人可以用嗎？因為缺乏臨床試驗，目前沒有定論。不只是免疫加標靶，蕾莎瓦、樂衛瑪這些標靶藥物當初的臨床實驗也沒有納入肝功能不好、肝功能為Child-Pugh B級的病人，因他們身體狀況較不穩定，接受抗癌治療容易產生副作用，不管是標靶藥物或是免疫藥物，都很難進行完整的隨機分配臨床試驗來驗證新治療的效果與安全性。目前僅有美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）根據上市後的追蹤研究報告或非隨機分配臨床試驗結果，建議針對Child B 級的肝癌病患，可以考慮使用A＋B或是保疾伏（nivolumab）。然而因為個別病患狀況差異很大，必須非常謹慎與病患及家人討論可能的利弊得失。
有效者應用藥多久？沒有標準答案
使用A＋B後，如何得知有效？由於接受A＋B治療的病人是每三周注射一次藥物，至少做完三個療程才能觀察到效果，所以臨床上醫師也會安排病人在三個療程後做一次電腦斷層檢查，評估腫瘤是否有縮小。健保規定每次申請藥物以12周為限，之後會視療效如何，再決定要不要繼續向健保申請。
如果有效的話，要使用多久？健保條文為：「給付時程期限自初次處方用藥日起算2年。」實際上，這與當初A＋B的臨床試驗設計不同，所以當健保給付期限一到，病人是否就應該停用？停用之後改採取什麼治療？這些都還沒有答案。
至於使用A＋B無效的病人，健保已無藥物可銜接，自費使用蕾莎瓦、樂衛瑪或癌瑞格是可能的選項。
  
雙免疫療法即將引進國內
除了免疫加標靶外，美國食品藥物管理局（FDA）於2022年10月通過一個新的雙免疫療法組合（durvalumab＋tremelimumab），亦可作為無法切除之肝細胞癌患者的第一線治療。其中，durvalumab（商品名：Imfinzi 抑癌寧）是抗PD- L1的免疫檢查點抑制劑，tremelimumab是抗CTLA-4免疫檢查點抑制劑（此藥國內尚未上市）。在一項名為HIMALAYA study的臨床試驗中，雙免疫治療的整體存活時間中位數（OS）為 16.4 個月，對照組使用蕾莎瓦治療為13.8 個月，具有統計學顯著的差距和具有臨床意義的改善。
此款雙免疫療法還在申請國內藥證及後續健保給付，如果順利通過，應與A＋B同樣列在晚期肝癌的第一線療法，這兩種如何選擇？目前主要的考量是，當病人有出血風險，也就是胃鏡檢查有出血疑慮，不適合用A＋B時，就可以選擇雙免疫療法。
全身性治療後有機會局部治療
肝癌的治療有分局部和全身性治療，原則上當肝癌還限縮在局部時，會以局部治療為主，包括開刀、電燒、栓塞、放射線等療法都屬於此類；若腫瘤已侵犯大血管（包括門靜脈或其他血管），標準治療就是藥物，也就是全身性療法，標靶藥物或免疫療法都屬於全身性治療。
目前大家熱烈討論的臨床議題是，如果搭配局部治療與全身性藥物治療，是否能進一步改善晚期肝癌的治療效果？最好的情況是，病人使用A＋B有效，腫瘤縮小到一定程度，身體條件各方面又許可下，可以接受開刀或其他的局部治療，將剩下的腫瘤消滅殆盡。能夠開刀是最好的，因為可以一勞永逸，無需用藥用到「天長地久」，臨床上也確實有這樣的病例。然而，這樣的病人畢竟還是少數，目前也還沒有可靠的生物指標（biomarkers）預測什麼樣的病人會如此好運。
放射治療也有角色 提升晚期肝癌治癒率
在醫學不斷進步下，放射治療能夠使用的武器也愈來愈多元，包括光子、質子、重粒子及釔90微球體放射線治療，讓晚期肝癌病人增添希望。
臨床上被轉介去做放射治療的晚期肝癌病人，大部分都已接受過藥物治療，放射科評估後可以利用放射治療破壞一些腫瘤，改善病人因為腫瘤長大、壓迫神經導致的疼痛症狀。
除此之外，放射治療還有一些情形可以派上用場，例如還沒有用過樂衛瑪或蕾莎瓦治療的病人，根據現行健保規定可以使用免疫加標靶，但如果病人有出血風險，那怎麼辦？或是有一些病人已經用過藥物治療一段時間，效果變差了，接下來呢？這些情況可以尋求放射治療的可能性，由放射治療科醫師跟病人解釋目前放射治療可能有什麼好處，有哪些選擇，與腫瘤科醫師合力，盡量控制住病情。新的質子或重粒子治療，可能對部分患者產生明顯療效。期待接下來能有更多臨床試驗，釐清這些新治療技術在肝癌照護的定位。
 

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