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C肝新藥治癒率高 併降肝外病變
記者鍾佩芳 2017-08-22
健保今年1月24日給付C肝全口服新藥，並在5月15日放寬第二波，台北榮民總醫院在兩波開放首日收治的C肝病患人數，都是全台院所的第一名。其肝炎治療團隊特別結合藥學部臨床藥師，支援治療前的用藥調整，兼顧治療安全與高治癒率。患者並無人因肝功能指數異常，而中斷抗病毒藥物治療，是幫助患者安全找回『肝』味人生的原因。
台北榮民總醫院胃腸肝膽科主任黃怡翔(右一)，內科部侯明志主任(左一)與健保給付首日第一位核准用藥者張女士在臺北榮總C肝大規模治療經驗成果發表記者會合影
台北榮民總醫院胃腸肝膽科主任黃怡翔表示，北榮於5月17日率先發佈該院前100名病患的治療成果。其中51%病患治療前已有肝硬化，50%病患的病毒量超過345萬IU/ml；在治療第四週，92%病患血液偵測不到C肝病毒，98%病患其血清轉氨酶（肝功能）都回復到正常值。在治療效果上，不論患者有無肝硬化、過去是否接受過傳統治療失敗，皆非常一致。
目前健保用藥組合分為12週與24週。北榮健保首波80名採用12週健保用藥組合、且完成療程的病患，已治療結束達12週以上。所有病患都有達到所謂的「持續病毒反應」（SVR12），治癒率高達100%。至於使用24週的用藥組合的患者，其SVR12結果尚未出爐。
黃怡翔指出，過去以傳統干擾素治療，患者的病毒量若是超過80萬IU/ml，就已經是屬於治療難度高、療效反應較差的一群人，「此次北榮有半數患者病毒量逾345萬IU/ml，顯見治療難度更是高。但是這群病人在治療的第四週有高達92%測不到病毒，顯見療效多好。且12週健保用藥組合患者高達100%全數治癒，顯示全口服C肝新藥在健保給付下治療的效果符合預期。因此尚未接受C肝治療的病患更應盡早就醫，評估是否達到目前健保C肝全口服新藥給付條件，盡早治療。而政府應讓一般民眾篩檢，了解是否感染。」
C型肝炎是個沈默的疾病，當感染C肝病毒時，肝指數AST/ALT僅較正常值略高，常規健檢並無法檢測出是否帶原，因此，必須接受C肝專門之相關檢驗才能確診。臺北榮總內科部侯明志主任指出，目前國健署推出「成人預防保健『健康加值』方案」，提供45歲以上民眾一生一次B、C型肝炎免費篩檢。提醒有慢性疲勞等症狀或家人為C肝帶原者，更應前往接受檢查。一旦發現自身為C肝慢性帶原者，需定期至胃腸肝膽專科追蹤肝臟纖維化程度。目前臺北榮總設有非侵入性肝纖維化掃描儀符合健保署認可標準，患者不用挨刀切片即可知道自身病情，萬一確認為肝纖維化第三級以上者，即符合最新健保給付條件，可申請C肝口服新藥治療。
黃怡翔主任提醒，為追求最佳治療效果，患者需遵照以下三點：
1、醫從性要好，配合醫囑完成治療療程；
2、至少每兩週回診一次追蹤肝指數及黃疸指數；
3、自身藥歷清楚告知，以避免藥物交互作用引起之副作用。
據台大與北榮數據，不論健保或自費，治癒率都與臨床試驗相近。患者治癒C肝，也連帶大幅降低肝外病變。不過醫師也提醒患者，儘管治癒拿到畢業證書，肝病風險仍然存在，仍要長期進行肝癌篩檢與追蹤。
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輕忽！捐血檢驗報告正常 婦人仍罹肝癌
聯合報 記者鄧桂芬╱即時報導 2017-08-12
捐血檢驗報告正常，不代表不會罹肝癌！62歲的蔡錦貴有捐血習慣，捐血20年來檢驗報告都正常，沒B、C肝帶原，體內還有B肝表面抗體。但她去年底突然腹悶嘔吐，就醫才知肝臟有9公分大腫瘤，甚至破裂出血差點送命。醫師提醒，若沒打過B肝疫苗卻有B肝表面抗體，就表示曾感染B肝病毒，不可掉以輕心。
肝癌患者蔡錦貴（右）與丈夫共同出席肝基會23周年慶，訴說自己因捐血檢查報告，結果輕忽健檢的重要。 記者鄧桂芬／攝影
熱血的蔡錦貴自民國82年開始，只要有捐血活動，不吝挽袖助人，至今捐血無數，每次捐血檢驗報告都正常。但她去年底家族旅遊時，晚餐後突然胃部不適，抱著馬桶嘔吐了半小時，今年元旦後症狀又更加嚴重，急診就醫檢查，才發現是肝腫瘤破裂所致，醫師安排開刀住院，切除她右邊2/3的肝臟。
收治她的主治醫師之一、台大醫院教授許金川指出，人體產生B肝表面抗體有2種方式，一種是施打B肝疫苗後產生，另一種是曾感染B肝病毒，免疫系統戰勝病毒後產生抗體。所以若沒打過B肝疫苗，卻有表面抗體，很可能曾感染過病毒，需進一步檢測曾感染病毒的標記「核心抗體」，就可能呈現陽性。
許金川猜測，蔡女士年輕時可能曾是B肝帶原者，但病毒後來自行痊癒，所以產生表面抗體，才使捐血中心測不到B肝病毒，讓她順利捐血。病患只要曾感染病毒，就會引起肝臟反覆發炎，導致肝纖維化、肝硬化，演變成肝癌。
許金川強調，凡沒施打過B肝疫苗，卻有B肝表面抗體，千萬別掉以輕心，應定期接受腹部超音波檢查以保肝。
蔡錦貴說，她很懊惱這3、4年沒定期健康檢查，看了捐血檢驗報告以為可以放心，結果腫瘤長這麼大才發現。她現在大病初癒但仍在養病，希望快點好起來，當保肝宣導志工，提醒身邊親朋好友做健康檢查，把經驗分享給大家。
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肝臟為什麼會長水泡？
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心主治醫師）
許多人在做健康檢查時，醫師會告知肝臟長了水泡。水泡會惡化嗎？需要治療嗎？
肝臟水泡」通常沒有症狀，所以一般都是接受超音波或電腦斷層檢查而意外發現。少數情形因為水泡破裂、長得太大而壓迫其他的臟器、膽管，或因為內部的出血、感染造成腹部疼痛以及黃疸，所以才被診斷出來。
肝臟單純囊腫，先天因素引起
「肝臟水泡」是通俗的說法，在超音波的診斷上是屬於肝臟的無回音病灶，呈現在超音波上的標準影像是純黑色的圓形構造，並且在超音波影像後端出現回音增強的情形。因為肝臟的單純囊腫佔了全人口數的3.6%，相當常見，所以當超音波的影像出現這種特徵，醫師就會推測該病灶為無害的「肝臟單純囊腫」，也就是俗稱的「肝臟水泡」。
肝臟單純囊腫被認為是先天因素引起的，隨著年齡的增加會緩慢增大而被偵測出來，多數小於5公分，女性比男性多。無症狀的水泡其實知道就可以了，並不需要另外的處理，如果真的出現了需要診斷或治療的情形，可以使用細針抽吸術、引流術、外科開窗術，或者是注入硬化劑來治療。廣泛地說，肝臟單純囊腫屬於一種肝臟纖維囊腫病變，而肝臟的纖維囊腫病變，成因是先天性膽管板（ductal plate）的持續重組異常。
其他需注意的肝臟纖維囊腫病變
肝臟囊腫除了先前敘述的肝臟單純囊腫，還有其他的肝臟纖維囊腫病變，以及跟寄生蟲感染有關的胞蟲症（hydatid cyst）。寄生蟲感染在台灣已經很少見了，但是肝臟的其他纖維囊腫病變還是偶爾可見。例如隱性遺傳的多囊性肝臟病變在兒童期就可以顯現，因為伴隨著腎臟的隱性多囊性病變（Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease, ARPKD），是一種很快就會致命的疾病。顯性遺傳的多囊性肝臟病變，雖然有時也會伴隨著顯性多囊性腎臟病（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD），不過預後卻是好多了。在這類的族群，使用女性荷爾蒙會加速囊腫增生。
多囊性肝臟病變中，肝囊腫的內膜跟膽管一般是類似，只有少數情形是鱗狀上皮，而這罕見的情形則有可能衍生為鱗狀細胞癌。其他可能併發癌症的情形，如微小膽管錯構瘤（von Meyenburg complexes），Caroli's病，有衍生為膽管癌的可能，其中Caroli's病因為伴隨著較大肝內膽管的不規則擴張，也常併發肝內結石、膽管炎等疾病。
肝臟紫斑症（Peliosis hepatis）的病人則是所謂的血囊腫，「水泡」中其實是血。輕微的紫斑症其實也沒有症狀，但是嚴重的紫斑症還是會造成肝衰竭、內出血。因為這個病症多是由於其他疾病或藥品所引起，所以治療的方法則是治療引起紫斑症的疾病（如：營養不良、結核病、AIDS、癌症），或減少使用引發的藥品（如類固醇、女性荷爾蒙）。
發現水泡，建議定期追蹤
另外，在肝臟出現水泡的情形，也有可能是轉移過來的、會分泌黏液的腫瘤。又或者是因為脂肪干擾了超音波的影像，在這種情形下，水泡就不會是純黑色的，而是灰黑或淡灰色，跟其他的小型肝腫瘤就無法做區分。所以第一次發現的水泡如果不是太大，醫師會建議至少3個月後必須要追蹤一次，以評估該水泡長大的速度。快速增生的水泡，或水泡中可見隔間、小腫瘤的水泡，要考慮切除或進一步檢查。
還有一種情形要注意，是「電腦斷層掃描」診斷中發現的「肝臟水泡」。因為肝臟水泡實在是太常見了，所以對於電腦斷層影像中不顯影的病灶，影像學醫師一樣會認為是屬於無害的肝臟水泡，但實際上，轉移到肝臟的腫瘤以及肝臟的淋巴瘤，同樣也是不顯影或顯影不明顯的。因此，臨床醫師對於超音波跟電腦斷層影像診斷不一致的情形，依然會要求病人必須回診追蹤，或安排其他檢查。
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名醫與疾病的對話／肝癌帶走父、我曾罹A肝 陳定信鍛成台灣肝病剋星
聯合報 陳定信／口述 記者劉嘉韻／整理 2017-08-18
肝炎過去有「國病」之稱，我投入B型肝炎研究，其實與父親生病有關。
我22歲就讀台大醫學院四年級時，父親罹患了肝癌，面對可怕疾病，不論是醫師或家人幾乎都束手無策；父親從發病到過世只有短短4個月，一家人突然之間失去依靠。因此我立下志願投入肝病研究，至今已有半世紀，期盼有朝一日人類不再受肝病的威脅。
陳定信
雖然父親罹肝癌過世是促使我投入肝炎研究主因，但我年幼時也曾罹患A型肝炎經驗，那時我就讀小學6年級，在初中聯考前幾個月竟然染上急性A型肝炎，至今仍印象深刻。
翻垃圾手髒髒 A肝黃了眼
我老家在現在新北市鶯歌區鄉下，童年時舉家搬遷到台北市永康街一帶，就讀幸安國小，那個年代，交通不像現在這樣發達，每天都靠雙腳走路上下學，若正常走路回家大約20分鐘，但我經常要花上比別人多1倍的時間，才能夠回得了家。
當時，台灣光復後沒多久，住家一帶有許多日式平房，每戶門前都有一個很大的垃圾桶，那個年代流行集郵，我常在放學後走路回家時，花很多時間逐戶翻找垃圾桶，好奇的看看有沒有丟棄的信封或是郵票，一旦發現，就如獲至寶。
或許是這樣，東摸摸、西摸摸，又沒有好好洗手，就把病菌吃下肚了。小學6年級某一天，家人發現我眼睛黃黃的，帶去給醫師看，診斷出來是罹患了急性A型肝炎。那時我年紀小，懵懵懂懂，對於疾病也一知半解，眼看再過不久就是初中聯考了，我卻因為生病，不得不在家休養了好幾個星期，把家人、老師急得半死。
病癒考出佳績 還留下抗體
大家都覺得這孩子考試會槓龜，沒想到我病癒後參加初中聯考，竟然一舉考上了第一志願，讓不少長輩跌破眼鏡。生病的唯一好處，是讓我從此有了A型肝炎抗體。
隨著衛生條件愈來愈好，台灣的A型肝炎感染也逐年減少。其實很多人感染A肝但無症狀，且自然痊癒並產生抗體，在很多衛生環境較差的地區，如印度，幾乎所有人都帶A肝病毒，但因身上有抗體，就算吃到有A肝病毒的食物也不會出現症狀。
原鄉災區防疫 推免費疫苗
而台灣衛生環境佳，推估40歲以下國人有A肝抗體者少於5%，因此若吃進受病毒汙染的食物，很可能致病，若想遠離A肝，可考慮自費施打疫苗。
A肝傳染力高，但有抗體的國人比率太低，過去數十年只在原鄉部落流行，盡管A肝疫苗價格昂貴，但我和研究團隊，20多年前就努力說服政府在原鄉推動免費疫苗接種，後來慢慢延伸到山地鄉附近的平地鄉鎮，讓A型肝炎逐步消聲匿跡。
921大地震後因災區供水系統遭破壞，擔心水源遭受汙染而爆發A肝疫情，我也建議政府全面提供災區孩童免費疫苗接種，使得A肝未在災區流行。
廣推B肝疫苗 台灣居第一
我畢生從事B型肝炎研究，早年跟隨有台灣肝病之父美譽的已故台大醫學院教授宋瑞樓從事研究，發現台灣肝病的元凶是B型肝炎病毒，也發現B型肝炎病毒主要透過垂直感染，從母體直接傳染給新生兒。
這些發現奠定了我國防治B型肝炎的基礎，也促使台灣成為全世界第一個大規模施打B型肝炎疫苗的國家，在防治肝炎的工作上，台灣一直是居於亞太各國的前段班，世界衛生組織提出「2030撲滅肝炎」願景，台灣有望搶先一步，在2025年就達到撲滅肝炎目標。
醫學辭典／A肝臨床症狀 愈老愈嚴重
A型肝炎病毒感染造成急性肝臟發炎。症狀包括突然發燒、全身倦怠不適、食欲不振、嘔吐及腹部不舒服，數天之後發生黃疸。恢復期有時會拖延，但會完全康復不留後遺症，也不會復發。
5歲以下兒童時期感染約80%至95%無臨床症狀或症狀輕微，成年人感染後，約70%出現症狀，通常臨床症狀嚴重度會隨年齡增加而增加。
A型肝炎雖不會導致慢性肝炎，但10%的病人在急性期後6個月內可能復發。A型肝炎致死率低，約千分之二，致死情況為猛爆型肝炎，通常發生於老年患者，或有慢性B肝、C肝感染者，致死風險較高。
A肝潛伏期15至50天，平均為28至30天。目前治療A肝以支持療法為主。接種A肝疫苗為最有效的預防措施，針對沒有A肝抗體保護者及高危險群，建議自費接種兩劑A肝疫苗（兩劑間隔6至12個月），完成兩劑接種可提供20年以上的保護力。
陳定信小檔案
現職
●中研院院士
●中研院基因體研究中心特聘講座教授
●美國國家科學院外籍院士
●台灣大學特聘講座教授
●台大醫院肝炎研究中心兼任主治醫師
年齡：74歲
出生地：新北市鶯歌區
學歷：台灣大學醫學系
專長
●B型肝炎致病過程
●肝炎併發症
●肝癌早期診斷與治療
經歷
●日本國立癌症中心研究所肝癌及肝炎研究
●美國衛生研究院過敏及感染病研究院研究員
●台大醫院肝炎研究中心創始主任
●台大醫學院院長
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根除C肝 台大教授推澳洲模式、治療不設限
聯合報 記者李樹人╱即時報導 2017-08-09
全球正式進入「C肝根除公衛競賽」，數十國已推動國家型計畫，大規模治療肝炎患者。國內多名專家呼籲政府應採取「澳洲模式」，在管控預算之下，與多家藥廠商議風險分擔方案，讓每個患者都能接受公費治療。
全台40萬名C肝感染者，約有半數不知自身遭感染，專家表示，尋找病人是根除C肝的另一大挑戰，提醒民眾定期篩檢。圖／肝策會提供
台灣肝臟研究學會暨肝病醫療策進會會長、台大講座教授高嘉宏表示，世衛組織5月發表「2017年全球肝炎報告書」，認為各國應擬訂國家型C肝根除計畫，確保所有感染者都能接受有效、安全的治療。
健保有條件給付C肝口服新藥，於今年1月24日上路，逐步擴大適用範圍，日前擴充名額，今年約有近萬人接受公費治療，但與全國40萬名感染者相較，比率仍然偏低，與日本、澳洲等國，已經治療1成，仍有一大段距離。
「給付人數應越多越好！」台灣肝臟研究學會秘書長、台大副教授楊宏志說，就公共衛生角度，治療資格不應設限，只要有C肝就治，不區分肝纖維化嚴重程度。
高嘉宏等多名學者建議，政府應該比照澳洲，採取商議風險分擔方案，與藥廠議價，無須限制肝纖維化的嚴重度，所有C肝患者均能申請口服新藥治療。
除了用藥之外，全台40萬名C肝感染者，約有半數不知自身遭感染，高嘉宏認為，「尋找病人」是根除C肝的另一大挑戰，建議政府將CBC納入成人健檢項目，CBC搭配原有的AST(GOT)、ALT(GPT)數值，即可計算出FIB-4 Score作為肝纖維化的初步篩檢工作，精準揪出肝苦人。
高嘉宏指出，FIB-4準確度高，且快速便宜，可精準判定肝纖維化風險，如果指數偏高，就代表已有纖維化，屬於肝病高危險群，須至醫院接受檢查，確定是那一種肝病，在醫師評估下治療，建議國健署應重新將CBC納入成人健檢，使FIB-4 Score可以被計算出。
此外，目前新藥給付僅限於基因型第一型，其他型別僅能自費服用另一種新藥，或接受傳統干擾素針劑治療。高嘉宏建議衛福部應儘速核准最新一代「泛基因型」藥物，並納入健保，讓非第一型患者也能獲得公費治療。
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研究成果摘要
計畫編號：DOH93-NH-1010
計畫名稱：全民健康保險藥品核價制度涉外法律議題研究
執行機構：國立台灣大學法律學系
研究人員：羅昌發教授
執行期間：93年05月14日至94年05月13日
中文摘要
我國的藥品核價制度，依全民健康保險法第50條之規定，「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」。
因此，在現行制度下，民眾看病領藥後，醫院即向健保局申請藥品費，此項給付由健保局支出，同時也是醫院的收入。另一方面，醫院則須向藥品廠商批購藥材，始能對病患投藥，所以這份支出是醫院的成本。收入減掉成本以後的差額即所謂的「藥價差」。
藥價給付制度主要受到二項價格因素所影響，一為藥局或醫療院所向藥廠購買藥品之價格，另一為政府透過社會保險制度或政府預算給付給藥局或醫療院所之價格。除了美國醫院保險主要以商業保險為主，藥價多由商業保險人與藥廠協商外，其餘如英國、澳洲及美國少數的社會保險，均有政府涉入的因素存在。一旦政府介入付費，免不了即會產生二者之價格差異。
就美國的Medicaid為例，藥價出售給藥局之價格雖然係依自由市場決定，但是政府對於部分學名藥之支付，係以醫療財務總署之季報價格作為支付之上限價。因此藥局之實際購藥成本與政府支付藥價間即有藥價差產生。
其次，在澳洲健保局的藥品支付制度下，藥局並不直接與藥廠議價，而是由衛生署與藥廠進行協議，決定藥價與供應量，因此藥廠出售給藥局之價格係由政府與藥廠決定。藥師的利潤來自於4%到10%的公定補貼。因此二價格間亦存有差異。
最後，在英國的藥品支付制度下，原廠藥的給付標準係以原開發藥廠所定價格給付。但是，學名藥給付標準係依據市場主要供應商的加權平均定價來決定給付價格，在學名藥的場合，政府支付的價格與學名藥藥廠實際銷售給藥劑師的價格未必相符。
綜上所述，由政府介入付費的藥價給付制度，即有產生藥價差之可能性，並非僅為我國之現象。關於藥品核價制度在WTO架構下的法律問題，首先，就補貼暨平衡措施協定觀之，由於政府與藥商之間，欠缺政府財務支出而企業受有利益之關係，因此政府縱有財務支出之行為，亦不構成SCM協定下第1條之補貼。
因此我國可主張無補貼存在，故無禁止性補貼的問題，且健保局給付藥價的作法並無任何購買國產藥的條件設限，自然無違反禁止性補貼的可能。由於不構成補貼，亦無構成禁止性補貼的可能。
其次，就國民待遇原則觀之，國外原廠藥與國內學名藥是否屬於同類產品容有爭議。此外，我國似可以主張，「影響」原廠藥於國內銷售等競爭力的主因在於本國藥廠的競爭行為而不在於健保局所核定的藥價。
最後，我國似可主張進口產品並沒有被賦予較低的待遇。但在法律上，似仍宜考慮我國藥價基準制度在執行上是否有「實際上」（de facto）對進口藥品產生歧視性效果之問題，亦不得排除外國藥廠訴諸「非違反協定行為之控訴」或「情況控訴」之可能，值得相關單位加以留意。
第三，就政府採購協定觀之，若我國將公立醫療院所納入列舉機關，且未排除藥品之採購時，則公立醫療院所之藥品採購即有政府採購協定適用，產生類似上述國民待遇原則之問題。
第四，藥品核價制度應無TBT協定之適用。第五，如果我國的藥品核價制度被認定為違反國民待遇原則的話，我國可能可以援引GATT1994第20條(b)的例外規定來正當化藥品核價制度。
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在門診常見的三個誤解
文／羅彥宇（花蓮慈濟醫院神經科醫師） 2017-03-28
相較於門診，住院病患病況雖然比較嚴重，所需的治療與檢查侵入性高，但是對於醫生來說，住院病患的觀察時間長，檢查資料蒐集比較即時，所以病況的整體發展清楚，少有意料之外的事情發生。反觀門診，病人的抱怨雖然表面上大同小異，但是往往資料不明確，候診人數多時，時間壓力又大，一旦求快就會疏忽、容易出錯。如何在短時間內掌握醫病溝通的節奏，蒐集到重要的資料，是完成門診所需要的能力。
如何在短時間內掌握醫病溝通的節奏，蒐集到重要的資料，是完成門診所需要的能力。圖／取材自 pixabay（CC0 Public Domain），民報後製處理
在我個人不算太長的門診經驗裡，發現許多病患對於醫生的看病行為，有長期性的誤解，而且反覆出現，幾乎是天天上演。如果這些誤解能透過公眾教育，提醒我們的病患以及病患家屬，我相信門診醫師可以減少出錯的機會，也能更有效率做出適當的診斷與處置。以下是三個我常遇到的誤解：
誤解一：電腦裡面都有，你自己看就好：看診前，病人A君做出這樣的假設：雖然我沒看過你，但你們醫生應該都彼此很熟，都會對我的病瞭若指掌，然後電腦裡面都應該看得到我的病歷，而且你們應該都花很多時間把我的病歷讀得很清楚，什麼抽血、X光都有了，所以沒什麼好問的，而且你們每次都問一樣的問題。
事實上，在病人A君走進診間前五秒鐘的醫生是這樣的：我才剛打字完前一個病人的簡要病歷，心裡正在估算有沒有遺漏什麼……喔，下一個是A君，名字沒什麼印象，大概是初診的病人吧，打開門診記錄，哇！在心臟科、腎臟科、骨科、糖尿病科、中醫科拿藥，診斷代碼有八種，慢性病的藥十三種，一年才三百六十五天，看診次數就超過三百次。這時候A君一坐下，就說：『醫生！請幫我開藥，我最近不太舒服。』我問：『怎麼不舒服？』A君還顯得一副不耐煩的樣子：『阿電腦裡面都有，你自己看就好。』
說真的，就算這個醫師很認真，上診前都先瀏覽過今天的病人資料（我承認十次裡我頂多做到一次這樣的預習工作），他也不可能讀完病人的舊病歷，就算讀完了，也不會知道病人今天來的問題是跟舊病歷的哪一段有關。再說，過去的病歷也無法百分百可信，很多重要的資料都必須重新蒐集，以避開認知上的偏差。所以，我很希望病人能瞭解，醫生希望直接透過問診得到您生病歷程的第一手資料，電腦裡的資料很重要，但也需要您自己指出來做過哪些檢查或治療，我們再進一步確認，一個負責任的醫生，不會光靠您的舊病歷就能診斷您的病情。
誤解二：我吃的藥沒帶來耶，好像是白白圓圓的那種：看診前病人A君其實已經到鄰近B診所看過，但是吃藥三天後沒有好轉，所以來到大醫院看。看診時，我問說：『平時有沒有長期在吃的藥物？』A君說：『沒有，平常都很好』我開始有點糊塗：『可是你的血壓好像很高耶，170/90』，A君：『我平常都有吃血壓藥阿，大概是剛剛趕來有點急。』我又納悶了：『你不是說平時沒吃藥嗎？』A君說：『喔，有啦有啦，血壓藥有啦』我問：『那還有別的嗎？』A君：『其他就還好，好像有一些什麼血糖的、什麼助眠的』原來A平時還在C診所拿慢性處方。我再追問是什麼藥，A君：『我沒帶來耶，就是那種白白圓圓的那種，你應該知道吧。喔，對了，那個C診所幫我開的那個黃的膠囊，那是做什麼用的啊？』
說真的，醫生絕對猜不到病人形容的白白圓圓或黃黃的膠囊是什麼藥，吃進自己身體的藥物是那麼重要的事，不應該讓醫生猜謎，冒這種不必要的風險。再者，藥物的副作用也常常就是病症的診斷，近年推行的雲端藥物查詢，解決了一部份問題，但是病人自己吃什麼藥，應該要自己負責，因為這是自己的健康問題，不應該認為是醫生的事。所以，我很希望病人能瞭解，不管是醫院或診所開的藥，請仔細核對藥名、劑量、頻率、用法，尤其目前原廠、台廠藥物並存，同一種藥物，可以有不同的樣貌，不明白時一定請開藥的醫師或藥局的藥師說明清楚。若要就診於不同的醫師，一定備齊這些資料，尤其是藥名要保留英文原名，方便確認。
誤解三：我聽人家說，這是腦神經衰弱：看診前病人A君到處打聽自己的病症為何診斷，所以把這些診斷很快告訴醫生，心想可以節省醫生問診時間，直接治療就好。事實上，看診時醫生期待聽到病人自己清楚描述症狀，所以我開始問：『今天有什麼不舒服的狀況？』A君：『我聽人家說，我這是腦神經衰弱的樣子。』所以我又問第二次：『那您自己是覺得什麼不舒服？』A君：『後來我看報紙說這是內分泌失調，所以我就去人家介紹的自然療法，很有名的醫生，還有出書，他說我是中學時候的心理障礙造成血氣不順。』我就只好再問第三次：『那您自己是有怎樣的不舒服？是哪裡痛？還是……』A君就問說：『我這樣的情況是不是要照個腦部掃描比較清楚？』
說真的，負責任的醫生需要蒐集病人主觀上對症狀的描述，不舒服的症狀是什麼？已經有多久了？持續變差還是好好壞壞？有沒有相關的症狀一併發生？嚴重度為何？以前有沒有過類似經歷？發生不適時正在做什麼？除非是正式的病歷摘要，可以協助看診醫師釐清過去病史，不然任何來路不明的意見或診斷都沒有參考價值。所以，我很希望病人能瞭解，您自己描述的症狀是最重要的診斷來源，任何高科技儀器檢查、任何名人、出書者、主任、教授還是院長的權威意見，都不能取代您自己的表達。
以上三個常見的門診誤解，反映出同一個問題：病人主體性的消失。這些病人認為：電腦資料都很清楚，藥物差不多就那些，他們說或權威說的就好，醫生們應該都知道，自己不用多說。但是反過來想，是不是醫療這一方也有意無意創造壓低病人主體性的環境呢？用電腦或高科技儀器來吸引病人，把藥丸混裝一起五顏六色，沒有藥名也不易辨識，用權威性的方式廣告出書，讓病人相信有獨門秘技。我想，不僅我們病人（我們所有人都有機會是病人）要對自己的健康負起責任，醫學界的專家們更要謹言慎行，對於同行不實廣告要嚴厲譴責，才能逐步減少這些誤解，也會減少誤診發生。
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肚子痛...竟然是肝癌破裂！
諮詢∕梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿∕張雅雯
不論哪種肝癌破裂，最常見症狀就是突然出現劇烈的腹脹、腹痛。肝癌破裂若及早發現可降低死亡率，但後續容易產生併發症，導致預後不好。
罹患肝癌的李先生最近因感冒咳嗽，某次大力咳完後突然劇烈腹痛，醫師發現他痛的範圍不只在肝臟處，影像檢查腹腔內有新的腹水，經進一步檢查確診是肝癌破裂，由於持續出血，緊急安排做栓塞來止血。
肝癌屬於血管比較豐富的腫瘤，若有腫瘤血管破裂出血，就稱為肝癌破裂。
肝臟內各個血管分支除了供應正常肝臟，也同時供應腫瘤。而肝癌腫瘤內同時會有許多大小不一的新生血管。肝癌可能因為血管壓力增加，腫瘤壞死，較大型的腫瘤以及腫瘤位於肝臟表面等因素，產生腫瘤破裂出血。破裂的危險程度與出血量有關，若未能及早發現，出血量大時，容易併發出血性休克而造成死亡。
肝癌破裂分為兩種型態：
1. 腫瘤內出血：長在肝臟裡面的肝癌出現自發性血管破裂，導致腫瘤內形成血塊，擠壓之下使得肝臟內的腫瘤突然變大，容易造成腫瘤區域疼痛。這種內出血因為外面還有肝臟組織的包覆，腫瘤裡面空間形成壓力，比較有機會自行止血。
2. 往肝外破裂出血：常發生於接近肝臟表面的肝癌。由於腫瘤沒有正常肝臟組織包覆，臨床上這類患者出現肝癌破裂的風險更高。而且一旦破裂，血液會往外流到腹腔，而腹腔的空間比較大，導致患者可能持續出血。這種往外破裂的型態，預後通常比較不好，除了大出血可能導致患者血壓下降、休克，流到腹腔的血液可能刺激腹膜發炎、造成感染，或是腫瘤藉由出血散佈到腹膜或轉移到腹腔其他位置。
理學與影像檢查幫助確診
對患者來說，不論哪種肝癌破裂，症狀就是突然出現劇烈的腹脹腹痛，醫師會根據理學檢查疼痛的區域以及透過影像檢查，判斷是哪種型態的肝癌破裂。比如腫瘤內出血是腫瘤脹大起來引起疼痛，腹部壓迫感與疼痛感通常比較侷限在肝臟（或腫瘤）的位置。若腫瘤破裂造成內出血，除了腫瘤區域疼痛外，常會合併腹脹或腹膜疼痛。
最即時的影像檢查是利用超音波或電腦斷層，看腫瘤內有無腫瘤壞死與血液蓄積，或是腹腔內有沒有新發現的腹水，來判斷是不是肝癌破裂。有時透過超音波或電腦斷層檢查就可以發現腫瘤破裂出血點。
但同時需注意的是，因為多數肝癌患者本身也有肝硬化，當肝硬化較嚴重時就可能會有腹水存在。因此，若懷疑有腫瘤破裂出血，必須進一步進行穿刺檢查，抽出腹水來確認是否有出血。
增加腹壓的動作易致破裂
肝癌除了腫瘤本身大小，以及位置（如肝臟表面）因素容易造成破裂出血外，病患本身的因素也可能導致破裂出血。比如患者用力咳嗽、上廁所時過度用力、受碰撞、提重物或有時只是從床上起身，這些增加腹壓的動作都可能造成肝癌破裂，而這些因素都是平常肝癌病患需要注意避免的。
當肝癌患者因突發的腹脹腹痛來就醫，問診時會詢問這種疼痛是在什麼情況下產生，通常都和上述情形密切相關。肝癌破裂可藉由注意這些日常行為來預防減少，包括患者避免碰撞、避免提重物，有時也會對腫瘤較大或是腫瘤長在肝臟表面的患者，事先給止咳或軟便藥，降低因為咳嗽或上廁所時過度用力，造成腫瘤破裂出血以及靜脈曲張出血。
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健保C肝新藥治癒率高 醫：有一群人被忽略了...
記者楊晴雯／台北報導 2017-07-26
健保署有條件給付C肝新藥實施至今已半年，目前已逾6800名患者登錄領藥，使用率達85%。根據健保署全口服抗病毒藥物治療的初始資料顯示，統計至六月底已有5,800名病人接受治療，療程結束後，95%患者偵測不到病毒量。不過專家表示，還有一群患者被忽略了，首先是失代償患、再來是接受肝移植的C肝病人，若不快點清除C肝病毒，不但病情會惡化快速，還會耗費更多健保資源，呼籲健保署應積極與藥廠議價。
▲健保署有條件給付C肝新藥至今滿半年，研究顯示，患者治癒率高達95%。（圖／記者楊晴雯攝）
感染C肝病毒到演變成肝硬化一般需要約20年左右的時間。在疾病進行過程中，最終可能進行至肝癌以及其他器官系統的併發症，如糖尿病、慢性腎病、和心血管疾病等。
高雄長庚內科部長暨腸胃肝膽科教授胡琮輝指出，過去長庚醫院以及全世界的研究都顯示，將C肝病毒清除後，可以有效降低肝硬化和肝癌的發生率至少50%以上，也能減少其他器官系統的併發症發生。愈早期治癒，獲益就愈高，可有效避免病患進行至末期肝病（如失代償肝硬化或肝癌），節省更多的醫療支出。
若不幸慢性C型肝炎患已進展至末期肝病（如失代償肝硬化或肝癌），往往需要接受肝移植來挽救病患生命。高雄長庚醫院肝臟移植團隊目前已執行肝臟移植手術超過1500例，這些接受肝移植患者之中，約有3到4成肇因於感染C型肝炎。然而經過成功手術移植新的器官後，血液中的C肝病毒幾乎百分之百還存在。若C型肝炎侵犯植入新肝，文獻報導指出，將導致5年存活率減少5至10%，且高達30%的新肝在五年內會急速惡化成肝硬化。
胡琮輝表示，過去肝移植C肝患者多使用干擾素治療，但治療副作用大，成果也難預期，現今C肝全口服新藥抑制病毒效果明確、副作用也少，根據高雄長庚針對90位肝臟移植C肝患者給予使用C肝全口服新藥，其中87位經治療結束且追蹤12周以上後，都測不到病毒（治癒率96.6%），可說完全治癒。預期將來可進一步提高肝臟移植後的存活率。
基隆市肝病防治協會理事長暨基隆長庚醫院副院長兼肝膽胃腸科教授簡榮南說，目前健保給付C型肝炎口服抗病毒藥物只有針對基因型第一型，無論是從健保署或長庚醫院資料皆顯示，經過治療，在服用全口服新藥第四週時，患者抽血檢測已測不到病毒，可以至70%甚至到90%，完成治療（12週或是24週）有高達95%至99%，患者血中持續驗不到病毒，證明這個療效是非常好的。
但是簡榮南提到，在此波C肝口服新藥健保給付下有一群病人被忽略了，即肝臟失代償患，就是肝硬化到比較末端者，不管是有腹水、黃疸、肝癌、肝昏迷等，台灣每年估計約有1000到1200位，這組病人如果不治療，病情一定很快就惡化，接下來會耗費更多健保資源。他強調，下一階段給付應將這類患者列為第一順位，不過目前健保署給付的口服抗病毒藥物對肝臟失代償是沒有用的，需要用另外的藥物，希望健保署能早日針對此族群做給付。
還有第二個族群是接受器官移植的C肝患者，也需要積極治療。簡榮南說，包括肝臟移植、腎臟移植，如果沒有將C肝病毒治療好，變成肝硬化的時間，會從20年縮短為5年，好不容易換了一個好的肝，很快就會肝硬化，這是非常可惜的。
除了基因型第一型外，簡榮南說，還有一種是基因型第二型，在C肝感染者中佔40%，此患者也有肝硬化、肝癌、失代償等風險，基因型第二型也有口服藥，同樣也是因為卡在藥價關係，呼籲健保署應積極和藥廠議價，及早引進藥物嘉惠這群患者。
此外，簡榮南說，健保署考量錢要花在刀口上，目前口服抗病毒藥物，是使用在最難治療的患者上，但這些病人只有占了C肝病人的15%以內，纖維化第二型則佔了超過40%，只有將更大的C肝感染者治療成功，感染源才會不見，上述這幾組C肝感染的人治療好了以後，希望未來擴大健保給付條件，讓纖維化第二型也能受惠，每年新感染者才能從一萬個人開始往下掉，如此C肝的根除才能指日可待。
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B肝抗原抗體所代表的意義
kenkon醫師編輯群
【抗原抗體的意義】
抗原：指的就是外來物質（如:細菌或病毒）。
抗體：為病毒入侵後，免疫系統就產生抗體對抗病毒，保護身體。
【B肝的抗原抗體所代表的意義】
1. B型肝炎表面抗原（HBsAg）：當檢驗值出現陽性（＋），表示為B型肝炎帶原者，且體內有B型肝炎病毒的存在。
2. B型肝炎表面抗體（anti-HBs）：當檢驗值出現陽性（＋），表示對此病毒具有免疫力。體內有對抗B型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）所產生的抗體。可能原因是接受過B肝疫苗的注射或因感染B型肝炎後而產生抗體。
3. B型肝炎核心抗體（anti-HBc）：當檢驗值出現陽性（＋），表示曾經感染或目前正感染B型肝炎。但若只接受過B肝疫苗注射，不曾感染B肝病毒者，不會產生此抗體。
B型肝炎核心抗體anti-HBc（＋） B型肝炎表面抗體anti-HBs（＋） -----表示曾經受到病毒感染，但目前已經痊癒。
B型肝炎核心抗體anti-HBc（＋） B型肝炎表面抗原 HBsAg（＋） -----表示目前可能是B型肝炎帶原者。
4. B型肝炎ｅ抗原（HBeAg）：當病毒進入人體內進行複製與繁殖，病毒所釋放的蛋白質稱為ｅ抗原。
ｅ抗原為病毒活性的指標 當ｅ抗原呈現陽性（＋）時，表示病毒在體內血液中的活性較強，並具有高傳染力。若是人體的免疫系統無法產生抗病毒的抗體並抑制病毒的活性，使病毒在體內不斷的複製生長，造成肝臟的發炎與受損，血液肝功能（GOT、GPT）會明顯的升高，但若反覆發炎，則容易使肝臟出現肝硬化或肝癌。
5. B型肝炎ｅ抗體（Anti-HBe）：當病毒入侵後，體內產生對抗ｅ抗原的抗體就稱之為ｅ抗體。
若ｅ抗體呈現陽性反應（＋）時：表示存在於人體內的病毒數量與活性已經減低，此時的傳染力也較低，但病毒仍存在體內並不表示已經消失。
ｅ空窗期：ｅ抗原與ｅ抗體皆為陰性。有時在ｅ抗原消失後，不一定就立刻產生ｅ抗體，或體內的ｅ抗原正與ｅ抗體形成拉鋸戰。但此空窗期並不表示B型肝炎病毒已經消失，所以仍可能具有傳染力。
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C肝口服藥療效高 5點要注意
蘇建維／台北榮民總醫院內科部胃腸肝膽科醫師 2017-07-25
C型肝炎病毒主要經由血液或體液傳染。傳染途徑如共用針具器械打針、拔牙、輸血、刺青與性接觸等，至今仍無疫苗可預防。
抗C肝病毒的全口服藥物，療效可達95%以上。 報系資料照片
C肝過去標準治療方式是每周注射長效型干擾素一次，加上口服抗病毒藥雷巴威林24至48周。但治療常伴隨副作用，如類似感冒症狀、白血球及血小板下降、溶血性貧血等。肝臟代償能力不佳患者，無法接受此類藥物治療。因此10多年來，只有約7萬5千人接受治療，僅6萬人達到療效。
近年來已有抗C肝病毒的全口服藥物，療效可達95%以上，副作用少、且治療時間約8至24周，但有以下注意事項：
1.C肝有6種基因型，有些藥物僅能用於特定基因型，如「坦克干／速威干」建議用於第1b型患者；「維建樂／易其瑞」建議用於第1a或1b型患者；「賀肝樂」可用於第1型或第4型。
2.若患者感染C肝病毒，有抗藥性突變株，不能使用部分藥物，或必須加上雷巴威林並增加使用時間。
3.若患者肝臟代償不全或腎功能失調，有些藥物必須慎用或禁用。
4.治療過程中，併用其他藥物必須小心交互作用，如心血管藥物等。
5.有些藥物治療中，出現血清ALT值或膽色素升高，必須小心監控。
健保已開放全口服藥物治療中度肝臟纖維化以上的第1型慢性C型肝炎患者。治療時機與選用藥物，患者應與醫師深入討論，並評估病毒基因型、抗藥性、肝腎功能、共用藥物等。治療中必須密切監控療效及副作用，停藥後也必須評估治療反應。此外，即使病毒已清除，仍有部分患者會發生肝硬化或是肝癌，建議持續追蹤。
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偏鄉C肝盛行率高 苗栗縣高居第一
聯合報 記者羅真╱即時報導 2017-08-03
台灣C肝盛行率約2至4%，又以苗栗縣9.22%、嘉義縣市7至8%、雲林縣6.26%為最高。醫師指出，慢性肝炎將發展為肝硬化、肝癌等，也會提升腦血管與心血管疾病死亡風險，衍生龐大醫療成本，不可輕忽。
第3種C肝新藥賀肝樂適用於治療成人的慢性C型肝炎基因型第1或第4型感染症。
成大醫院胃腸肝膽科鄭斌男醫師指出，偏鄉C肝患者多為長者，除了較無病識感，患者也常因獨居缺乏照護者、隔代教養難抽身、交通不便等降低就醫意願。成大醫院團隊自2014年8月至今為2122位台南各區民眾進行篩檢就發現，高達1/3的偏鄉患者不知道罹患C肝，24%認為沒有治療的必要，16%無就醫意願。
高雄醫學大學附設醫院肝膽胰內科主治醫師戴嘉言說明，國內C肝帶原者約75萬人，在需要治療的55萬名患者中，僅約10萬人接受治療，然而，慢性肝炎將發展為肝硬化、肝癌等，也會提升腦血管與心血管疾病死亡風險，衍生龐大醫療成本。
他表示，衛福部健保署8月起將第3種C肝新藥賀肝樂納入給付，臨床試驗中，74位1a與1b型患者完成12周療程後即偵測不到病毒，對於心血管疾病藥物較無明顯交互作用，且1天僅須服用1顆，有機會提升長者的藥物遵從性。
但並非所有C肝患者都適用，戴嘉言提到，新藥不適用肝硬化達B與C級的病人，代償良好的患者用藥才有療效；此外，藥物有各自特性，部分藥物會因為交互作用提升或降低藥效，呼籲病人依照醫囑，與醫師配合完成治療。
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