秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
C肝治療5問 洪俊銘醫師專業解答
洪俊銘醫師
 
臺大醫學院內科臨床講師
臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師
臺大醫院癌醫中心兼任主治醫師
好甘心診所兼任肝膽腸胃科主治醫師
醫學專長：內科學、肝膽腸胃科、內視鏡檢查、腹部超音波
Q1.抽血驗出有C型肝炎抗體，但沒有症狀，需要治療嗎？
Ａ：如果檢驗出仍存在C型肝炎病毒，即使沒有症狀（事實上多數不會有症狀），也需要治療。
----------------------------
Q2.驗出有C肝病毒，要進行治療，目前的藥物會有副作用嗎？有什麼注意事項？
Ａ：目前的治療藥物主要有三種：宜譜莎Epclusa（sofosbuvir / velpatasvir）、艾百樂Maviret（glecaprevir / pibrentasvir）、沃士維Vosevi（sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir）。此三種口服小分子抗病毒藥物（Direct-acting antiviral agents, DAAs）皆為全基因型藥物，即適用於治療基因型1至6的C型肝炎病毒感染。其中，Vosevi主要作為救援藥物，使用在曾以口服小分子抗病毒藥物（DAAs）治療沒成功時。
 
需注意的是，在B、C型肝炎病毒共同感染者要治療C型肝炎時，需同時注意其B型肝炎病毒的狀態。據多個研究的分析，在HBsAg陽性者，約有24%的機會會造成B型肝炎病毒的活化，約9%的機會造成B型肝炎病毒的活化合併肝炎，在HBsAg陰性且Anti-HBc Ab陽性者，則約有1.4%的機會造成B型肝炎病毒的活化，約0.5%的機會造成B型肝炎病毒的活化合併肝炎。
此外，用口服小分子抗病毒藥物（DAAs）治療時，需注意藥物間的交互作用。例如抗心律不整藥物、抗凝劑、降血脂藥物、抗癲癇藥物、抗焦慮藥物、抗結核菌藥物等等，會與治療C肝的口服小分子抗病毒藥物（DAAs）產生藥物間交互作用。因此，在治療C肝前，需確定共病使用的藥物能否暫停或是有無替代藥品。
Epclusa治療通常需12周，不過如肝硬化情形較嚴重（CTP score B或C）就須合併雷巴威林Ribavirin治療12周。大致沒什麼副作用。
Maviret治療療程視治療經驗、C型肝炎病毒的基因型與有無肝硬化，需8、12或16周。不過如果代失代償性肝硬化者（Child B或C）就不能使用。可能會有皮膚搔癢或是膽紅素上升的副作用，但比例很低。Maviret建議與食物一併服用吸收效果較好。此外，與Epclusa相比，Maviret與其他藥物的藥物間交互作用較多。
Vosevi主要作為救援藥物，使用在曾以口服小分子抗病毒藥物（DAAs）治療沒成功時。但是在失代償性肝硬化者（Child B或C）則不能使用。
 
Vosevi主要作為救援藥物
----------------------------
Q3.有C肝又合併有糖尿病，會比較嚴重嗎？
Ａ：糖尿病和C型肝炎病毒（HCV）感染皆是全球盛行的疾病，兩者皆會增加併發症和死亡率。除了造成肝臟本身的發炎甚至肝硬化外，C型肝炎病毒感染還可能發生肝外併發症，如慢性腎病（chronic kidney disease, CKD）、心血管疾病、糖尿病和肝外癌症（extrahepatic cancer, EHC）等。
多項研究發險，糖尿病和HCV存在雙向關係。血清C型肝炎抗體（anti-HCV）陽性的病人發生第二型糖尿病的風險，顯著高於血清C型肝炎抗體（anti-HCV）陰性者。此外，治療C型肝炎能改善糖尿病患者的醣代謝恆定性與其腎臟和心血管結果。
在不同國家的研究皆發現第二型糖尿病患者有較高感染HCV的風險。與非糖尿病病人相比，糖尿病族群的HCV盛行率較高。台灣研究顯示，第二型糖尿病患者的血清C型肝炎抗體anti-HCV的陽性率為非糖尿病者的2.8倍。C型肝炎患者，如合併有糖尿病，血糖較難控制，連帶使得心肌梗塞、腦中風、腎臟病變等併發症控制不易，也會增加肝硬化與肝癌的風險。
有鑑於糖尿病與C型肝炎病毒間的相關性，為糖尿病患者進行C型肝炎篩檢與治療，將可顯著減少這兩種疾病相關的併發症與經濟負擔。
----------------------------
Q4.以前曾治療C肝但失敗，還可以治療嗎？
Ａ：多半是可以的。如果之前是以長效型干擾素治療合併雷巴威林沒成功，可以口服小分子抗病毒藥物（DAAs）再度治療。如果先前是以口服小分子抗病毒藥物治療沒成功，可用Vosevi再度治療。不過若已為失償性肝硬化（Child B/C肝硬化）者，就不能用Vosevi，而是要用Epclusa+Ribavirin再度治療24周。
----------------------------
Q5.已經完成C肝治療，還要追蹤嗎？還會再感染C肝嗎？
Ａ：C型肝炎治療成功後仍須追蹤，追蹤的頻率視肝臟的狀況而定。假使已達肝硬化的程度，建議要定期追蹤肝功能與腹部超音波。
由於C型肝炎是透過體液傳染，因此還是會再經由體液傳染再度感染C型肝炎，尤其是具高風險行為的族群。
 

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(64)

資料來源與版權所有：肝病防治學術基金會
可偵測出難發現的胰臟癌 內視鏡超音波應用日廣
諮詢╱郭雨庭（臺大醫院綜合診療部暨內科部主治醫師、 臺大醫學院內科臨床講師）
撰稿╱黃秀美
在內視鏡前端再多搭配一個超音波探頭功能的「內視鏡超音波」，不只能看到隱藏在胃腸道黏膜下的腫塊，還能揪出難發現的胰臟癌，甚至用於治療，應用範圍愈來愈廣！

針對胰臟腫瘤執行內視鏡 超音波導引引下細針穿刺
以兩性寫作成名、現為醫美機構負責人的作家小彤日前因臉色蠟黃、眼白泛黃，就被親友催促醫。根據媒體報導，小彤入院檢查後，在胰臟頭部發現大小約2.3公分的腫瘤，化驗結果為惡性，目前治療中。
根據衛生福利部國民健康署公佈之2021年癌症登記報告，令人談之色變的胰臟癌，首列十大癌症。位於後腹腔的胰臟，位置隱匿，若不幸癌變，等到出現體重明顯減輕、黃疸、茶色尿等症狀，常為時已晚，不易透過手術根除。不過近年來因為內視鏡超音波（endoscopic ultrasound， EUS）的進步，可以隔著胃壁或腸壁就近觀察胰臟，並取得切片，有機會在胰臟腫瘤還很小時，早期發現，爭取開刀的先機。
內視鏡超音波是利用內視鏡把超音波探頭送入腸胃道系統中，透過聲波穿透胃壁、腸壁，觀察腸壁以外及腹腔深處器官（如胰臟）的構造。一般的內視鏡可以進入食道、胃、十二指腸、大腸，但若要穿透胃腸道黏膜，看到表層下的狀況，就要增加「第三隻眼」，在內視鏡前面再多接一個超音波探頭，這就是內視鏡超音波。
內視鏡超音波依照超音波探頭種類的不同，可分為環狀（radial probe）、扇形（linear probe）及迷你超音波探頭（mini probe）。前二者的超音波探頭是直接裝在內視鏡的前端，內視鏡前進到哪裡，超音波就可以掃描到哪裡;後者則是獨立的迷你探頭，可以透過內視鏡內的工作通道（working channel），針對相關的病灶進一步檢查。
環狀內視鏡超音波可以360度橫切掃描胃壁或腸壁以外的構造，主要功能是影像診斷。而扇形內視鏡超音波的探頭則是以180度的縱切掃描，除了影像診斷外，也可針對有疑問的部位，在超音波導引下針對病灶做細針穿刺取樣，應用範圍廣。迷你超音波探頭因為是使用高頻的聲波，穿透力較差，但對於表淺的病灶有較好的影像解析度，因此在臨床上主要是針對消化道壁粘膜下的病灶做相關的影像診斷。
從食道到十二指腸周遭器官
EUS都可探查
至於內視鏡超音波可以運用在哪些器官及疾病呢？基本上，上消化道（食道、胃及十二指腸）周遭的器官，像是食道附近的縱膈腔、肺部腫瘤（尤其是支氣管鏡周遭的肺部區域）、淋巴 結;以及橫膈膜以下，包括胃及腸壁的黏膜下腫瘤;還有肝臟、膽管、胰臟、膽囊，甚至腎臟、腎上腺，都可運用內視鏡超音波診斷，且必要時可直接切片取樣，這也是內視鏡超音波與其他單純的影像檢查相比，最大的優勢。
內視鏡超音波最常使用在檢查胃壁及腸壁的黏膜下腫塊，以迷你超音波探頭掃描觀察病灶是從腸壁的哪一層長出來的，大小及形狀有沒有一些惡性的特徵。其次常用於胰臟的檢查，當病人接受電腦斷層或腹部超音波檢查時意外發現胰臟有水泡（尤其是有癌化可能性的黏液型囊腫）或腫瘤而不確定其性質時，就可能需以內視鏡超音波進一步診斷。
EUS可執行切片診斷胰臟癌
早年內視鏡超音波尚未問世前，想取得位於腹腔深處的胰臟組織切片，就只能開腹部大刀，不免傷及許多血管組織，對病人也是一大折磨。現在利用內視鏡超音波導引下細針穿刺取樣，不只可避開一些重要的血管，也能減少對周邊器官的影響。
針對胰臟的病灶做切片，首先需透過內視鏡超音波將病灶定位，在影像導引之下，用細針從胃壁或腸壁穿刺到胰臟病灶採樣，將取得的組織送去做細胞學及病理學的檢驗。臺大醫院針對一公分以上的胰臟腫瘤，執行內視鏡超音波導引下的細針切片診斷率可高達99%。且因胃壁跟腸壁具有彈性，穿刺後只會留下很細的小針孔，會自行癒合，因此也不需要修補，可有效減少侵入性，降低手術併發症。
什麼情況下要安排胰臟切片？以胰臟腫瘤為例，由於開胰臟頭部、十二指腸的惠普氏手術難度高、時間長，如果切片的結果有可能影響手術的必要性，那切片就不可省略;若影像學檢查已有十足把握是胰臟癌，病況又能手術的話，通常就直接開刀，不一定要切片。不過也有人擔心做胰臟切片時，會不會增加腫瘤擴散的風險？根據日本的研究，大約是千分之五的風險。但若胰臟的病灶不像是典型的胰臟癌，或病人對於手術很猶豫，此時沒有組織切片的病理報告就無法做決定，兩相權衡之下，還是有安排切片的必要。
例如曾經有位病人因胰臟有陰影，醫師研判很像胰臟癌，且還有機會開刀，所以建議手術。但畢竟是動大刀，病人希望知道確切答案再來決定，後來透過內視鏡超音波切片證實並非胰臟癌，而是淋巴癌，不需開刀只需化療，完全改變了原定的治療策略。
EUS不建議做為一般人的健檢項目
儘管內視鏡超音波是發現早期胰臟癌的利器，但是否就可以作為例行健康檢查的項目？由於內視鏡超音波仍屬於侵入性的檢查，且需麻醉，有其風險，對一般健康族群來說不一定有利。目前醫界多半認為此一檢查適用於胰臟癌高風險族群，像是直系血親兩人以上有胰臟癌的家族病史，或是本身已經確認有胰臟癌高度風險的相關疾病或基因，像是有慢性胰臟發炎及黏液性胰臟囊腫的病友，就屬於胰臟癌高風險的族群，可與主治醫師討論是否要透過內視鏡超音波或是磁振造影（MRI）來篩檢胰臟癌。
治療型內視鏡超音波應用範圍廣
除了診斷外，目前治療型內視鏡超音波也在飛速的發展中，在內視鏡超音波導引下可進行各種治療，如胰周液體積聚的引流、膽道引流、膽引囊流、胰管引流、胃腸吻合及腫瘤消融等。臺大醫院已完成一百多例內視鏡超音波導引下的胃腸吻合術，主要是針對腫瘤阻塞胃幽門區及十二指腸，進食受到影響的癌友。
以往對於這樣的病人，是在腫瘤阻塞十二指腸處放置一個直徑約2公分的金屬支架，撐開通道讓食物通過，但此法容易面臨腫瘤持續生長，支架再度阻塞。而以外科手術做繞道手術，建立直徑4到5公分新通道，讓食物不經過十二指腸阻塞處，直接從胃到小腸，這是需要開腹手術的大工程;現在可利用內視鏡超音波，在內視鏡的導引下從胃打洞到小腸，把狀似啞鈴的全覆膜金屬支架（lumen-apposing metal stent， LAMS）放置在胃跟小腸這兩個器官之間，予以撐開，一端固定在小腸，另一端固定在胃，建立直徑約2公分的新通道，達到讓食物繞道的目的，比較不會遇到傳統腸道金屬支架腫瘤再度阻塞的問題。不過，這種特殊金屬支架目前並未納入健保給付的項目，需自費20萬元左右。
另外，像是內視鏡超音波導引下胰周液體積聚的引流，病患因為胰臟曾經嚴重發炎，造成胰臟周圍有液體或是壞死組織的積聚，常常合併感染或疼痛等症狀，早期需要開刀或是放置體外的引流管引流，現在可以透過內視鏡超音波的導引，放置腔內引流的專門金屬支架，直接將髒東西清出來，經過有效率的清創後，病人可以很快恢復，縮短住院天數。又如膽管癌晚期的病人，常常膽囊發炎很厲害，一樣可以透過內視鏡超音波，從十二指腸處穿刺到膽囊處放置支架，瞬間把膽囊裡的髒東西引流出來，可立即緩解急性膽囊發炎，減少劇烈疼痛。這些內視鏡超音波的應用大幅改善了病人的不適，有助於醫療品質的提升。

內視鏡超音波導引下的胃腸吻合術
疑 惑 解 除 補 給 站
Q：做內視鏡超音波檢查需要麻醉及住院嗎？

A：因內視鏡超音波的管徑會比一般的胃鏡更粗，建議採舒眠麻醉來減少術中不適。如果要做切片至少需住院一天，觀察後續有無發炎、出血等問題，等確定安全無虞再出院。若返家後有腹部劇烈脹痛、盜汗、大量血便或黑便等異常，宜急診就醫，不可輕忽。

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(80)

資料來源與版權所有:康健
重粒子治療開拓台灣癌症治療的新里程碑，療效如何？哪些癌症病人適合做？
整理 / 陳俊辰 出處 / 癌症問康健  2024-05-14
重粒子治療是國內最新型態的放射線治療，利用粒子加速器產生高能量射束，消滅身體深處的癌細胞。這個新療法的效果有多好？哪些癌症適合用重粒子治療？療程怎麼進行、費用多少，有哪些副作用？一次為你解答。
 
圖片來源 / 吳欣樺製作
2023 年 5 月，台灣第一座、全球第 14 座的重粒子治療中心在台北榮民總醫院正式啟用，整體設備耗資超過 45 億元，有「核彈級治療武器」的稱號，意指它對惡性腫瘤能發揮宛如原子彈的破壞力。
台北榮總重粒子及放射腫瘤部部主任劉裕明回想，台北榮總在 1961 年左右已開始放射線治療，到了 1990 年代，醫院內部認為放療已經發展到一定程度，商議想要更邁前一步，發展質子治療。
當時臺大醫院、林口長庚醫院皆已表態要做質子治療，台北榮總前院長林芳郁認為應該讓國內的治療選項更多元，而不是各醫院做同樣的治療。恰好長榮集團前董事長張榮發善意協助，讓北榮與全球發展重粒子放療歷史最悠久的日本搭上線，開啟了一連串合作。後續也因為院外各方的助力，以及院內以院長陳威明為首的許多主管及各單位支持，終於建成重粒子治療中心。劉裕明笑說：「我們覺得最近（治療）的成果還不錯，當時的辛苦是值得的。」
重粒子治療鎖定腫瘤，減少傷及無辜
重粒子療法和其他類型放療的差異在哪裡？劉裕明解釋，其實光子、質子和重粒子都是放射線治療，主要差別在於它們的能量差異。光子相對最低，重粒子最高。
【推薦閱讀：光子、質子、重粒子、體內放療、標靶放療， 5大類放射線治療一次比較】
光子治療是利用高能量 Ｘ 光照射腫瘤，使癌細胞死亡；質子和重粒子治療則是透過粒子加速器產生高能量的極細微粒子，瞄準並摧毀腫瘤。這兩者因為使用粒子射束，因此總稱為「粒子治療」。
Ｘ 光「凡走過必留下痕跡」，假如光線從左肩射入、右肩出去，中間的肌肉、胸腔組織都會照到，可是質子和重粒子治療的特性是具有「布拉格峰效應」，這是物理學上的一種特殊現象，進入人體內的粒子會到達一定的深度後才釋放出最大能量，不像光線是一路能量逐步耗散。
換言之，粒子治療可以把破壞力聚焦在腫瘤位置，對於前後左右的正常組織幾乎不會造成副作用。「所以粒子治療基本上是比較安全的，」他指出。
另一方面，質子和重粒子的差別是兩者的質量一小一大，如果一顆質子的質量是 1，一顆重粒子質量是 12，因此後者的生物效應（編按：可以簡單理解成對腫瘤的破壞力）相對來說更強，也就是說，病人的照射次數可以減少。
重粒子照射次數少、副作用低，也較昂貴
劉裕明以攝護腺癌為例，一般光子治療照射 40 次左右，質子大約 30 次，重粒子大約 12 次，甚至可以更少，就能達到大致相同的臨床效果。
雖然療效相仿，「可是粒子治療的副作用非常少，」他印象深刻的是病人治療結束後問他：「我是有（接受）治療嗎？」
劉裕明笑說：「我說有，你的治療結束了，恭喜。他說：『可是我沒感覺。』我說：『沒感覺最好啊。』」
另一方面，病人和家屬也會關心費用問題。他指出，攝護腺癌照射 12 次，目前約新台幣 112 萬元。胰臟癌也是照射 12 次，但價格較高，落在 150 萬元左右。
為什麼次數相同，價格卻有落差？劉裕明說明，因為胰臟會隨著呼吸移動，所以治療時要配合病人的呼吸來瞄準腫瘤照射，每次的治療時間較長，攝護腺則基本上不會隨呼吸位移，因此不同癌症的治療方式會因各自的性質而有所差異。其他的例子像是肝癌和肺癌，只要治療 4 次，一個療程大概是 80～90 萬元。
以日本為師，做出台灣的獨門強項
營運一座治療中心千頭萬緒，一定要有訓練有素的人員做後盾，劉裕明指出，全球 14 座重粒子中心有 7 座在日本，擁有最豐富的臨床經驗，因此台北榮總派了很多醫師和技術專家到日本受訓，一次為期一年。
送人出國前，「我們單位內先請老師來開日文課，」劉裕明對眾多同仁感念在心：「當時派出去的幾位醫師都很年輕，尤其當時正逢 COVID-19 疫情，去了就整整一年不能回來，家人也沒辦法去探親。」有一位女醫師剛新婚不久，為了照顧癌症病人，毅然遠赴日本受訓，「實在對同仁很抱歉，」他搖頭。
劉裕明也分享，日本的重粒子治療是獨立一科，鑽研得非常精細深入，不過，「病人在這裡照射重粒子，可是要到別的醫院去抽血，到別的醫院做化療、開刀，所以醫院和醫院間必須有很多聯繫。」
但是台灣不一樣，以台北榮總為例，是多專科一起聯手治療，「我們開會討論病情時，我左邊坐的是負責化療的醫師，右邊坐的是外科醫師，我們直接就交談了。」他指出，日本擁有職人精神，台灣則勝在多科合療，「我們是打團體仗。」
這種重粒子融合多科共同協作的靈活模式，也吸引多家國際知名的醫院專程來台參訪，有些已和台北榮總建立夥伴關係，例如美國名列前茅的梅約醫學中心，即已多次訪台並簽約合作。
 
圖片來源 / 吳欣樺製作
 
本文為「癌症問康健 Podcast EP.67」節目內容摘錄。想知道臺北榮總收治病人的癌種，成效？日本的治療經驗？放射線治療的副作用？多國醫院來台參訪，現在跨院也可以做嗎？，完整內容請點此收聽：
https://podcasts.apple.com/tw/po ... 331?i=1000653504086
責任編輯： 張尹寧

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(99)

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
如何評估B肝帶原者肝臟發炎程度與用藥時機？
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
評估器官發炎的程度多半從幾個層面下手，例如是否有型態上的變化（如發紅、腫脹、潰爛），或者也可以評估功能上是否有發生改變（如白蛋白製造率下降、滲透壓改變、血管阻力增加、分泌的酵素或荷爾蒙改變等）。
AST、ALT升高與哪些器官或組織有關？
 
但是對於身體裡面的器官，比如說肝臟，要靠影像評估會有一定的難度及限制，靠功能來評估也不是不行，可是肝臟身為一個刻苦耐勞的器官，只需要四分之一就能維持人體正常的機能，要影響到它的功能表現，可能要到8成以上的器官無法正常作用才行，無法達到我們臨床上希望看到的及早「示警」功能，因此需要找出方便使用的工具，比如說靠抽血就能找到的變化。
白血球計數及C反應蛋白（CRP）是常見的驗血指標，可是並不具有特異性，包括感冒、摔倒、心肌梗塞、蜂窩性組織炎等非肝臟病因，都會造成異常。所以又發展出更具特異性，目前也常見的肝發炎指數GOT（AST）、GPT（ALT）等檢查，來了解肝臟細胞的急性發炎程度。鹼性磷酸酶（ALP）及丙麩氨轉酶（γ-GT）則是看膽管發炎程度；膽紅素（Bil）及凝血酶原時間（PT）、白蛋白（Alb）則是評估肝臟功能狀態。雖然這些都是臨床常用的肝病指標，但並不表示每個指標的異常都指向肝臟，比如說GOT的異常也可能來自心肌及骨骼肌，所以臨床上使用常需搭配其他的指標及臨床表徵來綜合判斷。
  
肝發炎指數的意義
肝發炎指數高高低低表示肝臟可能進入了反覆的發炎狀態。我們通常遇到的發炎反應多半是暫時性的，比如說一般的感冒、小創傷，在清除了病菌以及壞死組織後，組織進行修復，然後就進入了平靜的狀態。然而若是反覆暴露於毒素中，以及酒精、人體無法清除的病毒等，就會出現肝發炎指數高高低低的現象。
而人體無法承受永久的反覆發炎，因此會想方設法來解決這個僵持不下的情境，例如圍堵政策、妥協政策等。而母子垂直傳染的B肝帶原者，因為早在免疫系統還沒有發育完全的時候就遭受B肝病毒感染，更容易進入「妥協階段」，也就是說，體內的免疫系統與B肝病毒「井水不犯河水」，對病毒的存在「睜一隻眼、閉一隻眼」，直到這個平衡被打破。比如說使用了類固醇、化療或某些「增強免疫力」的處方，那麼因為B肝病毒再度活躍或免疫細胞重新活化，就會開始攻擊被B肝病毒寄生的肝臟細胞，產生急性肝炎現象。而少數一直無法與病毒「妥協」的B肝病毒感染者，則會經歷大爭小戰不斷的處境，臨床上可以觀察到病人的肝發炎指數呈現高高低低的反覆波型。
這種反覆的發炎狀態，使得肝臟中的纖維母細胞活化，合成膠原蛋白，使得肝臟組織出現纖維化以及疤痕，這種「硬化反應」表現在顯微鏡裡，呈現了肝組織被裹成一球一球的型態，不但增加了肝臟的血管阻力，也影響了肝臟細胞的再生以及功能。
因為晚期的肝硬化已經是不可逆的，因此醫師通常會希望在肝硬化前停止這個進展。如果病人是C肝病毒引起，因為目前已有高效的抗病毒藥物可以使用，所以會鼓勵病人儘速接受抗病毒藥物治療；如果是脂肪肝炎所引起，會鼓勵病人積極地控制體重、運動、控制血糖以及高血脂等；如果是酗酒引起，會鼓勵病人接受酒癮戒斷門診的治療；如果是B肝病毒引起，則建議適時接受抗病毒藥物治療，使患者體內的B肝病毒長期呈現低水平狀態，不但減少傳播的機會，也減少體內的發炎反應及肝硬化、肝癌發生的機率。
 
B肝病毒量檢驗時機及用藥建議
B肝病毒量的檢驗因為較為昂貴，不適合用來定期檢查。臨床上最常使用的情境是針對符合健保給付規範正在使用抗B肝病毒藥物者，用來監測控制情形。另外，在已知B肝帶原者發生急性肝炎時，用來評估是B型肝炎急性發作或其他因素造成，如果肝臟長期反覆發炎，而B肝病毒量一直很低，那麼可能得考慮是其他因素引起，例如免疫性肝炎、飲酒或暴露其他毒素、併發脂肪肝炎，甚至合併D型肝炎等。在上述情況下，B肝病毒量的檢驗皆由健保給付。
B型肝炎病毒相關的肝癌病人的一等親若為B肝帶原者，罹患肝癌的風險也會增加，特別是40歲以上的男性患者，因此有些研究建議這種B肝帶原者應考慮長期服用抗B肝病毒藥物，尤其血中B肝病毒量較高者，在此情況下可能需自費檢驗B肝病毒量。
對於高病毒量但肝發炎指數正常或接近正常的B肝帶原者而言，什麼時候需要開始用藥控制病情，目前台灣健保給付規範雖然較國際三大肝病研究學會的用藥指引來得嚴格，但也慢慢與他們接軌。至於還沒有和國際用藥指引接軌的情境，例如：ALT數值異常升高但沒有超過正常範圍上限2倍，且其肝纖維化未達第二級(F2)，若B肝病毒量 > 20000 IU/mL時，到底要不要開始服用抗B肝病毒藥物，的確讓人為難。
另外一種情況是僅有超音波判斷有肝硬化，但是其它客觀條件都不能支持肝硬化的診斷，病人又不願意接受肝穿刺證實肝硬化的存在，血中B肝病毒量又很高，這時候要不要讓病人自費長期服用抗B肝病毒藥物，也讓醫師為難，因為肝硬化病人是罹患肝癌的高危險群，其體內B肝病毒量愈低，罹患肝癌的機率就愈低。這些為難的情境未來應該會慢慢解決。事實上，在日常醫療中，當病情已符合健保給付治療時，病人卻以各種理由婉拒治療，讓病情在不知不覺中惡化，這是醫師最感到惋惜的，希望更良好的醫病溝通能改善之，讓B肝病人免受肝病之危害。

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(106)

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(121)

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝癌治療後， 如何減少復發？
諮詢╱何明志（臺大醫學院外科教授、臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫院一般外科主治醫師）、梁嘉德（臺大醫學院內科臨床助理教授、臺大醫院內科部主治醫師）
撰稿╱黃筱珮、楊雅馨
肝癌是相當容易復發的癌症，即使經過手術、電燒等根除性治療，術後第一年的復發率仍約20%，5年的復發更可能高達70%！想減少復發率，可以怎麼做？
 
前民進黨主席施明德因肝癌復發，於2024年初病逝，享壽83歲。他於早年受訪時提到自己是B肝帶原者，爾後定期追蹤，於2006年發現罹患肝癌接受治療。唯2024年仍因肝癌復發病逝，令社會惋惜，同時也讓各界注意到肝癌易復發的難纏特性。除了定期追蹤、早期發現早期治療，有沒有什麼方法能夠減少肝癌復發？
國人對肝癌絕不陌生，在2004年以前，肝癌長期為台灣癌症死因之首，之後雖被肺癌超越，仍長期為癌症第二大死因，每年約7千多人死於肝癌。罹患肝癌的人數每年則約1萬多人，顯見肝癌一直是國人重要的健康議題。
  
肝癌術後5年 復發率高達7成
一旦確診肝癌，有許多治療方式，不過不管採用哪種治療，後續仍需定期追蹤、密切觀察，因為容易復發是肝癌的特性。過去研究即發現，採取根除性治療後第一年約有2成的肝癌病人復發，5年內則有高達5～7成肝癌病人復發，不復發的肝癌病人反而是少數，治療後10年以上仍復發的亦不少見。
雖然容易復發是肝癌病人普遍需要面對的問題，不過只要早期發現，就能提升治療成效，加上現在肝癌治療方式愈趨多樣性，不論是開刀、局部消融、放射治療、栓塞或藥物，只要病人的肝臟機能不要太差，都有機會接受各式治療，控制住病情。肝癌並非絕症，而是像「慢性病」一樣，即便復發，經過妥善治療得以再存活5年、10年以上並不困難。
肝癌容易復發主因為風險因子不易消失
肝癌容易復發，主要是肝癌的風險因子如慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝炎等，並不因腫瘤治療好就消失。上述風險因子會進一步引起慢性肝炎，易使肝細胞產生變異，這些變異慢慢累積最後就形成癌細胞，亦即「慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲」。雖然除去了肝癌，但只要上述風險因子未消除，原本的肝臟仍存在有基因變異的細胞，或肝臟整體環境仍適合癌細胞生長，肝癌就可能復發。
此外，肝癌復發與否也牽涉到原本病情、肝癌治療方式、肝腫瘤大小、肝癌期別等因素，每個人情況皆不同。
整體來說，肝癌復發與以下因素有關係：
確診時癌細胞已轉移：
即使是透過電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）檢查，若腫瘤有小於0.5公分的細微轉移，就可能看不到，這些在影像上抓不到的微小腫瘤可能在病人接受手術治療後又長大，形成新的肝癌病灶。
有慢性肝病：
原本有慢性B、C型肝炎或肝硬化的慢性肝病患者，肝內本來就存在容易癌化的突變細胞，一段時間後可能又長出新腫瘤。根據研究，B肝帶原者如肝炎持續發作，有15～20%會發生肝硬化；感染C型肝炎病毒至少會有一半以上變成慢性肝炎，其中約20%會導致肝硬化，而肝硬化者每年有3～5%會發生肝癌。因此，除了針對肝癌治療，也要針對B、C型肝炎病毒治療才能降低復發風險，但風險無法降到零，因為過去遭到病毒傷害以致突變的細胞仍存在，還是有機會「作怪」。
至於如何確定肝癌復發是上述哪種原因造成？一般而言，如果肝癌在手術前就已有影像檢查看不出的微小轉移，或治療範圍不夠廣，多半在手術或局部治療後2年內就會在原先治療位置附近「現蹤」，此局部復發大部分會在術後2年內復發。而原有慢性肝病的病患，後續復發的位置在剩餘肝臟內的範圍都可能會有機會。
儘管復發的成因不同，但目前採取的治療策略並無差異。
肝癌治療方式：
肝癌的根除性治療包括肝臟移植、開刀切除、局部消融治療（電燒、微波），以復發率來說，上述幾種治療方式以肝臟移植的復發率最低，因為移植時已把肝腫瘤及不健康的肝臟全部移除了。其次是手術，如果腫瘤切除得夠乾淨，復發率也較低。局部消融治療近年來有長足進步，能把癌細胞盡可能燒掉，2～3公分以下的肝腫瘤經局部消融治療後，復發率與手術相當，但整體而言局部復發機率仍較手術稍高一些，尤其若腫瘤偏大時，更容易無法完全清除腫瘤造成後續復發。
其它如經肝動脈栓塞、放射治療並非根除性治療，標靶藥物及免疫藥物治療僅有極少部分病人可以達到治癒，復發率仍遠高於根除性治療。
 
腫瘤大小及特性：
一般而言，肝腫瘤愈大愈易復發，數量愈多也較易復發。還要考慮腫瘤有沒有侵犯血管，一旦侵犯血管轉移機率高，復發率也高。另外要看肝腫瘤細胞的分化程度，分化好，代表其特性和外觀都與正常的肝細胞接近，復發率較低；若分化程度不好，偏向原始細胞，肝細胞特徵不明顯，復發機率高。
肝癌期別：
肝癌愈晚期愈易復發。以臺大醫院的經驗，第一期病人手術後1年內復發率約5～10%，第二期病人1年內復發率則提高至10～20%。
如何降低復發率？
治療慢性肝炎
如何降低肝癌復發率是近幾年醫學界努力研究的方向，目前最有證據力的作法就是妥善治療B型、C型肝炎病毒。2012年由國家衛生研究院與多家醫院合作，運用「全民健康保險學術研究資料庫」進行全國性的族群資料追蹤，證實B型肝炎相關的肝癌病人手術後接受口服抗病毒藥物治療，可以有效減少約3成復發機會，並有效減少整體死亡率。
因此，有B型、C型肝炎病毒的病患應接受抗病毒藥物治療，盡可能控制病毒量、消滅病毒，特別是C型肝炎的病患，因為C型肝炎抗病毒藥物可以根除C肝，進而降低肝癌的產生與復發。
遠離其他肝癌風險因子也有幫助，例如有酒精性肝炎者必須徹底戒酒。脂肪肝在疾病發展過程中也可能引起非酒精性脂肪性肝炎
（non-alcoholic steatohepatitis, NASH），也會增加肝癌的發生率。若能積極減重、飲食控制、避免攝取含糖飲料及酒精、規律運動及控制好三高，也能逆轉脂肪肝，減少肝癌的風險。
如何降低復發率？
手術後給予附加治療
近年也有國內外的醫學團隊嘗試於肝癌手術後加上附加治療，期能減少肝癌復發，例如術後給予「免疫加標靶」治療。一項名為IMbrave050的三期臨床試驗，針對早期但復發風險高的肝癌病人，於手術或電燒治療後，接續使用atezolizumab（癌自癒，免疫檢查點抑制劑）及bevacizumab（癌思停，標靶藥），結果顯示相較於手術後僅積極追蹤的病人，用藥的病人術後一年的復發率可降低3成左右，但長期追蹤結果仍待觀察。
還有其它做法也在研究中，例如肝癌手術後加上栓塞治療，或手術後加上干擾素、免疫治療或合併治療。亦有更新的研究：在手術前即開始使用免疫藥物，希望先清除癌細胞，並期待免疫治療反應可延續至術後，使療效持久、降低復發率。但不論是哪一種附加治療方式，都還在研究階段，尚未獲得國際公認可降低肝癌復發率。
對抗肝癌高復發特性 定期追蹤保平安
面對肝癌高復發率的難纏特性，目前國內外的標準作法就是治療後定期追蹤。具體方式是依其復發機率決定追蹤頻率，通常術後二年內是復發率最高的期間，建議3個月追蹤一次，若追蹤二年未復發，追蹤的頻率就與慢性B、C型肝炎帶原者差不多，約每半年一次，如果有肝硬化則視情況縮短追蹤頻率。
有些病人會疑惑：「這樣的間隔追蹤，會不會來不及處理復發的腫瘤？」一般而言，肝癌體積倍增的平均時間約4至5個月，只要定期追蹤，即使有腫瘤復發，診斷時還有約7成仍屬於早期腫瘤，有機會接受根除性治療。
每次追蹤至少要做血液及影像檢查，兩種檢查都做可降低漏掉復發腫瘤的機率。其中驗血是篩檢肝癌最簡便的方法之一，主要是驗血清中的「甲型胎兒蛋白」（AFP），不過除了肝癌以外，急性肝炎恢復期或懷孕時，AFP都會上升，且早期肝癌病人約3～4成AFP數值不會升高，因此即使AFP數值正常，仍不能完全排除肝癌的產生或復發。
近來肝癌還有另一個腫瘤指標「異常凝血酶原（Protein induced by Vitamin K absence or antagonists-II, PIVKA-II）」。PIVKA-II為異常的凝血因子，通常在缺乏維生素K或是服用某些抗血栓藥物時濃度會增加，而肝癌患者可能因維生素K的生成機制受損，導致PIVKA-II持續累積、濃度上升。若合併AFP及PIVKA-II檢驗，可提高肝癌篩檢敏感度至80%。目前健保給付醫院此一檢查為每年兩次，但最精確的診斷仍需配合影像檢查。
 
磁振造影檢查可精準診斷肝癌
影像檢查的工具則包括腹部超音波、電腦斷層檢查及磁振造影等。一般來說，當超音波發現肝臟有可疑病灶，而電腦斷層也難以判斷是否為惡性腫瘤時，才需要做磁振造影檢查，但以準確度來說，磁振造影確實更精準，現在還有針對肝臟的造影劑「Primovist」，比起傳統的「Gadolinium」顯影劑，更能偵測出肝臟局部病灶；且Primovist的代謝50％由膽汁排出，另外50％由腎臟排出，和Gadolinium完全靠腎臟排出的代謝模式不同，較不影響腎臟功能。此一檢查已通過健保給付，唯須符合特定條件：(1)肝癌高危險病人（含肝癌根除性治療後）合併AFP>100ng/mL，或AFP>20ng/mL且一年內呈現兩倍以上上升趨勢，或PIVKA-II（>40mAU/mL）腫瘤標記異常上升，唯超音波、電腦斷層未偵測到肝癌。(2)經治療後肝硬化或肝癌之病人，電腦斷層顯示疑似肝腫瘤，但無法確診或排除肝癌。每年以申報一次為限，其餘狀況必須自費負擔。
總之，肝癌即使復發，只要早期發現，腫瘤還小、數量不多或沒有轉移時，仍有許多方法可選擇。臨床上許多肝癌病人面對多次復發的衝擊，但一路上就像「打怪升級」一樣，過關斬將，活到8、90歲的依然不在少數。目前醫界也針對如何提早預測肝癌復發風險積極研究中，即便無法阻止復發，希望藉由更具體的預測復發指標來提早發現、治療，病友只要保持信心，有朝一日定可戰勝肝癌。
全新血液腫瘤標記
預測肝癌術後復發新指標
與肝癌腫瘤標記AFP和PIVKA-II的機轉不同，臺大醫學院教授、中研院陳培哲院士所主導的一項研究，透過NGS次世代基因定序技術找到全新的B肝相關肝癌血液腫瘤標記。當B肝病毒感染肝細胞時，其病毒DNA會隨機嵌入宿主肝細胞基因體內，產生獨特的「病毒宿主嵌合DNA序列」（vh-chimera DNA），且腫瘤細胞生長代謝時，會將其基因體釋放至周邊血液。團隊研究發現，B肝肝癌患者術後2個月，血中vh-chimera DNA呈現陽性者，未來一年肝癌復發機率較高。此研究成果2020年已發表於《肝臟學》（Hepatology）期刊。這項技術未來若應用於臨床，可做為病人追蹤及治療之參考。
 

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(80)

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝硬化關鍵十問
諮詢╱楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱侯冠竹、黃靜宜
Q1：醫師說我肝硬化了，什麼是肝硬化？
A：肝硬化，顧名思義就是「肝變硬」了。正常的肝臟應該是柔軟的，當肝臟持續或斷斷續續地發炎，會產生纖維組織，這些纖維組織不斷增生累積，使得肝臟愈來愈硬，就是肝硬化。
------------------------------
Q2：為什麼我會得肝硬化呢？
A:罹患肝硬化的原因主要是肝臟發炎引起。任何原因導致肝臟發炎，時間久了都會造成肝纖維化，而纖維組織增加後，會將肝臟切割成小結節，最終導致肝硬化。
肝臟發炎有很多原因，包括病毒性和非病毒性。病毒性成因中，台灣最常見的是B型肝炎和C型肝炎病毒；非病毒性的原因，最常見的是酒精性肝炎，再來則是非酒精性的脂肪肝。而較少見的原因則有自體免疫疾病引起的肝發炎，以及先天性代謝疾病如威爾森氏症者因銅的代謝異常，導致肝臟發炎。
------------------------------
Q3：肝硬化的等級有哪些？怎麼知道我是屬於哪一級？
A:肝硬化最常用的分級制度，是美國三位醫師（Child、Pugh及Turcotte）共同研發出的「Child-Pugh」分級制度，此分級納入5個項目：白蛋白、膽紅素、國際標準凝血時間比、腹水及肝性腦病變。此5項各自從輕微到嚴重，給予1～3分，依照加總後的分數，區分為Child-Pugh A（5～6分）、Child-Pugh B（7～9分）、Child-Pugh C（≧ 10分以上）三級。這是一種功能性的分級，A級表示肝臟功能仍正常或接近正常；B級表示肝臟功能已有明顯衰退；C級代表肝臟功能已嚴重衰退。
有肝硬化必須定期追蹤，必要時需接受積極處理，因此當醫師告知有肝硬化時，應進一步請教醫師，了解自己的肝硬化屬於哪一級。
 
------------------------------
Q4：肝硬化如何確診？需要切片檢查嗎？
A：過去判斷是否有肝硬化，標準作法是做肝臟切片，但因其具侵襲性，病友多半不樂意接受。近年發展出一些非侵入性的檢查方式，包括腹部超音波、肝纖維化掃描儀、磁振造影、電腦斷層等。除了這些影像學檢查之外，一些抽血項目也可以用來評估肝硬化的程度，其中，不需額外花費的項目是Fibrosis-4（FIB-4）指標，是採用年齡、AST、ALT指數及血小板數值計算而得，網路可搜尋到FIB-4的計算公式。計算後的數值大於或等於1.3，表示有第一級纖維化（F1）；大於2.1就是有第二級纖維化（F2）；大於或等於3.25就是有第三級纖維化（F3）；大於或等於6.5就是有第四級纖維化（F4）；第四級纖維化就是已達肝硬化了。
此計算公式較為簡便，雖不如肝切片那樣精準，但仍可作為診斷肝硬化及追蹤頻率的參考。若結合FIB-4指標及肝纖維化掃描儀的檢查結果，就更精準了。
 
肝纖維化指數」(Fibrosis 4 Score，簡稱FIB-4)簡單方便，成本也低。，只要輸入抽血報告中的血小板與肝功能指數ALT(GPT)、AST(GOT)，再加上年齡及可測出肝臟軟硬度。
------------------------------
Q5：已經肝纖維化或肝硬化，有機會逆轉嗎？
A：是否能逆轉，要看肝纖維化及肝硬化的嚴重程度。肝纖維化程度可以分為F0～F4（F為Fibrosis之意），F0表示沒有纖維化；F1、F2屬輕、中度肝纖維化，仍有機會逆轉；F3為重度纖維化；F4就是肝硬化，數字愈小愈有機會逆轉。若病情已經到F4的程度，逆轉的機會就很渺茫。
逆轉的策略首重將導致肝臟發炎的原因消除或控制，因此，有慢性B型肝炎和C型肝炎的病友，應盡早使用抗病毒藥物治療，讓肝臟不要持續發炎，才不會進展到嚴重肝纖維化及肝硬化的程度。如果肝臟發炎原因是脂肪肝引起，那就要努力消除脂肪肝，也有機會逆轉肝纖維化。至於已經是肝硬化的患者，臨床上目前還沒有真正能夠「軟肝」的藥物。
------------------------------
Q6：肝硬化有藥醫嗎？中草藥有用嗎？
A：肝硬化並非絕症，也不是不可治療，而治療最關鍵的是避免持續惡化。肝硬化的臨床病程可分為兩個階段，第一階段稱為代償性（Child-Pugh A級），第二階段則是失代償性（Child-Pugh B、C級）。失代償性通常表示已經產生肝硬化的併發症，且肝臟功能可能已經開始衰竭。併發症的出現會使肝功能逐漸走下坡，兩者一般是並行的。
對於已經被診斷有肝硬化的患者，首要目標是了解其病因，例如是慢性B肝還是慢性C肝引起，以及目前肝臟是否仍在發炎。而後針對病因給予合宜的治療以防止病情惡化，例如，C肝可以使用抗病毒藥物根除病毒，而B肝則可以透過抗病毒藥物壓制病毒來控制發炎。至於酒精性肝病，則需戒酒，藉由上述各項措施來防止肝硬化加重，甚至有機會逆轉病情。
若能好好控制，肝硬化病人活到八、九十歲者大有人在，壽命與常人無異，並非不可治療的絕症。
至於是否能用中草藥治療肝硬化？目前文獻證據不足。西藥必須通過三期臨床試驗來驗證藥物的療效和安全性，並經藥政單位核准後才能上市，上市後還需持續觀察副作用及真實世界的療效，因為臨床試驗參與人數有限，而上市後可能有成千上萬的使用者。然而草藥並未通過這樣的機制，缺乏研究數據支持，較難被認可。如欲使用中藥治療，則務必找正規中醫師。
------------------------------
Q7：肝硬化病人該如何吃？可以吃保健食品嗎？
A：肝硬化無併發症時，可遵循一般健康飲食，多攝取新鮮的蔬菜和水果。對於有食道或胃靜脈曲張的患者，應避免食用過硬或刺激性的食物，並減少腹部壓力，以免引發胃食道靜脈曲張破裂出血。對於有腹水的患者，應限制鹽分之攝取，並根據小便量調整水分之攝取量，同時接受利尿劑治療，期能讓腹水消失。若曾發生肝性腦病變（俗稱肝昏迷），務必保持每天大便暢通，並適當調整每日的蛋白質攝取量。
保健食品的問題與草藥類似，因無嚴謹的研究支持其療效，也無從得知是否有害處，因此不應被用來治療肝硬化。
------------------------------
Q8：肝硬化會有什麼併發症？如何治療？
A：一旦有肝硬化，要小心併發症出現，例如食道或胃靜脈曲張。透過內視鏡檢查可了解食道或胃靜脈是否有鼓起，更簡單的方法是定期超音波檢查，若發現脾臟腫大，表示可能已有肝門脈高壓現象，導致來自脾臟的血流進入肝臟受阻，脾臟因而逐漸充血腫大，這也意味著病人可能已有食道或胃靜脈曲張。此外，可以推估肝臟硬化程度的超音波肝纖維化掃描儀，依其所得數值也可以推測肝門脈高壓及相關併發症的風險。
食道或胃靜脈曲張如果情況還輕微，治療以防止病情惡化為主。除了要依其病因去消除肝臟的發炎，也可以使用藥物減少心臟收縮，讓食道或胃靜脈曲張的血流量減少。如果病情已較為嚴重，靜脈曲張有破裂出血之虞，可能需要使用內視鏡靜脈曲張結紮術。若一再破裂出血，甚至考慮肝臟移植。
對於腹水，也是盡量避免其發生，一旦出現，可使用利尿劑來控制。然而當腹水嚴重到利尿劑也無法解決時，需要考慮抽腹水，當抽腹水的頻率愈來愈密集時，需要考慮肝臟移植。
第三個較常見的併發症是肝昏迷，除了盡量避免一些誘發因素（如：腸胃道出血、感染、低鉀血症等）之發生外，最重要的是每天大便一定要通暢，且要避免暴飲暴食，尤其需限制高蛋白質的食物。
 
------------------------------
Q9：我有肝硬化，接下來會得肝癌嗎？
A：肝硬化是產生肝癌最主要的危險因子，肝硬化的病友每年大約有3～5%的機率發展成肝癌，這是機率問題，並非每個人終其一生都會發生肝癌，但是有肝硬化者產生肝癌的風險確實較高，甚至是無肝硬化者的100倍，因此，應盡量避免進展到肝硬化的地步。
已經有肝硬化者，應定期腹部超音波檢查及抽血檢驗甲型胎兒蛋白、AST及ALT指數，通常建議每3個月追蹤檢查一次，如此就算罹患肝癌也能早期發現，早期治療。尤其現在早期肝癌已有許多治療方式，包括開刀、電燒、微波消融等，都有機會治癒肝癌。
------------------------------
Q10：肝硬化可以換肝嗎？何時會建議換肝？
A：肝硬化是否需要換肝，要由專業醫師判斷。因器官移植後需終生使用抗排斥藥物，會使身體免疫力降低，容易遭病毒細菌侵襲，對於有癌症病史者更怕會誘發癌症復發，故換肝應作為最後一線考量，需謹慎評估。
當肝硬化分級（Child-Pugh）為C級（分數超過10分）、已有肝衰竭或併發症難以控制，或是罹患肝癌且經多種治療均無效時，就可以考慮肝臟移植。換肝的時機應由主治醫師審慎評估，特別是肝癌患者。有國際標準可供參考，如米蘭和舊金山標準，符合標準換肝，成功率較高，往後肝癌的復發率也較低。
 
 

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(123)

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
請問好心肝｜血糖監測5問 莊立民教授專業解答
莊立民教授
 
臺大醫學院兼任內科教授
臺大醫院內科部兼任主治醫師
好甘心診所糖尿病暨新陳代謝科特聘教授
醫學專長：糖尿病及其他新陳代謝科疾病
Q1：血糖監測對糖尿病控制的重要性？
A：醫院抽血檢查的糖化血色素是代表近三個月血糖的平均值，有些糖尿病病友在糖化血色素已達標（一般指小於7％），卻仍有高低血糖的不適症狀，因此需要依賴自我血糖測定，以做為調整飲食、運動、藥物的依據。
在第2型糖尿病，有做自我血糖監測比起沒做監測者，糖化血色素約可改善0.4%。有做自我血糖監測者，減少低血糖急性併發症之效果很明確，但對慢性併發症之影響較不易看到其效益；在綜合所有非致死與致死之慢性併發症，如心血管疾病、中風、下肢截肢、視盲、洗腎等做結果分析時，可發現在第2型糖尿病做血糖自我監測是有顯著效益的！
------------------------------
Q2：血糖監測的方式有哪些？連續血糖監測與傳統監測方式的差異？
A：糖尿病病友可到醫院抽血，檢查糖化血色素（HbA1C）來反應三個月血糖的平均值；也可檢查糖化白蛋白（GA）來反應2～4周血糖的平均值。
病友平時在家可使用小型的血糖機做血糖監測（blood glucose monitoring, BGM），用以測量當下的血糖值。最新科技的發展已可做到24小時「連續血糖監測」（continuous glucose monitoring, CGM），提供整天血糖變化與趨勢。
連續性血糖監測系統，是經皮植入帶有酵素（用來和葡萄糖作用而產生訊號）的軟針到皮下組織，每5分鐘就檢測一次「組織間液」的葡萄糖濃度，雖然組織間液的葡萄糖濃度比起「血液」的濃度變化約延緩了5～30分鐘，但二者有很高的相關性，臨床上可以適當地反應血糖，而稱之為連續性血糖監測。
----------------------------
Q3：糖尿病患者量測血糖時段與目標的建議？
A：監測血糖的頻率可視病人的身體情況並與醫護團隊討論來決定。一般而言，第1型糖尿病與第2型糖尿病且每天用多次胰島素注射或是使用胰島素幫浦者，需較多次血糖的監測，例如每餐或吃點心之前與睡前、做運動前、準備開車前、或是預期容易發生低血糖之時，都可做自我血糖監測，一天可能就會驗到6～10次，或就用CGM來監測了。當餐前血糖達標時就再加測飯後的血糖，這稱做配對測驗（paired testing），可以更瞭解藥物劑量與食物或運動之配合與調整。
至於第2型糖尿病病友若沒有或只使用一次胰島素注射，可以在餐前或睡前，一天測1～2次來瞭解血糖之控制。對於沒有使用藥物者，建議一周做一次完整的飯前和飯後的監測就可。一般建議飯前血糖控制在80～130 mg/dL，飯後目標在160～180 mg/dL以下。
最重要的是，自我監測得的血糖數據一定要採取行動才有意義，也才能用以改善糖尿病的控制。所以，病友的血糖數據要記錄好，並和醫護人員一起討論，以做治療上或生活型態改變的依據，來達到更好的血糖控制。
----------------------------
Q4：哪些因素會造成血糖波動？血糖不穩定造成的影響？
A：糖尿病血糖控制目標可設定在70～180 mg/dL的範圍，一天24小時內血糖維持在這標準範圍的時間（Time In Range, TIR），要超過70%以上才算達標。
造成血糖波動的因素包括生理上的壓力（如有感染症、急性心肌梗塞、腦中風的發生），或在降糖藥物、胰島素給予不足或過量、誤餐或暴飲暴食時，而在第1型糖尿病、胰臟炎、或長時期第2型糖尿病造成的胰島細胞質量儲備極少時，也容易有巨幅的血糖波動。糖尿病患者的血糖波動過高而超出上述範圍，常與糖尿病的急性或慢性併發症之發生有密切關聯。
----------------------------
Q5：孕期糖尿病做自我血糖監測的必要性？
A：在第1或2型糖尿病婦女懷孕時，或在懷孕後才被診斷的妊娠糖尿病（gestational diabetes, GDM），都必須嚴謹控制好血糖。在懷孕之不同階段，高血糖對胚胎、嬰兒、新生兒都有不良影響，控制好血糖會降低先天缺陷、早產、出生體重小於同胎齡兒、巨嬰症、周產期新生兒死亡率、低血糖和新生兒重症加護病房收治的風險。
目前建議在婦女懷孕時，每天至少要監測血糖4次，或用CGM可以更有效來幫忙血糖之控制，並以改善新生兒之預後。在懷孕時期之血糖目標控制在空腹70～95 mg/dL，餐後1小時110～140 mg/dL，餐後2小時100～120 mg/dL。

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(68)

資料來源與版權所有:聯合新聞網
9個傷肝NG壞習慣 愛生氣、發怒或心情不好
常春月刊   文∕陳大樂  2024-03-29
有句話說：「肝若好，人生是彩色的；肝若不好，人生是黑白的！」可見肝臟之於人體的重要性。肝臟是人體最大的臟器，有「體內化工廠」之稱，擁有人體生命活動不可或缺的3大功能：代謝、解毒、形成膽汁。
 
根據衛福部統計，每年約1萬3千人死於慢性肝病、肝硬化及肝癌。肝臟是人體重要的器官，擔負著非常重要的作用，舉凡排毒、製造消化酵素、幫助膽固醇的製造與排出、製造荷爾蒙等，都需要肝臟的幫忙；不過，肝臟卻是人體最沉默的器官，只有病到無法再負荷，才可能出現症狀，也因此，許多人發現肝臟疾病時，都已經為時已晚了。
哪些習慣容易傷肝？常聽到長輩告誡，經常熬夜很傷肝，的確，熬夜的話，肝臟無法在需要修復的時間點，得到完整的修復；康寧醫院營養師陳詩婷表示，其實除了睡眠不足之外，喝酒、吃太多藥、飲食不拘、暴飲暴食、吸到二手菸、吃不新鮮的食物等，都是常見的傷肝行為。
❶飲酒過量
過去經常聽到小酌有益健康一說，不過，陳詩婷說明，2023年刊登在《美國醫學會網路開放期刊》（JAMA Network Open）的研究指出，少量飲酒並不能防止各種原因的死亡，只有將飲酒量降到零，才能避免酒精對身體的危害。
陳詩婷更說，過量飲酒會導致肝細胞損傷，長期喝酒，輕者會引發脂肪肝，重者則演變成酒精性肝硬化，最終發展成肝癌。尤其是缺乏乙醛去氫酶（ALDH2）的民眾，無法將有毒的乙醛代謝成乙酸，導致臉紅、心跳加速、頭痛、宿醉等狀況，造成的傷害還是全身性的。
❷有抽菸習慣或常接觸二手菸
香菸含尼古丁、焦油等致癌物，會影響紅血球的帶氧能力，導致人體的新陳代謝受到很大的干擾，進而影響肝臟的健康；陳詩婷說，菸還含有N-亞硝基降菸鹼、甲醛、乙醛等有毒及致癌物質，會對身體的免疫反應產生改變。國內外許多流行病學研究資料顯示，若有抽菸習慣，未來變化成肝癌的機會，比不抽菸的人高出1.2至2倍之間。
值得注意的是，經常接觸到二手菸、三手菸的人，同樣也可能會造成肝細胞的癌化；也會對B型肝炎、C型肝炎的治療有很大的影響，原因就是香菸減緩體內鐵離子的運輸，以及紅血球的帶氧能力，進而影響肝炎的治療成效。
❸常吃加工食品
加工品通常添加許多防腐劑、人工色素、人工甜味劑等食品添加物，這些物質通通都需要肝臟代謝，譬如一種名為蔗糖素的人工甜味劑，就被證實會傷肝；常見的防腐劑如苯甲酸和己二烯酸，也被證實，會導致肝臟和腎臟損傷；而去水醋酸則可能增加致癌風險。
❹常吃油炸物
愛吃油炸物也是非常傷肝的行為。陳詩婷解釋，油炸物一來油脂含量高，很容易讓身體吃進過多熱量，導致脂肪肝；二來，因為食物與高溫油炸的交互作用，很容易產生致癌物質，肝臟就得花好一番功夫來解毒；假使一周內有吃到四到五次的油炸物，通常肝臟就已經開始無法負擔，長期下來，則會進展成脂肪肝、肝炎、肝硬化等疾病。
 
❺營養過剩
現代人飲食太過豐富，三餐經常大魚大肉，經常會在不知不覺間，吃進很多高熱量、高糖的食物，反而缺乏膳食纖維及微量元素的補充，而這些過剩且精緻化的熱量，經常會在肝臟堆積成脂肪肝，嚴重的脂肪肝，更會損害到肝臟的功能。
❻藥物吃太多
尤其是脂溶性的藥物，譬如人工荷爾蒙、類固醇、止痛藥、避孕藥、雌激素、抗生素、降血壓藥、降尿酸藥、安眠藥等藥物，通常都會存在一定程度的肝毒性；長期吃西藥的民眾，最好每隔3個月做一次肝功能檢查，尤其本身有B型或C型肝炎帶原、長期飲酒等族群，更建議每個月做一次檢查。
❼長期睡眠不足
中醫認為，肝系統有兩個作用，一是收藏血液，二是幫助調暢全身氣血運行；《黃帝內經》記載：「人臥則血歸於肝」，晚上的11點到3點間，正是肝膽兩臟腑氣血最旺盛的時間。
 
換言之，人在睡眠時，人體有較多的血液回流肝臟，促進肝臟的新陳代謝與排毒；熬夜時，肝臟的血液滋養相對不足，長時間下來，就有可能造成肝過勞，引起虛火上炎症狀，例如牙齦腫痛、易生口瘡、心慌、口苦、眼睛乾澀、眼白發黃、失眠等狀況。所以，建議晚睡族應盡量調整作息時間，最好每晚11點前入睡，以便讓肝臟有效排毒。
❽常吃不新鮮或發霉食物
台灣氣候比較潮濕，如果乾料沒有保存好，很容易造成黴菌感染，尤其黃麴毒素的孳生，是目前所知最強的生物致癌劑，僅僅只需1毫克的黃麴黴素就具致癌效果，特別是肝癌的發生。
陳詩婷說，黃麴毒素最容易來自變質的穀類、玉米、豆類、堅果類、咖啡豆等食物，甚至是竹筷沒有清洗乾淨，都被發現有黃麴毒素的感染；所以，如果發現豆穀類、堅果類味道聞起來不太對或是味道發苦，也最好別碰，因為這個苦味的來源，就是來自發霉的黃麴毒素。
很多人以為煮熟，黃麴毒素就會被消滅，其實這是錯誤的認知。因為黃麴毒素有極高的熱安定性，儘管高溫200℃，還是無法被消滅；所以，選購食品時，特別是穀類、堅果類，務必確認味道新鮮，包裝完整，一旦發現味道不太對勁，甚至有肉眼可見的發霉，為了安全起見，最好整包丟掉，因為黃麴菌的黴菌孢子可能早已汙染整包食物了。
❾愛生氣、發怒或心情不好
情緒的穩定和身體的狀態息息相關。中醫認為，人體每個臟器都有自己的特色，透過升降來維持身體的平衡，而生氣、發怒等壞情緒，會讓身體運行的氣往上衝，導致腦部血管壓力增加、刺激交感神經，並使腸胃的血流量減少，而影響全身的健康。
 
正所謂「怒傷肝」，經常發怒、愛生氣對肝臟的傷害最大。因為肝臟的血除了幫忙調和血液外，也會幫助各臟腑的氣疏通，要是經常生氣，肝氣長期積壓阻滯的狀態下，除了傷肝，更會造成內分泌紊亂、免疫系統下降，以及罹患各種腸胃疾病。

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(63)

資料來源與版權所有:西園醫院



認識肝臟腫瘤疾病



腸胃肝膽內科 陳宏昇醫師   2024-03-20



肝臟是腹腔內最大的實質性內臟，最常在超音波檢查下發現的病灶是肝臟腫瘤，又分為良性及惡性。



 



以下為常見的六種良性腫瘤：

  

1. 肝囊腫



就是常說的水泡，是一個含清澈液體的囊狀結構，囊腫可很大也可以很小，通常毫無症狀且不影響肝臟功能，也無藥物可讓肝臟囊腫消失。特別大的水泡有可能壓迫周邊器官產生症狀。隨著年紀增長，囊腫數目可能會增加或有變大的跡象，很小的水泡也有可能被吸收消失，患者不必緊張擔心，只要定期追蹤和平相處即可

  

2. 血管瘤



是血管異常增生而形成的腫瘤，發生率大約在2-5%之間，能否發現有賴檢查醫師的細心觀察，大部分的血管瘤呈現高回音影像，也就是影像上屬於較白的成像，確診血管瘤最好是在不同的觀察切面都能看到影像。由於小血管瘤沒有症狀也不會影起肝臟功能的變化，因此只需定期追蹤大小變化即可，極少數的血管瘤會緩慢長大。對於無法確認性質或有長大的跡象，可安排腹部電腦斷層或核磁共振攝影來鑑別診斷。

  

3. 局部結節性增生



成因不明，通常在腫瘤中心可以看到疤痕組織，大多數患者沒有症狀，除非太大有可能出現壓迫、腹脹等不適，且女性比例較高，部分使用避孕藥患者會使此一腫瘤變大。同樣可安排電腦斷層掃描或核磁共振造影，或以細針穿刺細胞取樣來診斷。一般也是定期追蹤即可。

  

4. 肝腺瘤



由肝細胞長出來的良性腫瘤，成因仍不明，少數患者可能與避孕藥有關，甚至因使用避孕藥而使肝腺瘤變大。肝腺瘤的出血機會，比其他的肝臟良性腫瘤高，且少數有惡化成惡性肝腫瘤的可能，所以一旦確診為肝腺瘤，醫師會建議開刀切除。

  

5. 增生性結節



肝硬化患者因為長期肝炎，肝臟於再生的過程中纖維組織取代正常的肝細胞，形成散在獨立的肝結節。由於有衍變為肝細胞癌的風險，因此持續密集追蹤超音波非常重要，如果結節有持續增大的情形，需進一步安排腹部電腦斷層確認是否演化成肝癌。

  

6. 肝膿瘍



在超音波下亦呈現佔位性病灶，好發於糖尿病及膽道系統有結石患者。但因為同時合併有發燒、右上腹痛及白血球增加的情形，很容易和其他良性肝腫瘤區別。治療是以抗生素及引流治療為主，可以痊癒而完全消失。



而惡性肝腫瘤，最常見的是肝細胞癌。在台灣的危險族群就是慢性BC型肝炎、長期酗酒、其他因素導致慢性肝炎進而產生肝硬化患者，或是有家族病史者。高風險族群，超音波追蹤和抽血肝癌指數，就成為找出肝癌的最佳辦法，建議至少每半年定期檢查。其他惡性肝腫瘤，還有膽管細胞癌及轉移性癌症等，需經由臨床資料綜合判斷，方能做出診斷。



 

(繼續閱讀...)

文章標籤

vector 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣(59)