資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會B型肝炎診療 台灣與國際現況剖析撰稿╱楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）今（2024）年3月世界衛生組織（WHO）在日本京都舉辦的亞太肝病研究學會學術大會中發表新版的B型肝炎診治指引，引起關注，與國內現行B肝治療規範有何差異？如何解讀？
世界衛生大會（World Health Assembly, WHA）是世界衛生組織（World Health Organization,WHO）的最高決策機構，每年5月在瑞士日內瓦召開一次大會。WHA在 2016年的大會中全體一致決議要在2030年根除世界的病毒性肝炎；WHO同時發表策略白皮書及目標：至2030年，B、C肝新的發生率要減少90%，B、C肝病患者的死亡率要減少65%，另外，孩童的B肝盛行率要低於0.1 %。
事實上， WHO在2015年已發表第一版的B型肝炎診治指引，並於2017年及2020年微幅更新部分內容，今（2024）年3月30日WHO又在日本京都舉辦的亞太肝病研究學會的學術大會中發表新版的B型肝炎診治指引，其主要著眼點在於加速B肝的診斷與治療，特別要強化在非洲及部分亞洲地區的執行效率。因為全球的新生兒B肝疫苗接種率僅達45%，而非洲地區更低於18%。2022年的統計更顯示，全球2億5千萬的B肝患者僅13%被診斷出來，且僅3%接受治療。WHA也曾估計2022年中會有110萬B肝患者死於肝硬化及肝細胞癌。相對的，台灣的新生兒B肝疫苗接種率高達98%，B肝患者被診斷率約40%，治療率約50%。
世衛組織指引降低B肝治療門檻在WHO公布之新版指引中，其最重要的修改重點在於「簡化診斷過程」及「降低治療門檻」，以達到快速擴大治療對象的目的。
與一般B肝患者密切相關的「降低治療門檻」包括4點：1.肝纖維化已至第二級（F2）者，不論血中B肝病毒之有無及ALT值是否異常升高，皆開始治療。
2.血中ALT值超過正常範圍上限且B肝病毒量 > 2,000 IU/mL者，皆開始治療。
3.已有下列各項臨床狀況之一者，無須檢測血清ALT值及B肝病毒量，也不必管肝纖維化程度，皆可開始治療：a. 合併D型肝炎、C型肝炎或愛滋病毒感染者。
b. 有肝硬化或肝細胞癌家族病史者。
c. 有免疫抑制情況，如：長期服用類固醇、器官移植後、骨髓移植後、接受化學治療或rituximab（莫須瘤）治療或對抗腫瘤壞死因子之生物製劑治療或接受CAR-T治療。
d. 同時有糖尿病或新陳代謝異常相關之脂肪肝病者。
e. 有B肝病毒導致之肝外症候群者，如：腎絲球腎炎、血管炎、關節炎等。4.在無法檢測血清B肝病毒量之地區，只要B肝患者之血清ALT值持續不正常者，不論其肝纖維化如何，皆可開始治療。上述4點中，僅第2點需在用藥前檢測B肝病毒量，這與現在世界三大肝病研究學會（美國AASLD；歐洲EASL；亞太APASL）所公布的B肝診治指引大多不相同，世界上較先進的國家在治療前還是要先檢測患者血中的B肝病毒量，所以WHO最新版本的降低藥物的使用門檻，其實是做了相當多的妥協，其目的是要讓非洲等國民所得較低地區的B肝治療率能大幅提升。換言之，這些建議並無充分的研究成果來支持，故僅是便宜行事。這個版本同時建議將治療對象下修至青少年孩童（12～18歲），雖然抗B肝病毒藥物在青少年孩童的使用已被證實相當安全，唯其使用時機仍缺乏充分的臨床試驗結果來加以支持。
這4點給付規範所牽涉到的肝纖維化，皆以現在較常用的非侵襲性方式評估之，包括：肝纖維化掃描儀（Fibroscan）和APRI（aminotransferase-to-platelet ratio index）計算公式，非不得已不必利用肝切片等具侵襲性的檢查。這些方式的準確度當然無法與肝切片相比，但尚可接受，也廣為國際學者所認同。
肝纖維化達F2後，罹患肝癌的機率就明顯增加，因此對於肝纖維化已達F2的B肝患者，世界各國皆建議給予治療，台灣亦然，未來可能再爭取將病毒量之門檻下修至2,000 IU/mL， 但ALT值之規定仍宜維持現況，因為ALT值介於正常值上限1～2倍間之原因甚多，僅發生1次就開始治療較為不妥。國內B肝用藥規範與國際接軌血清HBeAg陽性B肝患者，抗病毒藥物之用藥給付規範，台灣已與世界接軌，只要ALT值≧正常範圍上限2倍且血清病毒量 ≧20,000 IU/mL 即可用藥。持續用藥至血清HBeAg轉陰後再繼續服用一年後停藥，這與世界各國之用藥狀況大致相同。
血清HBeAg陰性B肝患者，只要ALT值≧正常範圍上限2倍，且血清病毒量 ≧ 2,000 IU/mL，即可由健保給付抗病毒藥物之服用，這點亦與國際接軌，甚至優於歐洲（血清病毒量需≧ 20,000 IU/mL）。只是台灣目前是採用每2～3年須終止用藥，其後密切觀察，若肝炎復發再依規範重新用藥，與世界各國之持續用藥有所不同，但孰優孰劣尚無定論，長庚醫院近期刊登於「肝臟學」之論文似乎顯示台灣用藥方式之追蹤成果較佳。
血清ALT值僅升高在正常範圍上限的2倍以內時，世界各國絕大多數僅在肝切片下發現中度以上肝炎或纖維化達F2以上時才建議用藥。
血清ALT值在正常範圍內時，世界各國皆認為尚無用藥之必要，僅在某些特定情況下，包括病人年齡大於35或40歲，有肝癌或肝硬化之家族史、B肝病毒量超過100萬 IU/mL等，可考慮用藥，但大多需先接受肝切片，確認有中度以上肝炎或肝纖維化達F2以上。僅歐洲對有肝癌或肝硬化家族病史或出現肝外症候群之B肝患者，無條件用藥。
總之， WHO本次在京都所發表的新版B型肝炎診治指引中有關降低治療門檻的建議，其著眼點是企圖大幅提升世界上經濟弱勢國家的B肝診治效益，以早日達成2030年根除世界的病毒性肝炎之目標。綜觀世界三大肝病研究學會的B肝診治指引，我們會繼續參考國際上較合宜的B肝診治指引，幫助台灣的B肝患者爭取最合理的治療機會。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會如何評估B肝帶原者肝臟發炎程度與用藥時機？撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）評估器官發炎的程度多半從幾個層面下手，例如是否有型態上的變化（如發紅、腫脹、潰爛），或者也可以評估功能上是否有發生改變（如白蛋白製造率下降、滲透壓改變、血管阻力增加、分泌的酵素或荷爾蒙改變等）。AST、ALT升高與哪些器官或組織有關？
但是對於身體裡面的器官，比如說肝臟，要靠影像評估會有一定的難度及限制，靠功能來評估也不是不行，可是肝臟身為一個刻苦耐勞的器官，只需要四分之一就能維持人體正常的機能，要影響到它的功能表現，可能要到8成以上的器官無法正常作用才行，無法達到我們臨床上希望看到的及早「示警」功能，因此需要找出方便使用的工具，比如說靠抽血就能找到的變化。白血球計數及C反應蛋白（CRP）是常見的驗血指標，可是並不具有特異性，包括感冒、摔倒、心肌梗塞、蜂窩性組織炎等非肝臟病因，都會造成異常。所以又發展出更具特異性，目前也常見的肝發炎指數GOT（AST）、GPT（ALT）等檢查，來了解肝臟細胞的急性發炎程度。鹼性磷酸酶（ALP）及丙麩氨轉酶（γ-GT）則是看膽管發炎程度；膽紅素（Bil）及凝血酶原時間（PT）、白蛋白（Alb）則是評估肝臟功能狀態。雖然這些都是臨床常用的肝病指標，但並不表示每個指標的異常都指向肝臟，比如說GOT的異常也可能來自心肌及骨骼肌，所以臨床上使用常需搭配其他的指標及臨床表徵來綜合判斷。
肝發炎指數的意義肝發炎指數高高低低表示肝臟可能進入了反覆的發炎狀態。我們通常遇到的發炎反應多半是暫時性的，比如說一般的感冒、小創傷，在清除了病菌以及壞死組織後，組織進行修復，然後就進入了平靜的狀態。然而若是反覆暴露於毒素中，以及酒精、人體無法清除的病毒等，就會出現肝發炎指數高高低低的現象。
而人體無法承受永久的反覆發炎，因此會想方設法來解決這個僵持不下的情境，例如圍堵政策、妥協政策等。而母子垂直傳染的B肝帶原者，因為早在免疫系統還沒有發育完全的時候就遭受B肝病毒感染，更容易進入「妥協階段」，也就是說，體內的免疫系統與B肝病毒「井水不犯河水」，對病毒的存在「睜一隻眼、閉一隻眼」，直到這個平衡被打破。比如說使用了類固醇、化療或某些「增強免疫力」的處方，那麼因為B肝病毒再度活躍或免疫細胞重新活化，就會開始攻擊被B肝病毒寄生的肝臟細胞，產生急性肝炎現象。而少數一直無法與病毒「妥協」的B肝病毒感染者，則會經歷大爭小戰不斷的處境，臨床上可以觀察到病人的肝發炎指數呈現高高低低的反覆波型。
這種反覆的發炎狀態，使得肝臟中的纖維母細胞活化，合成膠原蛋白，使得肝臟組織出現纖維化以及疤痕，這種「硬化反應」表現在顯微鏡裡，呈現了肝組織被裹成一球一球的型態，不但增加了肝臟的血管阻力，也影響了肝臟細胞的再生以及功能。
因為晚期的肝硬化已經是不可逆的，因此醫師通常會希望在肝硬化前停止這個進展。如果病人是C肝病毒引起，因為目前已有高效的抗病毒藥物可以使用，所以會鼓勵病人儘速接受抗病毒藥物治療；如果是脂肪肝炎所引起，會鼓勵病人積極地控制體重、運動、控制血糖以及高血脂等；如果是酗酒引起，會鼓勵病人接受酒癮戒斷門診的治療；如果是B肝病毒引起，則建議適時接受抗病毒藥物治療，使患者體內的B肝病毒長期呈現低水平狀態，不但減少傳播的機會，也減少體內的發炎反應及肝硬化、肝癌發生的機率。
B肝病毒量檢驗時機及用藥建議B肝病毒量的檢驗因為較為昂貴，不適合用來定期檢查。臨床上最常使用的情境是針對符合健保給付規範正在使用抗B肝病毒藥物者，用來監測控制情形。另外，在已知B肝帶原者發生急性肝炎時，用來評估是B型肝炎急性發作或其他因素造成，如果肝臟長期反覆發炎，而B肝病毒量一直很低，那麼可能得考慮是其他因素引起，例如免疫性肝炎、飲酒或暴露其他毒素、併發脂肪肝炎，甚至合併D型肝炎等。在上述情況下，B肝病毒量的檢驗皆由健保給付。
B型肝炎病毒相關的肝癌病人的一等親若為B肝帶原者，罹患肝癌的風險也會增加，特別是40歲以上的男性患者，因此有些研究建議這種B肝帶原者應考慮長期服用抗B肝病毒藥物，尤其血中B肝病毒量較高者，在此情況下可能需自費檢驗B肝病毒量。
對於高病毒量但肝發炎指數正常或接近正常的B肝帶原者而言，什麼時候需要開始用藥控制病情，目前台灣健保給付規範雖然較國際三大肝病研究學會的用藥指引來得嚴格，但也慢慢與他們接軌。至於還沒有和國際用藥指引接軌的情境，例如：ALT數值異常升高但沒有超過正常範圍上限2倍，且其肝纖維化未達第二級(F2)，若B肝病毒量 > 20000 IU/mL時，到底要不要開始服用抗B肝病毒藥物，的確讓人為難。另外一種情況是僅有超音波判斷有肝硬化，但是其它客觀條件都不能支持肝硬化的診斷，病人又不願意接受肝穿刺證實肝硬化的存在，血中B肝病毒量又很高，這時候要不要讓病人自費長期服用抗B肝病毒藥物，也讓醫師為難，因為肝硬化病人是罹患肝癌的高危險群，其體內B肝病毒量愈低，罹患肝癌的機率就愈低。這些為難的情境未來應該會慢慢解決。事實上，在日常醫療中，當病情已符合健保給付治療時，病人卻以各種理由婉拒治療，讓病情在不知不覺中惡化，這是醫師最感到惋惜的，希望更良好的醫病溝通能改善之，讓B肝病人免受肝病之危害。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會基因編輯有治癒B型肝炎的潛力！諮詢╱楊宏志（臺大醫學院微生物學科教授、臺大醫院內科部主治醫師）
撰稿╱黃秀美、黃靜宜基因編輯技術——CRISPR/Cas9是十分重大的發現，被譽為是能夠精準切割DNA的神奇剪刀，除開啟基因治療的大藍海，也為根除B型肝炎帶來新契機，國內學者進行相關研究已有進展！
DNA是生命的藍圖，當藍圖出錯時，如果能夠精準找到出錯的部份，把有問題的片段剔除或校對，或許就有機會能夠治癒疾病。但人體 DNA 鹼基序列有 65 億個，要找到目標DNA（target DNA）片段，並精準切割，有如大海撈針，談何容易？
CRISPR/Cas9切割DNA
從細菌獲得的靈感2020年諾貝爾化學獎頒給美國生物化學家道納（Jennifer Doudna）和法國微生物學家夏彭提耶（Emmanuelle Charpentier），就是因為她們於2012年發表的基因編輯技術CRISPR/Cas9易於操作，透過設計一段短片段的引導RNA（guide RNA, gRNA) ，就可以精準地辨識及切割目標 DNA，讓透過基因編輯去治療疾病的可行性大為提高。
CRISPR/Cas9透過設計一段短片段的引導RNA（guide RNA, gRNA）， 就可以精準地辨識及切割目標 DNA 。 被切割斷裂的DNA會有修復機制，但常不精準，所以會造成切割處的基因失去功能（這機制常被用來剔除特定基因功能），但也可同時送入一段正確基因去進行正確修補，達到基因編輯矯正突變基因的目的 。
CRISPR全名是clustered, regularly interspaced, short palindromic repeats，字面上的意思是「叢集有規律間隔的短迴文重複序列」。1987年日本科學家在大腸桿菌的基因組發現有特別的規律序列，某一小段DNA會一直重複，重複片段之間又有相等長的間隔，此序列就稱為 CRISPR，而Cas9全名為CRISPR associated protein 9，則是細菌裡一種會去切割DNA的酵素，它會辨認出外來的DNA，切下其中一個基因片段收藏起來，等這外來的DNA下次再出現，細菌就可以迅速辨識出予以消滅，可說是細菌後天發展出的適應性免疫系統。要治癒B型肝炎 消滅cccDNA是關鍵目前慢性B型肝炎只能藉由干擾素或口服抗病毒藥物來抑制病毒複製，達到血液中測不到B肝病毒的效果，但無法治癒，主要是因為肝細胞裡面還躲藏著具有複製能力的B肝病毒共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA, cccDNA）。一個受B肝病毒感染的肝細胞裡，約可躲藏著30個到50個具有複製能力的cccDNA，可說是B肝病毒複製的模板，一旦停藥或免疫力下降，cccDNA就可能再度活化，複製大量B肝病毒，興風作浪。
科學家想到，是否能活用基因編輯技術CRISPR/Cas9，精準切割B肝病毒之cccDNA，讓已經存在受感染肝細胞內的cccDNA大幅減少或甚至是完全消失，達到根治B型肝炎的目標？
2014年楊宏志教授等人發表在《Molecular Therapy Nucleic Acids》期刊的研究（註1），就是利用CRISPR/Cas9來精準切割cccDNA，並且也證實在B型肝炎小鼠動物模式中可行。但是人體感染B肝病毒後，肝細胞內不只有攆不走的cccDNA，在肝細胞的基因體內，還嵌入了B肝病毒去氧核醣核酸（integrated HBV DNA），integrated HBV DNA雖然沒辦法形成完整的B肝病毒序列，因此不像cccDNA會一直複製出B肝病毒顆粒，卻有可能會不斷製造出B肝表面抗原（HBsAg），干擾B肝表面抗原的清除。
CRISPR/Cas9在切割cccDNA的目標DNA時，也會切割integrated HBV DNA，聽起來似乎是一石二鳥的妙計，但卻會導致宿主DNA雙股斷裂的後果，在修補的過程中，有可能會增加癌化的風險，等於解決一個問題時，可能又同時創造另一個新的問題，有安全上的疑慮。
採用新一代基因編輯工具
化解致癌危機於是楊宏志教授等人在2020年發表的研究（註2）中，改為使用新一代的Cas9鹼基編輯工具，簡稱Cas9-BE，這個工具把原本負責切割DNA的Cas9酵素去活化，接了一個新的APOBEC 1酵素（apolipoprotein B mRNA editing enzyme, catalytic polypeptide 1），這個新的酵素可以進行基因鹼基編輯。
在生物學上，DNA有A、T、C、G四種鹼基。APOBEC 1酵素可以把DNA的四個鹼基中的C編輯成T，而在與之互補的對股上會把G編輯成A。如此就能讓cccDNA、integrated HBV DNA壞掉而失去活性，即使不切割DNA，也能達到讓B肝病毒無法複製、表面抗原（HBsAg）也被破壞的目標，因此，也就不會造成宿主基因的雙股斷裂，讓基因編輯用於治療B型肝炎上的安全性大為提高。
利用LNP包裹，有效遞送到肝臟而運用在臨床上，最大的挑戰是能不能有很好的運輸系統，把要遞送的基因編輯工具以messenger RNA（mRNA）的形式加上引導RNA順利精準的運送到肝細胞，才能發揮功能。科學家常使用一種腺相關病毒，利用病毒會感染人體的特性，把基因編輯工具送進細胞內，但使用病毒要考慮會不會引發人體的免疫反應，以及病毒DNA會不會嵌入人體基因等，所以在B肝研究中是使用脂質奈米顆粒（lipid nanoparticle, LNP）。而採用LNP包裹Cas9 mRNA去進行人體基因治療疾病，已在一種「類澱粉沉積心肌病變」（簡稱AATR）上獲得驗證（註3）。
肝臟本來就是脂質代謝的標的，因此，把要遞送的基因編輯工具及mRNA先以LNP包裹，再透過靜脈注射的方式，可經由血流到達肝臟。理論上注射多次，就有機會讓肝細胞內絕大多數的cccDNA、integrated HBV DNA喪失活性。楊宏志教授等人的研究已證實在細胞試驗上可行，接下來打算進行動物試驗，以感染B肝病毒的小鼠進行研究，盼能達到根除B型肝炎的希望。需避免基因遭到意外修改 強化安全性利用基因編輯治療B肝，優點是可直接針對病毒cccDNA及integrated HBV DNA，使其不活化，等於是釜底抽薪的辦法，可達到徹底根除的可能性，但是還有一些需要克服之處。
除了有效性外，降低脫靶效應（off-target effects）一直是基因編輯治療中必須重視的一大關鍵課題。脫靶效應指的是在進行基因治療時，意外修改了不應改變的基因片段，因有可能會造成人體不可預期的傷害，所以不希望發生，尤其B型肝炎目前已經有不錯的干擾素及口服抗病毒藥物可以有效控制病情，因此基因編輯治療的安全性需要多方確認，否則也不急於用在B型肝炎的根除治療上。同時，由於B肝病毒有很多基因型，是否能挑到一種好的gRNA，能夠適用於各種基因型的B肝病毒，會是另一個挑戰。
此外，研究人員發現，人體感染B肝病毒後，嵌入的integrated HBV DNA也常是插在致癌基因（oncogene）旁，且常會造成端粒酶的高度表達。端粒酶的作用是可讓細胞延遲老化，所以腫瘤細胞一定有端粒酶，肝癌細胞也不例外。雖然透過基因編輯方式可讓integrated HBV DNA不活化、B肝表面抗原不再製造，但integrated HBV DNA仍在，它本身就是致癌基因，也可以活化旁邊的基因，因此，藉由基因編輯，有沒有可能治癒B型肝炎的同時也降低肝癌風險？也是接下來要繼續努力的目標。
BOX
根除B肝病毒之研究發展蓬勃，成果指日可待！
除了基因編輯外，其他試圖根治B肝的研究，大致可分為針對病毒及針對宿主免疫力兩大類。在針對病毒方面，有些研究是想辦法去抑制B肝病毒的蛋白質合成，進一步達到抑制病毒複製的效果，但這些研究與現有的抗病毒藥物一樣，因為無法清除已經存在的cccDNA，所以仍無法達到根治的效果。
還有一個方向是針對B肝表面抗原，讓它不要分泌。B肝病毒有一個特性是製造出來的表面抗原比病毒顆粒還要多，由於病毒應該不會去做無意義的事，所以科學家推測這麼多表面抗原恐怕有些是「啞彈」，是為了搗亂、癱瘓人體的免疫力。如果可以把表面抗原減少，讓病毒蛋白質下降，可以讓人體免疫系統恢復能力去殺病毒。
例如一個試驗中的藥物核酸聚合物（nucleic acid polymer, NAP）就是抑制B肝表面抗原的釋放，在第一、二期臨床試驗看起來，搭配干擾素、口服抗病毒藥物一段時間以後，患者的表面抗原的數量確實降低或消失了，但仍需要再做第三期臨床試驗。
還有一種siRNA（small interfering RNA）療法，即製造20個核苷酸序列的小片段RNA，和B肝病毒製造蛋白的RNA 結合，藉此干擾並且破壞B肝病毒的基因表現，達到抑制B肝表面抗原的作用。目前有研究顯示打一針可讓表面抗原無法產生，效果可維持3～4個月，但停藥後表面抗原還是會跑出來，所以還需要再打。
另外，2023年11月《肝臟學期刊》（Journal of Hepatology）也刊登一篇研究，是一款RNA干擾（RNA interference, RNAi) 療法（編號RG6346）首次的人體隨機雙盲研究，數據顯示，能達到讓慢性B型肝炎患者的B肝表面抗原顯著且持久降低的效果，值得持續開發。
RNAi的藥物機轉與「CRISPR/Cas9基因編輯技術」作法雷同，都屬於基因治療，差異則在於RNAi作用於RNA，作用是暫時性的，CRISPR則是作用在DNA，會造成基因的永久改變。
另一個很被看好的則是ASO（antisense oligonucleotide）療法，概念上是跟病毒的mRNA去互補，互補之後會去破壞mRNA，讓B肝表面抗原無法製造。根據已發表的研究，用ASO治療一段時間，表面抗原確實下降，有些人甚至消失，有效率約一成多。收案對象是使用口服抗病毒藥物超過半年測不到病毒的病人，臺大醫院也有病人參加收案，期待進入第三期臨床試驗。
針對宿主免疫力方面，也有研究在發展抗B肝病毒的疫苗，屬於治療性疫苗，希望產生清除B肝病毒的免疫力，不過尚未傳出好消息。
不管哪一種方式，都還是要搭配口服抗B肝病毒藥物。整體來說，全球有許多根治B肝的臨床試驗正在進行中，也許再過不久，就能看到具體成果！註1https://www.cell.com/molecular-t ... 162-2531(16)30325-0註2https://www.cell.com/molecular-t ... 162-2531(20)30096-2
註3AATR的臨床試驗刊登在2022年《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine, NEJM），以基因編輯技術CRISPR/Cas9所製造的新型藥物NTLA-2001，以LNP包裹後，透過靜脈注射經由血液循環遞送到肝臟，進而編輯肝細胞的異常TTR蛋白。該臨床試驗有6位患者被納入，所有患者均完成治療，血清 TTR 蛋白濃度持續降低，且沒有觀察到嚴重的不良事件。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會B肝帶原者建議驗D肝 B肝治療效果不好，
可能是D肝作祟？諮詢╱陳培哲（中研院院士、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）
撰稿╱黃靜宜2023年7月召開的歐洲肝臟學會（European Association for the Study of the Liver, EASL），首度制定了D型肝炎治療指引，也發表了D型肝炎新藥第三期臨床試驗的期中結果，D型肝炎治療的進展引起關注。
在所有的病毒性肝炎中，D型肝炎的重要性不及國人熟知的A、B、C肝，主要原因是它屬於缺陷性病毒，只能依附B肝病毒存活，所以只有B肝帶原者有機會感染成為慢性D肝。
而同時感染B肝及D肝的人有多少？根據近期的調查，台灣的B肝帶原者同時有D肝的比率約為1%～2%，並不算多；但歐美的情況比較不同，他們的B肝病人大約5%～6%同時有D肝。這次歐洲肝臟學會提出D肝治療指引，其中最重要的建議就是要繼續推動打B肝疫苗，也建議B肝帶原者一定要驗一次D肝。
穿著B肝病毒「外套」的D肝病毒
最早發現D肝病毒的是一位義大利病毒學家馬里奧·里澤托（Mario Rizzetto），他於1977年在B肝病人血液中發現一種特殊核心抗原，跟當時已知的B肝核心抗原不一樣，以為是B肝病毒某一個未知的抗原，因為當時B肝核心抗原被命名為Core（簡寫為C抗原），所以就依照字母順序將之稱為D抗原。
後來他把這個帶有D抗原的血液帶到美國去研究，讓黑猩猩感染這個抗原，才發現它是跟B肝不一樣的新病毒，最後命名為D型肝炎病毒。
1983、1984年左右，科學家證實D肝病毒都是在帶有B肝病毒的血液檢體中發現，但是D肝病毒有自己的基因體，是一段RNA，而B肝病毒的核酸是DNA，兩者並不相同。
持續研究發現，D肝病毒的核酸（RNA）如果放到細胞裡會複製，可是它沒有辦法跑到細胞外，那要如何出去感染其他細胞呢？原來它要穿著B肝病毒的「外套」，也就是需要B肝的表面抗原把它「包起來」，它才能夠出去。所以D肝病毒又稱為B肝的「衛星」病毒，一定要依附在B肝身上，才能夠去感染細胞。傳染途徑及預防方式
與B肝一致由於D肝病毒要靠B肝病毒的「外套」才能傳播，所以預防D肝就跟預防B肝一樣，只要有打B肝疫苗，體內有抗B肝的抗體，沒有B肝帶原，就不用擔心會感染D肝。民國75年7月以後出生的B肝疫苗世代，基本上不用擔心D肝的問題。
但是對於國內現有的一百多萬名B肝帶原者來說，D肝仍是潛在的威脅。D肝的傳染途徑跟B肝一樣，都是透過血液、體液這類親密的接觸，高風險族群與B肝、C肝、HIV病毒也都一樣，例如有共用針頭習慣的靜脈藥癮者、不安全性行為等，需要避免。B肝合併D肝 罹患肝癌機會更大
B肝治療效果也可能打折過去有研究發現，合併感染B肝及D肝者，如果沒有治療，發生肝硬化、肝癌的機會是只有單純感染B肝者的兩倍；此外，臨床上也有一些B肝病人雖然持續服用抗病毒藥物，但是肝發炎指數（ALT）卻沒有明顯下降，有時候是因為合併嚴重的脂肪肝，但也有病人是合併D肝所致，因為抗B肝病毒藥只能抑制B肝病毒之複製卻無法抑制表面抗原之製造，故對D肝沒有效果。
也因此，國際主要醫學指引都建議B肝帶原者一定要驗一次D肝，如果有D肝病毒，應該要治療。國內健保其實也有給付B肝帶原者檢驗D肝的費用，只是臨床上檢驗D肝仍不普遍，可能是醫師或病人對都D肝不夠了解。D肝核酸缺乏標準檢驗試劑
需送特定單位檢查不過，D肝的檢驗存在一些問題。第一次檢驗通常是測有沒有D肝抗體，就像測C型肝炎一樣，若檢測出抗體陽性，只能知道得過D肝，下一步還要測有沒有D肝病毒的RNA（HDV RNA），有D肝病毒才需要治療。但目前比較棘手的是，全世界都還沒有一個正式核准的商用D肝病毒RNA檢驗試劑，只有研究用的檢驗試劑，品質上缺乏一致性的標準，所以要普遍推行檢驗D肝RNA有困難。
這是因為D肝盛行率畢竟只佔B肝的百分之一，市場有限，藥廠開發的意願不高。為此，國內醫界也建立了一個台灣D型肝炎研究網，大約有10家醫院合作，包括臺大、榮總、長庚、高醫、中國醫藥大學附設醫院等，接受各醫療院所轉介D肝陽性的病人，必要時會安排檢測D肝病毒RNA，再做治療。干擾素治D肝效果不佳
更理想的新藥仍在研發中
D型肝炎如何治療？目前指引建議注射48周的長效干擾素，治癒率約15%到20%，並不高，所以目前治療D肝並不普遍。
現在有一些D肝新藥在開發中或已經問世。例如新藥bulevirtide可以阻斷D型肝炎病毒與肝臟細胞上的受器結合，進而避免感染。已發表治療96周的報告每天都要注射，也還無法達到「治癒」程度。雖然此藥已在歐盟上市，歐洲肝臟學會也建議可以使用此藥，但該藥的臨床試驗都在歐洲進行，亞洲包括台灣都沒有加入，美國也還沒有通過，所以台灣要上市還早，且因為每天要打針，病人接受度恐怕不高。
不過因為現在沒有更好的藥可治療D肝，所以如果病人有D肝，加上有肝硬化、肝衰竭，不能用干擾素治療，還是可以選擇這個藥。
還有一款治療D肝的新藥（ lonafarnib/ritonavir），臨床試驗是與干擾素一起做，但這個藥的不良反應需要特別注意，是其缺點。
整體而言，D肝還沒有理想的新藥；至於治療指引，台灣和美國做法類似，是把D肝放在B型肝炎的指引中。有D肝要不要治療？建議要治療，如果病人肝功能好，沒有肝硬化，可以用干擾素治療，否則就要等更理想的新藥問世。所幸，可以樂觀期待的是，因為全球主要開發國家普遍接種B肝疫苗，D肝盛行率也愈來愈低，有朝一日B型肝炎消失，D型肝炎當然也就不存在了。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:健康醫療網
台灣C肝再治4.8萬人便達WHO目標 消除進度「C肝根除地圖」一目了然
記者吳儀文報導 2023-12-14
根據國健署資料顯示，C肝是僅次於B肝造成國人慢性肝炎、肝硬化與肝癌的主要原因。WHO所訂定之治療率目標為至少72%慢性C肝病人需被治療。國健署推估，台灣2025年的治療目標數約為23.7萬人，扣除目前估計已治療的目標族群約18.9萬人，預估再治療約4.8萬人，即可達到WHO的目標。
而國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等也攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站，希望該網站能提升民眾對C肝的認知，成為台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，並接軌國際分享台灣的策略、經驗和成果。
國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站。
推動C肝治療治療 擴大免費篩檢服務
為加強C肝防治，衛福部於2018年訂定「國家消除C肝政策綱領（2018-2025）」，將「以治療引領預防」、「以篩檢支持治療」、「以預防鞏固成效」作為政策方向，呼應世界衛生組織（WHO）提前消除病毒性肝炎的計畫性目標。
在治療的部分，健保署自2003年10月起開始推動C肝治療計畫，並實施C肝感染者醫療給付方案，約有8萬人透過干擾素治療成功，另外自2017年起健保開始提供的C肝病人免費C肝全口服新藥治療，截至今年8月止，共治療15.7萬人，平均治療成功率達98.4%。
針對篩檢的部分，國健署為篩出慢性C肝病人，自2011年8月開始提供民國55年次（含）且滿45歲的民眾終身1次B、C 肝免費篩檢服務，並在2020年9月起開始擴大篩檢年齡。
目前，45－79歲民眾、40－79歲原住民只要符合篩檢資格，進到成人預防保健特約醫療院所，都可以接受C肝篩檢。國健署表示，截至今（2023）年8月止，累計篩檢人數（包括非成健篩檢管道）已超過540萬人。
建立「C肝根除地圖」 分享國內根除策略與成果
另外，台灣肝臟學術文教基金會也與國健署、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等合作建立一個線上數位生態系統「臺灣C型肝炎根除地圖」網站（網址:https://www.taiwan-hcv-elimination.org/）。
國健署表示，該網站由中山大學醫學院余明隆副校長主持，為台灣醫療專業人員、政策制定者和公眾建制了一個清晰的模式，提供台灣最新的C肝根除數據，同時提升民眾對C肝的知識。
除此之外，網站也致力於接軌國際，分享台灣的策略、經驗和成果。國健署提到，這不僅是台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，也為其他國家提供成功的C肝防治範本，期待在各界共同努力下，積極擴大C肝篩檢涵蓋率，及早找出C肝病人進行治療。
吳昭軍署長也呼籲，民眾若符合C肝篩檢資格，應主動接受篩檢，篩檢C肝抗體陽性者，應進一步接受C肝病毒檢測，如果C肝病毒檢測陽性，應積極接受治療，以降低未來發生慢性肝炎、肝硬化及肝癌風險。-----------------------------------資料來源與版權所有:健康醫療網
3步驟預防C肝！「這族群」可免費篩檢 20萬治療藥物全額健保給付
記者吳儀文報導 2023-12-04
根據國健署資料顯示，C肝是僅次於B肝造成國人慢性肝炎、肝硬化與肝癌的主要原因。WHO所訂定之治療率目標為至少72%慢性C肝病人需被治療。國健署推估，台灣2025年的治療目標數約為23.7萬人，扣除目前估計已治療的目標族群約18.9萬人，預估再治療約4.8萬人，即可達到WHO的目標。
而國健署、台灣肝臟學術文教基金會、台灣消化系醫學會、台灣肝臟研究學會等也攜手合作，建立「臺灣C型肝炎根除地圖」網站，希望該網站能提升民眾對C肝的認知，成為台灣實現C肝根除目標的關鍵工具，並接軌國際分享台灣的策略、經驗和成果。
國健署提供45－79歲民眾終身一次B、C型肝炎篩檢，目前全國約5,400家醫療院可提供B、C型肝炎篩檢服務。
根據國健署資料顯示，國內每年因慢性肝病、肝硬化及肝癌死亡人數超過萬人。許多人都知道預防B型肝炎很重要，但除了B肝外，事實上C肝預防也不可輕忽。國健署鼓勵，民眾可善用B、C型肝炎篩檢服務，並做好C型肝炎防治3步驟，一同為消除C型肝炎的目標努力。
肝病早期無症狀 應善用B、C肝篩檢早發現早治療
肝病早期通常沒有明顯症狀，一旦有症狀時，大多已是肝病晚期。目前國健署提供45－79歲民眾終身一次B、C型肝炎篩檢，截至112年7月曾接受過篩檢的人數已經超過533萬人。國健署署長吳昭軍表示，鼓勵符合條件的民眾，為了自己也為了家人，善用政府提供的免費服務。
從111年3月1日起放寬成人預防保健服務特約醫療院所的專科醫師都可提供服務，不限於內科或家醫科，估計有3.5萬名醫師投入，目前全國約5,400家醫療院可提供B、C型肝炎篩檢服務。而國健署也持續研議推出醫療院所補助措施，以提升醫療院所及專科醫師的參與意願，增加民眾接受篩檢的可近性。
國健署表示，本項政策推動不只是照護國民健康，也呼應世界衛生組織（WHO）2030年消除病毒性肝炎目標，期望透過民眾、醫療團隊與政府的共同努力，台灣能提早於2025年消除C型肝炎，取得WHO消除C肝認證，突顯我國於公共衛生管理上之國際地位。
3步驟防治C肝 藥物全額健保給付治癒率逾9成
不過，國健署發現，自100年起提供篩檢服務，45－79歲接受B、C型肝炎篩檢人數已累計達533萬人，其中C肝抗體陽性率為2.8%，陽性個案之病毒量檢驗率為72%，進一步檢測出C型肝炎病毒量（HCV RNA）陽性為44.3%，參與直接作用抗病毒藥物治療率為91.5%。
國健署表示，由於C型肝炎的治癒率高達98%，而且其中治療所需的藥物費用20萬元由健保給付，因此提醒民眾及早篩檢以了解自己的健康狀況，若發現為C型肝炎患者，應配合治療，此外也提醒民眾以下3步驟防治C型肝炎：
第一步：避免接觸危險因子，如：穿耳洞、刺青工具等需充分消毒滅菌，避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等行為；養成良好個人衛生習慣，不與別人共用針具、刮鬍刀、牙刷、指甲剪；不從事無保護的性行為。
第二步：及早篩檢，一生至少接受1次B、C型肝炎篩檢。
第三部：配合治療，如篩檢陽性者及早就醫，定期追蹤及治療。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:健康醫療網突破B肝治療瓶頸 816自然療法可消滅病毒記者鄭宜芬報導 2023-09-21B型肝炎治療突破瓶頸！國際自然療法專家潘念宗9月於「量子醫學」講座發表消滅病毒的新療法，透過BDORT（O環測試法）輔以肝炎標本檢測，施以水針灸「量子醫學816療法」，有效排除體內的「汞」、B肝病毒、石棉、整聯蛋白β-1（CD29）、過量電磁波、癌幹細胞（CD24、CD44、CD133）等，幫助A肝、B肝、C肝和愛滋患者恢復健康。
肝病是台灣的國病，B型肝炎若不治療恐導致肝硬化或肝癌。然而，許多人並不知自己有B型肝炎。病症卡關 體內含汞恐有高度危險性
肝病是台灣的國病，B型肝炎若不治療恐導致肝硬化或肝癌。然而，許多人並不知自己有B型肝炎。經過幾年COVID-19肆虐，潘念宗在治療確診者時，發現有些病患潛藏B型肝炎病毒，當排除體內的「汞」後，同時也消滅了B型肝炎病毒以及其他的病毒與毒素。
汞（mercury）是地殼中自然存在的元素，也是一種神經毒物，會傷害人體的中樞系統、腎臟、大腦，甚至造成先天缺陷。潘念宗說明，體內若有汞，會造成下述危害：1.破壞粒線體，使細胞沒有能量，引發許多疾病。
2.汞會破壞染色體，使細胞癌化。
3.破壞蛋白質，使細胞酵素遭到破壞。
4.1997年証實，汞使細胞產生病態自由基，這種因為過量的氧化壓力產生病態自由基，會破壞細胞、組織，引發炎症甚至壞死。
5.另外，汞使得抗藥性活動基因活躍，導致藥物失效。
6.汞也會破壞免疫系統B細胞，施打疫苗不易產生抗體。如何檢測汞是否存在？潘念宗表示，可以透過化學測定、物理測定、量子測定來檢查。A:化學測定：女性常擦的口紅汞含量較高，可送到衛生單位用化學測定鑑別。B:物理測定：物理測定的部分，目前最尖端的儀器是蘇聯聖彼得堡大學研發的 RA915 雷射分離儀器設備，可以檢查到ppb的10億分之1（十的負九次方），即使微量也可檢測出來。C:量子測定：使用順勢療法，把汞試劑稀釋成濃度最低的10的負400次方，透過糾纏共振現象來確認是否有汞存在，是目前最嚴格的測定方法。結合經絡穴位 量子醫學816療法利用水針灸排汞潘念宗提及，許多人施打疫苗，打的是含防腐劑摻汞的室溫疫苗。汞對人體危害甚鉅，幾乎是人類病症的卡關者。例如乳癌病患體內若有汞，「治療也一定失敗」，他因此為病人實施「先排汞、後治療」的程序。汞就如火車頭，當汞排出體外時，能帶出後面很多車箱內的毒素，跟著一起排出體外，例如病毒、EMF、石棉、癌幹細胞（CD24、CD44、CD133）等毒素。
根據國際自然療法學院表示，自然療法是一種強調人體自癒力的醫學，提倡使用無副作用、無侵入性、無創傷性的方法改善病患的身體健康。主要分類有：能量醫學、環境醫學、運動醫學、情緒療法、草藥及營養療法、膳食療法、物理療法、水療法等。
潘念宗表示，「量子醫學816療法」是非常精準先進的量子醫學，消滅B型肝炎需要全身清淨解毒途徑（Full Body Detox Pathway），並具備BDORT（O環測試法）[註]、20條經絡系統、23個穴位、順勢療法、量子光儀器、太陽風暴等5項原理的知識與臨床經驗。此療法使用9393噴液，可提高長壽基因蛋白、正常幹細胞、粒線能量系統與殺手性T淋巴球，殺死躲在細胞內的病毒，並且有效排除A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、愛滋病、登革熱等病毒。1.以噴液體噴完全臉（約需3瓶共60cc ，噴400次）。
2.由於臉、耳、手、腳等有諸多穴位，用雙手掌輕輕將噴液塗擦整臉、兩耳與腳底。
3.噴過噴液後去排尿，體內毒素會隨著尿液排出。大陽風暴對電訊網和人類健康影響甚鉅 3招防堵此外，潘念宗也發現，今年7、8月診治77個病例，原本毒素、病毒出現在不同的經脈位置，但太陽風暴一來，釋放爆發性輻射，使得患者毒素病毒多集中在足陽明胃經St12「缺盆穴」，故太陽風暴不可不慎。
根據美國國家航空暨太空總署（NASA）研究，近2百年來地球發生36次瘟疫，其中有27次與太陽風暴有關。通常人類身體約有2萬高斯EMF，但根據醫學研究顯示，病患臨終前的電磁波（EMF）會高到480,000 Gauss，尤其太陽風暴來臨時，人體電磁波更會高達4,320,000 Gauss。當太陽風暴來臨時，許多有病症的民眾感到身體不適，潘念宗除了使用順式療法標本的816新療法為病患診治，也提供幾個方法以減低危害：1.盡量不出門，不得已需出門，最好攜帶可阻擋EMF的特別傘（檔汽車前窗玻璃的遮陽板材質）。
2.有太陽風暴的日子，回家要馬上洗澡，以降低EMF。
3.如何知道是否有太陽風暴？以BDORT手法持480,000 Gauss的磁鐵棒，指向當地天空，兩手容易拉開即是有太陽風暴。
潘念宗醫師曾任台灣國立中國醫藥研究所B型肝炎研究小組召集人註:BDORT又稱O環測試法，是由英語Bi-Digital O-Ring Test縮寫而來，此為大村惠昭（Oshiaki Omura）醫師在1981年發表的一種簡易徒手測試法。潘醫師於1992年認識Dr. Omura向其學習BDORT，之後Dr. Omura 的BDORT於1993年獲得美國專利局專利。
----------------------------------對我而言，本文乃極新之觀念，功效如何也無從判斷，故僅轉載，不代表本人立場。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會哪些藥物可能會讓B肝病毒活化？撰稿／洪俊銘（臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師、好心肝門診中心肝膽腸胃科兼任主治醫師）近期有民眾因使用乾癬藥物而導致B肝病毒活化，衛福部要求藥廠加註警語；還有哪些藥物有此風險，B肝帶原者應多加留意？
2023年4月衛福部從藥品不良反應通報系統中發現，近年有8名個案因為使用了乾癬Interleukin 17（IL-17）抑制劑類的藥物，而出現了B肝病毒再活化且導致肝炎發作的情況，若肝炎持續存在，將大大提升肝衰竭、肝硬化與肝癌的風險。衛福部食品藥物管理署考量國人B肝帶原人數眾多，要求藥廠於2023年11月底前在仿單上加註警語。食藥署清查發現，目前已核准IL-17抑制劑類藥品共4張許可證，年度用量合計約2萬8千支，為注射劑型。因使用IL-17抑制劑類的藥物而導致B肝病毒活化的事件只發生在台灣，推測原因是國外B肝帶原的盛行率較低，相較下台灣的B肝盛行率高達10～15%，因此有較高機會發生此一狀況。免疫力下降 B肝病毒趁機複製
對B肝帶原者來說，過去已知使用化療及類固醇等免疫抑制劑時，可能會因身體的免疫力下降，而使本來潛伏在肝臟內不活化的B肝病毒突然開始大量複製起來。乾癬用藥IL-17抑制劑則是首度發現也有此一風險。
影響B型肝炎病毒活化的因子包括：宿主（病人）狀態、病毒狀態與免疫抑制藥物。宿主部分例如年齡、性別、B肝核心抗體（anti-HBc）與表面抗體（anti-HBs）的狀態；病毒的部分例如B型肝炎病毒的基因型、病毒量、e抗原（HBeAg）的狀態；免疫抑制藥物或化療藥物的強度與使用期限等，都可能影響B肝病毒活化。IL-17是清除B肝病毒要角為什麼IL-17抑制劑會對B肝帶原者造成此一問題？要從人體免疫系統來解釋。
人體的後天免疫系統主要可分為體液免疫（humoral immunity）與細胞免疫（cell-mediated immunity）。體液免疫為以B細胞產生抗體來達到保護目的的免疫機制，也就是B細胞產生的抗體只針對一種病原；而細胞免疫則是由活化性T細胞引起的免疫反應，皆屬於特異性免疫。細胞激素 （cytokine）在這些免疫反應中扮演重要的角色，與各類免疫細胞間的活化與溝通有關。其中T細胞中的TH17（T helper 17）細胞所分泌的細胞激素就是IL-17。TH17細胞會活化B細胞，藉由體液免疫來清除循環中的B型肝炎病毒。研究發現，在慢性B型肝炎患者中，TH17細胞與IL-17的表現都較為活躍，這些證據顯示TH17細胞與IL-17在B型肝炎病毒的清除上扮演著重要的角色，因此抑制了IL-17，會造成B型肝炎病毒的活化。這也就是爲什麼使用乾癬IL-17抑制劑類藥物的B肝帶原病人，出現了B肝病毒再活化的情況。
IL-17抑制劑的藥物包括針對乾癬的可善挺（商品名Cosentyx，學名：secukinumab）、達癬治（商品名Taltz，學名ixekizumab）及立美西膚（商品名Lumicef，學名：brodalumab）。而目前有零星研究發現使用secukinumab藥物後，有B肝病毒活化的現象；而ixekizumab與brodalumab由於個案數不多，因此與B肝病毒活化的關聯性仍待確認。用這些藥物前應先檢驗是否有Ｂ肝除了IL-17抑制劑外，下頁表格內藥物因為與免疫抑制有關，因此也需要格外小心，有可能出現B肝病毒活化的情形，因此醫師在開立這些具免疫抑制的藥物前，要記得先檢驗病人的B肝表面抗原（HBsAg）、B肝核心抗體（anti-HBc）與B肝表面抗體（anti-HBs），並定期監測肝功能。
防B肝病毒活化
可預防性使用抗病毒藥物這些與免疫相關疾病的治療選項，有時未必有適合的替代藥物。由於免疫抑制藥物在B肝帶原者身上造成B肝病毒活化的證據已經非常充分且明確，因此國內外各大醫學會的治療指引都建議，B肝帶原者若需要使用這些免疫抑制藥物，需預防性給予抗B肝病毒藥物，有些情況已有健保給付。此外，若是中度風險者，即康復型B肝帶原者（resolved HBV；B肝表面抗原陰性且B肝核心抗體陽性者），健保於2021年3月起，給付肝炎發作後至免疫抑制劑停用後6個月的用藥。另外要提醒的是，在長期使用抗B肝病毒藥物時，同時要定期追蹤腎功能與骨密度。
使用免疫抑制這類藥物時若發生肝功能異常，不見得會有明顯的症狀，僅當肝臟嚴重發炎時，才可能會出現精神倦怠、食慾不振、黃疸等症狀。因此需要定期抽血檢驗，才能及早發現是否發生肝功能異常的情況。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會B肝病毒量7問 洪俊銘醫師 專業解答朱祐龍醫師專業解答洪俊銘醫師
好心肝門診中心肝膽腸胃科兼任主治醫師
臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師
醫學專長：內科學、肝膽腸胃科、內視鏡檢查、腹部超音波
Ｑ1：醫師要我做B肝病毒量檢測，B肝病毒量代表的意義？Ａ：B肝病毒量代表B型肝炎病毒在體內複製的情形，而B型肝炎病毒量會隨著病毒與宿主免疫力的平衡狀態會有所變動。Ｑ2：B肝病毒量高，未來得肝癌的風險越大嗎？Ａ：B型肝炎病毒量越高，肝硬化與肝癌的風險確實較高。中研院陳建仁院士所領導的研究團隊，經長期大規模追蹤研究發現，當病患身上的B型肝炎病毒量超過2000 IU/mL時，未來罹患肝硬化、肝癌的機會明顯變高。Ｑ3：B肝病毒量高，肝功能（發炎）指數就會異常嗎？Ａ：不見得。肝臟發炎還受免疫或其他因素影響，不是病毒量高就會造成肝臟發炎。
慢性B型肝炎感染可分為三個時期，第一時期為免疫耐受期，約為患者20至25歲間，這時期患者與病毒和平共處，肝功能多正常，但體內病毒DNA含量高，e抗原（HBeAg）呈陽性。第二時期為免疫廓清期，肝功能會反覆上升，病毒量會慢慢減少，e抗原有機會由陽性轉陰性，但因肝炎反覆發生有可能發展為肝硬化，甚至肝衰竭，或雖無肝硬化卻產生肝癌。一旦e抗原轉陰性後，7成患者病程趨於穩定，肝功能恢復正常，體內病毒量降低甚至測不出，此時期為第三階段不活動期。不過有小於5%的患者在e抗原轉陰後又轉回陽性或B肝病毒突變後再度活化而導致肝炎，因此，慢性B型肝炎患者或B肝帶原者需要定期追蹤。Ｑ4：我的B肝病毒量高達600多萬，為何醫師說還不需要服藥治療？Ａ：慢性B型肝炎患者要不要接受治療，除了病毒量，還必須考慮其他的因素，例如肝臟有沒有發炎（ALT數值）、肝臟是否纖維化或是硬化、是否罹患肝細胞癌等。假如單單病毒濃度高，但是ALT數值正常，肝臟看起來也很正常、切片也沒有異狀，吃抗病毒藥除了降低病毒量，沒有明顯的好處，再加上長期治療存在抗藥性的議題與費用的考量，因此在這樣的情形下，建議保持追蹤觀察即可。Ｑ5：B型肝炎服藥治療有健保給付嗎？Ａ：有，不同的情形，健保會有條件的給付。
口服抗病毒藥物有貝樂克（Entecavir, Baraclude）、惠立妥（TDF, Viread）和韋立得（TAF, Vemlidy）等等，以及注射藥物干擾素。醫師會依據病人肝臟的條件與是否有生育計畫等，給予口服抗病毒藥物或是注射型藥物干擾素。這兩大類藥物的作用機轉不同，干擾素同時具有抗病毒作用與免疫調節作用，可以引發身體的免疫能力，將病毒清除掉。而口服抗病毒藥物的作用是抑制病毒，藉由抑制病毒來降低肝臟發炎，減少肝硬化、肝癌的風險。治療時間也不一樣，干擾素的治療是固定療程，治療一年後，就會停藥；而口服抗病毒藥物的療程會隨著患者狀態而有所差異。然而，近年干擾素的原料藥已停產，因此各醫療院所用完庫存藥即無干擾素可用。
健保給付條件參考自數個國際學會的治療指引、國內學會建議與國情。針對符合條件的肝硬化病患，健保會終生給付抗病毒藥物。另外，發生失代償性肝衰竭情形（總膽紅素T-bilirubin高於2mg/dL或凝血酶原時間PT延長超過3秒以上），健保也有給付抗病毒藥物。在e抗原陽性病患與e抗原陰性病患發生不同程度的肝功能異常時，健保也有給付抗病毒藥物。器官移植與異體造血幹細胞移植病患也在健保的給付條件內。近年來停藥後復發的健保給付條件也取消只給付一次的條件。從2021年3月起再擴大B肝抗病毒用藥給付條件，包含肝臟移植前、接受免疫抑制劑治療前的預防性用藥，以及病毒量大於2萬單位且發炎指數大於正常值上限的肝纖維化程度第三期（F3）以上的患者使用，以造福更多的病友。Ｑ6：B型肝炎服藥治療後，病毒量就測不到嗎？Ａ：不見得。抗病毒藥物是有抑制病毒複製的功效，但是當B型肝炎病毒活性大或宿主免疫力較弱的時候，不見得能迅速抑制B型肝炎病毒到量測不到的程度。此外，治療過程中，當B型肝炎病毒產生抗藥變異株時，病毒量會不減反增。Ｑ7：B型肝炎服藥治療後，有可能根治嗎？Ａ：目前還沒有根治B型肝炎的治療方法，現在的口服B型肝炎藥物只能抑制病毒的複製，還沒辦法完全清除cccDNA。感染B型肝炎病毒後，B型肝炎病毒會進入肝細胞內形成具複製能力的共價閉合環狀DNA（cccDNA）。與大部分病毒不同的是，B肝病毒平時就啟動複製模板cccDNA，進而產生含有B肝病毒表面抗原（HBsAg）的病毒顆粒及亞病毒顆粒（subviral particle），以減緩或躲避宿主免疫反應。人體的免疫系統啟動也沒辦法清除B型肝炎病毒，反覆發炎的結果，可能演變成肝臟纖維化或肝硬化，甚至產生肝癌。
因此，根據B型肝炎病毒的生活史，許多新的治療策略正在積極研發中。從病毒感染過程、病毒組裝過程、病毒核酸複製過程、病毒基因表現過程等等，來阻斷病毒的複製。另外，提升人體的免疫能力，與干擾素作用類似，例如免疫療法、治療性疫苗等。未來B型肝炎的治療可能會走向合併治療，即同時結合不同的機轉，以提高B型肝炎病毒根除的機會。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
資料來源與版權所有:中時電子報
新冠疫情衝擊 台灣C肝治療人數年減近2成
中時 鄭郁蓁 2023-02-15新冠肺炎全球大流行長達三年，為WHO 2030年前全面消除C型肝炎的目標增添挑戰。依照2019年WHO數據統計，全球C型肝炎感染人數預估有5800萬人，其中亞洲地區感染人數高達2千萬人，WHO消除目標是否能準時達標，亞洲成效成為關鍵。
亞太肝臟研究學會(APASL)2月15至19日在台灣盛大舉行年會，四十多國專家與會。今天舉辦亞洲消除Ｃ肝政策論壇。圖亞太肝臟研究學會提供亞太肝臟研究學會今年年會地主國為台灣。台灣C肝感染率為2.2％，大幅高於鄰近國家的不到1％，肝硬化、肝癌是台灣嚴重國病之一，因此台灣訂下「2025年消除C肝、超越世衛」的決心，政府也挹注大量資源展開根除計畫。
台大醫院副院長、亞太肝臟研究學會指導委員會(Steering Committee)委員高嘉宏指出，政府擬定C肝政策白皮書、設立C肝辦公室以來，積極擴大篩檢量能、降低治療門檻障礙、提高醫療服務可近性以及跨科整合、推動高風險族群C肝防治與加強民眾C肝識能。
高嘉宏表示，新冠疫情打亂國內原本積極消除的步調，病人治療數量大幅下降2成。每個月治療人數不到1400人。距離2025年C肝消除還有34個月，台灣若要達標，每月治療人數需提升到2000人。須趁著疫情趨緩、急起直追，重啟篩檢與防治能量。
中山大學副校長余明隆解釋，潛在患者除了居住C肝高盛行區，還包括曾有高風險行為如靜脈毒癮、不安全性行為、刺青或早年接受未消毒器具進行醫療處置者。由於Ｃ肝病毒除引起肝炎、肝硬化、肝癌，還會造成肝外病變如糖尿病、慢性腎病、心血管疾病，及非肝臟癌症如淋巴癌等，上述三大慢性病患，都應積極篩檢。
余明隆表示，50歲以上成年人也屬Ｃ肝風險族群，可民眾可利用成人健檢45至79歲民眾 (原住民40至79歲)終身一次免費篩檢，C肝高盛行率的慢性腎臟病、糖尿病以及心血管疾病族群也要積極篩檢、清除C肝病毒。
另外，過去僅大醫院胃腸科醫師可治療C肝，政府為擴大篩治能量，各級醫院與基層診所醫師，只要非中醫、牙醫有治療意願皆可參加。
今年2月1日起，健保署更放寬，凡未曾治療的C肝病人，首次接受健保給付的C肝全口服新藥，得免驗病毒基因型，大幅縮短病患診斷時間，也讓院所更快給予治療，幫助病人遠離C肝。至於肝硬化、藥癮、HIV等病人仍建議檢驗。一旦確診、馬上開始用藥，用藥後兩到三個月可達98％以上的治癒率。
高嘉宏以俗稱洗腎的血液透析患者為例，患者在固定透析單位就診，一經確診，隨即用藥治療，目前台灣該族群C肝幾乎已達根除。同樣固定在同一處所的監獄受刑人若能，若法令有所突破，讓受刑人在入監或每年體檢時時篩檢，一旦確診，可在服刑期間治癒。
vector 發表在
痞客邦
留言(0)
人氣()
