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恐引起猛爆性肝炎的「C肝」，多數患者竟沒症狀！醫師公開：杜絕C肝必知3大重點
照護線上  2020-08-26     
「醫師，我的GOT、GPT都異常，是不是因為熬夜？」患者拿著檢驗報告，憂心地問。
 
「你的C型肝炎抗體陽性，所以很有可能是因為C型肝炎，要趕快檢驗清楚，如果確認，治療就有機會痊癒。」醫師解釋道。
「既然有C型肝炎抗體，還需要治療嗎？不治療會怎樣？」患者冒出一連串疑惑，「治療C型肝炎，會影響肝功能嗎？」
高雄長庚紀念醫院副院長盧勝男教授表示，在過去C型肝炎患者都得面對「肝病三部曲」，經歷肝炎、肝硬化、肝癌的命運。如今，受惠於藥物的進步，C型肝炎已經是可以治癒的疾病。醫師會根據患者的肝臟功能、腎臟功能，選擇合適的用藥。遵照醫師指示用藥，安全性高，治癒率也很高。
【杜絕C肝三重點】傳染途徑要杜絕
盧勝男教授指出，C型肝炎病毒主要經由血液傳染，大家千萬不能使用別人用過的注射針具。日常生活中，不要共用刮鬍刀、牙刷、指甲剪、刮痧板等物品，因為使用過程中可能造成皮膚、黏膜破損，導致病毒感染。
性接觸也是C型肝炎的傳染途徑之一，使用保險套、安全性行為亦能減少感染C型肝炎。
 
C型肝炎不會透過握手、擁抱、聊天、飲食、共用馬桶來傳染，與患者同住並不需要擔心。
【杜絕C肝三重點】常見症狀要留意、沒有症狀要篩檢
盧勝男教授說明道，急性感染C型肝炎時，只有20～30%患者會出現症狀，較常見的症狀包括疲倦、噁心、嘔吐、發燒、腹部不適、食慾不振等，雖然不多，也有時候會出現黃疸，皮膚、眼白變成黃色，尿液顏色變深，較嚴重可能演變成猛爆性肝炎危及性命。
值得注意的是，多數患者可能沒有明顯症狀，而絲毫沒有自覺。很多患者都是在健康檢查時發現肝臟機能異常，才進一步診斷出C型肝炎。
 
感染C型肝炎後，大概會有6到8成的患者會變成慢性肝炎，肝臟反覆發炎後會漸漸形成疤痕組織，影響肝臟機能，逐漸由肝纖維化，進入肝硬化的階段。
因為缺乏具有特異性的症狀，臨床上想確診C型肝炎，一定得靠抽血檢查，以確認是否有C型肝炎抗體。
相信很多人會感到困惑，既然驗到C型肝炎抗體，為何沒有保護力？因為C型肝炎抗體只是代表曾經感染，無法有效對抗C型肝炎，不具保護力，所以應該接受病毒（HCV RNA）檢測，以確定診斷。
【杜絕C肝三重點】全口服新藥突破C肝治療困境
盧勝男教授解釋道，C型肝炎沒有疫苗，無法透過接種疫苗來預防。在過去，C型肝炎患者，主要使用打針施打干擾素搭配口服雷巴威林（Ribavirin）來治療，組合療法的副作用較大，例如發燒、頭痛、掉髮、噁心、腹瀉、白血球及血小板下降等。療程長達半年至一年，治癒率約70-85%。雖然健保有給付，但是僅有少部分患者願意接受治療。
到了2014年，C型肝炎全口服新藥陸續問世，C型肝癌治療有了相當重大的突破，口服藥的副作用較少，療程可縮短至8-24週，治癒率大多在90%以上，幫助許多患者根治C型肝炎。在台灣已約有十萬人接受過治療，安全性相當高，依照醫囑用藥的病患治癒率高達98%，醫師們也清楚如何正確用藥。
目前的C型肝炎全口服新藥包括「蛋白酶抑制劑」、「聚合酶抑制劑」等。選擇藥物時，需要考量C型肝炎病毒的基因型，並綜合評估肝臟殘存功能、腎臟功能、其他共病等狀況。
 
含有「蛋白酶抑制劑」的藥物，如賀肝樂Zepatier 、艾百樂Maviret 等，其中艾百樂Maviret可治療全基因型C型肝炎。「蛋白酶抑制劑」主要由肝臟代謝，肝臟功能正常的患者可以安全地使用，但不能用於失代償性肝硬化患者。肝臟殘存功能（Child-Pugh classification）B級、C級的患者屬於或曾經「失代償性肝硬化」，建議使用另一類含有聚合酶抑制劑的藥物
。
含有「聚合酶抑制劑」的藥物，如宜譜莎Epclusa 、夏奉寧Harvoni 、索華迪Sovaldi等，其中宜譜莎Epclusa可治療全基因型C型肝炎。聚合酶抑制劑經由腎臟代謝，較不建議用於腎臟功能不良的患者, 但可安全使用另一類藥物。
臨床上若遇到青少年的C肝患者，可使用全基因型的艾百樂Maviret來治療，療程短且安全性高。
消化系專科醫師對這些藥物的特性都很熟悉，會替患者選擇最合適的藥物。完成整個療程後，若停藥12週，檢驗起來沒有病毒，就可以認為治療成功，已經根除C型肝炎病毒。
清除C肝病毒後，還是要定期追蹤喔！
盧勝男教授提醒道，接受治療並成功根除C型肝炎病毒的患者還是要定期追蹤，因為在C型肝炎治癒前，很多人的肝臟已經存在纖維化的狀況，後續依然有發生肝癌的機會，特別是肝硬化病患發生肝癌的機會比較高，建議定期做腹部超音波以及胎兒蛋白檢查。
已達失代償性肝硬化的患者，在根除C型肝炎病毒後，肝臟功能仍有機會繼續惡化，可能面臨自發性腹膜炎、肝腦病變、食道靜脈曲張等多種併發症，嚴重甚至需要接受肝臟移植。這類患者便需要依照醫師的建議較密集地回診追蹤。
此外，人體無法對C型肝炎病毒產生具有保護力的抗體，治癒後仍有機會再度感染C型肝炎，務必多加留意，杜絕傳染途徑。
本文獲「照護線上」授權轉載，原文：根治C型肝炎，醫師圖文解說
責任編輯：呂宇真
核稿編輯：林筱庭

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝病診療室 / 人好好的，為何突然猛爆性肝炎？
諮詢╱邱世賢（好心肝門診中心院長、肝膽腸胃科主治醫師）
撰文╱張向晴
平常看起來沒有什麼異狀，卻突然發生猛爆性肝炎，甚至搶救無效因此喪命，這是怎麼一回事？如何遠離猛爆性肝炎的威脅？
 
金融界及政界名人、本身是律師的兆豐金獨立董事廖學興，於2020年4月13日因猛爆性肝炎病逝，享壽66歲。
一位大學教授本身為B肝帶原者，卻因為擔心服藥後會終身依賴藥物，加上覺得沒有不適症狀，決定不服用抗病毒藥物；不久後因B肝病毒引發猛爆性肝炎，最後不幸辭世。
常常聽到人家說：「我累到快爆肝了！」在門診也不時有人會問：「肝臟真的會爆嗎？」爆肝現在多半被民眾用來形容過度勞累，而醫學上並沒有爆肝這樣的診斷，比較接近的是「猛爆性肝炎」，這可不是勞累而已，而是致死率極高的急症。另外常聽到的急性肝衰竭、急性猛爆肝衰竭，其實說的都是猛爆性肝炎，也就是指肝臟功能突然之間嚴重喪失。
肝細胞大量損傷、肝臟功能受損
肝臟對人體來說是非常重要的器官，透過肝細胞進行各種複雜的代謝活動，包括像是生成與分泌膽汁、調節醣代謝的動態平衡、合成脂質與分泌血漿脂蛋白、調節膽固醇的代謝、合成尿素、血清蛋白、凝血因子和其他蛋白質，以及對藥物及其他外來物質的代謝與解毒，具有相當多的功能。
但是當肝細胞因為某些因素導致大量損傷時，上述肝臟的功能就會受到影響。肝細胞壞死時，肝發炎指數（AST、ALT）就會上升，進入急性肝炎的階段；而猛爆性肝炎就屬於急性肝炎中最為嚴重的一個狀況，病人不僅肝功能喪失，出現黃疸，同時還會併發肝性腦病變導致昏迷。
急性肝炎（acute hepatitis）是肝細胞受到某些因素影響突然壞死，半年之內可能完全痊癒者。臨床表現可能輕微至毫無症狀，較嚴重時可能出現全身倦怠感、食慾不振、黃疸等症狀，若出現肝性腦病變，即可稱為猛爆性肝炎。至於慢性肝炎急性發作（acute exacerbation），一般指的是慢性B、C型肝炎帶原者，本來肝發炎指數正常或稍高，因肝細胞受到某些因素影響突然壞死，醫學定義則是肝發炎指數超出標準5倍以上，臨床表現和急性肝炎一樣可輕可重。
究竟哪些原因引起 猛爆性肝炎？
以台灣來說，最常見的原因還是肝炎病毒，其中又以B型肝炎病毒為主。統計顯示，約有1%的機率會發生猛爆性肝炎。
A型肝炎引起猛爆性肝炎比例更低，約為0.1%到0.35%；E型肝炎台灣少見，但是在國外某些地區，E型肝炎併發猛爆性肝炎的機率約有0.5%到3%。
C型肝炎併發猛爆性肝炎的狀況就更為罕見；至於D型肝炎則要和B型肝炎同時感染，才有可能發生猛爆性肝炎。
除了病毒性肝炎外，使用不明中草藥、偏方，或是過量飲酒，尤其是在「拚酒」的狀況下，也可能發生猛爆性肝炎。
另外，某些藥物也可能引起猛爆性肝炎，在國外最常見的藥物主要成分為乙醯胺酚（acetaminophen），這是一種常用鎮痛解熱藥物，台灣俗稱普拿疼，當這個藥品被過量使用，其毒性代謝物無法被排出時，會造成大量肝細胞壞死。除了止痛藥外，包括降尿酸藥物、某些治療肺結核藥物、抗黴菌藥物等等，也有引起肝功能異常的機會，有服用這些藥物的患者，最好密切追蹤肝臟功能。
其他可能引發猛爆性肝炎的原因還包括，遺傳疾病威爾遜氏症，這是由於銅代謝發生異常，導致銅的大量累積引起肝臟疾病。此外，有少部分孕婦懷孕末期時出現急性妊娠脂肪肝，可能引發猛爆性肝炎，必須中止懷孕才會改善。另外也曾發生過毒菇中毒，造成大量的肝細胞缺氧或是肝血管阻塞，由於肝臟是非常需要血流的器官，一旦血流量不夠或缺氧，都可能引起急性肝衰竭。
臨床上還見過甲狀腺機能亢進引起猛爆性肝炎的病例。病患不知道自己有甲狀腺機能亢進，結果因為甲狀腺素分泌過多，導致意識不清送醫，驗血後才知道原來是甲狀腺分泌過多導致肝昏迷。另外，少數情況下有些中暑病人也會出現猛爆性肝炎。
多肇因B肝帶原未追蹤控制
猛爆性肝炎各年齡層都可能發生，但常發生在青壯年，其中多數都是B型肝炎的帶原者，為何如此？推測原因是台灣B型肝炎多半是母子垂直感染，也就是一出生就感染了病毒，幼年時由於免疫系統尚未成熟，可以跟病毒和平相處；到了青壯年期，免疫系統成熟後，突然發現了隱藏在肝細胞內的B型肝炎病毒，開始要消滅病毒，也就是進入了「免疫廓清期」，此時人體免疫系統和病毒劇烈對抗、導致肝細胞壞死，即是急性肝炎發作，若對抗太過劇烈，則可能引發猛爆性肝炎。
這也凸顯了，應透過檢查了解自己有無B肝帶原，有的話要定期追蹤，必要時依照醫師指示服用抗病毒藥物，好好控制B型肝炎的病情。由於台灣目前病毒型肝炎控制率逐漸提升，單純因B肝病毒引發猛爆性肝炎的情形已較早年減少許多，現在反而有一種狀況是，有一些病患會在停止使用抗B肝病毒藥物之後發生猛爆性肝炎，所以要提醒病患，如果停止使用藥物，要記得回診追蹤，才能確實掌握肝臟是否再發炎。
主要併發症為肝性腦病變
猛爆性肝炎的症狀一開始可能只是容易噁心、嘔吐、腹脹、胃口變差、右上腹不舒服、倦怠、疲勞，之後就會出現黃疸、眼睛變黃、茶色尿，然後腹水及腳腫、皮膚容易瘀青等。隨著肝組織損傷愈來愈多，導致肝臟代謝功能逐漸喪失；由於體內腸道細菌分解蛋白質產生的氨無法被代謝排出，含氨物質會隨血液到達腦部，傷害中樞神經，所以患者會開始出現肝性腦病變。
當發生肝性腦病變時，患者會出現情緒及性格改變、睡眠形態改變及意識混亂等現象。許多患者還可能併發腦水腫，或因感染而引發敗血症，這些是猛爆性肝炎患者常見導致死亡的因素。
猛爆性肝炎的致死率非常高，可以高達8成，其存活率與「黃疸後發生肝性腦病變」的時間有相關。根據國外統計顯示，如果黃疸後1週內發生肝腦性病變，存活率約為36%；若是黃疸發生後大於1週、小於4週內發生肝性腦病變，存活率約只有7%；而黃疸後4到26週內發生肝性腦病變，存活率約有14%。
揪出急性肝炎原因
猛爆性肝炎可能來得又急又兇，不要發生最好。一旦發生急性肝炎，就是要先找出肝細胞突然壞死的原因，例如若是肝炎病毒引起，就要趕快服用抗病毒藥物降低病毒量；如果是藥物所引起，像是止痛藥，就必須趕緊施打解毒劑；找到引起肝臟發炎的原因，才能從源頭去阻止肝細胞的繼續破壞。
另一個重要的關鍵因素就是支持性療法，解決這些肝炎所引發的併發症，可以為肝臟爭取恢復的時間。例如像是出現腦水腫就要採取降腦壓的治療；若出現敗血症則需要施打抗生素解決感染問題；如果是凝血功能異常可以施打抗凝血因子的相關製劑。此外，為了預防腸道產生更多的氨影響病情，也可以給予藥物，維持患者每日排便3到4次，減少氨的再吸收，並給予抗生素抑制腸道內會產生氨的細菌。
必要時需洗肝 爭取恢復或換肝時間
 
如果支持性療法無法發揮太大效果，就必須考慮用「洗肝」的方式來爭取自行恢復或換肝的時間。洗肝治療是利用像洗腎一樣的生物透析膜，吸附及過濾血中的有毒物質，暫時取代急性衰竭的肝臟，幫助病患渡過危險期。但由於肝臟負責的功能相當複雜且廣泛，所以不像洗腎般可以長期使用。目前常用的是血漿置換術。
若不幸發生猛爆性肝炎，有沒有機會痊癒，關鍵還是在於自己的肝臟功能。如果原本肝臟功能正常，恢復的機率較高；但如果本來肝臟機能就不佳，猛爆性肝炎預後就不會很好；另外一個關鍵因素就是有沒有共病，像是高血壓、糖尿病、腎臟病等等，就像是新冠肺炎一樣，有共病的人因為身體機能出現部分問題，恢復健康的機會就會比正常人低上許多。

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全口服C肝新藥療程短安全性高　及早治療最重要
健康醫療網／記者曾正豪報導    2020-07-27
「醫師，聽說治療C型肝炎全口服新藥會影響肝功能？」近期網路謠言眾多，對此，肝病權威、台大醫院內科教授高嘉宏醫師表示，C肝全口服新藥安全性高，健保給付的各款新藥的藥品使用說明書也有明確說明藥物適用的對象。台灣胃腸專科醫師在C肝的治療經驗相當豐富，各學會也很努力的教育宣導，「無論是肝膽腸胃科醫師或是個案管理師，都相當清楚各種類C肝全口服新藥的用藥原則。」高教授強調，會出現嚴重不良反應者，多是因為病情複雜嚴重，目前國內接受治療的C肝病患以輕症居多，民眾不用過度擔心。
 
衛生福利部為鼓勵所有C肝患者接受治療，自2019年起開放C肝全口服新藥給付不設限，只要確認感染慢性C肝，無論有無肝纖維化，都能接受治療。
C肝全口服新藥最短八週可治癒　療效達98%
高嘉宏教授表示，目前國內已開放多款C肝全口服新藥上市，臨床的用藥選擇依據藥物的有效性、安全性、藥物交互作用及使用的便利性等，與病患說明及討論；當然也會根據病人體內的病毒基因型、有無肝硬化，以及是否曾接受過治療等來決定。
「目前最有效的藥物有兩款，都是全基因型，療效幾乎都有98%以上，療程僅需8週或12週，且與十年前干擾素治療最大不同的是，新藥療程短、副作用少、安全性也高。」高嘉宏教授指出，這兩款藥物的組成不太一樣，一是含有蛋白酶抑制劑、另一則不含蛋白酶抑制劑，兩者的藥物交互作用不同。「蛋白酶抑制劑類藥物是經過肝臟代謝，而非蛋白酶抑制劑主要從腎臟代謝。無論使用哪一種藥物，用藥前，專科醫師都會審慎評估病患的肝腎功能，選擇適合的藥物。」
國內C肝治療經驗充足　遵醫囑用藥安全性高
衛生福利部為鼓勵所有C肝患者接受治療，自2019年起開放C肝全口服新藥給付不設限，只要確認感染慢性C肝，無論有無肝纖維化，都能接受治療。高嘉宏教授呼籲，慢性C肝病友應儘早積極就醫，也鼓勵高風險族群能及早接受C肝篩檢。
高嘉宏教授也提醒，若過去曾經發生或現在有出現黃疸、腹水、食道靜脈瘤出血、肝腦病變（肝昏迷）的C肝患者，就屬於肝臟失代償。病患在治療前務必要向醫師說明清楚，讓醫師能有完整的瞭解，「這是對自己健康的責任，也是在保護自己。」
高嘉宏教授最後呼籲，政府為了要達到「2025根除C肝」做了很多努力，鼓勵過去曾有危險因子如開過刀、輸血、有靜脈藥癮者，或者是有家族C肝病史、年齡大或有糖尿病者，都要主動接受C肝篩檢。此外，對於12歲至17歲、非肝硬化與代償性肝硬化病患，也有適用藥物，「雖然國內青少年C肝人數較少，但仍不能掉以輕心，要避免一些高風險的行為如靜脈藥癮、刺青、紋眉、穿耳洞等，若要進行也務必使用拋棄式器械，保護自身安全。」
無論如何，民眾應把握有限健保給付名額，及早篩檢、儘早治療，以避免日後對肝臟及身體器官造成更大的傷害。

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停藥後復發！　不到三個月B肝病毒量竟從無到「破錶」
健康醫療網／記者陳佳慧報導     2020-07-29
一名48歲的B型肝炎患者，依照健保給付規定口服抗病毒藥三年，服藥期間抽血檢驗不論肝功能指數或病毒量都得到穩定控制，但健保給付期限終止後他也就此停藥，停藥時血中偵測不到病毒，停藥後第一個月回診追蹤肝功能(發炎)指數也是正常數值，但不到兩個月後卻因食慾不振且黃疸被家人送到急診，肝指數飆高到2928 U/L，超過正常值上限70倍！
 
許耀峻醫師表示，B肝病毒短時間內就能大量複製，一個禮拜病情就可能急遽變化，因此停藥對患者是很大的風險。
B肝病毒短時間能大量複製　停藥後勿輕忽
收治此患者的義大醫院肝病中心主任許耀峻醫師表示，B肝病毒短時間內就能大量複製，一個禮拜病情就可能急遽變化，因此停藥對患者是很大的風險。而上述患者停藥時血中雖測不到病毒，三個月內血清病毒量急遽上升到「破錶」，超過儀器的檢驗上限(亦即超過十億IU/mL)！患者此次因為猛爆性肝炎，黃疸指標高達17 mg/dL (正常上限不超過2 mg/dL)，導致肝臟萎縮、併發腹水和肝腦病變，即使後來逐漸改善，不須肝臟移殖即好轉出院，但肝臟受此折騰，迅速進展至肝硬化，狀況大不如前。
一旦感染B肝　往往成終生帶原者
B型肝炎是一個以肝細胞為寄生的病毒，所以稱肝炎病毒。B型肝炎的傳染途徑為母體垂直傳染及水平傳染。許耀峻醫師說：「若出生時感染到B肝病毒，寶寶幾乎9成以上都會成為慢性帶原者，往往是幾十年甚至終生帶原，很難痊癒。」政府從民國73年7月1日起推行B型肝炎的疫苗注射，以及針對e抗原陽性的媽媽所生的寶寶必須在出生24小時內施打B肝免疫球蛋白，大部分人都可以免於B型肝炎感染，但是如果媽媽分娩時的病毒量非常高，仍有5%-10%的機會傳染下去。另一方面，B肝病毒也能經血液或體液透過皮膚或黏膜進入體內而感染，其他途徑包括：輸血、打針、血液透析、針灸、刺青及共用牙刷或刮鬍刀時、性行為等。
B肝危害不容小看！　長期用藥降低肝癌風險
許耀峻醫師表示，B型肝炎的危害除了慢性發炎造成肝纖維化、肝硬化而導致肝癌，還有可能因為病毒直接嵌入人體DNA，讓患者跳過三部曲，直接罹患肝癌。慢性感染期間，甚至可能因突發猛爆性肝炎而危及生命。因此，針對活動性B肝患者，目前多數選擇無抗藥性、不須調整劑量的口服抗病毒藥物，有效抑制病毒複製，患者血中一旦測不出病毒，肝臟發炎就能改善，只要每天一顆，長期服藥之下，可減少約六成罹患肝癌的風險。
B肝為國人肝病之首！　免費成人體檢測B肝
B肝是台灣的國病，許耀峻醫師建議若有B肝家族史或檢查時發現肝功能異常，應進一步篩檢是否為B肝帶原者。現今台灣政府補助，只要年滿45歲以上的成年人在成人體檢時皆可免費篩檢B肝。此外，許耀峻醫師強調，現今的口服抗病毒藥物雖可抑制病毒複製，定時服藥能夠讓病毒偵測不到，但並不代表病毒已經完全消失，所以建議長期用藥，不讓肝臟發炎，若一旦停藥，超過9成患者抽血檢驗都會再測得到病毒。因此一旦因個人因素，或是健保政策的原因而停藥，患者應瞭解相關風險，醫師也應充分告知，必須透過長期治療及固定回診追蹤掌握病情。

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C肝口服藥恐致肝衰竭 食藥署公告中重度肝損害者禁用
記者楊雅棠/台北即時報導     2020-07-08
健保給付的C肝用藥「艾百樂膜衣錠」，因國際間傳出不良反應病例，國內也接獲1件死亡、5件黃疸的不良反應通報，因此衛福部食藥署公告，即日起該藥禁止用於中度或重度肝損害或曾發生肝功能代償不全的病人身上。
 
食藥署公告「艾百樂膜衣錠」禁用於中重度肝功能損害者。圖／食藥署提供
近期美國FDA發布含pibrentasvir/glecaprevir成分藥品治療中度至重度肝功能損害的慢性C型肝炎病人，可能會引起肝功能衰竭惡化等不良反應的警訊。
食藥署藥品組科長洪國登表示，相關藥品我國目前僅有一張藥證，為「艾百樂膜衣錠」，去年使用人數約1.6萬人。
洪國登表示，該藥物為抗C肝病毒藥物，去年9月便曾發布風險溝通表，提醒醫療人員及民眾注意用藥風險。但因國內曾接獲疑似使用該成分藥品導致肝臟相關不良反應，包含1件死亡、5件黃疸，加上台灣屬於肝病盛行率較高的國家，因此決議新增禁忌症，自即日起日起禁止使用於中度或重度肝損害或曾發生肝功能代償不全的病人。
嘉義長庚醫院副院長盧勝男表示，「艾百樂膜衣錠」為目前少數治療C肝成效頗佳的藥物之一，但其中一個成分為蛋白酶抑制劑，原本就不適合用於嚴重肝硬化的病人，因此在臨床上都很小心。
但盧勝南說，過去罹患C肝來治療者較多嚴重肝硬化的病人，而現在因為C肝只要驗出病毒，就可用藥，因此走到嚴重肝硬化的病人已不多，因此用藥問題不大。
食藥署則提醒，醫師開立處方前應評估病人肝功能情形，再決定是否使用此藥，並於用藥期間密切監測病人肝功能。另外，民眾就醫時也應告知醫師自身完整病史及用藥史，例如是否曾罹患B肝、肝癌或其他肝病等，以便醫師評估，服藥期間若出現疲倦、虛弱、食慾下降、噁心、嘔吐、眼睛或皮膚呈現黃色或糞便顏色變淡等症狀，應立即回診尋求醫師協助。

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B肝康復患者別大意！北榮研究：使用免疫抑制劑，最快2年恐「復陽」
【華人健康網 記者黃曼瑩／台北報導】     2020-06-17
B型肝炎是臺灣的國病，影響國人的健康甚鉅。近年來因疫苗政策及健保擴大B肝健保給付，帶原者已日漸減少，但是，全臺B型肝炎帶原者已經跌破200萬大關。臺北榮總長期追蹤1494位康復型B型肝炎患者，有的人會因免疫力低下，而發生B型肝炎病毒表面抗原「復陽」的情形，即已經消失的表面抗原再次出現，進而造成肝炎，甚至有生命的危險。


B型肝炎康復患者別大意！北榮研究：使用免疫制劑，最快2年恐「復陽」。
北榮研究：使用免疫抑制治療B型肝炎　最快2年恐「復陽」
臺北榮總長期追蹤1494位康復型B型肝炎類風濕性關節炎患者發現，其中17位患者發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉(即已經消失的表面抗原再次出現），也有患者發生嚴重肝炎。更值得注意的是，從接受免疫抑制治療到發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉的時間，短則2年，長則可達20年。
此為國際首次大規模且長時間追蹤得到之重要研究成果，已發表於美國胃腸病學協會知名期刊《臨床胃腸病學與肝病學》(Clinical Gastroenterology and Hepatology)。
臺北榮總內科部過敏免疫風濕科蔡長祐主任表示，類風濕性關節炎患者是一種慢性關節炎，需長時間接受免疫調節的治療，包含一般口服的疾病修飾抗風濕病藥物或施打生物製劑，來延緩疾病的進程，減少關節的破壞。但是，過去對這些藥物是否會影響人體抑制對抗B型肝炎的能力，進而使康復型B型肝炎的患者變成帶原者的情形並不清楚。


（本圖版權所有為臺北榮總蘇勤方醫師）
B型肝炎康復患者，仍然應定期追蹤B型肝炎病毒表面抗原以及其抗體
B型肝炎病毒表面抗原陽轉發生的機會不高，但可以在長時間的免疫制劑治療後發生。蔡主任建議，即使是康復型B型肝炎，也需要定期追蹤B型肝炎病毒表面抗原以及其抗體，才能讓患者遠離嚴重肝炎的風險，也能減少政府醫療支出。
1名現年57歲女性，10前年診斷為類風濕性關節炎，因口服疾病修飾抗風濕病藥物治療效果不佳，98年1月起接受腫瘤壞死因子抑制劑（恩博）治療。剛開始反應良好，但效果漸漸變差，99年2月改以莫須瘤（B細胞抑制劑）治療，病人關節炎受到良好控制。
此病人為康復型B型肝炎患者，持續追蹤肝指數、黃疸指數，及每年追蹤B型肝炎表面抗原。106年8月此患者發生黃疸，肝功能也異常上升，雖然4個月前剛驗過B型肝炎表面抗原為陰性，醫療團隊仍保持高度警覺性，再次驗B型肝炎表面抗原變成陽性，B肝病毒量139,000 IU/Ml,正常偵測不到，為康復型B型肝炎發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉，且合併肝炎發作案例。所幸，及時接受抗病毒治療之後，已經順利康復。
【醫師叮嚀】：
黃怡翔主任提醒，長期使用免疫調節劑的患者，除了驗B型肝炎表面抗原篩檢出帶原者以外，也應該要測B型肝炎病毒核心抗體。若為康復型B型肝炎也不要輕忽，除了定期驗肝指數及黃疸指數以外，至少一年追蹤B型肝炎表面抗原，患者們也要配合醫囑規則回診接受檢查。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
B肝停藥後是否復發？ 臺大醫院找到可預測指標
諮詢╱蘇東弘（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主治醫師）
       劉俊人（臺大醫院肝炎研究中心主任）
       高嘉宏（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主任）
撰稿╱ 黃靜宜
B肝患者用藥一段時間後，究竟能不能停藥？復發風險多大？一直有所爭議，臺大醫院找到了一些可以預測復發的指標，可以讓停藥這個決定更加安全！
 
B型肝炎是很重要的國病，目前約有170到200萬名B肝帶原者，其中推算大概有兩成，也就是30到40萬人因為肝正在發炎，可能需要用抗病毒藥物治療，而從健保數據統計，目前大約有數萬人正在治療中。
每年約5千到6千人需停藥
健保給付B肝抗病毒藥物是一大福音，讓慢性B肝患者的病情可以獲得較佳的控制。但用藥時間仍有一些條件限制，所以每年約有5千到6千名慢性B肝患者面臨需要停藥的問題。
其中e抗原陽性、無肝硬化病人，可服藥到e抗原轉陰，再多一年鞏固治療之後停藥；e抗原陰性且無肝硬化者，目前健保提供至多3年治療，之後就得停藥。很多患者因此需停藥，除非自費持續使用，而停藥後就有復發的風險。
為了了解這些病人停藥後B肝病毒復發的情形，臺大醫院胃腸肝膽科跟肝炎研究中心團隊進行一項前瞻性的追蹤研究，從2012到2017年，共收集了100位患者，平均用藥時間為3年（健保給付至多3年）。其中66位停用貝樂克（商品名Baraclude，學名為Entecavir，簡稱ETV），34位停用惠立妥（商品名Viread，學名tenofovir disoproxil fumarate，簡稱TDF）。停藥後追蹤3年，發現一些重要的現象。
不同藥 復發時間不一樣
復發分為病毒復發（HBV DNA > 2000 IU/mL）及肝炎臨床復發（HBV DNA > 2000 IU/mL，ALT >2X）。
以病毒復發情形來說，研究發現，惠立妥組停藥後1到3個月，復發率就達到最高；貝樂克組則是停藥後約6個月病毒復發，到12個月時最高。兩種藥停藥後的復發速度不太一樣，停用惠立妥的復發時間明顯較早。而這兩種藥停藥後的肝炎臨床復發情形，也跟病毒復發的趨勢類似。
不過，無論是哪種藥，大概停用一年後就不太會再復發（不管是病毒復發或臨床復發），也就是說，如果會復發，最多的時間是停藥一年內。這也代表病人停藥後一年內一定要密集追蹤。
 
表面抗原量及CTLA4基因型 可以預測復發
另外研究也探討，是不是有哪些因子可以預測復發？這些因子可以作為醫師選擇適合停藥的病人的考量。
研究發現，停藥時，血清表面抗原（HBsAg）定量的數值愈高，較容易產生病毒復發、肝炎復發，相對的，血清表面抗原量愈低（例如HBsAg<100 IU/mL），就較不會復發，且較容易清除表面抗原，達到「功能性治癒」慢性B型肝炎。
過去一項臺大醫院跟台北慈濟醫院合作的研究就顯示，HBsAg<100 IU/mL的病人，臨床復發機率只有10%左右；且有一半以上的病人可達到持久的病毒學反應，也就是停藥後不用再服藥。
相反的，如果不管表面抗原量如何一律停藥，臨床上病毒復發（病毒量大於2000 IU/mL）的機率接近6成，且當中有一半的人肝發炎指數會超過兩倍。其中肝硬化患者有3%會產生非常厲害的肝炎發作，1%患者會有猛爆性肝炎、甚至導致死亡。
另外，臺大研究也發現病人的一些基因多形性會影響復發，例如若具有特殊的CTLA4基因型者，就比較容易復發，但是否可當作臨床指標有待未來繼續研究。
停藥後第一個月就應測病毒量 可預測復發
另外，停藥後的第一個月，病毒可能就會跑出來，所以第一個月的病毒量愈高者愈容易復發。這再度證明停藥後的追蹤非常重要，而且停藥後第一個月就要測病毒量，不能等到停藥後3個月或6個月再測。
綜合以上的發現，建議B肝病人若要停藥，要依照停用藥品種類進行「個人化的追蹤」，停藥後的前幾個月需要密集的回診追蹤病毒量及肝指數，以早期發現肝炎的復發，並視追蹤情況伺機再啟動治療，以減少患者進展至嚴重肝炎及厲害肝纖維化的發生。另外，醫師可根據病人停藥前血清的表面抗原量，找出有機會達成功能性治癒的患者。
B肝合併肝硬化  M2BPGi≧3可預測肝癌風險
已有肝硬化的B肝病人，需要長期用藥，用藥後肝癌風險可減少6成左右，換句話說，還是有些患者會發生肝癌，所以醫界想了解有沒有一些檢測的方式，特別是新的生物標記，可以預測這些患者長期得到肝癌的風險？
臺大醫院與中國醫藥大學附設醫院合作，2007到2016年共收集217位肝硬化患者，他們長期用藥和追蹤時間達4年半。這些病人因為持續用藥血中已經測不到病毒，檢測其血清中的M2BPGi濃度，這個生物標記是肝纖維化嚴重度的一個指標，我們企圖觀察這個因子能不能用來預測肝癌或死亡的發生機率。
研究顯示，這個生物標記的量如果越高，比如增加一個單位，後續產生肝癌的風險會增加58%；增加一個單位，死亡風險會增加為2.17倍。近一步分析發現，如果這個指標以3做一個切點，相較於小於3的病人，大於等於3的人有比較高的機會後續會發生肝癌或死亡。
盼健保給付再放寬 減少停藥風險
根據上述研究結果，並與世界各國肝病研究醫學會的指引比較後，建議未來健保給付可考慮做一些調整。
對於e抗原陽性病患，目前健保給付治療至e抗原轉陰（消失），並再給付最多12個月治療。但這樣的條件下，病人不見得會有e抗體產生，更理想的狀況是，最好能給付到病人達到e抗原血清轉換，也就是產生e抗體，再一年鞏固治療後再停藥，這樣更保險。
至於e抗原陰性病患，目前健保給付治療至少2年，治療期間需檢驗血清HBV DNA，並於檢驗血清HBV DNA連續3次，每次間隔6個月，均檢驗不出HBV DNA時停藥，每次療程至多給付36個月（3年）。
然而理想上會建議讓e抗原陰性病患用藥2～3年，再加上一年多測不到病毒，加起來會超過3年，所以建議健保可考慮延長給付。
B肝表面抗原定量目前需自費  盼健保給付
B肝表面抗原定量此一檢測項目，目前需自費，如果未來可以有健保給付，病人停藥時，測一下表面抗原，了解復發風險高低，低的人就可以3年停藥，如果復發風險高的人，就應持續給付用藥。
除了B肝表面抗原定量外，還有一些指標在研究中，例如血清B型肝炎核心相關抗原（Hepatitis B core-related antigen, HBcrAg）的檢測，這是一種新的生物指標；另外還有病人本身的基因多形性、跟病毒控制能力有關的基因等，也都還在持續研究。未來若能整合這些指標，希望可以更準確算出病人停藥後的復發機會，如果不到10%，就比較放心，如果超過3、4成以上，停藥就要謹慎，最好持續用藥。
 

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林老師診療室／怎麼看自己的 肝臟抽血報告？ 《HBsAg、HBeAg、HBV DNA篇》
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師
上期專欄中我們介紹了B、C肝病友非常熟悉的GOT、GPT、AFP。這次我們要稍微進階一點，來看HBsAg、HBeAg以及HBV DNA這3個偶爾在報告上看得到，對B肝治療也很重要的指標。
要了解這三個指標，會建議先來看看左邊的B型肝炎病毒的結構圖。
 
從這個結構圖我們可以看到B型肝炎病毒表面抗原、B型肝炎病毒e抗原、B型肝炎病毒的DNA（病毒的遺傳物質），這些源自病毒身上的結構。如果把病毒的遺傳物質（DNA）當成太空人，那麼表面抗原就是病毒的太空船殼，e抗原就是太空船裡頭的那張椅子。
 
B型肝炎病毒表面抗原 (HBsAg)
20世紀的時候，科學研究一日千里。在1963年，布隆伯格（Blumberg）的實驗室以抗體、抗原相互凝聚現象，來研究人體內、人種間生化性與免疫性的差異。
到了1965年，發現一位澳洲土著的血清中，有一種新抗原可與常接受輸血的患者的抗體作用，而命名為「澳洲抗原」。之後發現這類抗原出現在美國人口的比率很低，但在亞洲、非洲及大洋洲地區的比率較高（約5～10%）。因為常接受輸血的人，如血友病患者中比較常出現這種新抗原，所以先是誤認「澳洲抗原」和血友病有關。
那時候人們還不曉得B肝病毒是什麼，只曉得輸血後有些病人肝臟會發炎，所以那時候有個名詞叫做「血清性肝炎」。
把「血清性肝炎」跟病毒聯想在一起的緣由，是直到1968年，布隆伯格的實驗室在一個唐氏症病人的身上發現，他在輸血前其實並未具有澳洲抗原，但是輸血後血清中卻出現了澳洲抗原，同時發現這個病人的肝指數異常，罹患「血清性肝炎」，才提出澳洲抗原可能與「血清性肝炎」有關的假說。
之後與貝爾（Bayer）合作，利用電子顯微鏡觀察這些「澳洲抗原」。但是這些顆粒狀、直徑約22nm的抗原，經生化分析，無法偵測到核酸的存在。一直到1970年，英國的鄧恩（Dane）跟他的同事，在電子顯微鏡下觀察病人的血清標本，發現到42nm大小的鄧氏顆粒（Dane particle）。之後確認鄧氏顆粒含有核酸是有感染性的病毒顆粒。而之前22nm的澳洲抗原顆粒與鄧氏顆粒外層蛋白相同，所以把22nm的澳洲抗原顆粒命名為表面抗原蛋白。而這42nm的鄧氏顆粒若經過酵素處理將22nm的表面抗原蛋白移除，則會呈現一種27nm的顆粒。這個27nm的顆粒蛋白性質與表面抗原蛋白不同，那時候稱為核心蛋白。其後經過系列研究，證實鄧氏顆粒即是B型肝炎病毒的顆粒。
因為B型肝炎病毒表面抗原的檢測費用相對便宜，也方便檢測，所以目前常被用來篩檢病人體內是否潛藏B型肝炎病毒。B型肝炎病毒表面抗原的檢驗報告一般會有三種呈現模式：
1.定性法：陽性 vs 陰性
2.半定量法：具有數字的呈現，但是數字後頭的單位是S/CO
3.定量法：具有數字的呈現，數字後頭的單位IU/mL
定性法跟半定量法是使用光密度的原理。
「S」代表檢體檢測出來的光密度值，「CO」代表臨界值（cutoff），若S/CO ≧1判斷為陽性，<1為陰性。
光密度表示「被檢測物吸收掉的光密度」，是檢測方法裡的專有名詞。當光通過被檢測物，前後的能量差異就是被檢測物吸收掉的能量，特定波長下，同一種被檢測物的濃度與被吸收的能量成定量關係。所以進一步表達檢體有多少「光密度」，就是所謂的「半定量法」，用S/CO為單位。倍數越大，表示檢體裡B肝病毒表面抗原量越高。但是因為定出的量並不精準，所以後來發展出了「定量法」。
定量檢測的方法是利用微顆粒化學發光法、免疫螢光法或電化學發光法(Electro-Chemiluminescence immunoassay, ECLIA)，來進行微物質的分析，所以可以使用IU/mL作為單位。
會想要這麼精準地測定B型肝炎病毒表面抗原的濃度，是因為近年的研究發現B型肝炎病毒表面抗原的濃度也與肝癌的發生率相關，費用相較檢測B型肝炎病毒量也更便宜。
一般的體檢跟篩檢其實使用定性法就已經足夠了。陽性就代表合理懷疑有B型肝炎病毒，陰性表示沒有反應。
 
B型肝炎病毒e抗原（HBeAg）
在還無法測定B型肝炎病毒量的時代，B型肝炎病毒e抗原是醫界用來評估病毒濃度以及傳染力的重要指標。即使是在今日，我們已經能直接測定B型肝炎病毒量，B型肝炎病毒e抗原依舊有很高的實用性。
在未使用抗B肝病毒藥物時，e抗原陽性的病人族群中，9成以上病毒量會超過2000 IU/mL。這項檢查又比直接測定B型肝炎病毒還要便宜跟迅速，能夠檢測的實驗室又多，所以醫師們很常用來評估病人體內B肝病毒的複製現況，以及追蹤治療的結果。呈現在報告上一般會有兩種呈現模式：
a.定性法：陽性 vs 陰性
b.半定量法：具有數字的呈現，但是數字後頭的單位是S/CO
e抗原的定量檢測目前還沒有發展出來，精準定量的臨床實用性也還在觀望當中。
一般的檢查其實使用定性法就已經足夠。陽性就代表合理懷疑有高病毒濃度以及高傳染力，陰性表示病毒目前沒有合成e抗原或少量到無法被偵測，推測為低病毒複製力（低病毒濃度）或病毒突變（高病毒濃度）。
B型肝炎病毒（量）(HBV DNA)
目前實驗室使用聚合酶連鎖反應（PCR）來為B型肝炎病毒的遺傳物質（去氧核醣核酸）做定量分析。
這個方法即使是在已經不表現B型肝炎病毒表面抗原的B肝病人身上，仍然可以偵測到病毒的存在。在接受病毒藥物治療的B肝病人中，血液裡病毒濃度快速而持續的下降可以直接反應治療效果以及預測預後、抗藥性的存在。
治療前病毒量的高低也用來推測病人之後罹患肝癌的風險。基準病毒量超過20000 IU/mL的病人們具有較高的肝癌風險，基準病毒量少於2000 IU/mL，則年肝癌發生率為0.1%，但不論如何皆應定期追蹤。
病毒定量的檢查因為檢驗方法的特性，醫界多以病毒量的log值來做參考。比如說，當病人的病毒量為10000 IU/mL，視為log值4。病人的病毒量為1000 IU/mL時，視為log值3。病人兩次病毒量的定量若分別為1500 IU/mL跟3000 IU/mL，雖然看起來絕對數值是倍增，但是醫界會覺得這兩次的病毒量數值其實沒有太大變化。
 
B肝核心抗原及核心相關抗原
這兩種抗原是臨床比較少用的病毒標記。
B肝病毒的「抗原們」除了表面抗原、e抗原，其實還有核心抗原（core antigen）。
核心抗原在血液中無法呈現，所以大家的抽血報告裡不會有這個項目，只有在肝臟切片標本中可以染色出來。過去為了診斷病人肝臟中B型肝炎病毒複製的現況，會需要這個檢查，但是目前多半已經被血液中病毒量檢查所取代。
但是病毒量的檢查耗時又貴，也不能直接代表肝臟裡病毒複製的情形，所以最近發展出新的血液檢查HBcrAg，則是利用變性的B型肝炎病毒e抗原、核心抗原和人工合成的核心相關蛋白（p22cr）產生的綜合抗原反應。
因為不是直接「偵測」核心抗原，而是利用核心抗原相關的產物，所以這項檢查被命名為「B型肝炎病毒核心相關抗原」（Hepatitis B core-related antigen）。目前有一些研究顯示可以比血液中的病毒量更為直接代表肝臟細胞中cccDNA的複製活性。而cccDNA是一種共價閉合環狀的DNA，在被B型肝炎病毒感染的肝細胞中會存在，是病毒複製的重要「中間結構」。
在臺大醫院的研究中發現，對於病毒量介於2000 IU/mL至20000 IU/mL之間的患者，HBcrAg是否超過10 KU/mL是個重要的指標。HBcrAg超過10 KU/mL時，肝癌的風險跟20000 IU/mL以上的高風險群相近；若HBcrAg少於10 KU/mL，則肝癌風險與病毒量不足2000 IU/mL的族群一樣低。
這個檢驗方法還沒有普及，雖然費用比B型肝炎病毒定量還低，但是可以檢查的實驗室不多，臨床上的實用性也還在研究當中，因而在近期檢驗報告上還不會看到。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
驗到C肝病毒即可治療！ C肝治癒後如何追蹤？
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
近年因為藥物的進步，C肝已經可以根治了。然而，血液中再也驗不到C肝病毒,是否表示從此不用再追蹤了呢？如果仍需追蹤，該如何進行較好？
 
去（2019）年底衛生福利部曾因健保C肝藥費不足，限縮用藥資格為肝纖維化F3級以上，自今（2020）年開始，因經費充足，資格又放寬了。衛福部今年編列了81億6千6百萬元的C肝防治經費，目標為治療6萬名C肝病人，只要驗出有C肝病毒的人，都可接受治療！呼籲民眾應抽血檢查了解自己有沒有C肝，有的話早日接受治療，達成台灣根除C肝的目標。
而根據衛福部統計，迄今已有4萬5千多人接受C肝治療，治癒率達98.5%。這些已經根治C肝的人，是不是還需要追蹤？為什麼廓清C肝病毒之後，病人還是會得肝癌？甚至肝癌復發？C肝病毒消失之後，被啟動的致癌因子是不是就能回復正常？已硬化的肝能「軟化」到跟沒感染病毒前一樣嗎？
如何追蹤？
兩大肝病醫學會建議有出入
針對C肝治癒後的追蹤準則，亞太肝臟醫學會（APASL）跟美國肝病研究協會（AASLD）分別給了兩個不太一樣的建議：
亞太肝臟醫學會（APASL）：
a. 如果C肝治療前已經罹患過肝癌，建議每4個月追蹤一次，做腹部超音波檢查和檢驗甲型胎兒蛋白腫瘤標記。
b. 如果沒有得過肝癌，則每6個月檢查一次。
c. 如果沒有肝硬化或嚴重纖維化，半年檢查一次、連續2年後，可以改為1年檢查一次。
美國肝病研究協會（AASLD）：
a. 如果病人沒有肝硬化，追蹤頻率的建議就如同他們從來沒得過C肝病毒一樣。
b. 只有當病人有不明原因肝功能異常的時候，才需要再檢查是否有C肝復發的問題。
c. 高風險族群可每年評估是否有C肝再感染的現象。
d. 有肝硬化的病人需要繼續做肝癌的定期篩檢。
整體而言，即使血液內的C肝病毒已經測不到，但對為數40萬的國內C肝病人而言，C肝新藥出現得太晚，因為大多數人的肝臟都已經發現或多或少的變化， 有些人已經有了肝臟纖維化甚至肝硬化，將來發生肝癌的機率還是比一般人高很多，因此在C肝病毒消失之後，一定要定期追蹤。
依照病況不同有不一樣的追蹤建議
臨床上可以發現，即使C肝病毒清除乾淨後，先前得過肝癌的病人，或是肝硬化、嚴重纖維化的病人，仍有得到肝癌的風險。高風險族群的病人因為缺乏足夠保護自己的知識、能力或措施，再感染的案例也時常可見。所以，C肝治癒後，並不是都不用再追蹤了。
那麼，是否有「誰」不用再追蹤了？如果把所謂「低風險」族群排除在「定期追蹤」的目標群之外，有多少比例會被「犧牲」？
低風險族群 半年追蹤一次
綜合兩大學會的建議，以及臨床的經驗，我們可以發現，當C肝病毒被清除後，沒有或極輕度纖維化的病人，將來罹患肝癌的機會是極少的。可是因為C肝新藥的上市時程畢竟不長，是否這些人真的再也不會罹患肝癌仍未知，更何況還有些病人會重複再感染，因此，全民健保仍給付，讓這種情況的病人定期追蹤，我們的建議是繼續半年一次的追蹤。
半年追蹤一次的建議，是基於肝癌的平均生長速度跟適合手術的腫瘤大小、超音波的檢查極限等。
嚴重纖維化的病人，已經步入早期肝硬化的灰色地帶，也建議半年追蹤一次。
高風險族群3個月追蹤一次
肝硬化或曾經得過肝癌的病人，因為C肝病毒廓清之後，仍無法讓他們完全免於肝癌發作的風險，再加上病人們的肝臟可能有一些增生性結節、或是癌前病變結節，3個月一次的追蹤頻率應該是較好的選擇。
至於從未得過C肝或B肝的病人，因為肝癌風險顯著偏低，半年一次的檢查太過頻繁，所以每年一次的「健康檢查」應該是比較有效益的建議，特別是有脂肪肝的人。
曾罹C肝懷疑復發
建議直接檢驗C肝病毒量
當曾經得過C肝且經證實血中已無C肝病毒存在的病人，發現肝功能異常時，若懷疑C肝復發，直接檢驗病毒量會比較合理，因為只要感染過C肝病毒，C肝病毒抗體（anti-HCV）幾乎會保持終生的陽性率。排除C肝復發的可能性之後，再詳查其他病因，但若病情需要，亦可同時進行。
至於同時有B、C肝病毒慢性感染的病人，在根除C肝病毒後，B肝病毒少了C肝病毒的「抑制」，會有重新活躍起來的可能，所以當肝功能異常時，也需要把B肝發作列入考慮。
當然，這些建議日後也可能會被改變。尤其是當全口服直接抗C肝病毒新藥（DAAs）上市超過5年之後，全世界有了更長更多的臨床資料及研究報告，也許就會有新的建議，醫界也會有可供參考的一致標準。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：我要如何知道我的肝臟纖維化程度？
A : 早期要確認肝臟纖維化程度要靠肝臟切片檢查，但因肝臟切片檢查具侵入性，既會疼痛也有內出血風險，漸漸地已經較少被用來篩檢肝臟的纖維化程度。以目前的醫療常規來看，各式的纖維化掃描儀或血液檢查（FIB-4）已經是主流。不過要注意的是，一次的檢查結果並非「終生」適用，因為病毒治癒或控制後，纖維化程度可能減輕，反之，未治癒的病毒肝炎、甚至併有酒精性或非酒精性脂肪肝炎等，都會讓纖維化程度加重，但纖維化掃描儀檢查健保未給付，因此可以依病情考慮在必要時追蹤肝臟纖維化的程度。
Q : 醫師說我的C肝已經治癒了，可是為什麼健康檢查的報告書仍然說我有C肝？
A : 醫界普遍認定，當接受DAAs治療結束後3個月時，仍檢測不到C肝病毒，可以宣布病人「C肝治癒」。但是因為只要感染過C肝病毒，C肝病毒抗體（anti-HCV）幾乎會保持終生的陽性率，所以當健康檢查的項目是「C肝病毒抗體（anti-HCV）」時，仍然會呈現陽性，此時如果該次健康檢查沒有「C肝病毒量」的進階檢查，報告書將無法排除C肝病毒感染的可能性，而仍然會建議病人到醫療院所接受進一步的確認。
Q : 醫師說我的C肝已經治癒了，那麼我可以開始捐血了嗎？
A : 理論上是可以的，但目前尚未開放。當C肝直接抗病毒新藥（DAAs）上市超過5年之後，有了更具公信力的研究資料佐證時，應該會慢慢開放的。
Q : C肝治癒後會有「免疫力」嗎？要怎樣才能不再被感染？
A : 即使C肝治癒後，個體也不會有所謂的免疫力。無論是不是「同一個基因型」的C肝病毒，都有再被感染的風險。避免不再被感染的方法，首先建議要避開高風險行為如：共用針具、不安全的性行為、非拋棄式器材的刺青跟穿耳洞等。如果可能，要建議性伴侶接受檢查，如果對方也有C肝，要鼓勵對方接受治療。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
肝病診療室／保護兒童，從小遠離A、B、C肝！
諮詢╱吳嘉峯（臺大醫院附設兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫學院小兒科臨床教授）
撰稿╱黃倩茹
肝病是國病，從小就要預防。A型肝炎疫苗已於2018年納入嬰幼兒常規疫苗接種項目；B肝疫苗全面注射更是行之有年，近年來政府還新增了多項保護下一代的新措施。至於C肝呢？要如何避免下一代感染？
 
小偉的媽媽是e抗原陽性的慢性B肝帶原者，12年前小偉出生後24小時內，有施打B肝免疫球蛋白，並依照規定接種了3劑B肝疫苗。不過當小偉7歲時，媽媽帶著他到醫院檢查，發現他還是感染了B肝，而且肝臟已經有發炎情況。之後追蹤約半年，小偉的肝發炎指數升高到符合健保給付資格，開始接受口服抗病毒藥物。幸運的是，小偉服藥一年多後，e抗原消失，不久後B型肝炎表面抗原也消失了，B肝威脅減輕不少，在e抗原消失滿一年後停藥。
母嬰垂直傳染是國內新生兒感染B型肝炎的重要途徑，自1986年7月起，我國已全面實施新生兒B型肝炎疫苗接種，嬰兒出生後，根據規定新生兒需在出生24小時內接種第一劑B型肝炎疫苗，並在第1、第6個月施打第2、第3劑。
儘管全面施打B肝疫苗的措施已行之有年，不過疫苗的保護力並非百分之百，疫苗仍有約有5∼10%的失敗率，在施打完3劑疫苗後無法產生適當的保護力。
強化B肝防護措施
所以，政府還有其他強化措施。過去若孕婦是B肝帶原且e抗原陽性，代表是高傳染性，所以在出生24小時內給予其新生兒一劑公費的B肝免疫球蛋白。這項措施自2019年7月1日起已經放寬為不限媽媽是e抗原陽性，只要媽媽是B肝帶原者，新生兒在出生後24小時內，政府均提供一劑公費B肝免疫球蛋白，也就是直接給予新生兒抵抗力，讓感染B肝的風險再下降。
此外，健保署從2018年2月1日起，針對B型肝炎帶原而且血中B肝病毒濃度≧106 IU/mL之孕婦，自其懷孕滿27週起，給付抗B肝病毒藥物惠立妥Tenofovir（300mg）或喜必福Telbivudine（600mg）每日一粒，至產後4週為止，用意在使孕婦第三孕期血中之B肝病毒量降低，以降低母嬰傳染的機率。
從針對所有新生兒給予B型肝炎疫苗接種，到對所有B肝帶原者孕婦之新生兒施打一劑公費B肝免疫球蛋白，乃至於提供高病毒量B肝帶原母親口服抗B肝病毒藥物，一共3道保護措施，讓下一代免於感染B肝的防護更完整。
 
高病毒量孕婦用藥 保護下一代
B肝高病毒量孕婦第三孕期開始治療的方式，從台灣本土研究和國外研究均指出，可以將高病毒量母親垂直傳染的概率從10%降到1%以下，是有效的預防方式。
2011年上市的惠立妥可有效抑制肝臟中B型肝炎病毒的複製，減少肝細胞發炎的機率，目前在台灣或國際上，關於使用惠立妥來治療高病毒量孕婦的經驗，並未顯著增加懷孕的風險，惠立妥也不易產生抗藥病毒株，因此惠立妥是高病毒量孕婦的用藥首選。
產後一個月停藥 後續要追蹤肝功能
用惠立妥治療高病毒量孕婦，和治療一般病人的經驗類似，大約在用藥一個月後，B肝孕婦的病毒量就會顯著下降，且在用藥的過程中，在第三孕期孕婦肝功能正常的比率，會比沒有用藥的B肝孕婦來得高很多，也就是說，高病毒量孕婦使用惠立妥，除了可以降低病毒量，還可以減少懷孕時期B肝病毒造成肝臟發炎。
不過在產後一個月停藥後，就會明顯看到病毒量在短期內明顯爬升到與沒有接受治療的產婦是一樣的，因此，根據美國肝臟研究學會的建議，產婦在停藥後6個月內，每2個月需要規則追蹤病毒量與肝功能，至少追蹤6個月，如果在追蹤期間發現異常，就依照B型肝炎的治療指引，給予適當的藥物治療。
滿一歲應檢測是否感染B肝
即便目前有3道防護措施，大幅降低新生兒感染B型肝炎的風險，但仍有少數的幼兒會感染，因此，建議B肝帶原媽媽，應該讓嬰兒滿一歲時，接受第一次的血液檢測，確認是否感染B肝。其中e抗原陽性的媽媽，其幼兒可公費檢測，e抗原陰性的媽媽所生的小朋友，目前則需自費檢測。
根據統計，在尚未有高病毒量孕婦口服抗病毒藥物的政策之前，e抗原陽性的孕婦生下來的寶寶，在一歲時的檢測，有9∼10%的帶原率；e抗原陰性孕婦的寶寶，則有0.5∼1%的帶原率。
如果一歲時就確認寶寶是B肝帶原者，跟成人B肝一樣，應該至少每半年定期追蹤一次。
兩歲以上就可以用B肝口服藥
幼兒的B肝治療原則與成人相同，需在肝發炎指數異常及病毒量超過一定標準時，才會開始用藥治療。
臺大醫院小兒部長期追蹤700多位B型肝炎帶原者，從幼年期追蹤到40∼50歲，發現仍有個案在幼年期發生肝臟發炎的情形，甚至兒童期發生肝纖維化個案，雖比例不高，但還是需要藉由規則追蹤，早期發現早期治療。
美國FDA近年要求藥廠將B型肝炎的藥物的安全測試與臨床測試擴展到嬰幼兒，傳統型的干擾素可用在1歲以上幼童，干安能、惠立妥、貝樂克則是2歲以上就可以使用，長效型的干擾素可使用在3歲以上幼童。不過現在台灣沒有引進兒童劑型的貝樂克與惠立妥藥粉，在用藥時必須將成人用的錠劑藥物分切，劑量上拿捏以及使用上較為不便。
根據臨床經驗，幼童接受B肝口服抗病毒藥物治療，將病毒量控制下來、肝發炎指數恢復到正常，其成功率與成人差不多；在治療過程中，e抗原陽性轉換為陰性的成功率，也與成人相近。在目前有限的個案資料中，甚至發現幼童表面抗原可以清除的機率在5%到6%左右（根據一篇貝樂克的兒童臨床試驗研究，用藥時間為96週），雖然與成人資料沒有顯著上的統計差異，但似乎高過成人一點點，代表幼童B肝治療的成功率，有可能比成人好。
防A肝 幼兒全面打疫苗
在A、B、C三種肝炎病毒中，A型肝炎的殺傷力較小，且因國內環境衛生改善，已非嚴重之傳染病。過去受限於經費，政府僅優先提供山地鄉等A肝高風險地區幼童接種A肝疫苗，但因目前國內年輕族群多不具A肝抗體，加上民眾往來A肝盛行地區頻率增加，使得國內還是潛藏著A肝流行之風險，近年台灣每年仍有200至300例急性A型肝炎個案的發生，約半數為境外移入個案。
為此，國內自2018年1月起開始實施2017年以後出生的嬰幼兒常規接種A型肝炎疫苗，共需打2劑，在出生滿12至15個月時先打第1劑，間隔至少6個月再打第2劑，保護力可長達20年。
A型肝炎屬於糞口傳染，一般傳染途徑是由患者的糞便污染水源、食物而造成傳染。罹患過A型肝炎的人會產生抗體，且終身免疫，也不會變成慢性肝炎，這與B型肝炎或C型肝炎有很大的不同。
根據統計，5歲以下幼童若感染A型肝炎，約有80%至95%無臨床症狀或症狀輕微；而成年人感染後，約70%會出現肝炎發作症狀，包括突然發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服、茶色尿、黃疸、肝發炎指數升高等，接種A肝疫苗是最好的保護方法。
防C肝垂直傳染 懷孕前最好檢測有無C肝
先治好再懷孕
至於C型肝炎，目前已知若孕婦是C型肝炎患者，約有5%的機率可能將C肝傳染給下一代；若孕婦是C肝合併愛滋病毒感染，則母嬰傳染率會上升到10∼15%，對於懷孕中才發現孕婦為C型肝炎帶原者，目前並沒有適當的預防治療策略阻止母嬰傳染。
近年來C型肝炎全口服新藥療效非常好，有超過9成以上的機會可治癒，療程又可短至8週到12週，所以依照美國肝臟醫學會的建議，最好在婦女懷孕前就能檢測C肝，若有C肝應接受治療後再懷孕。如果無法在懷孕前檢測到C肝，就要等到生產之後，再開始進行母親與幼童的治療。現階段各個藥廠都在積極進行幼兒C肝藥物的臨床實驗，驗證幼童以全口服藥物治療的療效與安全性，相信在不久的將來，12歲以下的小朋友若被發現不幸染C肝病毒，也有機會開始使用藥物，及早治癒。