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肝病防治學術基金會最新B、C肝治療全解析
諮詢╱楊培銘（肝病防治學術基金會執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱黃靜宜
每年的7月28日是世界肝炎日，政府及醫界卯足全力加強防治B、C肝！
健保給付抗C肝病毒藥物的規定自2019年6月1日起再度放寬，只要驗出有C肝病毒的病人都可治療；而B肝也有新藥生力軍納入健保，副作用及抗藥性均較少；這些好消息在在顯示，我們與根除B、C肝的距離已經愈來愈近！
C肝篇 驗出C肝病毒即可治療！盼2025年根除
您有C肝嗎？如果答案是「不知道」，建議您不妨前往醫療院所自費檢驗，或是利用本會免費篩檢活動，因為，健保署已經放寬相關規定，自2019年6月1日起，只要驗到C肝抗體（anti-HCV）陽性及C肝病毒（HCV RNA），即使初次驗到，仍可立刻接受健保給付之C肝口服新藥治療，不必如同以往得等6個月後複驗。愈早治癒，肝臟就能愈早擺脫C肝病毒的傷害，也能減少罹患肝硬化及肝癌的風險。
「即篩即治」開跑
過去民眾若第一次抽血驗到有C肝抗體、進一步發現有C肝病毒，照原先的規定必須等6個月後再複驗且仍呈陽性，才能接受治療。現在此一規定已取消，也就是「即篩即治」的觀念。
依照程序，抽血檢驗C肝抗體若呈陽性，表示可能有C肝，但仍需再驗C肝病毒量（HCV viral load），確認有病毒存在才需治療；若無病毒，代表曾感染過但體內病毒已經被清除了，自然無需治療。
醫界過去的研究顯示，成年人感染C肝，有7、8成的機率會變成慢性帶原。不過，根據基金會最近幾年大量篩檢後發現，C肝抗體呈現陽性且仍然有病毒的人，大概只佔陽性者的5、6成，也就是有4、5成的C肝抗體陽性者體內已沒病毒，代表已經清除了。
全基因型藥物宜譜莎（Epclusa）納健保
此外，全球最早問世的C肝全基因型藥物宜譜莎（Epclusa），也終於引進台灣，並自6月1日起納入健保給付。此藥適用於基因型第一型到第六型C肝病人，不管有無肝硬化，都是12週療程。但若是肝功能失代償者，則需加雷巴威林一起服用，但療程仍是12週。這也意味著，使用此藥不須再驗C肝病毒基因型，用藥的程序又更加簡便了。
宜譜莎納保，對基因型第二型病友助益最大，因為第二型病友一旦肝功能已經失去代償（Child-Pugh B或C級），過去健保給付沒有藥物可供治療，現在可用此藥加上雷巴威林治療12週，就有90%以上機會根除C肝。
12歲以上即可用藥
另外，C肝用藥年齡也下修，美國食藥局（FDA）已核准C肝口服藥物夏奉寧（Harvoni）用在12歲～18歲青少年兒童，惟限用於C肝病毒基因型第一型之患者，國內也跟進通過夏奉寧自2019年6月1日起可用於此等C肝孩童。美國FDA亦已於2019年4月30日通過艾百樂（Maviret）可供12歲以上所有基因型的C肝孩童服用，台灣在不久的未來應該也會通過。因為兒童C肝患者大多來自母嬰傳染（機率為5～10%），確認口服藥物用於這些C肝孩童之安全性固然重要，我們在此更要呼籲處於生育年齡之C肝女性病友應儘快接受治療，斷除母嬰傳染C肝之途徑。
2種全基因型藥物各有優勢
今年6月前，C肝用藥原來有夏奉寧、賀肝樂、艾百樂等藥物，6月宜譜莎上市後，因為夏奉寧及賀肝樂各有使用上的限制，綜合最新資訊，C肝用藥的最佳選擇目前有2種全基因型藥物，分別是艾百樂及宜譜莎。
這2種全基因型藥物各有優缺點。艾百樂對於肝功能失代償者不適用；但若沒有肝硬化、沒有接受過干擾素治療失敗的病人，療程可短至8週，這是其優勢，惟一的例外是基因型第三型之C肝病人若曾接受干擾素併雷巴威林治療失效，不論有無代償性肝硬化，皆需服用16週。宜譜莎則適用於絕大多數的C肝病人，但療程一律得12週，且對於腎功能不佳（eGFR < 30）之病人，使用上需謹慎。
今年預估7萬人接受新藥治療 仍有20萬人不自知染C肝
根據健保署統計，自2017年C肝新藥納入健保後，至2018年12月，已有近3萬人接受治療。
2019年C肝新藥預算原定65.3億元，可供4萬人治療，但依據行政院國家C型肝炎旗艦計畫辦公室估計，今年篩檢出來的人數將達7萬人（包含高風險族群），為防C肝治療中斷，健保署研議多爭取40億元經費，於8月後銜接後續治療。
而衛福部統計2003年至2017年底使用干擾素併雷巴威林治療成功者約7.5萬人；自費使用全口服新藥者推估有5千人，總計到了2019年底，可望有18萬人已經治癒C肝。不過，國內慢性Ｃ肝患者推估有40.5萬人，其中有一半、約20萬人仍不知自己染C肝！因此，期盼已知有C肝的病友盡快接受治療，也呼籲不知道自己有沒有C肝的民眾盡快檢驗。
C肝新藥問世寫下一頁傳奇
如果該治療的病友都出來了，最快再5年，也就是約2025年，C型肝炎病毒感染在台灣可望根除！C肝防治能有今天的局面，這在過去根本是想像不到的事。
C肝是個很狡猾的病毒，一直在突變，也因此自從1990年發現病毒至今，一直沒能研發出疫苗。至於藥物，以前要用干擾素併雷巴威林，治癒率雖有7成（基因型第一型）至8成半（基因型第二型），但副作用大，很多病人（> 80%）根本不敢接受治療，所以過去連醫師都很難想像有根除C肝的可能，反而是B肝病毒雖然難以治癒，但因為有疫苗，所以至少可以期待隨著時間過去，有絕跡的一天。不過就在最近5年間情勢轉變，C肝不僅有了根除的方法，還可以「後來居上」超前B肝根除，關鍵就在於5年前口服直接抗C肝病毒新藥的問世。
當時夏奉寧一個療程（總共84顆藥物），還是300萬新台幣的天價，根本沒有多少人用得起，但就在這幾年間，健保署努力與藥廠議價，加上不只一家藥廠推出新藥，彼此競爭下，加快了降價速度。另一關鍵在於新藥療效顯著，治癒率高達98%～99%，副作用甚少，用藥時間又短（8～12週），確立了C肝「根除即是預防」的可能性。
許多病人帶原2、30年 消滅病毒只需8週
新藥的效果讓人驚奇不斷。幾年前一位將近70歲的病人罹患C肝，病情演變至有肝硬化、腹水，甚至已經出現腹膜炎了，當時C肝新藥尚無健保給付，為了找回健康，這位病人花了100萬元台幣左右自費用藥。療程結束時，各項肝病相關指數都恢復正常，讓病人十分驚喜，笑著說人生70才開始，接下來要好好享受擺脫C肝病毒的日子。類似這樣的案例比比皆是。
發現有C肝病毒就治療，不僅沒有害處，更可減少傳給別人的機會，這就是即篩即治。如果有病毒卻不治療，很可能迎來遺憾。
基金會持續投入篩檢活動的過程中，就曾經發現這樣的情況：曾有民眾10年前參加篩檢就發現有C肝，但他沒有持續就醫追蹤，10年後他又來參加篩檢，赫然發現肝內已經有8公分的肝癌了。
篩檢C肝 從高盛行區、高危險群下手
根據調查，台灣C肝盛行率最高的地區主要在西南沿海，尤以雲林、嘉義縣市、台南等地最多，這也將是政府及本基金會投入的重點地區，因為在這些地方篩檢100人，可能就有20～30人篩出來有C肝，效益很好；若在北部地區篩檢，100人可能只有1～2人。
衛福部也正在研議納入C肝高盛行地區全面篩檢的可行性，在有限公務預算分配下，調整成人預防保健服務B、C型肝炎篩檢條件，納入C肝高盛行風險地區40歲以上終身1次，預估需經費約新台幣6千萬元。
另外，衛福部也放寬原住民接受成人預防保健服務B、C型肝炎篩檢的年齡，提供年滿40～60歲原住民終身一次肝炎篩檢服務，已於2019年6月開始實施。
另外，高風險族群（容易暴露在見血行為或有不安全性行為者），也是優先篩檢對象。愛滋病毒合併有C肝病毒感染者，感染科醫師過去需先照會肝膽腸胃科醫師後才能開立藥物，現在健保署也通過感染科醫師即可開藥。
主動篩檢、積極就醫、早期治療，可說是根除C肝「致勝三部曲」。若能落實，不久之後就能看到成果。但要提醒的是，病人體內C肝病毒根除了，還是要持續定期追蹤，因為原來已經存在的肝病狀態（纖維化或硬化）無法立即消失。但病人也不用灰心，即使是肝硬化，只要定期就醫、妥善照顧，活到80、90歲的病人還是很多；至於肝癌也並非絕症，有愈來愈多的治療方式，只要與醫師密切配合，選擇最合宜的治療策略，仍有機會戰勝癌症！
疑惑解除補給站
Ｑ：曾服用直接抗C肝病毒新藥卻失敗，目前怎麼辦？
Ａ：曾服用直接抗C肝病毒新藥失敗，用哪種藥物救援？目前醫界尚無定論。事實上還有一種號稱最強的C肝藥物Vosevi，已在歐美上市，有些資料顯示可用此藥救援，但此藥尚未引進台灣，且若肝功能已失去代償者，仍不適用。另有研究顯示可使用多種直接抗C肝病毒新藥組合的方式來救援失敗的病人。也許再過一段時間，可以有更多資料顯示哪種藥物組合對這樣的病友最好。
Ｑ：C肝會由母親傳染給下一代嗎？孕婦可服用C肝口服新藥治療嗎？
Ａ：研究指出，C肝孕婦仍有約5～10%母嬰傳染的機率，所以建議處於生育年齡的C肝女性病人，應儘快接受治療，只要8週到12週即可治癒，治癒後6個月再懷孕較為安全。若在服藥期間懷孕了，胎兒多少得承受藥物影響發育的風險。
B肝篇 2040 根除B肝
B肝疫苗阻斷感染源頭
相較於C肝估計全台有70多萬人感染，而有40萬人左右成為帶原者，台灣的B肝帶原者目前還有約170多萬人，是C肝的4倍多。
35歲以上成年人，Ｂ肝盛行率15～20%，也就是每5到6位，就有一位B肝帶原；35歲以下年輕族群因為普遍接種了B肝疫苗，帶原率少於1%。
國人的B肝帶原者，有一半是出生時從母體垂直傳染而來，一半是6歲以前感染到B肝病毒後變成帶原者（約有25%機率），帶原者有20%～30%會引發慢性發炎，甚至衍生肝硬化或肝癌。
為阻斷垂直傳染，B型肝炎疫苗於1984年試辦，一開始先針對媽媽是B肝帶原的新生兒施打，1986年起不管媽媽有沒有帶原，全面施打。儘管仍有少數漏網之魚，但衛福部已補強防治措施，相信將來母嬰傳染機率會慢慢趨近於零。
抗B肝病毒藥物 減少肝硬化、肝癌的風險
對於已經是B肝帶原者的族群，只能靠藥物壓制病毒而消除肝炎，進而減少演變成肝硬化、肝癌的風險。
健保自2003年開始陸續給付B、C肝藥物治療，到2013年統計，肝硬化發生率已減少25%，肝癌發生率亦減少10%。另依國人十大死因資料，慢性肝病及肝硬化之排名，已自2004年之第6位，降至2018年之第10位。不過，肝癌仍高居癌症死因之第2位，且每年因慢性肝病、肝硬化或肝癌而死亡的人數約有1萬3,000人。
早年對於慢性B型肝炎病人，只能開立保肝丸、保肝片給其服用，回想起來很無奈，因為那時還沒有針對B肝病毒的特異性藥物，如果都不給藥，很多病人就不來看診了。但用了保肝丸，病人的肝功能還是高高低低，雖然沒有害處，但沒有實際效用。B肝特異性藥物之研發，先有免疫調節藥物，也就是注射劑型的干擾素，不過與治療C肝一樣，干擾素的副作用讓人卻步。
B肝藥物大洗牌 韋立得5月1日起納健保給付
1999年春天，首度有抗B肝病毒藥物干安能引進台灣，當時大家以為從此B肝有救了，可惜不久就發現干安能很容易有抗藥性。所幸又有干適能、喜必福等藥物陸續推出，慢慢地，干安能不再當第一線藥物。現在最常用的第一線抗B肝病毒藥物就是貝樂克（Baraclude）、惠立妥（Viread）、韋立得（Vemlidy）。
韋立得是從2019年5月1日才開始納入健保給付的生力軍，每日只需服用25毫克，遠低於含同成分（Tenofovir）之另一款抗病毒藥物惠立妥之每日300毫克，因而副作用（主要是腎毒性和骨質密度流失）大為減少，但仍保有同樣高的抗病毒能力及低抗藥性。
但韋立得也非萬能，由於韋立得還沒有針對失代償性B肝患者試用的臨床數據，因此它不能用於失代償性B肝患者，也不能用於懷孕之B肝婦女。
B肝治療要看時機 T細胞開始攻擊病毒再介入
由於目前用來治療B肝的口服藥物只能壓制而無法根除人體內的B肝病毒，因此B肝不像C肝只要驗出病毒就建議治療；B肝的治療相對複雜，得「看時機」。舉例來說，若病人抽血檢驗發現，1cc血液有上億個（≧108 IU/mL）B肝病毒，但肝功能正常，此時要不要治療？事實上，不要急著治療，因其效益不佳。
關鍵在於人體的免疫大軍──Ｔ細胞尚未攻擊肝細胞表面的B肝病毒分子。B肝病毒在製造過程中，有些分子會表現在肝細胞表面，免疫系統（T細胞）就會發現它。若T細胞對肝細胞表面的B肝病毒視若無睹，此時用藥沒有效益；但若T細胞開始攻擊肝細胞表面的B肝病毒分子，這時肝細胞就會受傷，肝細胞內的ALT（GPT）及AST（GOT）會被釋出至血流中，血中ALT及AST（發炎指數）數值就會升高，數值愈高代表肝細胞受傷愈厲害，這時就是考慮藥物介入的時機，要靠藥物去幫忙壓制病毒。
B肝用藥條件已大幅放寬 治癒B肝值得期待
過去因政府經費有限，B肝用藥條件較嚴格，在這十幾年中，給付條件已大幅放寬。原則上，B肝帶原者且血清e抗原陽性、肝發炎指數ALT大於正常值5倍以上；或是介於2～5倍但血中病毒量超過1 cc 血液有20,000個（2×104 IU/mL），就可以開始用藥。健保給付至e抗原轉陰，並再給付最多12個月。
B肝帶原者但e抗原陰性者，若ALT值大於2倍以上，間隔三個月並於半年內兩次以上，且血中病毒量也大於1 cc 血液有2,000個（2×103 IU/mL），也可用藥。健保給付至少兩年，每次療程至多給付36個月。若停藥後復發，得再接受治療，不限次數。
服用B肝口服藥物最大的困擾就是沒有明確停藥時間，所以對於正值20～40歲生育年齡、有意懷孕的病人來說，不論男女，會建議先使用干擾素治療。干擾素有明確的停藥時間，只要使用一年，最長一年半，有3、4成病人體內之Ｂ肝病毒可被壓制下來，若干擾素治療失敗，再考慮使用口服藥物。
口服抗B肝病毒藥物的副作用很少，且服用簡便，一天一顆即可。貝樂克及惠立妥之抗藥性也都低於5%以下，若真的出現抗藥性，可換用其他藥物，甚至併用兩種藥物。
B肝病友最期盼的，可能還是何時可真正治癒？雖然目前還沒有根除病人體內B肝病毒的藥物問世，但已有多種藥物（分別為抑制B肝病毒複製及調節病人免疫功能兩大類）正在臨床試驗中，我們可以樂觀期待，未來5～10年（約2030年）這些藥物應有問世的一天，到那時，經過全面動員，絕大多數B肝帶原者體內之病毒將被根除，不再是傳染源，因此我們預估2040年應很可能是台灣B肝根除元年！
