秤子維的秘密花園

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C肝治療失敗…救援藥物來了！
撰稿╱楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
自從全口服抗C肝病毒藥物問世後，多數病人服藥後都能治癒，但還是有少數人服藥後沒有效果。所幸健保已於2021年6月1日起開放C肝病人可接受第二次療程，而最佳救援藥物Vosevi亦於9月1日開始給付。尚不知自己是否有C肝者，應盡快接受篩檢、盡早治療！
 
1.索華迪 2.夏奉寧 3.宜譜莎 4.沃士維
自2017年1月24日起，台灣健保分階段給付全口服抗C肝病毒藥物，即所謂的DAA（Direct-Acting Antiviral）於C肝病人，直至2021年5月31日之4年4個多月期間，共計120,450位C肝病友受惠，其中僅有2,000人左右被判斷為藥物無效，整體治癒率高達98.4%。
談到凝血功能，第一個聯想到的器官可能是「骨髓」，然而除了骨髓，肝臟在凝血作用上也扮演重要的角色，因為凝血因子I（纖維蛋白原）、II（凝血酶原）等等就是由肝臟生成。因此，當肝臟細胞有嚴重的實質病變如肝硬化，一旦人體流血時就有可能造成不易止血的現象。
藥物無效原因
藥物無效的原因，有些是藥物本身之療效稍差，如：2017年的Asunaprevir + Daclatasvir，2018年的Sofosbuvir + Ribavirin；有些是病人的肝臟病況，如：肝硬化（尤其是失代償性肝硬化）、肝癌，影響DAAs之療效；另外一部分則是C肝病毒所導致，如：病毒量太高（> 6,000,000 IU/mL）、基因型第三型、或有基因突變。這些原因有些因為新藥上市已克服，包括：Maviret（艾百樂）、Epclusa（宜譜莎）以及最新的「救援藥物」Vosevi（沃士維）。
一般而言，代償性肝硬化對新藥的治療效果影響較少，高病毒量或基因型第三型亦然。至於C肝病毒之基因突變與其抗藥性之關聯大多尚在仔細研究中，目前仍無定論。另外，若有肝癌應儘可能先施以根除治療，如：開刀、電燒等，而後再開始服用DAA治療。
Vosevi含3種藥物成分
救援治癒率大於97%
DAA的作用機轉是在抑制C肝病毒在病人肝細胞內之複製，其主要標的是在C肝病毒的非結構區 (NS)，包括 NS3/4A蛋白酶、NS5A蛋白酶及NS5B聚合酶 3個部位。早期的藥物都是單獨作用於一個部位，且無法將不同成分的藥物合併打造為一個藥丸，如：速威干 (NS3/4A)、坦克干 (NS5A)、易奇瑞 (NS5B)、索華迪 (NS5B)；後來開始有兩種成分的藥物被打造於同一顆藥丸內，如：維建樂（NS3/4A + NS5A）、夏奉寧(NS5A+NS5B)、賀肝樂（NS3/4A + NS5A）、宜譜莎 (NS5A + NS5B)、艾百樂 (NS3/4A + NS5A)；最新的一個「超級巨星」藥物則是將3種成分的藥物打造在一起，那就是Vosevi [Sofosbuvir (NS5B) + Velpatasvir (NS5A) + Voxilaprevir (NS3/4A)]，它其實就是宜譜莎 + Voxilaprevir。在Vosevi問世之前，若病人接受艾百樂治療失敗，就有醫師嘗試併用艾百樂 (NS3/4A及NS5A) + 索華迪 (NS5B) + 雷巴威林再度治療 16週，確實能將相當多（22/23）原先治療失敗者治癒，顯示我們現在企圖根除患者體內的C肝病毒，最有效的方式就是同時使用對抗3個部位的藥物，而Vosevi即是在這樣的概念下打造出來的一顆藥丸，最難能可貴的是，只要每天服用一顆即能提供3種不同作用的藥物。
這些藥物中，Maviret、Epclusa及Vosevi皆是號稱「全基因型藥物 (pangenotypic drug)」，亦即對所有基因型（第一至六型）的C肝病毒皆具相當好的對抗功效。
在附表中可明顯看出Vosevi之強大功效，是目前最佳的救援藥物，初次DAA治療失敗者幾乎都可用Vosevi作為後續治療藥物，且治療率相當高，在大多數情況下治癒率 > 97%。在附表中大家也會看到C肝病人其病毒屬基因型第二型且曾接受索華迪 + 雷巴威林治療失敗時，再度接受DAA治療時需選用宜譜莎，這是因為針對此等病況的C肝患者，臨床試驗結果顯示宜譜莎的救援效果與沃士維相似，皆大於97%，故健保給付不建議直接使用沃士維（我們建議已有第三級(含)以上肝纖維化的患者應考慮併用雷巴威林）。
更令人高興的是，健保已於2021年6月1日起開放C肝病人服用DAA治療之第二次療程，而Vosevi亦於2021年9月1日開始給付。健保通過三類C肝病人可接受第二次DAA治療：（一）第一次治療時中斷療程，且中斷原因屬專業醫療評估必須停藥者，（二）第一次治療結束後12 週測不到病毒，惟目前檢驗病毒量為陽性，（三）第一次治療藥物無效者。其中（二）類屬於初次DAA治療成功後再度感染C肝，故再度接受DAA治療時所能選用之藥物同初次DAA治療之選擇，不能選用Vosevi。
特殊情況需併用Ribavirin
失代償肝病不能使用Vosevi
Vosevi雖然療效超強，但在某些情況下，仍需併用「神奇救援夥伴」—Ribavirin（雷巴威林）。Ribavirin的「神救援」效果早已在使用干擾素治療C肝病人時大顯神通，形成療效增強數倍的組合療法：「干擾素+雷巴威林」根除病人體內C肝病毒之機率高達65%（基因型第一型C肝病毒之患者）～85%（基因型第二型C肝病毒之患者），遠高於單獨使用干擾素治療的僅約10%根除效果。
下列情況Vosevi需併用雷巴威林：
（1）曾接受Maviret治療失敗且已有代償性肝硬化存在者
（2）曾接受Maviret之外的DAA治療失敗，已有代償性肝硬化且其體內C肝病毒為基因型第三型者
另外，值得注意的是，由於對抗NS3/4A部位之藥物可能影響肝功能，而Vosevi亦含有此類成分之藥物（Voxilaprevir），因此Vosevi不能用於已有失代償性肝病之患者，此種病人目前僅能使用Epclusa併雷巴威林治療；過去曾使用DAA導致肝功能異常而停藥者，使用Vosevi亦需審慎為之。
美國FDA通過
Epclusa可用於3歲以上C肝病人
雖然18歲以下青少年及孩童的C肝病人並不多，但仍有經由母嬰傳染或其它特殊途徑接觸感染者，因此藥界不斷持續研究全基因型口服藥物是否能使用於這些族群，目前成果已正式發表於國際知名期刊的有Epclusa及Maviret，其中Epclusa剛於2021年6月11日經美國食管局（FDA）通過可用於3歲（含）以上所有基因型病毒感染之孩童及青少年C肝病人，劑量依其體重計算；Maviret則尚在申請中。因為研究成果相當具說服力，只要美國FDA認證，藥商向台灣食藥署申請修改仿單內容及健保給付，一般應該也會通過，讓台灣的年幼C肝患者也有機會儘快根除其體內之C肝病毒，以免因經年累月之發炎而導致肝纖維化持續堆積甚至演變成肝硬化。
健保給付C肝藥物始自2017年
盼2025根除C肝
2017年是根除台灣C肝很重要的一年，自該年1月24日起，健保開始階段性給付全口服新藥DAAs。由衛福部向國家爭取特別經費，從最有急迫性的C肝病人開始給付治療，設定肝纖維化已達第三級（F3）以上（含）、過去曾接受干擾素治療失敗且其體內C肝病毒屬基因型第一型（佔比最多）的慢性C型肝炎病人優先接受治療，直至同年5月15日開始去除曾接受干擾素治療失敗之條件，2017年一整年共有9,538位C肝病友受惠，更令人驚艷的是整體治癒率（SVR12）高達96.8%。此後每年的特別預算逐年增加，期望能在2025年根除台灣C肝。隨著新藥的上市，其療效愈來愈好，療程愈來愈短，給付條件逐年一直鬆綁，受惠的人數也愈來愈多。2019年6月1日起，更通過只要血中測得到C肝病毒即可接受治療，因此該年之治療人數達到最高點，共45,807位C肝病友接受完整的療程，治癒率更高達98.6%。
估計尚有17萬人不知自己有C肝
亟需找出潛在C肝病人
DAA治療副作用甚少且輕微，因此C肝患者接受這些全口服藥物治療之意願遠超過干擾素併雷巴威林治療。2017年1月至2021年5月總共已有120,450位病人接受健保給付的DAAs，事實上應該還有約2萬名C肝病人自費服用原廠藥或自國外引進的學名藥。另外，全台可能約有一萬名C肝病人基於各種理由不願意或無法就醫或接受治療，扣除這些檯面上已知的C肝病人，我們估計尚有17萬名C肝病人不知道自己有C肝，必須靠抽血篩檢C肝抗體才能找出這些潛在的患者，這也是肝病防治學術基金會過去20多年來不遺餘力在全台各地包括離島做肝病篩檢的主因。政府也逐漸瞭解B、C肝篩檢的重要性，因此自2020年9月28日開始推動「類普篩」，自45歲（原住民同胞提早自40歲）至79歲有一生一次篩檢B、C肝的機會。
檯面上已知自己有C肝的患者大多數已出來就醫並接受治療，這要歸功於衛生主管單位和全台醫師們的努力，用盡各種方法讓C肝病友知道自己的病情並願意就醫，進而接受治療。國家自2017年提撥特別預算30億元、2018年50億元、2019年65億元，乃至2020年之82億元，其主要目的即是要積極達成「2025年根除台灣C肝」的目標（比世界各國的2030年提早5年），而在前3年（2017-2019）確實不夠用，但自2020年起則已呈現用不完的窘境，那年僅用掉65億元，2021年仍編列了4萬名C肝病人之治療經費，但至5月底僅有9,397人接受治療。雖然2020∼2021這兩年有新冠肺炎疫情的影響，但應該不全然是主要原因，最大的問題應是潛在的C肝病人沒被找出來。
目前台灣C肝患者除了特殊族群外，年齡大多在50歲以上，因此篩檢重點放在50歲以上的民眾才較有效益，特別在已知的高盛行地區。至於特殊族群的C肝病人之篩檢及治療，包括：洗腎病人、矯正機構中的服刑人、特殊交友圈等，也是在未來幾年內要努力達成的。
曾接受DAA治療失敗，再度接受DAA治療之選擇
 
 

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B肝抗體消失補打疫苗？ 醫：高風險族群才需要
〔健康頻道／綜合報導〕 2021/04/16   
「七年級生」小惠（化名），在醫院擔任護佐時，已施打B肝疫苗，轉職其他醫院，在新進員工健康檢查後，赫然發現B肝抗體檢驗為陰性。日前港星吳孟達因肝癌病逝讓她很緊張，深怕是肝癌高風險群；醫師建議她先施打疫苗，再抽血檢驗是否呈現陽性。
 
透過抽血檢查可以了解是否有B肝抗體，不過即使抗體消失了，也先別慌，定期追蹤檢查更重要。（資料照）
1-3%打完疫苗抗體仍是陰性 體質緣故
樂生療養院感染科主任張瑩雯表示，人體於疫苗接種後原則上都會產生保護力，但1-3%的人打了B肝疫苗卻沒有產生抗體，主要是因為體質的緣故，少數人先天對某些抗原反應比較差；另外，B肝抗體也會隨年齡增長而消失。
補打疫苗可喚起免疫記憶 醫護人員需補打
張瑩雯說，沒有抗體不代表免疫系統沒有記憶，只是因為沒有辦法測量免疫記憶，只要補打疫苗後、抗體量增高，就代表成功喚起免疫記憶。然而現在成為B肝帶原者的風險越來越小，有研究也指出，淋巴球記憶在，但也可能測不到抗體，因此B肝病毒感染的高風險族群（如醫護人員）才需要補打；只是，肝臟表層因沒有神經分布，肝發炎不會痛，且7成以上的肝炎沒有症狀，所以定期做腹部超音波檢查很重要。
B肝帶原者應定期追蹤 並做腹部超音波檢查
樂生療養院肝炎防治團隊護理師林惠珍指出，台灣的肝炎患者常見的三部曲「慢性肝炎-肝硬化-肝癌」，尤其是B型肝炎帶原者如持續有肝炎發作，15-20%會發生肝硬化，肝硬化患者每年平均有5%的機會進展為肝癌，民眾不可不慎！
林惠珍強調，民眾如果有皮膚和眼睛發黃（黃疸）、極度疲勞、上腹部不適或腹脹及食慾不振等症狀，應盡速到醫院檢查。目前B型肝炎已可藥物治療，但並非所有的B型肝炎帶原者都需要治療，大多數B型肝炎帶原者都是不活動型帶原者，因此這類病人不需要治療，只要定期抽血檢驗肝功能及胎兒蛋白，並做腹部超音波檢查追蹤即可。
林惠珍補充說，由於B肝帶原者抽血篩檢不一定能及早發現肝癌，建議應定期腹部超音波檢查，及早發現及早治療；而一般民眾也應定期腹部超音波檢查，以預防肝臟病變。

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B肝疫苗問世40年—台灣率全球之先注射疫苗 走出B肝帶原宿命
撰稿╱楊培銘（肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
1981年B型肝炎疫苗問世，台灣率先實施新生兒B肝疫苗注射，將台灣人感染B肝病毒之宿命根除，更證實透過B肝疫苗注射能有效預防肝細胞癌之發生，這個劃時代的成果，讓國際驚艷並群起效法，世界衛生組織（WHO）更參考台灣的成功經驗，訂定全球嬰幼兒全面施打B肝疫苗政策。值此B肝疫苗上市40年之際，撫今追昔，特為文紀念諸多高瞻遠矚深具遠見的前輩，克服種種困難，使消滅B肝得以在台灣實現。
 
肝炎可分傳染性和非傳染性，其中傳染性肝炎主要是由肝炎病毒所導致。
肝炎病毒主要有五種，稱為A、B、C、D、E型肝炎，其中A、E型肝炎是經口傳染，B、C、D型肝炎則是由體液傳染（血液和生殖液）傳染。
  
早年每5人有1人是B肝帶原者
肝病是台灣的國病，主因是B型肝炎病毒導致的慢性肝炎，在新生兒B肝疫苗注射實施前，台灣的成年人有15～20%為B型肝炎病毒帶原者，在全世界數一數二，其中約一半是由帶原的媽媽於生產過程中傳染給新生兒，過去稱為垂直傳染、周產期或母嬰傳染。另外一半則主要是在學齡前（小於6歲）經由打針得到感染。
針對傳染途徑已被明確瞭解的疾病，最佳之道乃是預防，若能研發出疫苗，則疫苗注射應為最佳的預防方式。
B型肝炎病毒是一種DNA病毒，它的病毒顆粒包覆在外套之內，這個外套上面佈滿所謂表面抗原的蛋白質，很幸運的是，B肝病毒表面抗原很少發生突變，且在各種血清型或基因型的B肝病毒間皆無明顯差異，因而在B肝病毒結構被完全瞭解後，順利研發出來的疫苗才能具有很高的效益，不必辛苦地一再研發新的疫苗。相反的，RNA病毒則會迅速地一直突變，若不是需要一再研發新的疫苗（如：流感病毒），就是不容易研發出疫苗（如：C型肝炎病毒）。
 
【圖說：將B肝帶原血漿經過一系列處理後，得到純化的22毫微米表面抗原蛋白顆粒。】
1981年B肝疫苗上市 新生兒注射臨床試驗一波三折
在分子生物學技術建立及普及之前，B型肝炎疫苗只有血漿疫苗，那是將B肝帶原者之血漿加以嚴謹的處理，務必消除血中可能存在的各種傳染及有害物質，而後純化出B肝病毒的表面抗原。將表面抗原打入黑猩猩體內會誘發其體內產生表面抗體，這種抗體可以將侵入體內的B肝病毒中和消滅且能避免B肝病毒感染肝細胞；在動物實驗確認其效能及安全性後，才能進入人體試驗，經過層層關卡驗證此等疫苗在人體注射之效能及安全性，才能在相關主管機關之認證下准予上市。
1981年間，美國默克及法國巴斯德兩家藥廠的B型肝炎疫苗陸續獲准上市，因而台北榮民總醫院羅光瑞教授與法國巴斯德藥廠於當年10月簽約進行新生兒臨床試驗，畢斯理教授和臺大醫院李慶雲教授則於11月與美國默克藥廠簽約進行新生兒臨床試驗。在此之前，血漿B型肝炎疫苗之新生兒臨床試驗其實是歷經一番波折才獲准通過的。
事實上，1981年2月衛生署本已核准默克藥廠的B型肝炎疫苗在台灣進行兒童臨床試驗，計畫主持人是曾任美國海軍第二醫學研究所專門研究B型肝炎傳染途徑的畢斯理教授，不料卻引起民眾和醫界之質疑，且在媒體上大肆撻伐，認為把台灣孩童當白老鼠，更擔心血漿疫苗的安全性，尤其當時才被發現的愛滋病毒是否會潛藏其中，因為血漿來源可能取自愛滋病患。當時監察院覺得事態嚴重，由尤清和王爵榮兩位委員負責調查，他們在臺大醫院檢驗大樓7樓的會議室中，對陳定信教授質詢了4小時，態度才由剛開始的咄咄逼人轉為支持，其後在調查報告中指出問題核心：衛生署應該儘速建立台灣的臨床試驗規範，且應於國外藥廠在該國通過B肝疫苗上市，取得銷售執照後，才能進口台灣做臨床試驗，且試驗對象應該是新生兒，而非4～6歲的兒童。幸而默克藥廠及巴斯德藥廠之B肝疫苗在不久之後陸續順利在美國和法國上市。
B肝疫苗決策背後英雄
1984年7月，台灣領先全世界對B肝帶原孕婦的新生兒實施B肝疫苗注射，更於1986年7月擴大至所有新生兒；由於其後所觀察到的成效卓著，世界各國陸續仿效實施。這個決策的關鍵人物是時任行政院政務委員暨科技顧問組召集人的李國鼎先生，他認為國家不應只注重經濟發展，更應注重國民健康，而B型肝炎是國病，影響國人生命甚鉅，因此B型肝炎防治正是國民健康大業，必須致力推動。時任行政院長的孫運璿先生也支持李國鼎先生的看法，將之列為國家重要政策。當時說服他們做成此等影響台灣新生代健康甚大的決策者，乃是宋瑞樓教授和陳定信教授，而其背後支撐則為台灣肝病醫學界和全球肝病權威。宋、陳兩位教授當時是如此說動李國鼎先生的：「疫苗政策每拖一年，就會增加約3萬名新生兒帶原者」。
即使如此，其後續發展並非一帆風順，雖然1981年10月及11月兩個B型肝炎疫苗的新生兒臨床試驗已獲准進行，反對B肝疫苗注射的聲浪仍波濤洶湧，蠢蠢欲動。為了化解國內紛歧，李國鼎先生率領行政院科技顧問組站上第一線，於1981年11月10～11日主辦一場空前的「病毒性肝炎研討會」，主持人是科技顧問美國紐約大學校長Bennett教授，邀集世界知名肝炎權威及台灣肝炎專家齊聚一堂，終於弭平歧見。
 
臨床試驗證實疫苗效果顯著
新生兒臨床試驗證實B肝疫苗注射能有效阻斷母嬰傳染。畢斯理教授自1972年來台之後，即致力於B型肝炎傳染途徑之研究，發現台灣B肝盛行之主因為母嬰傳染，尤其是血中B肝病毒e抗原陽性的帶原孕婦，其所生嬰兒高達90%會變成B肝帶原者。這些新生兒於出生後24小時內接受B型肝炎免疫球蛋白（乃高單位B肝病毒表面抗體輸液），再於產後一週至6個月之間接受3劑（默克疫苗）或4劑（巴斯德疫苗）B肝疫苗注射，可將這些高危險群之新生兒帶原率降至6%，此等預防效果令人驚艷。
臨床試驗成果如此優異，且安全性極高，大家當然希望趕快制訂政策全面開打，但問題是經費！當時B肝疫苗剛問世，因此非常昂貴，每劑價錢高達20～40美元，為了減少財務衝擊，衛生署負責本案的許須美科長（陳定信教授夫人）銜命與藥廠殺價，最後降價為每劑4美元，預估每年要花3億元新台幣才能免費為所有新生兒注射B肝疫苗。經過這些努力之後，「B型肝炎預防注射實施計畫」草案終於在1983年11月10日經許子秋署長簽署通過後出爐，再經俞國華行政院長核准，裁定於1984年7月1日起免費給B肝帶原孕婦之新生兒注射B肝疫苗，試辦兩年後，於1986年7月1日起推廣至所有新生兒。
實施初期，陳定信教授和許須美科長到處奔波宣導，大力推展，加上全國上下醫療人員之努力，於18個月內新生兒接受注射比率已達95%，其後更慢慢上升至99%。
 
【圖說：現行B肝疫苗為基因工程技術製成。】
1990年基因重組 B肝疫苗問世
1980年代後半段，分子生物學技術漸趨成熟，因而開始出現基因重組疫苗，以基因工程技術在培養皿中利用酵母菌大量製造B肝病毒表面抗原，再予以純化，成為基因重組疫苗，接受B肝疫苗注射可能衍生的感染風險從此煙消霧散。1990年2月底，衛生署首度核准比利時史克公司生產的基因重組B肝疫苗在台上市，取代血漿疫苗，後者正式走入歷史。
35歲以下台灣新生代 B肝帶原降至1%以下
40年之後，臺大醫院張美惠教授持續追蹤的研究，顯示台灣的B肝帶原率已由原先之15～20% 降至1% 以下，以台北市城中區（現在改制為中正區）觀之，5歲以下孩童之B肝帶原率於1989年時已由1984年之9.3% 降至2%，2009年時更降至0.9%。特別令人高興的是，兒童肝細胞癌（100% 與B肝病毒相關）之發生率早已由1984年之每十萬人有0.54個病人，大幅降至1994年之每十萬人僅有0.20個病人（風險比降低至0.36）。這些傲人的成果不僅印證了於新生兒至6個月大期間之B肝疫苗接種，可有效阻斷B肝病毒之傳染，更證實了透過B肝疫苗注射可以有效預防肝細胞癌之發生。B肝防治計畫的成功，是台灣公衛史上的一大成就，也是全球B肝防治的典範。
 
【圖說：新生兒接種B肝疫苗是台灣公衛史上一大成就。】
接種B肝疫苗 約10%無法產生B肝抗體
不過，接受完整的B肝疫苗接種後，約有10% 的人無法產生B肝表面抗體，故過去二、三十年研究人員持續在研發新的B肝疫苗，包含DNA疫苗、mRNA疫苗、腺病毒載體疫苗等，但至今尚未能有所突破，更不用說能研發出只要打一劑的B肝疫苗。至於疫苗接種失敗且不幸仍成為B肝帶原之孩童，研究發現大多數是因其母親於生產前血中病毒量仍甚多（>106 IU/mL），因此現在健保針對懷孕達28週之B肝帶原孕婦，若其血中B肝病毒量>106 IU/mL，有給付抗病毒藥物惠立妥直到產後28天，過去的研究已證實，如此可將B肝疫苗無效不幸變成帶原者之機率減至極低，當然也會將肝細胞癌之發生率降得更低。
B肝疫苗為台灣疫苗工業奠下基礎
值得一提的是，在新冠肺炎病毒肆虐之際，台灣也有能力製造對抗新冠病毒的疫苗，乃是拜B肝疫苗之賜。因為B肝疫苗非常昂貴，長遠來看，台灣應該自己生產B肝疫苗才合理，因此在1984年行政院科技顧問組和國科會於經濟部下成立財團法人生物科技開發中心，且於同年在新竹科學園區成立保生公司，設立疫苗製造工廠，接受巴斯德藥廠血漿B肝疫苗製造之技術轉移。雖然後來因基因重組疫苗之興起而於1992年停工，但台灣的疫苗工業根基已在當時建立了，讓台灣在這個疫苗掛帥的年代不會缺席，前人的先知灼見，令人佩服。

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免疫力被壓制，小心B肝復發！

諮詢／劉俊人（臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授）
撰稿／張雅雯

愈來愈多的研究指出，若因使用免疫抑制劑或其他藥物壓制了免疫力時，要注意B肝是否復發，而且不限於B肝帶原者，曾經感染B肝但表面抗原陰性者，也有可能！

 

B肝病毒具有快速大量複製的特性，若人體免疫力不足以壓制病毒，就可能造成復發。
而化學療法與生物製劑、類固醇等，都是會抑制人體免疫力的藥物，有時治療上有其必要性，但對於B肝患者來說，免疫力與B肝病毒活性就像天秤的兩端，一旦有一方力道過重，就可能出現問題。
B型肝炎復發的機轉分兩階段：第一階段為病患接受化學治療或免疫抑制治療時，由於宿主免疫力下降，使病毒得以大量複製；第二階段則是停止化療或免疫抑制治療時，免疫力開始恢復，攻擊肝臟細胞裡的病毒，而造成大範圍肝細胞傷害，可能導致猛爆性肝炎、肝衰竭甚至死亡。

免疫抑制造成B肝復發  以B肝帶原者風險最高

愈來愈多的研究指出，使用免疫抑制劑治療時，要注意B肝是否復發，復發的風險與兩個指標有關：(1) B肝的感染狀況 (2)免疫抑制劑的強度。

1. B肝的感染狀況

判斷一個人感染B肝病毒後的狀況，需從3個指標來看：表面抗原（HBsAg）、表面抗體（Anti-HBs）、核心抗體（Anti-HBc）。感染過B肝的人，不管後來成為帶原者或是恢復者，其Anti-HBc都會長期呈陽性。表面抗原呈現陽性就是B肝帶原者。在1986年實施新生兒全面施打B肝疫苗前，台灣人最常見的B肝病毒感染途徑為出生前後的母子垂直感染，年齡愈小受感染、愈容易變成慢性帶原者，因此在1986年前出生者，高達15%～20%為B肝帶原者，病毒再活化的風險最高。
表面抗原呈現陰性、核心抗體呈現陽性，代表是曾經感染過B肝的非帶原者（又稱康復型B肝患者）。對於這類康復型B肝患者，檢測表面抗體是人體是否對B肝病毒產生免疫力的象徵，因此若表面抗體為陽性，屬於體內B肝病毒再活化風險較低者；反之若表面抗體呈陰性，體內B肝病毒再活化風險較高。

2. 免疫抑制劑強度

①化學治療與抗排斥藥：各種癌症接受化學治療，或是器官移植後使用抗排斥藥物者，免疫抑制力較強，所以只要是HBsAg (+)，接受化療或是肝臟移植，健保都有給付預防性抗B肝藥物；肝臟以外的器官移植後B肝復發的，健保也會給付長期的抗B肝藥物。
  
②莫須瘤（rituximab）：如果因為疾病必須使用高劑量或較強效的免疫抑制劑，比如莫須瘤（rituximab），就是已知有較高風險易導致B肝復發的藥物，其適應症包含非何杰金氏淋巴瘤、慢性淋巴球性白血病、類風濕性關節炎、肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎。
美國食品藥物管理局（FDA）於2013年針對莫須瘤造成B型肝炎病毒再活化（Hepatitis B virus, HBV reactivation）風險發布安全警訊，台灣也依循美國FDA建議，於仿單加註HBV再活化之警語，如：開始以莫須瘤治療前，所有病患皆應檢測表面抗原及核心抗體；整個治療期間及治療結束後數個月應監測HBV再活化的徵象；當病患發生HBV再活化，應立即停用並開始適當的治療。
B肝帶原者若罹患淋巴癌，使用含莫須瘤化療藥，預期有50%的機率會產生B肝病毒活化的嚴重副作用，所以B肝帶原者毫無疑問是淋巴癌化療藥物副作用的高風險群，因此，現行診療指引建議這些B肝帶原者，需同時接受預防性抗病毒藥物治療，健保有給付。
即使不是帶原者，根據臺大醫院與國家衛生研究院台灣癌症合作組織（Taiwan Cooperative Oncology Group, TCOG）的追蹤研究，發現康復型B肝患者罹患淋巴癌使用莫須瘤時，仍有較高風險會激發B肝病毒cccDNA再度複製，建議應比照B肝帶原者，接受預防性抗病毒治療，只是目前健保尚未給付、必須自費。

③類風濕性關節炎用藥：類風濕性關節炎是另一個使用免疫抑制劑的大宗疾病，如果患者已經非B肝帶原，用藥時還會有B肝復發風險嗎？
2020年6月臺北榮總發表一份追蹤1494位康復型B型肝炎類風濕性關節炎患者的10年研究結果，其中17位患者發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉（已經消失的表面抗原再次出現），也有患者發生嚴重肝炎，而且從接受免疫抑制治療到發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉的時間，短則2年、長則達20年。
從北榮的研究來看，類風濕性關節炎患者B肝復發的比例約千分之一，風險並不是特別高；再以用藥來分析，就算不是使用莫須瘤，用其他生物製劑也可能有風險，只是風險不如莫須瘤那麼高。
這是國際首次大規模且長時間追蹤這類病患用藥後B肝復發的情形，也因為研究人數多、追蹤時間久，所以才看得到這個現象，這個意義是提醒醫師與病患，即使不是B肝帶原者，但由於感染過B肝，還是要注意免疫力被抑制後造成病毒再活化的可能性，甚至採取必要的預防性用藥。
 
  
免疫抑制後B型肝炎急性發作風險

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《愛肝加油站》同時感染B、C肝 提防C肝治癒B肝發作
　
文／許金川   2020-07-06
Q：我的媽媽年輕時，就知道她有B、C型肝炎雙重帶原，定期在肝膽科門診追蹤。醫師說她的B肝穩定，需要治療的是C型肝炎病毒，但過去因為擔心干擾素的副作用，遲遲未治療，終於在去年服用全口服的C肝抗病毒藥物，成功將C肝給治癒了。
但奇怪的是，從今年2月開始，她的肝指數逐漸升高，檢驗顯示B肝病毒量也高，才知是B型肝炎發作了，怎麼會C肝才剛治癒，B肝卻發作了呢？
  
A：全台灣大概有20萬名像您的母親那樣，合併有慢性B型肝炎及C型肝炎。一般來說，大部分的患者都是因為母親生產時，由母體垂直傳染，得到B型肝炎病毒，之後可能因為針灸、紋眉或刺青等皮膚黏膜有傷口，感染到C肝病毒。
體內同時有B肝及C肝病毒時，C肝病毒算是較強勢的病毒，會抑制B肝病毒的複製，使B肝病毒濃度降低，因此，臨床上治療大部分會以C肝病毒為優先。
在過去，沒有全口服C肝抗病毒藥物，C肝治療的標準療法是干擾素合併口服雷巴威林，此療法除了可以治療C型肝炎，也可同時控制B肝病毒，但干擾素組合療法的副作用大，許多患者遲遲不敢接受治療，或因為無法承受副作用而中斷治療。近年來全口服C肝抗病毒藥物問世，使用方便、副作用也少，治癒率高達99%，許多C肝患者終於得以將糾纏多年的C肝病毒給清除乾淨。
不過，研究發現，B、C肝炎合併感染的患者，在C肝被治癒之後，原本穩定的B肝病毒卻可能因此伺機活躍起來，B肝病毒數會增加，甚至肝指數升高，出現B型肝炎發作的情況，因此，臨床上，醫師在給病人服用口服C肝抗病毒藥物之際，也會密切監測B肝病毒的狀態，一旦有B肝發作，會儘快用上B肝抗病毒藥物治療，以免B肝病毒在C肝被治癒後大反撲。
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《愛肝加油站》中重度脂肪肝 必要時可吃藥減重
　　
文／許金川   2020-07-13

Q：我3年前發現肝癌開刀，術後因為不斷進補，體重上升了大約6公斤，此後體重一直降不下來，但好在病況都穩定，腫瘤至今並無復發跡象，不過，有中重度脂肪肝，而且每一次抽血的肝指數GOT、GPT都偏高，約50-70之間。
我本身有慢性B型肝炎帶原，但醫師說B肝很穩定，所以並沒有開B肝藥物給我，卻讓我服用減重藥物，這是為什麼呢？
   
A：很多肝癌患者手術後覺得元氣大傷，常因此進補卻補過頭。體重上升之餘，多餘的熱量就累積在肝臟，脂肪肝越來越嚴重，脂肪肝雖不會對肝臟造成立即的傷害，但如果已經是中重度脂肪肝且併有肝發炎現象，GOT、GPT偏高，長久下來肝炎可能會進展至肝纖維化，更甚者為肝硬化、肝癌的風險也隨之升高。
此外，腹部超音波是肝癌患者最便捷的影像追蹤檢查，但是嚴重的脂肪肝在超音波檢查時的影像會偏白、偏亮，容易干擾超音波對腫瘤的診斷，甚至造成誤診。
若要消去脂肪肝，兩大關鍵就是清淡飲食與規律運動，但是說來容易，做起來可不簡單。針對已經有中重度脂肪肝的患者，可在飲食運動之餘，再加上輕微的藥物輔助，讓體重下降的成效更顯著，脂肪肝也較有機會跟著消減，肝指數也才能恢復正常。
至於是否需服用B肝抗病毒藥物？基本上需參考GPT及B肝病毒數而定，您的B肝病毒數可能很低，表示目前B肝病毒並不活躍，暫不急用B肝抗病毒藥，但是持續的肥胖及重度脂肪肝是肝臟及健康的隱形殺手，不可忽視。
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《愛肝加油站》公筷母匙 預防A肝病毒
　　
文／許金川   2020-07-20

Q：我這3個月來因為覺得特別容易疲倦，到肝膽科求診，抽血一看果然肝指數爆高，GOT292、GPT334，醫師開始一一查明原因，確定沒有B、C型肝炎之後，上週回診，醫師幫我驗了A型肝炎病毒，兩天前接到通知說我是急性A型肝炎感染，我真是一頭霧水。
據說A型肝炎是飲食傳染，那我的家人會被我傳染嗎？我會變成慢性帶原嗎？我平時吃東西很健康，怎麼會染到A肝病毒呢？
  
A：A型肝炎是經口傳染的病毒，也就是若本身沒有A型肝炎抗體，又接觸到被A肝病毒污染的飲水或食物，就可能會被A肝病毒感染，例如食用未煮熟的肉類、生魚片或生菜沙拉等，都有可能因此染到A肝病毒，因此，一般都是無意間被感染而不自知。
當處於A肝病毒感染急性期，血液中的A型肝炎IgM抗體（anti-HAV IgM）會呈陽性，可以此作為診斷急性A型肝炎的依據。臨床上，部分患者在感染A肝病毒之後可能不會有任何症狀，但大部分的患者或多或少會出現發燒、噁心、食慾不振、疲倦、腹瀉等症狀，抽血GOT、GPT也會升高，通常這些症狀在發病3個星期後會逐漸好轉。原則上，在6個月內會痊癒，並不會變成慢性帶原，在感染痊癒後，則會產生A型肝炎IgG抗體（anti-HAV IgG），此為具有終生保護力的抗體。
由於您目前正處於急性A型肝炎感染期，唾液、糞便與血液都具有傳染力，建議共同生活的家人儘快確認有無A肝抗體，若無抗體，應儘早施打A肝疫苗，第一劑施打後，間隔半年後需再施打第二劑。
另外，您與家人的餐食與餐具要分開，特別是解便後，最好以漂白水消毒馬桶。同時也要注意手部清潔，以免不小心讓家人也受A肝病毒感染。
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《愛肝加油站》停藥前表面抗原量越低 B肝復發風險也越低
　　
文／許金川   2020-07-27

Q：我的先生有慢性B肝帶原但沒肝硬化，7年前曾經服用貝樂克治療，當時大概治療3年後停藥。停藥後不到半年，B型肝炎復發，肝指數又飆高，再度用藥治療。
當時的情況很嚴重，肝指數高至1、2000，連膽紅素值都高上去，入院治療2週後才出院。因為他是e抗原陰性的患者，照目前健保規定給付3年的療程又快到期了。雖然現在B肝病毒都測不到了，但還是很擔心停藥後會復發。
請問有什麼指標可以預測B肝停藥後，會不會復發呢？
  
A：目前健保給付B肝患者的治療準則為，e抗原陽性者健保可給付至e抗原消失後再持續用藥1年，如果治療前，已是e抗原陰性，一個療程只能給付3年。停藥之後如果再復發，只要復發時的指數符合給付條件，雖然健保可不限次數再次給付治療，但病人總是擔心停藥復發的風險，而且一旦停藥後復發如果沒有及時發現、及早治療，可能會發生猛爆性肝炎，嚴重者甚至致命。
在過去，e抗原消失、e抗體出現及B肝病毒數（HBV-DNA）與GPT是否恢復正常，為口服抗病毒藥物停藥時的參考指標，不過，以此標準停藥，臨床上B肝復發的機率仍達5-6成。最近研究指出，如果停藥時B肝表面抗原（HBsAg）量越高，之後B肝病毒復發的機率越高；反之，停藥時，B肝表面抗原的量越低，復發的風險也隨之降低，若可以低於100 IU/mL，停藥後再復發的機率甚至可降至10%左右。
此外，硏究也發現，如果停藥後的第一個月B肝病毒量就反彈飆高，那之後B型肝炎再次發作的可能性也大幅升高。
因此，可在停藥前先做B肝表面抗原（HBsAg）的定量檢測，如果數值還很高，經濟上也可負荷，建議在健保給付到期後仍繼續自費用藥。但此項目健保尚未給付，需自費檢測。
此外，最好在停藥後的第一個月就檢測B肝病毒數。一般來說，B肝停藥後復發大都發生在停藥後的1年內，這期間一定要密切監測，做好超前部署，必要時儘快用藥治療，以避免B肝大爆發的危機。

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B肝治療5問／高嘉宏教授 專業解答
諮詢／高嘉宏教授
 
好心肝門診中心肝膽腸胃科講座教授
臺大醫院副院長
臺大醫院內科部主治醫師
臺大醫學院臨床醫學研究所終身職特聘教授
醫學專長：病毒性肝炎、分子病毒學、肝臟學、胃腸學
整理／鍾碧芳
1.為什麼慢性B型肝炎需要治療？
A：在台灣的肝硬化與肝癌病患中，約有6成與B型肝炎相關、約3成左右與C型肝炎相關，從造成的嚴重性來看，B肝防治確實相當重要。
理論上，所有的感染症都需要接受治療，因為只要身上帶有病毒，就有潛在的風險，雖說病毒本身不會直接對肝臟造成傷害，但卻會激發人體內的免疫細胞去辨識肝細胞內的病毒，進而攻擊肝細胞引發肝炎，使肝功能受到影響，可能導致猛爆性肝炎或轉變成慢性肝炎，甚至導致肝硬化跟肝癌。
2.B肝病毒量檢測在治療上的意義？
A： 社區研究發現，B肝病患在開始接受追蹤時的病毒量多寡，可以預測其10年後的預後狀況。也就是說，如果起始的病毒量愈高，日後產生肝硬化、肝癌，以及肝臟相關病症的死亡風險就會大幅提升。
臺大醫院也曾做過類似研究並得到相同的結論，B肝患者體內病毒量若超過2000國際單位，肝病風險就會增加；高過20萬國際單位，風險更可能增加到10多倍以上，且經過10年追蹤，罹患肝癌的風險更將提升。
3.B型肝炎的治療時機？
A： 要知道是否受B肝感染，會檢測血液中是否有B型肝炎病毒表面抗原，若為陽性，需要進一步檢測e抗原，若e抗原呈陽性，表示病毒複製狀態活躍、傳染性高；同時，會進行B肝病毒（HBV DNA）檢測，若病毒濃度有明顯上升，會再檢測病患的肝發炎指數。當肝發炎指數超出正常值兩倍，就接近治療條件。
此外，現在也可檢測肝纖維化的程度，如果有明顯肝纖維化且進展到第二期，在綜合判斷下，已進入疾病的進展期，也必須開始用藥治療。
以現行健保給付的標準來看，目前是針對比較容易進展到肝硬化、肝癌風險的B肝族群予以投藥，對於免疫耐受性期的病患、或者是身上雖然有病毒，屬於不活動帶原者，因為疾病的進展相對緩慢，在沒有立即危險下，會暫時不治療。但暫時不治療不表示永遠不治療，仍建議要定期追蹤檢測，當免疫反應出現或肝功能不好時，就是治療的最佳時機。
4.B肝用藥如何選擇？
A：目前健保所給付的B肝治療藥物有兩大類，包括干擾素與口服抗病毒藥物。現行仍以口服抗病毒藥物為主，干擾素的使用狀況較少，原因是國內大部分的病患屬於e抗原陰性，而干擾素治療對e抗原陰性的治療效果並不好。
但若為e抗原陽性，且肝功能較好的年輕族群，因為免疫反應較強，基於干擾素是屬於免疫調節劑類，使用時能增加身體的免疫系統對B肝的控制能力，效果反而較佳。過去研究發現，若施打一年的干擾素，約3至4成機率，能讓病患的e抗原血清轉換，達到治療的標準，有機會達到一輩子不用吃藥的好處。
至於臨床使用較多的抗病毒藥物，基本上是把病患體內的病毒壓制下來，以避免引發肝硬化、肝癌等後續病程。只是，現在所有的病毒藥物都只能抑制病毒複製，卻對細胞核內的cccDNA起不了作用，無法趕盡殺絕，只能讓它處於冬眠狀態，一旦藥物停止，病毒又會復活。
5.B肝用藥要一輩子服用嗎？停藥會有危險性嗎？
A： 對於某些病患來說，確實需要長期用藥（超過3年以上），目前B肝的治療準則建議，對於肝硬化的病患，因為下一階段就是肝癌，若不將體內的病毒壓制下來，讓發炎狀況持續，肝硬化的嚴重度就會加劇並往下進行，因此必須一輩子用藥，控制病情。
另一群屬於e抗原陽性的病患，治療目標為讓e抗原消失後，要再多吃一年當作鞏固治療，不過，停藥後有3成左右的機會復發，仍需定期追蹤。至於e抗原陰性，沒有肝硬化，目前健保給予用藥3年，停藥後，約有5、6成患者體內的病毒量會復發。
基本上，B型肝炎屬於慢性病，當前需要長期用藥，才能減少復發風險。否則每次復發都有1%～2%的機率會造成猛爆性肝炎、肝衰竭或死亡。而擅自停藥，就會產生這些風險，請務必遵從醫師指示。
 
病毒再現及肝炎復發的時間，最早在停藥後一個月即發生，大部分患者在停藥的3-9個月最易復發，停藥一年後就較少有復發的情形。

資料來源與版權所有:蘋果日報
　
救C肝　3傑奪諾貝爾生醫獎
都是台灣老朋友　霍頓更助台選殖基因
　
陳怡妏、黃仲丘／綜合報導 2020-10-06     
2020年諾貝爾生醫獎昨揭曉，由在1970、80年代接力找出C型肝炎病毒的美國學者阿爾特、英國學者霍頓及美國學者萊斯共享殊榮，拜他們所賜後續才有血液檢查和治療藥物問世，拯救全球數百萬條人命，3人將平分1千萬瑞典克朗（約3234萬台幣）獎金。
 
學者阿爾特（左起）、霍頓、萊斯因找出C肝病毒，獲2020年諾貝爾生醫獎。
圖片來源 : 蘋果新聞網
3位得主中，霍頓與台灣有最多合作，選殖出適合台人的基因型別，對台灣C肝診斷檢驗助益大。中央研究院院士陳培哲昨表示，3人對C肝研究貢獻是承先啟後，且1989年就開始接觸台灣肝病研究學者，都是台灣人的老朋友，霍頓、萊斯曾來台，萊斯3年前還到中研院演講，而阿爾特不只科學好、文學也好，還常在研討會中作詩。
諾貝爾獎評審委員會昨指出：「拜他們的研究結果所賜，現在才有高度靈敏的C肝血檢，在世界許多地方有效減少輸血傳染的肝炎，大大改善全球衛生。也因相關研究成果，才能快速研發出針對C肝的抗病毒藥物。」
根據世界衛生組織（WHO）估計，全球逾7千萬人罹患肝炎，肝炎不僅會造成慢性肝發炎，還會釀成肝硬化、肝癌等致命疾病，每年奪走40萬條人命。
接力找出C肝病毒　降低傳染催生新藥
學界在1970年代發現肝炎病毒有A型和B型，但仍有許多人是透過輸血被傳染不明肝炎，美國學者阿爾特（Harvey J. Alter）率先發現這些因輸血不幸染病的患者，不是A肝也不是B肝，英國學者霍頓（Michael Houghton）率領的團隊根據阿爾特的研究，從感染肝炎的黑猩猩血液中拼湊出C肝病毒基因定序，萊斯（Charles Rice）再用基因工程證明C肝病毒的確會害人生病。
之後醫學界發展出血液篩檢方法，確保血庫裡的血不受C肝病毒污染，大大降低傳染風險，並開發出抗病毒藥物，現在9成5的C肝患者只要乖乖吃藥8周就可治癒。
諾貝爾委員會祕書長普爾曼（Thomas Perlmann）設法聯絡上在美國的阿爾特及萊斯，稱「我打了好幾次電話才找到他們，兩人都對自己獲獎感到非常驚喜，高興到說不出話來。」這是諾貝爾生醫獎第2次頒給肝炎相關研究，上一次是1976年頒給發現B肝病毒的美國科學家布隆伯格（Baruch Blumberg）。
3人救全球百萬人　霍頓繼續鑽研疫苗
中研院院士陳培哲說，阿爾特原本研究B肝，因發現輸血後非A肝、非B肝的患者，進而蒐集大量臨床資料，奠定研究C肝基礎。霍頓利用阿爾特奠定的C肝研究，解碼C肝基因體，提供基因體診斷基礎，他後續投入疫苗研發，因C肝病毒屬RNA病毒，變異性遠高於武漢肺炎病毒，歷時20多年仍未成功開發疫苗，但他未放棄。
肝病防治學術基金會總執行長、台大醫院內科部主治醫師楊培銘說，因有這3位學者研究，才有後續PCR核酸病毒檢測，能藉此了解病毒量與發展出干擾素、口服藥等療法，拯救許多台灣肝病患者。
英國諾丁漢大學病毒學家爾文形容，發現C肝病毒是醫學界「聖杯」，「1970年代發現A肝及B肝後，顯然還有其他病毒在傷害肝臟，我們都知道這病毒是靠輸血傳染，卻束手無策，我們不知道到底是什麼病毒且無法檢測。」
英國瑪麗王后學院肝臟學教授佛斯特更稱，發現C肝病毒拯救全球百萬人免於命喪肝病，開發中國家或已開發國家都身受其惠，3人獲獎實至名歸。
今年的生醫獎因武漢肺炎的關係，備受矚目。諾貝爾委員會成員恩福斯（Patrik Ernfors），拿今年得主跟正在對抗武漢肺炎病毒的全球數百萬科學家相提並論，「首先，我們必須找出病毒，然後才能開始研發治療藥物和疫苗，所以發現病毒是很重要的一刻。」
 
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恐引起猛爆性肝炎的「C肝」，多數患者竟沒症狀！醫師公開：杜絕C肝必知3大重點
照護線上  2020-08-26     
「醫師，我的GOT、GPT都異常，是不是因為熬夜？」患者拿著檢驗報告，憂心地問。
 
「你的C型肝炎抗體陽性，所以很有可能是因為C型肝炎，要趕快檢驗清楚，如果確認，治療就有機會痊癒。」醫師解釋道。
「既然有C型肝炎抗體，還需要治療嗎？不治療會怎樣？」患者冒出一連串疑惑，「治療C型肝炎，會影響肝功能嗎？」
高雄長庚紀念醫院副院長盧勝男教授表示，在過去C型肝炎患者都得面對「肝病三部曲」，經歷肝炎、肝硬化、肝癌的命運。如今，受惠於藥物的進步，C型肝炎已經是可以治癒的疾病。醫師會根據患者的肝臟功能、腎臟功能，選擇合適的用藥。遵照醫師指示用藥，安全性高，治癒率也很高。
【杜絕C肝三重點】傳染途徑要杜絕
盧勝男教授指出，C型肝炎病毒主要經由血液傳染，大家千萬不能使用別人用過的注射針具。日常生活中，不要共用刮鬍刀、牙刷、指甲剪、刮痧板等物品，因為使用過程中可能造成皮膚、黏膜破損，導致病毒感染。
性接觸也是C型肝炎的傳染途徑之一，使用保險套、安全性行為亦能減少感染C型肝炎。
 
C型肝炎不會透過握手、擁抱、聊天、飲食、共用馬桶來傳染，與患者同住並不需要擔心。
【杜絕C肝三重點】常見症狀要留意、沒有症狀要篩檢
盧勝男教授說明道，急性感染C型肝炎時，只有20～30%患者會出現症狀，較常見的症狀包括疲倦、噁心、嘔吐、發燒、腹部不適、食慾不振等，雖然不多，也有時候會出現黃疸，皮膚、眼白變成黃色，尿液顏色變深，較嚴重可能演變成猛爆性肝炎危及性命。
值得注意的是，多數患者可能沒有明顯症狀，而絲毫沒有自覺。很多患者都是在健康檢查時發現肝臟機能異常，才進一步診斷出C型肝炎。
 
感染C型肝炎後，大概會有6到8成的患者會變成慢性肝炎，肝臟反覆發炎後會漸漸形成疤痕組織，影響肝臟機能，逐漸由肝纖維化，進入肝硬化的階段。
因為缺乏具有特異性的症狀，臨床上想確診C型肝炎，一定得靠抽血檢查，以確認是否有C型肝炎抗體。
相信很多人會感到困惑，既然驗到C型肝炎抗體，為何沒有保護力？因為C型肝炎抗體只是代表曾經感染，無法有效對抗C型肝炎，不具保護力，所以應該接受病毒（HCV RNA）檢測，以確定診斷。
【杜絕C肝三重點】全口服新藥突破C肝治療困境
盧勝男教授解釋道，C型肝炎沒有疫苗，無法透過接種疫苗來預防。在過去，C型肝炎患者，主要使用打針施打干擾素搭配口服雷巴威林（Ribavirin）來治療，組合療法的副作用較大，例如發燒、頭痛、掉髮、噁心、腹瀉、白血球及血小板下降等。療程長達半年至一年，治癒率約70-85%。雖然健保有給付，但是僅有少部分患者願意接受治療。
到了2014年，C型肝炎全口服新藥陸續問世，C型肝癌治療有了相當重大的突破，口服藥的副作用較少，療程可縮短至8-24週，治癒率大多在90%以上，幫助許多患者根治C型肝炎。在台灣已約有十萬人接受過治療，安全性相當高，依照醫囑用藥的病患治癒率高達98%，醫師們也清楚如何正確用藥。
目前的C型肝炎全口服新藥包括「蛋白酶抑制劑」、「聚合酶抑制劑」等。選擇藥物時，需要考量C型肝炎病毒的基因型，並綜合評估肝臟殘存功能、腎臟功能、其他共病等狀況。
 
含有「蛋白酶抑制劑」的藥物，如賀肝樂Zepatier 、艾百樂Maviret 等，其中艾百樂Maviret可治療全基因型C型肝炎。「蛋白酶抑制劑」主要由肝臟代謝，肝臟功能正常的患者可以安全地使用，但不能用於失代償性肝硬化患者。肝臟殘存功能（Child-Pugh classification）B級、C級的患者屬於或曾經「失代償性肝硬化」，建議使用另一類含有聚合酶抑制劑的藥物
。
含有「聚合酶抑制劑」的藥物，如宜譜莎Epclusa 、夏奉寧Harvoni 、索華迪Sovaldi等，其中宜譜莎Epclusa可治療全基因型C型肝炎。聚合酶抑制劑經由腎臟代謝，較不建議用於腎臟功能不良的患者, 但可安全使用另一類藥物。
臨床上若遇到青少年的C肝患者，可使用全基因型的艾百樂Maviret來治療，療程短且安全性高。
消化系專科醫師對這些藥物的特性都很熟悉，會替患者選擇最合適的藥物。完成整個療程後，若停藥12週，檢驗起來沒有病毒，就可以認為治療成功，已經根除C型肝炎病毒。
清除C肝病毒後，還是要定期追蹤喔！
盧勝男教授提醒道，接受治療並成功根除C型肝炎病毒的患者還是要定期追蹤，因為在C型肝炎治癒前，很多人的肝臟已經存在纖維化的狀況，後續依然有發生肝癌的機會，特別是肝硬化病患發生肝癌的機會比較高，建議定期做腹部超音波以及胎兒蛋白檢查。
已達失代償性肝硬化的患者，在根除C型肝炎病毒後，肝臟功能仍有機會繼續惡化，可能面臨自發性腹膜炎、肝腦病變、食道靜脈曲張等多種併發症，嚴重甚至需要接受肝臟移植。這類患者便需要依照醫師的建議較密集地回診追蹤。
此外，人體無法對C型肝炎病毒產生具有保護力的抗體，治癒後仍有機會再度感染C型肝炎，務必多加留意，杜絕傳染途徑。
本文獲「照護線上」授權轉載，原文：根治C型肝炎，醫師圖文解說
責任編輯：呂宇真
核稿編輯：林筱庭

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肝病診療室 / 人好好的，為何突然猛爆性肝炎？
諮詢╱邱世賢（好心肝門診中心院長、肝膽腸胃科主治醫師）
撰文╱張向晴
平常看起來沒有什麼異狀，卻突然發生猛爆性肝炎，甚至搶救無效因此喪命，這是怎麼一回事？如何遠離猛爆性肝炎的威脅？
 
金融界及政界名人、本身是律師的兆豐金獨立董事廖學興，於2020年4月13日因猛爆性肝炎病逝，享壽66歲。
一位大學教授本身為B肝帶原者，卻因為擔心服藥後會終身依賴藥物，加上覺得沒有不適症狀，決定不服用抗病毒藥物；不久後因B肝病毒引發猛爆性肝炎，最後不幸辭世。
常常聽到人家說：「我累到快爆肝了！」在門診也不時有人會問：「肝臟真的會爆嗎？」爆肝現在多半被民眾用來形容過度勞累，而醫學上並沒有爆肝這樣的診斷，比較接近的是「猛爆性肝炎」，這可不是勞累而已，而是致死率極高的急症。另外常聽到的急性肝衰竭、急性猛爆肝衰竭，其實說的都是猛爆性肝炎，也就是指肝臟功能突然之間嚴重喪失。
肝細胞大量損傷、肝臟功能受損
肝臟對人體來說是非常重要的器官，透過肝細胞進行各種複雜的代謝活動，包括像是生成與分泌膽汁、調節醣代謝的動態平衡、合成脂質與分泌血漿脂蛋白、調節膽固醇的代謝、合成尿素、血清蛋白、凝血因子和其他蛋白質，以及對藥物及其他外來物質的代謝與解毒，具有相當多的功能。
但是當肝細胞因為某些因素導致大量損傷時，上述肝臟的功能就會受到影響。肝細胞壞死時，肝發炎指數（AST、ALT）就會上升，進入急性肝炎的階段；而猛爆性肝炎就屬於急性肝炎中最為嚴重的一個狀況，病人不僅肝功能喪失，出現黃疸，同時還會併發肝性腦病變導致昏迷。
急性肝炎（acute hepatitis）是肝細胞受到某些因素影響突然壞死，半年之內可能完全痊癒者。臨床表現可能輕微至毫無症狀，較嚴重時可能出現全身倦怠感、食慾不振、黃疸等症狀，若出現肝性腦病變，即可稱為猛爆性肝炎。至於慢性肝炎急性發作（acute exacerbation），一般指的是慢性B、C型肝炎帶原者，本來肝發炎指數正常或稍高，因肝細胞受到某些因素影響突然壞死，醫學定義則是肝發炎指數超出標準5倍以上，臨床表現和急性肝炎一樣可輕可重。
究竟哪些原因引起 猛爆性肝炎？
以台灣來說，最常見的原因還是肝炎病毒，其中又以B型肝炎病毒為主。統計顯示，約有1%的機率會發生猛爆性肝炎。
A型肝炎引起猛爆性肝炎比例更低，約為0.1%到0.35%；E型肝炎台灣少見，但是在國外某些地區，E型肝炎併發猛爆性肝炎的機率約有0.5%到3%。
C型肝炎併發猛爆性肝炎的狀況就更為罕見；至於D型肝炎則要和B型肝炎同時感染，才有可能發生猛爆性肝炎。
除了病毒性肝炎外，使用不明中草藥、偏方，或是過量飲酒，尤其是在「拚酒」的狀況下，也可能發生猛爆性肝炎。
另外，某些藥物也可能引起猛爆性肝炎，在國外最常見的藥物主要成分為乙醯胺酚（acetaminophen），這是一種常用鎮痛解熱藥物，台灣俗稱普拿疼，當這個藥品被過量使用，其毒性代謝物無法被排出時，會造成大量肝細胞壞死。除了止痛藥外，包括降尿酸藥物、某些治療肺結核藥物、抗黴菌藥物等等，也有引起肝功能異常的機會，有服用這些藥物的患者，最好密切追蹤肝臟功能。
其他可能引發猛爆性肝炎的原因還包括，遺傳疾病威爾遜氏症，這是由於銅代謝發生異常，導致銅的大量累積引起肝臟疾病。此外，有少部分孕婦懷孕末期時出現急性妊娠脂肪肝，可能引發猛爆性肝炎，必須中止懷孕才會改善。另外也曾發生過毒菇中毒，造成大量的肝細胞缺氧或是肝血管阻塞，由於肝臟是非常需要血流的器官，一旦血流量不夠或缺氧，都可能引起急性肝衰竭。
臨床上還見過甲狀腺機能亢進引起猛爆性肝炎的病例。病患不知道自己有甲狀腺機能亢進，結果因為甲狀腺素分泌過多，導致意識不清送醫，驗血後才知道原來是甲狀腺分泌過多導致肝昏迷。另外，少數情況下有些中暑病人也會出現猛爆性肝炎。
多肇因B肝帶原未追蹤控制
猛爆性肝炎各年齡層都可能發生，但常發生在青壯年，其中多數都是B型肝炎的帶原者，為何如此？推測原因是台灣B型肝炎多半是母子垂直感染，也就是一出生就感染了病毒，幼年時由於免疫系統尚未成熟，可以跟病毒和平相處；到了青壯年期，免疫系統成熟後，突然發現了隱藏在肝細胞內的B型肝炎病毒，開始要消滅病毒，也就是進入了「免疫廓清期」，此時人體免疫系統和病毒劇烈對抗、導致肝細胞壞死，即是急性肝炎發作，若對抗太過劇烈，則可能引發猛爆性肝炎。
這也凸顯了，應透過檢查了解自己有無B肝帶原，有的話要定期追蹤，必要時依照醫師指示服用抗病毒藥物，好好控制B型肝炎的病情。由於台灣目前病毒型肝炎控制率逐漸提升，單純因B肝病毒引發猛爆性肝炎的情形已較早年減少許多，現在反而有一種狀況是，有一些病患會在停止使用抗B肝病毒藥物之後發生猛爆性肝炎，所以要提醒病患，如果停止使用藥物，要記得回診追蹤，才能確實掌握肝臟是否再發炎。
主要併發症為肝性腦病變
猛爆性肝炎的症狀一開始可能只是容易噁心、嘔吐、腹脹、胃口變差、右上腹不舒服、倦怠、疲勞，之後就會出現黃疸、眼睛變黃、茶色尿，然後腹水及腳腫、皮膚容易瘀青等。隨著肝組織損傷愈來愈多，導致肝臟代謝功能逐漸喪失；由於體內腸道細菌分解蛋白質產生的氨無法被代謝排出，含氨物質會隨血液到達腦部，傷害中樞神經，所以患者會開始出現肝性腦病變。
當發生肝性腦病變時，患者會出現情緒及性格改變、睡眠形態改變及意識混亂等現象。許多患者還可能併發腦水腫，或因感染而引發敗血症，這些是猛爆性肝炎患者常見導致死亡的因素。
猛爆性肝炎的致死率非常高，可以高達8成，其存活率與「黃疸後發生肝性腦病變」的時間有相關。根據國外統計顯示，如果黃疸後1週內發生肝腦性病變，存活率約為36%；若是黃疸發生後大於1週、小於4週內發生肝性腦病變，存活率約只有7%；而黃疸後4到26週內發生肝性腦病變，存活率約有14%。
揪出急性肝炎原因
猛爆性肝炎可能來得又急又兇，不要發生最好。一旦發生急性肝炎，就是要先找出肝細胞突然壞死的原因，例如若是肝炎病毒引起，就要趕快服用抗病毒藥物降低病毒量；如果是藥物所引起，像是止痛藥，就必須趕緊施打解毒劑；找到引起肝臟發炎的原因，才能從源頭去阻止肝細胞的繼續破壞。
另一個重要的關鍵因素就是支持性療法，解決這些肝炎所引發的併發症，可以為肝臟爭取恢復的時間。例如像是出現腦水腫就要採取降腦壓的治療；若出現敗血症則需要施打抗生素解決感染問題；如果是凝血功能異常可以施打抗凝血因子的相關製劑。此外，為了預防腸道產生更多的氨影響病情，也可以給予藥物，維持患者每日排便3到4次，減少氨的再吸收，並給予抗生素抑制腸道內會產生氨的細菌。
必要時需洗肝 爭取恢復或換肝時間
 
如果支持性療法無法發揮太大效果，就必須考慮用「洗肝」的方式來爭取自行恢復或換肝的時間。洗肝治療是利用像洗腎一樣的生物透析膜，吸附及過濾血中的有毒物質，暫時取代急性衰竭的肝臟，幫助病患渡過危險期。但由於肝臟負責的功能相當複雜且廣泛，所以不像洗腎般可以長期使用。目前常用的是血漿置換術。
若不幸發生猛爆性肝炎，有沒有機會痊癒，關鍵還是在於自己的肝臟功能。如果原本肝臟功能正常，恢復的機率較高；但如果本來肝臟機能就不佳，猛爆性肝炎預後就不會很好；另外一個關鍵因素就是有沒有共病，像是高血壓、糖尿病、腎臟病等等，就像是新冠肺炎一樣，有共病的人因為身體機能出現部分問題，恢復健康的機會就會比正常人低上許多。

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全口服C肝新藥療程短安全性高　及早治療最重要
健康醫療網／記者曾正豪報導    2020-07-27
「醫師，聽說治療C型肝炎全口服新藥會影響肝功能？」近期網路謠言眾多，對此，肝病權威、台大醫院內科教授高嘉宏醫師表示，C肝全口服新藥安全性高，健保給付的各款新藥的藥品使用說明書也有明確說明藥物適用的對象。台灣胃腸專科醫師在C肝的治療經驗相當豐富，各學會也很努力的教育宣導，「無論是肝膽腸胃科醫師或是個案管理師，都相當清楚各種類C肝全口服新藥的用藥原則。」高教授強調，會出現嚴重不良反應者，多是因為病情複雜嚴重，目前國內接受治療的C肝病患以輕症居多，民眾不用過度擔心。
 
衛生福利部為鼓勵所有C肝患者接受治療，自2019年起開放C肝全口服新藥給付不設限，只要確認感染慢性C肝，無論有無肝纖維化，都能接受治療。
C肝全口服新藥最短八週可治癒　療效達98%
高嘉宏教授表示，目前國內已開放多款C肝全口服新藥上市，臨床的用藥選擇依據藥物的有效性、安全性、藥物交互作用及使用的便利性等，與病患說明及討論；當然也會根據病人體內的病毒基因型、有無肝硬化，以及是否曾接受過治療等來決定。
「目前最有效的藥物有兩款，都是全基因型，療效幾乎都有98%以上，療程僅需8週或12週，且與十年前干擾素治療最大不同的是，新藥療程短、副作用少、安全性也高。」高嘉宏教授指出，這兩款藥物的組成不太一樣，一是含有蛋白酶抑制劑、另一則不含蛋白酶抑制劑，兩者的藥物交互作用不同。「蛋白酶抑制劑類藥物是經過肝臟代謝，而非蛋白酶抑制劑主要從腎臟代謝。無論使用哪一種藥物，用藥前，專科醫師都會審慎評估病患的肝腎功能，選擇適合的藥物。」
國內C肝治療經驗充足　遵醫囑用藥安全性高
衛生福利部為鼓勵所有C肝患者接受治療，自2019年起開放C肝全口服新藥給付不設限，只要確認感染慢性C肝，無論有無肝纖維化，都能接受治療。高嘉宏教授呼籲，慢性C肝病友應儘早積極就醫，也鼓勵高風險族群能及早接受C肝篩檢。
高嘉宏教授也提醒，若過去曾經發生或現在有出現黃疸、腹水、食道靜脈瘤出血、肝腦病變（肝昏迷）的C肝患者，就屬於肝臟失代償。病患在治療前務必要向醫師說明清楚，讓醫師能有完整的瞭解，「這是對自己健康的責任，也是在保護自己。」
高嘉宏教授最後呼籲，政府為了要達到「2025根除C肝」做了很多努力，鼓勵過去曾有危險因子如開過刀、輸血、有靜脈藥癮者，或者是有家族C肝病史、年齡大或有糖尿病者，都要主動接受C肝篩檢。此外，對於12歲至17歲、非肝硬化與代償性肝硬化病患，也有適用藥物，「雖然國內青少年C肝人數較少，但仍不能掉以輕心，要避免一些高風險的行為如靜脈藥癮、刺青、紋眉、穿耳洞等，若要進行也務必使用拋棄式器械，保護自身安全。」
無論如何，民眾應把握有限健保給付名額，及早篩檢、儘早治療，以避免日後對肝臟及身體器官造成更大的傷害。

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停藥後復發！　不到三個月B肝病毒量竟從無到「破錶」
健康醫療網／記者陳佳慧報導     2020-07-29
一名48歲的B型肝炎患者，依照健保給付規定口服抗病毒藥三年，服藥期間抽血檢驗不論肝功能指數或病毒量都得到穩定控制，但健保給付期限終止後他也就此停藥，停藥時血中偵測不到病毒，停藥後第一個月回診追蹤肝功能(發炎)指數也是正常數值，但不到兩個月後卻因食慾不振且黃疸被家人送到急診，肝指數飆高到2928 U/L，超過正常值上限70倍！
 
許耀峻醫師表示，B肝病毒短時間內就能大量複製，一個禮拜病情就可能急遽變化，因此停藥對患者是很大的風險。
B肝病毒短時間能大量複製　停藥後勿輕忽
收治此患者的義大醫院肝病中心主任許耀峻醫師表示，B肝病毒短時間內就能大量複製，一個禮拜病情就可能急遽變化，因此停藥對患者是很大的風險。而上述患者停藥時血中雖測不到病毒，三個月內血清病毒量急遽上升到「破錶」，超過儀器的檢驗上限(亦即超過十億IU/mL)！患者此次因為猛爆性肝炎，黃疸指標高達17 mg/dL (正常上限不超過2 mg/dL)，導致肝臟萎縮、併發腹水和肝腦病變，即使後來逐漸改善，不須肝臟移殖即好轉出院，但肝臟受此折騰，迅速進展至肝硬化，狀況大不如前。
一旦感染B肝　往往成終生帶原者
B型肝炎是一個以肝細胞為寄生的病毒，所以稱肝炎病毒。B型肝炎的傳染途徑為母體垂直傳染及水平傳染。許耀峻醫師說：「若出生時感染到B肝病毒，寶寶幾乎9成以上都會成為慢性帶原者，往往是幾十年甚至終生帶原，很難痊癒。」政府從民國73年7月1日起推行B型肝炎的疫苗注射，以及針對e抗原陽性的媽媽所生的寶寶必須在出生24小時內施打B肝免疫球蛋白，大部分人都可以免於B型肝炎感染，但是如果媽媽分娩時的病毒量非常高，仍有5%-10%的機會傳染下去。另一方面，B肝病毒也能經血液或體液透過皮膚或黏膜進入體內而感染，其他途徑包括：輸血、打針、血液透析、針灸、刺青及共用牙刷或刮鬍刀時、性行為等。
B肝危害不容小看！　長期用藥降低肝癌風險
許耀峻醫師表示，B型肝炎的危害除了慢性發炎造成肝纖維化、肝硬化而導致肝癌，還有可能因為病毒直接嵌入人體DNA，讓患者跳過三部曲，直接罹患肝癌。慢性感染期間，甚至可能因突發猛爆性肝炎而危及生命。因此，針對活動性B肝患者，目前多數選擇無抗藥性、不須調整劑量的口服抗病毒藥物，有效抑制病毒複製，患者血中一旦測不出病毒，肝臟發炎就能改善，只要每天一顆，長期服藥之下，可減少約六成罹患肝癌的風險。
B肝為國人肝病之首！　免費成人體檢測B肝
B肝是台灣的國病，許耀峻醫師建議若有B肝家族史或檢查時發現肝功能異常，應進一步篩檢是否為B肝帶原者。現今台灣政府補助，只要年滿45歲以上的成年人在成人體檢時皆可免費篩檢B肝。此外，許耀峻醫師強調，現今的口服抗病毒藥物雖可抑制病毒複製，定時服藥能夠讓病毒偵測不到，但並不代表病毒已經完全消失，所以建議長期用藥，不讓肝臟發炎，若一旦停藥，超過9成患者抽血檢驗都會再測得到病毒。因此一旦因個人因素，或是健保政策的原因而停藥，患者應瞭解相關風險，醫師也應充分告知，必須透過長期治療及固定回診追蹤掌握病情。

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C肝口服藥恐致肝衰竭 食藥署公告中重度肝損害者禁用
記者楊雅棠/台北即時報導     2020-07-08
健保給付的C肝用藥「艾百樂膜衣錠」，因國際間傳出不良反應病例，國內也接獲1件死亡、5件黃疸的不良反應通報，因此衛福部食藥署公告，即日起該藥禁止用於中度或重度肝損害或曾發生肝功能代償不全的病人身上。
 
食藥署公告「艾百樂膜衣錠」禁用於中重度肝功能損害者。圖／食藥署提供
近期美國FDA發布含pibrentasvir/glecaprevir成分藥品治療中度至重度肝功能損害的慢性C型肝炎病人，可能會引起肝功能衰竭惡化等不良反應的警訊。
食藥署藥品組科長洪國登表示，相關藥品我國目前僅有一張藥證，為「艾百樂膜衣錠」，去年使用人數約1.6萬人。
洪國登表示，該藥物為抗C肝病毒藥物，去年9月便曾發布風險溝通表，提醒醫療人員及民眾注意用藥風險。但因國內曾接獲疑似使用該成分藥品導致肝臟相關不良反應，包含1件死亡、5件黃疸，加上台灣屬於肝病盛行率較高的國家，因此決議新增禁忌症，自即日起日起禁止使用於中度或重度肝損害或曾發生肝功能代償不全的病人。
嘉義長庚醫院副院長盧勝男表示，「艾百樂膜衣錠」為目前少數治療C肝成效頗佳的藥物之一，但其中一個成分為蛋白酶抑制劑，原本就不適合用於嚴重肝硬化的病人，因此在臨床上都很小心。
但盧勝南說，過去罹患C肝來治療者較多嚴重肝硬化的病人，而現在因為C肝只要驗出病毒，就可用藥，因此走到嚴重肝硬化的病人已不多，因此用藥問題不大。
食藥署則提醒，醫師開立處方前應評估病人肝功能情形，再決定是否使用此藥，並於用藥期間密切監測病人肝功能。另外，民眾就醫時也應告知醫師自身完整病史及用藥史，例如是否曾罹患B肝、肝癌或其他肝病等，以便醫師評估，服藥期間若出現疲倦、虛弱、食慾下降、噁心、嘔吐、眼睛或皮膚呈現黃色或糞便顏色變淡等症狀，應立即回診尋求醫師協助。