秤子維的秘密花園

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左上腹常悶脹痛、容易飽？小心「脾臟腫大」的肝硬化警訊！
今健康  2023-12-12
左上腹出現疼痛時，民眾大多會想可能是胃痛、消化不良等原因所引起，但若是痛是以脹痛呈現，又容易飽，這可能和位處於右側的肝臟「肝硬化」有關。
國泰醫院內科專長/現任老人醫學科主任黃柏堯醫師提醒，雖然左上腹痛常見問題確實和消化道有關，但若是長期悶痛、脹痛等症狀，也得留意可能是重大疾病的警訊，建議盡早檢查，不可大意。
 
左上腹常會隱隱脹痛、悶痛？
「脾臟腫大」可能是肝硬化警訊！
　
黃柏堯醫師指出，左上腹有不少器官，出現疼痛可能的原因繁多，除了胃痛、消化不良等，也可能和肺炎、胃炎、胰臟炎、心肌梗塞等有關，其中需留意的也包括脾臟腫大。
 
脾臟的位置、主要功能：
脾臟的位置在胃部的左下方，左側肋骨下緣一帶，被肋骨所包蓋著，主要作用是關於人體造血、免疫、代謝等。它也是人體沉默的器官之一，一般情況下目測不到也摸不到，並且不會感覺到疼痛的感覺。脾臟腫大是脾臟疼痛的主要原因之一，而背後最常見的原因正是肝硬化。
脾臟腫大原因：肝硬化最常見！
黃柏堯醫師更進一步說明，脾臟若是因腫大而引起疼痛，通常就是因為造血、免疫、代謝等機能運作出現問題所致，例如血栓、肝硬化、肝癌、血液疾病造成心臟血管阻塞等，其中肝硬化是最為常見的，因為肝臟的代謝出現問題，進一步影響到脾臟。因此即便肝臟是位於人體右側，肝硬化出現相關警訊時，也可能是以左側的脾臟腫大而疼痛呈現。
而且可能問題已較嚴重：
值得注意的是，脾臟腫大初期其實也較感覺不到疼痛，一般是在腫脹較嚴重時才會有所察覺，疼痛感會比較像是脹痛、悶痛的感覺，此時脾臟往往也已經脹到兩倍大。換句話說，這也意味著背後引起的原因可能已經較為嚴重，例如較嚴重的肝硬化，或可能將要/已經發展成肝癌。
 
常左上腹痛就是脾臟腫大？
還可能出現哪些其他症狀？
脾臟腫大除了悶痛、脹痛以外，也因為體積膨脹的關係，不適感可能跨足到左中腹，形成左中腹疼痛。另也可能壓迫到胃腸道，使得患者常常會感覺胃口沒那麼好、胃口明顯減少，明明就想吃東西，卻又很容易飽。
因此左上腹長期悶痛脹痛遲遲沒有改善，甚至感覺到蔓延到左中腹，或是食慾不佳、容易飽，其實也可以作為身體重大疾病的一種警訊，建議民眾提高警覺。尤其是已經摸得到膨脹感、凸起物。
 
脾臟腫大治療目標不在脾臟？
醫：更重要的是背後的原因。
黃柏堯醫師表示，民眾左上腹疼痛就醫檢查，若發現是脾臟腫大所引起，通常超音波檢查就會再更進一步確認，了解肝臟是否正常。由於脾臟腫大常見可說是心臟或肝臟問題所產生的伴生現象，治療方向也就會著重在治療背後引起的原因，如前述提到的血栓、肝硬化、肝癌、血液疾病等。
 
 

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肝纖維化別害怕 及早阻止肝發炎可逆轉！
諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿╱黃筱珮
肝纖維化已證實是可逆轉的，除了腹部超音波，現在還有一些檢查方式可以了解肝纖維化的程度；若有纖維化，應盡快消除肝臟發炎的原因。
 
小張是B型肝炎帶原者，偶而需要應酬喝酒，太太總不忘提醒他要定期追蹤。最近小張接受腹部超音波檢查時，醫生說他的肝臟質地看起來不太均勻，「質地有點粗粗的，表面不規則」，有肝纖維化的可能性，建議他進一步檢查，小張對此惴惴不安，頻頻詢問「我該怎麼辦？是不是要肝硬化了？」
其實，不只肝臟，人體許多器官都可能有纖維化問題，包括眼睛、皮膚、肺臟、心臟、胰臟、腎臟等。
纖維化是怎麼產生的呢？人體細胞再生過程或身體有發炎反應時，會刺激「纖維母細胞」活化增生，此時就會產生纖維質，正常狀況下這些纖維質可以被身體代謝清除，如同家裡產出的垃圾一樣，只要定時清運就不會髒亂；但若身體的機制失衡，纖維質過量產出，加上身體清除代謝機制不足時，纖維質就會開始累積，造成器官的纖維化。
  
肝臟慢性發炎產生纖維質累積
應找出肝發炎原因
   
健康的肝臟，質地是細緻柔軟的，但是肝臟若因為各式各樣的原因開始發炎時，長時間累積下來的纖維質太多，身體來不及清除，會累積在肝臟內。嚴重的肝纖維化最終會形成肝硬化，在超音波下，會看到肝臟表面呈現不規則的顆粒與質地粗糙。
而造成肝臟慢性發炎的原因有很多，最常見的就是B型及C型肝炎病毒感染，另外還有脂肪肝、酒精、藥物及自體免疫疾病等。早期以為脂肪肝只是脂肪累積在肝細胞內，後來發現有部分脂肪肝也會引發肝臟發炎，進而產生纖維化、走向肝硬化，現在已確認脂肪肝也是造成肝硬化的原因之一。
醫藥界雖然已在嘗試開發藥物，希望加速清除肝臟累積的纖維質，不過目前仍無臨床有效藥物可用於治療肝纖維化。所幸從肝纖維化進展到肝硬化是一段很長的歷程，多半長達1、20年，若能在肝纖維化早期找出引發肝發炎的原因，儘快改善，因為身體有自我修復功能，肝臟健康就有機會回復。因此不要聽到肝纖維化就認為已無可挽回。即便已進展至肝硬化，只要找到發炎的「源頭」予以解決，也都還有機會「逆轉」，只是需要更長的時間。
評估肝纖維化程度
肝切片最精準 但有侵入性
肝纖維化的程度有輕重之別，醫界常依據METAVIR score system此一系統，把肝纖維化區分為F0到F4（F即英文fibrosis之意）。F0代表沒有肝纖維化，F1代表輕度肝纖維化，F2代表明顯纖維化，F3代表嚴重纖維化，F4顯示已有肝硬化現象。
那麼要如何知道病人的肝纖維化嚴重程度呢？最精準的作法是執行肝切片，送病理科檢驗，病理科醫師將切片下來的組織進行染色，從顯微鏡直接觀察肝發炎和纖維化的範圍、程度，判定級別。切片還有助於了解肝臟發炎的原因，例如是病毒或藥物造成。不過切片是侵入性檢查，不能經常要病人切片，所以若要持續追蹤病人的肝纖維化程度，會以非侵入性的檢查為主。
非侵入性檢查 可作為追蹤工具
非侵入性檢查分為「血液生化檢查」和「影像檢查」兩大區塊，準確度大約都是8成左右，雖然精準度不如切片，不過因為可以經常檢查，不僅有助於前後對比了解疾病進程及掌握治療有效性，也免去病人接受侵入性檢查的不適與風險。
血液生化檢查：
血液生化檢查是透過抽血分析幾項生物標記，之後經過統計演算得到「肝纖維化指數」，再看這個數字落在哪個區間，去推算病人是否有肝纖維化、以及輕重分級，計算公式有很多種。
比如常用的FIB-4 index評分系統，就是一種血液檢查量表，算法是輸入三種血液生化指標：血小板（platelet count）、肝功能指數ALT（GPT）與AST（GOT），再加上病人「年齡」，把這4個數值帶入公式中，便能得到FIB-4分數，數值偏高代表愈有可能肝纖維化。
之所以納入血小板數值，主要是當肝臟纖維化、硬化時，血小板生成素會減少；加上脾臟也會腫大，會消耗掉血小板，所以血小板數值就會偏低。不過肝發炎指數會經常變動，血小板低也可能是其它原因引起，因此FIB-4的數值只能當做參考。
影像檢查：
這類檢查工具也有很多，例如超音波、電腦斷層、磁振造影等，都可以來評估纖維化，但以超音波為主流，因為便宜、無輻射。超音波及其衍生出來的影像檢查評估方式主要有以下幾種：
  
1.腹部超音波：
傳統腹部超音波是最方便的檢查方式，可用來判斷是否有肝纖維化甚至是肝硬化，不過腹部超音波準確與否與執行醫師的經驗值有關聯性，判定上有主觀成分在；此外，肝纖維化如果只是初期（F1、F2），從超音波影像不易判別，頂多只是肝臟形狀有點不規則，真正能夠明確看出肝纖維化，多半已經達F3和F4程度了。
2.肝纖維化掃描儀（Fibroscan）：
這種儀器會釋放出一種輕微的震波到肝臟，從肝臟裡面傳導進去，再傳導回來，測量傳導的速度。如果肝臟愈硬，傳導的速度就愈快，藉此來測量肝臟的軟硬度，並以此評估肝纖維化的程度。檢查過程中，操作人員會將掃描探頭置於病人右側肋間皮膚上，再發出震波，病人會感到一些輕微震盪，每次檢測時間約10至15分鐘。
 
圖說：肝纖維化掃描儀（Fibroscan）
3.聲脈衝成像超音波（ARFI）：
肝纖維化掃描儀需要再另外購置，所以後來又發展出利用現有的腹部超音波加上特殊功能，就能替病人測定肝纖維化程度的方式。這個方式稱為聲脈衝成像超音波（acoustic radiation force impulse elastography, ARFI）。原理是用音波去模擬震波，計算音波進去肝臟某個區塊傳導會產生多大的音波改變，來推算這區塊的纖維化程度。後來甚至不限定區塊，醫師只要在幫病人掃超音波時啟動這個功能，機器就會去算音波傳導速度來回推病人的肝纖維化程度。此一方式比肝纖維化掃描儀更方便，因為不用震波，對病人來說也比較無感、舒適。
初期無症狀
進展到肝硬化 可能會產生併發症
肝臟是沈默的器官，肝纖維化以及早期肝硬化完全沒有症狀，只能從檢查窺出端倪，但當進展到中後期的肝硬化時，就會出現疲倦、虛弱、食慾不振、體重減輕、腹痛、下肢水腫、腹水、黃疸、皮膚搔癢、瘀青出血、肝昏迷、胃食道靜脈曲張出血、門靜脈高壓等嚴重併發症。
評估肝硬化嚴重程度是根據Child - Pugh分級方法，依血清白蛋白、黃疸指數、凝血時間、腹水、肝腦病變等5項評估計分，將肝硬化分A、B、C三個等級，其中C級最嚴重，當肝硬化進入B級中期甚至於C級時，就很有可能出現上述併發症。
 
要避免肝纖維化進展惡化為肝硬化，最重要的就是消除肝臟慢性發炎的原因，如果是B、C肝病毒引起，可用抗病毒藥物治療；自體免疫疾病可用類固醇或免疫調節劑治療；酒精性肝炎的病人得下定決心徹底戒酒；脂肪肝就應該減重，控制飲食。當肝臟遠離慢性發炎的原因，肝纖維化就會逐漸獲得控制，並有機會逆轉。
  
疑 惑 解 除 補 給 站
  
Ｑ：何時該做Fibroscan或ARFI檢查？甚至肝切片？
  
Ａ：慢性肝炎病人定期追蹤時，多半是接受傳統腹部超音波檢查，Fibroscan或ARFI並非建議的常規檢查項目，但若發現肝臟有纖維化的可能，可以考慮自費做進一步的Fibroscan或ARFI檢查，確認肝纖維化或肝硬化的程度。還有一些情形是因為健保給付抗病毒藥物，規定要出具確切的肝纖維化分級，過去只採納肝切片的病理檢查結果，現在非侵入的檢查也可以作為參考。
不過，當有肝纖維化時，最重要的是去除引發肝炎的原因，而非頻繁的檢查。
至於肝切片雖然有侵入性，但有時還是必要，例如抽血發現肝發炎指數升高，但是不清楚原因時，會建議做切片檢查確認。有些肝臟浸潤疾病，例如類澱粉沉積症或重金屬沉積等，也可以從切片病理報告看出來，抽血或超音波就不一定能夠釐清。

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肝硬化併發症　小心食道靜脈瘤出血
文／王鴻源（馬偕醫院胃腸肝膽內科主任醫師）  2012-05-05
食道靜脈瘤是門脈高壓疾病的併發症，而在台灣，最常見的原因是肝硬化。肝硬化後，血液無法順利由肝臟血流系統回到心臟，只好另闢新通道，其中一條通道便是從胃部往上經食道的靜脈，會使靜脈薄壁膨脹曲張宛如腫瘤，這就是食道靜脈瘤，也叫作食道靜脈曲張。
 
食道靜脈瘤形成最常見的原因是因為肝硬化。
如何知道有食道靜脈瘤？
大部分肝硬化病人終其一生會產生食道靜脈瘤，而以胃鏡可以觀察到食道靜脈瘤，故有肝硬化的病患應該要作胃鏡檢查。如果胃鏡檢查並無發現有食道靜脈瘤，則可以每2-3年追蹤一次胃鏡；如果發現有小靜脈瘤，則可以每年作一次胃鏡，以追蹤靜脈瘤變化。
 
為何食道靜脈瘤會出血？
原因很多，但是基本上是門靜脈壓和下腔靜脈壓的壓力差過高時才會產生。而食道靜脈壓力也會因此增加，造成食道靜脈瘤，靜脈表面紅色斑痕出現，靜脈瘤變大，最後破裂出血。當病人肝硬化程度越嚴重時，也越容易會食道靜脈瘤出血。
食道靜脈瘤出血會有那些症狀？
通常在出血前，病人多無警兆。大部份的人會突然吐血、解血便、黑便、心跳加速、血壓下降、暈眩甚至昏迷。
食道靜脈瘤出血如何治療？
除了對於急性大量出血的緊急處理，例如輸血、輸液以外。還可以使用血管收縮劑以降低門靜脈血液回流，減低門脈壓來達到止血的目的，但是停藥後再出血的機率很大，故應該做進一步的治療。目前最常用的方法為內視鏡治療，包括內視鏡靜脈瘤硬化劑治療術和內視鏡靜脈瘤結紮術。經過數次的結紮或注射，使食道靜脈瘤破壞而消失，來達到止血的目的。
而食道靜脈瘤結紮術因為使靜脈瘤消失所需治療的次數較食道靜脈瘤硬化劑注射治療來的少；因為治療引起的出血也較少；導致其他併發症例如食道狹窄，感染等機會也比較少，目前已經取代食道靜脈瘤硬化劑注射治療術，成為最常使用之內視鏡治療法。
 
食道靜脈瘤結紮術是目前最常使用之內視鏡治療法。
食道靜脈瘤結紮，可以使用單發或連發結紮環，兩者的效果差不多，但是因為連發結紮環的裝置不需使用胃鏡外套管及不用重複的裝上結紮環，操作時間會快些,病人在治療時也會覺得比較舒服，唯因為目前健保並不給付連發結紮環。以食道靜脈瘤結紮術為例，平均約需經四次之治療以達到根除食道靜脈瘤的目的。
並非所有病人經過上述的治療都可以成功的止血，如內視鏡治療靜脈瘤出血失敗，我們可以考慮以手術或以Ｘ光輔助放置導管方式來改變肝臟血流，主要也是降低門脈壓，以達到止血的目的。不過這些方法會降低肝臟血流，增加肝衰竭的機會，對於肝功能較差的肝硬化病人並不適用。至於肝移植則是最終的治療方法。
如何預防食道靜脈瘤出血？
有肝硬化病史的人，應定期門診追蹤並可作胃鏡檢查，以早期發現食道靜脈瘤；避免用力的動作，如用力解便、咳嗽或抬舉重物等；避免進食過於堅硬、辛辣等食物。醫師通常會給予藥物來預防食道靜脈瘤出血，然並非每個病人都適宜服用藥物，應由醫師作適當評估。
從根本治療
食道靜脈瘤因為肝硬化引起，而肝硬化的產生主要是因為感染如B、C型病毒肝炎或是飲酒過量，造成慢性肝炎所致。可以由注射B型肝炎疫苗，保持良好個人衛生習慣，避免飲酒過量，來預防肝炎的發生。對於慢性肝炎疾病，則可以使用抗病毒藥物或干擾素治療。如此可以降低進一步造成肝硬化機會，避免食道靜脈瘤的產生。

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正確保肝很重要 – 肝硬化
白映俞醫師  2018-10-02
肝臟是全身最大的內臟器官，我們之前介紹過A型肝炎、B型肝炎、及C型肝炎等病毒性肝炎，這次我們來看看肝臟慢性受傷後產生的嚴重後遺症 – 肝硬化。
 
大家還記得喜歡喝酒，並勾勒出楚留香風流倜儻形象的武俠小說家古龍嗎？古龍曾經遭刺，失血過多而接受輸血，又因此感染了病毒性肝炎，在酒精肝炎和病毒性肝炎聯手攻擊之下，古龍四十七歲就因肝硬化引發食道靜脈瘤出血而死亡。提這個例子是要提醒大家，處理肝硬化帶來的併發症很棘手，最好還是在病情進展到肝硬化之前，及時預防與治療造成肝硬化的原因。但我們還是先來看看什麼是肝硬化。
 
肝硬化指的是肝臟細胞被破壞時，會製作出許多疤痕組織，肝臟發炎而腫脹。無論什麼原因造成肝臟反覆受創，都會導致纖維組織增生，並破壞肝小葉裡的結構和血液循環，由於肝臟細胞被許多纖維狀的疤痕組織框住，使再生的肝臟細胞被分成一群一群的小結節，縱橫交錯的纖維組織讓肝臟變形又變硬，這就是我們所說的「肝硬化」。當疤痕組織愈來愈多，壓迫肝臟內部血管，影響運送血流的效率，正常的肝臟細胞逐漸死亡。
肝臟反覆受創的慢性傷害來源最常見的是B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、以及酒精（酗酒）。藥物過量、嚴重的脂肪肝、某些膽道疾病、自體免疫性肝炎、或是有過多的鐵或銅沉積，也都會破壞肝臟細胞，導致肝硬化。
接下來我們先來看看醫師如何評估肝硬化。臨床上我們常用改良版Child-Pugh Score來評估肝硬化的嚴重程度。改良版Child-Pugh Score分級是分成A、B、C三級，最嚴重的是Child-Pugh C。評估項目要經由醫師的臨床觀察，配合抽血和腹部超音波的檢查結果，分別是計算患者在白蛋白、黃疸指數、凝血時間、腹水、肝腦病變這幾個項目的得分，計算患者這五個項目得到的分數總合。
 
例如患者阿強他的膽紅素是1.8mg/dL，白蛋白3g/dL，有輕微腹水，但沒有肝腦病變，凝血時間正常的話，我們來計算阿強在五個項目的總共得分，是1+2+2+1+1，等於7分。
這五個項目裡得分愈高，肝硬化就愈嚴重。總分5到6分的話，是Child-Pugh A，總分7到9分屬於Child-Pugh B的範疇，阿強就是Child-Pugh B，總分超過10分的話，就是Child-Pugh C。肝硬化C級患者平均只能存活一到三年。
 
我們再來細看一下這幾個指數與肝功能的關係。
1.白蛋白：
肝臟所製造的蛋白質是人體所不可或缺的重要產物。肝臟功能不好時，就做不出足量的蛋白質，最具代表性的是「白蛋白」，一般成人正常的白蛋白濃度在3.5 g/dL以上。
2.黃疸指數：
當肝臟無法妥善處理膽紅素，膽紅素便會沉積於體內，使患者皮膚、鞏膜顏色變成黃綠色，且排出深茶色的尿液，我們稱為黃疸，這也是肝硬化的重要表現。總膽紅素小於2 mg/dL的時候屬於正常，患者在這項目拿一分。但超過3 mg/dL的話就要記上三分。
3.凝血時間：
肝臟無法製造足夠的凝血因子時，患者將失去不可或缺的凝血功能，一旦流血就很難止住，甚至還可能發生自發性出血。這可說是替肝硬化患者開刀時，外科醫師會很恐懼的一點，流血好像都止不住啊！在計算積分時，我們要驗患者的凝血時間，愈久才會凝血的話代表凝血功能愈弱。
4.腹水：
門脈高壓讓血液中的水分離開血管，且肝臟功能不好時又做不出足量的蛋白質，血液中白蛋白濃度太低，血液滲透壓變低，這兩個原因都會讓水分離開血管散失於組織之間，堆積在腹部，我們稱為腹水。腹部可以裝水的空間很大，腹水一積可能會達三公升，甚至更多！患者整個肚子又脹又腫，覺得很喘，但雖然腹部空間裝了一堆水分，其實患者是處在血管內脫水的狀態。肝硬化的患者常常是四肢消瘦，卻挺著一顆不成比例的大肚子，肚子裡頭裝滿了腹水，為日常生活帶來諸多不適，影響呼吸，甚至是造成嚴重腹痛發燒的自發性細菌性腹膜炎併發症。
5.肝腦病變：
蛋白質代謝後的廢物氨（我們常講的ammonia），會由肝臟負責轉換為尿素（Urea）。當肝硬化導致肝功能異常的話，肝臟解毒的能力下降，無法成功轉換ammonia，血液中的毒素逐漸累積，引起神經及精神障礙。患者的表現是思考混亂，行為怪異，記憶力減退，反應遲鈍，或是精神差很想睡，鎮日嗜睡叫不醒。中重度的肝腦病變時，患者呈現半木僵狀態，甚至完全昏迷，對疼痛沒有反應。
到這裡，我們談了評估Child-Pugh肝硬化嚴重程度的五個指標，但其實肝臟硬化後，原本由肝臟所負責的各種生理功能就會逐漸崩解，肝硬化影響範圍會更廣，其中另一項重要的影響是導致「門靜脈高壓」。
 
是這樣的，肝臟內充斥許多疤痕組織後，疤痕組織壓迫著靜脈，導致輸送進入肝臟的血壓需要提高。正常腸胃道血流的方向是從小腸經由門靜脈進入肝臟。然而門脈高壓而加強了血流阻力，導致血液回流，回流到到胃和食道造成靜脈膨大，形成靜脈曲張，靜脈曲張後這些靜脈管壁變得脆弱，萬一撕裂導致出血的話，血很難止住，一次會流好多血，患者大口大口吐出鮮血，甚至讓患者失血休克死亡。我們在這篇文章開頭提到的古龍先生，就是死在肝硬化引發門靜脈高壓，導致食道靜脈瘤而大出血身亡的。門靜脈高壓亦會使肚臍附近的血管會變得又鼓又脹，盤根錯節。再讓患者肛門處有痔瘡，靜脈曲張嚴重。
 
不僅如此，肝硬化後還有很多併發症狀。像是容易感染，抵抗力差，常常覺得癢，不論男女都會荷爾蒙異常，女性表現月經異常，男性則有男性女乳症、睪丸變小、陰囊變腫。肝臟不好後，連帶腎臟也會出事。因為雖然肝硬化患者腹腔積了很多腹水，但實際上血管裡的水分是不足的，腎臟機能連帶惡化，我們稱為肝腎症候群。
 
那被診斷為肝硬化後，該怎麼辦呢？雖然已經形成的肝臟疤痕組織不會改變，但可以靠著「移除造成肝臟慢性發炎的原因」而減少產生新的疤痕。像是：
1.趕快戒酒
2.若為B型肝炎或C型肝炎的帶原者，要和醫師討論是否適合用藥治療
3.避免傷肝及傷腎的藥物，不要去吃一堆號稱可以保肝強肝的成藥或藥酒，許多這類成藥成分會干擾抽血數值，而非真的讓肝臟功能變好。記得，不亂吃藥才是保肝王道。
4.低鹽飲食，避免腹水愈積愈多。盡量攝取天然食物，避免有含防腐劑或黃麴毒素的食品。
5.肝硬化患者記得要定期回診追蹤，接受抽血和腹部超音波檢查。
每年有部分肝硬化患者會發展成肝癌，因此要定期回診醫師才有辦法好好為患者評估。遺憾的是，目前沒有什麼方式可以完全治癒肝硬化，醫師幾乎都僅能處理肝硬化帶來的併發症。如果肝硬化真的非常嚴重，醫師可能會建議肝臟移植，這是目前延長患者壽命的終極手段。但假如是酗酒的人繼續喝酒，或有代謝疾病的患者換肝之後，新的肝臟還是會發展到肝硬化的程度。
我們的肝臟體積很大，天生就預留了相當比例的儲備功能，只要不過度破壞，絕對綽綽有餘。想要保護肝臟的唯一方法就是少亂吃成藥、少喝酒，盡量減少不必要的負擔，千萬別吃一堆號稱可以護肝的補品、藥酒，那會適得其反喔。

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肝硬化6症狀，了解肝硬化原因、分級、飲食及治療
文 / 梁惠明 出處 / 癌症問康健  20230602
肝硬化（Liver cirrhosis），顧名思義就是原本平滑柔軟的肝臟，因為纖維化而變硬。肝硬化會導致肝功能衰退，使得代謝、解毒等功能降低而引發許多併發症，也是肝癌的危險因子之一。哪些人是肝硬化的高風險群？如何避免？一旦肝硬化還有逆轉恢復正常的可能嗎？一文看清預防肝硬化的必知關鍵。
 
圖片來源 / Shutterstock
肝硬化原因為何？
當肝細胞與其周邊組織受到病毒、酒精或其他因素破壞，肝組織發生彌漫性壞死，就會導致纖維組織增生及肝細胞結節狀再生，使肝臟變形又變硬，成為肝硬化。
造成肝硬化的主要原因包括：
1.病毒誘發慢性肝炎：如Ｂ型、Ｃ型肝炎病毒。
2.長期酗酒：造成酒精性肝病。
3.不良飲食習慣：非酒精型肝病。
4.藥物中毒：來路不明藥品或偏方草藥，引起肝細胞大量壞死，形成肝硬化。
5.自體免疫系統疾病：恐引起肝內外膽管細胞發炎壞死，造成膽汁鬱積不通，久而久之形成肝硬化。
6.其他：像是遺傳及代謝性疾病、寄生蟲感染、肝靜脈回流阻塞或不明原因等。
肝硬化症狀有什麼？
肝硬化會使肝臟功能逐漸衰退，產生腹水、黃疸或肝腦病變。但肝硬化最可怕的併發症還是肝癌。
肝硬化通常在肝臟損傷嚴重之前沒有任何症狀。當肝硬化趨於嚴重時，可能包括下列症狀：
1.長期疲勞。
2.皮膚出現蜘蛛狀血管，也被稱為蜘蛛痣。約 3 成的肝硬化病人皮膚有蜘蛛狀血管瘤，尤其容易出現在頭頸部、上半身和手臂。不過並不是所有蜘蛛狀血管瘤都是肝硬化所造成，懷孕及青春期女性也可能發生。
3.手掌發紅、指甲蒼白，尤其拇指和食指。
4.皮膚發癢。
5.腿部、腳部或腳踝腫脹水腫。
6.胃道靜脈曲張、嚴重腹水、脾臟腫大。
 
肝硬化症狀長在鼻梁上的蜘蛛狀血管長在鼻梁上的蜘蛛狀血管。圖片來源／Shutterstock
肝硬化有前兆嗎？
肝臟因神經分布較少，肝硬化初期或肝纖維化可能沒有症狀。但下列情況可以留意，恐是肝硬化早期前兆：
日常若有類似感冒的軟弱而疲倦無力感、厭食、消化不良，有時會合併腸胃道的問題，如：便秘、腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐及伴隨右上腹部疼痛等，可以到肝膽腸胃科就診檢驗。
肝硬化會變肝癌嗎？
肝硬化是導致肝癌的頭號危險因子。無論是病毒感染、脂肪肝、酗酒、先天性肝病等任何原因引起的肝硬化，都有癌化的風險。
肝硬化導致癌症的原因，在於肝硬化是源於肝臟反覆發炎，被破壞的肝臟組織逐漸纖維化，不僅影響肝臟循環及免疫功能，肝細胞壞死與再生修復的過程，也可能影響基因調控，也就是說，容易增加惡性腫瘤出現的風險。
肝癌的發生就如同大家熟悉的肝病三部曲：慢性肝炎、肝硬化、肝癌。也就是說，病患常先有肝炎及肝硬化之後，才發展出肝癌。根據統計，每年至少有  5 % 左右肝硬化患者病情會進展成肝癌，不容小覷。
肝硬化分級？肝硬化存活期？
肝硬化的存活期與期別有關，愈早接受治療存活時間當然較長。臨床上，肝硬化最常使用 Child 氏分類法，也就是依照病人肝臟機能的變化分為Ａ、Ｂ、Ｃ三期，分數如下表：
 
資料來源／康健 ：護肝 100 問完全解答
各項指標分數加總：
5～6 分：Ａ期，肝硬化初期、代償性肝硬化。
7～9 分：Ｂ期，肝功能略差、代償性肝硬化。
10～15 分：Ｃ期，指肝硬化程度比較嚴重、失代償性肝硬化，一般而言就是肝硬化末期，2 年存活率大概是 4 成以下。
肝硬化的患者出現腹水後，15 % 的患者在 1 年內死亡，44 % 的患者少於 5 年存活期。在診斷後 3 年內，超過三分之一的肝硬化患者會發生食道靜脈曲張。
簡要來說，Ａ期是初期肝硬化，肝功能還堪用，這時須配合醫囑，加強護肝；尤其若是因Ｂ肝或Ｃ肝導致肝硬化，更應盡速對症治療。
Ａ期或Ｂ期但代償良好之肝硬化病人，有 9 成之機會可存活 10～15 年以上。但若肝代償不全合併症發生時，1 年存活率就大幅下降至 9 成以下，5 年存活率低於 5 成，此時肝臟移植是唯一的治療選擇。
肝硬化治療方式？
目前尚無法完全治癒肝硬化。然而經由症狀治療和減少合併症的發生，可以減緩疾病進展：
1.治療酗酒引起的肝硬化：首要是戒酒。
2.治療Ｂ型或Ｃ型肝炎所引起的肝硬化：可以使用抗病毒藥物治療，阻止疾病惡化。
一旦產生肝硬化，就較難完全復原、恢復正常，故應以預防為主：
1.慢性Ｂ型肝炎病人有嚴重發炎時，應接受抗病毒藥物治療；而慢性發炎時應尋求長效干擾素治療及抗病毒藥物治療。
2.慢性Ｃ型肝炎病人，應尋求長效干擾素合併雷巴威靈治療或是口服小分子抗病毒藥物治療；酒精性肝病病人應及早戒酒。
若是肝硬化合併症出現時，治療方針大致為：
1.腹水：鹽份及水分的攝取限制、白蛋白之靜脈輸注、利尿劑及藥物、引流管穿刺置放或手術治療。
2.上消化道出血：藥物、食道曲張靜脈瘤之內視鏡結紮術、胃或十二指腸潰瘍內視鏡治療術或手術。
3.凝血障礙（牙齦出血、皮膚淤青等）：新鮮血漿靜脈輸注補充。
4.肝昏迷：細菌感染之評估及抗生素控制、蛋白質攝取的調整、灌腸及藥物治療。
5.肝臟移植：是治療肝硬化之最終辦法。術後需終身服用抗排斥藥物及追蹤治療。
此外，雖然肝硬化無法完全治癒，但是現代藥物大幅進步與普及，部分肝炎引致的肝硬化，透過及早用藥並持續接受治療，已能達到停止肝硬化惡化或延緩惡化速度甚至逆轉。因此盡早發現肝臟異狀並且就醫求診，仍是防治肝硬化的關鍵。
肝硬化飲食要注意什麼？
1.肝硬化初期且沒有任何水腫或腦性病變的患者：遵循均衡飲食的原則，但要少吃油膩及含脂肪高的食物。
2.合併食道靜脈曲張者：須注意細嚼慢嚥，避免食用粗糙、堅硬、大塊及油炸食物，以免造成出血。
3.如有腹水及水腫者：應限制水分及鈉鹽攝取，如罐頭、醃漬食品、肉鬆、蜜餞等應避免。
4.採少量多餐，每次進食時不要吃太飽。
5.蛋白質攝取足量，但不要一次吃太多，宜分散在三餐吃，減少肝臟負擔。需要攝取的蛋白質數量與適合的食材，最好與醫師或營養師討論確認。
6.避免攝取高產氨食物 ：高產氨食物包括乳酪、香腸、臘肉及筋皮肉類，如牛筋等。
7.避免吃過於酸辣、含有化學添加物、防腐劑或發霉的食物。
8.不要隨便服用來路不明的偏方草藥。想使用保健食品前，務必向醫師或營養師諮詢確認。
如何預防肝硬化？
從日常生活開始保護肝臟，是預防肝硬化的重要關鍵。包括：
1.選擇天然食材：以新鮮、清淡、自然、均衡的原型食物最好。少吃發酵、醃漬食物；注意食品標示，不吃過期品，以免吃下黃麴毒素誘發肝癌。
2.三餐定時定量：切忌暴飲暴食或隨意斷食，易增加肝臟負擔。
3.維持理想體重：避免造成脂肪肝。
4.減少攝取高膽固醇的食物：膽固醇含量高的食物包括：動物內臟、蟹黃、蝦卵、魚卵、蛋黃或牛油製成的麵包、蛋黃酥或餅乾等。若血膽固醇過高，則每週以不超過攝取 3 個蛋黃為原則。
5.戒除菸酒。
6.作息正常：晚上 11 點至凌晨 3 點是肝臟休息的時間，盡量不要熬夜。每天至少睡足 6 到 8 小時，避免過勞。
7.培養運動習慣：運動可提高身體機能，每週至少 150 分鐘中等強度的規律運動。
8.絕對不要亂吃補品、藥品：服用任何藥物或補品前，都應經過醫師與專業藥師的處方及建議。任意服用藥物、保健品或自行選擇補肝藥，都有加重肝臟負擔的風險。
9.慢性肝炎患者遵照醫囑定期追蹤，並且配合治療計畫，都可避免肝臟機能長期損傷。
10.適度釋放壓力，調和情緒，也是護肝關鍵。
參考資料來源：Mayo Clinic、中國醫藥大學附設醫院、中山醫學大學附設醫院肝病防治中心、康健：護肝100問完全解答

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拚酒吐好幾碗公鮮血！　肝硬化併發食道靜脈瘤險把命拚掉
　
健康醫療網／記者鄭宜芬報導   2023-01-17
尾牙與過年接連到來，民眾把酒言歡切記勿喝過量。台北慈濟醫院胃腸肝膽科主治醫師陳至翔表示，慢性肝病患者喝過量容易導致肝硬化，甚至併發食道靜脈瘤破裂，曾有患者「瞬間就吐了好幾個碗公的鮮血」，緊急送醫照胃鏡、將食道靜脈血管綁起來止血，才救回一命。
 
慢性肝病患者喝過量容易導致肝硬化，甚至併發食道靜脈瘤破裂，曾有患者「瞬間就吐了好幾個碗公的鮮血」！
陳至翔表示，每年尾牙、過年，都有不少民眾喝到急性胰臟炎送醫。若民眾本身就肝臟不好，患有慢性肝病，例如B型肝炎、C型肝炎、脂肪肝、肝硬化等，拚酒很容易讓肝硬化惡化，伴隨嘔吐、吐血、食道靜脈瘤破裂，甚至劇烈嘔吐導致食道跟胃部拉傷破裂，大量出血需要緊急送醫開刀。
一旦患者食道靜脈瘤出血破裂，可能瞬間就吐了數百甚至數千毫升的血，相當於好幾個碗公量。此時患者應送急診，進行「內視鏡食道靜脈曲張結紮術」，也就是利用特殊的橡皮圈將曲張、鼓脹的食道靜脈血管綁起來止血，搭配止血針與藥物維持狀況，以免失血過多喪命。
患者術後應禁食6小時讓傷口好好休息，之後再緩慢進食流質飲食、軟質食物。患者也應避免吃過硬的食物，例如帶有魚刺的食物千萬不能碰，避免把靜脈瘤刮破，大量吐血。陳至翔呼籲，喝太多酒會有很多併發症，「敬酒不要拚酒，禮數到就好。」
根本問題在肝硬化　食道靜脈瘤恐再生
肝病防治學術基金會資料指出，肝硬化會引起許多棘手的併發症，食道靜脈曲張就是其中一種。當肝硬化的時候，原本要進入肝臟的血液，會因肝門靜脈壓力過大，無法經由肝臟順利回流到心臟，而改從胃部往上，經食道靜脈再回到心臟，造成食道靜脈壓力過大，形成食道靜脈曲張、隆起，嚴重者會產生食道靜脈瘤。
食道靜脈曲張在初期並無特殊症狀，若只是輕微的破裂，患者可能會解出黑便。由於破裂出血處理起來非常棘手，因此建議已有肝硬化或懷疑肝硬化的患者，每1至2年要做例行性的胃鏡檢查，若已發現食道靜脈曲張，建議每半年到1年做例行性的胃鏡檢查。
然而，食道靜脈曲張的根本問題在於肝硬化，即使經過手術治療，未來還是有可能會產生新的靜脈瘤，務必定期追蹤，避免惡化。
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資料來源與版權所有:臺北榮民總醫院
　
食道靜脈曲張結紮術
　
內視鏡診斷暨治療中心   
何謂食道靜脈瘤?
食道靜脈瘤就是食道靜脈曲張，主要起因於肝硬化與其他原因造成肝門靜脈壓力上升所導致，除了在食道也可以在胃或其他器官產生靜脈瘤。食道靜脈瘤一旦出血時有很高的死亡率，即使經過積極治療，死亡率仍高達 20~30%。
 
  
內視鏡結紮治療
內視鏡結紮是控制食道靜脈曲張出血主要方法之一，此術式應用於預防食道靜脈瘤出血或治療食道靜脈瘤急性出血，操作時會透過內視鏡將小橡皮筋套結在食道靜脈瘤；醫師會根據靜脈瘤的多寡及是否出血、纖維化等狀況，選擇適當的結紮器械阻斷血流並使靜脈瘤組織壞死結痂。每 2~4 週治療一次，約 3~5 個療程靜脈瘤可以達到根除。
不適合接受食道靜脈瘤結紮治療 (絕對與相對禁忌症)
1.意識障礙、無法合作的病人。
2.有無法控制的出血傾向的病人。
3.有心肌缺氧或剛發生過心肌梗塞的病人。
4.最近四小時內曾經進食的病人。
治療前的準備
1.空腹準備：
上午治療：治療前一日晚上 12 點後禁食(包含任何飲料或飲水)。
下午治療：治療日早上 6 點後禁食(包含任何飲料或飲水)。
a.糖尿病患者治療當日請勿服用口服降血糖藥物，注射胰島素患者請減量：中長效胰島素注射 1/2-2/3 劑量，避免使用短效胰島素(若有疑問請與醫師討論)。
b.高血壓患者當日仍可服用降血壓藥物。
治療前注意事項
1.治療前可能使用的藥物：
a.平滑肌鬆弛劑(hyoscine-N-butylbromide 注射)：減少胃腸道收縮，使檢查過程順利。
b.嗎啡類止痛藥(pethidine 注射): 緩解治療時疼痛。
c.消脹氣藥物(simethicone 滴劑)：減輕腹脹情形，讓您檢查過程較順利。
d.喉嚨噴灑局部麻醉劑(xylocaine)：減少管子置入時的不適感，請含在口中 2 分鐘後吞下。
2.檢查時採左側躺姿勢，嘴含口咬器，避免咬到內視鏡管。
3.醫師將內視鏡由口腔伸入消化道施行檢查，找到鼓脹、出血需結紮的食道靜脈瘤，經由內視鏡將橡皮筋結紮環套在靜脈瘤上做結紮。
4.若使用單發食道結紮器，必須置入較粗的外套管於咽喉，請配合醫師指示並避免嘔吐或咳嗽。
治療可能的併發症
1.引起靜脈瘤出血或結紮潰瘍出血
2.食道裂傷
3.食道狹窄
4.食道血腫
以上併發症約 1~2%，其他如輕微發燒、喉痛、胸痛、吞嚥困難等副作用約 10~50%不等。
治療後注意事項
1.治療後住院者請禁食 24 小時，門診病人請禁食 6 小時，之後如無不適可進食冷流飲食 2天，之後採軟質飲食。
2.治療後宜臥床休息，避免任何造成胸內壓突然升高的動作，例如用力咳嗽、排便、嘔吐、彎腰及舉重物等。
3.治療後如有頭暈、噁心、腹部飽脹感、脈搏加快、血壓下降、上腹痛、解黑便及血便等現象，請立即告知醫護人員協助處理或至急診室求診。
4.治療後 48 小時內可服用其他藥物(藥物如可磨粉建議磨粉後服用)，飲用足夠的水。
5.飲食：應細嚼慢嚥，避免過硬、過熱、粗糙或刺激性的食物。
6.結紮的橡皮筋會因靜脈瘤壞死，約 3-7 天脫落，隨著糞便排出。
7.定期門診追蹤並依追蹤卡片建議時間定期追蹤內視鏡檢查。
 

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肝硬化讓肝癌風險暴增！B型肝炎的病程與治療
　
照護線上編輯部   2022-07-26
「20年前，我們團隊開始到社區進行肝病篩檢，第一次把腹部超音波搬出醫院。」，高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科余明隆教授回憶，「當時共出動12位醫師和4台超音波去梓官鄉，一天做了1,000個腹部超音波，就發現兩位肝癌患者，一位是C型肝炎帶原者，一位是B型肝炎帶原者。」
 
那位患者知道自己有B型肝炎帶原，但是從來沒有追蹤。當時只是打算順便做個檢查，結果意外發現罹患肝癌，非常震驚。余明隆醫師提醒，B型肝炎帶原者一定要定期追蹤、治療，不能輕忽！
B型肝炎傷肝又致癌
B型肝炎有兩個主要傳染途徑，余明隆醫師指出，一個是媽媽傳給小孩子，母子垂直感染，另外一個是經由血液、體液感染，例如藥物毒癮者、不安全性行為等。
小時候得到B型肝炎病毒後，會有大概20年的「免疫耐受期」，在這20年當中，可以測到B型肝炎病毒，但是肝指數都正常，肝臟組織也沒有發炎。余明隆醫師解釋，隨著人體免疫系統的成熟，B型肝炎就會開始發作，進入「免疫清除期」，我們的免疫系統會去攻擊遭到感染的肝細胞，造成肝臟反覆發炎，被稱為慢性B型肝炎。
在免疫清除期中，有些人比較幸運，免疫系統會漸漸抑制B型肝炎病毒，甚至可以把B型肝炎病毒全部清除掉，但是機會很低，每一百個人裡面，每一年只有一個人可以清除病毒，余明隆醫師說，大部分患者的肝臟會持續發炎，造成肝臟破壞，大概有五分之一的病人會變成肝硬化，一旦肝硬化形成以後，大概每一年就有1%至4%的機會會產生肝癌。終其一生，有大概五分之一肝硬化的病人會走進肝衰竭、末期肝病變。慢性肝炎、肝硬化、以及肝癌就是我們常說「肝病三部曲」。
肝病三部曲
 
肝硬化的嚴重程度可根據「Child氏肝臟殘存功能分類表」分為三期，主要評估5個項目，分別是血中的白蛋白、血中的膽紅素、血液的凝血機能、是否有腹水、是否有肝腦病變。
「白蛋白」由肝臟製造，肝臟功能越差，血液中的白蛋白就越低，分數也越高。
「膽紅素」主要由肝臟代謝，肝臟功能越差，血液中的膽紅素就越高，黃疸越嚴重，分數也越高。
「凝血機能」與肝臟製造的多種凝血因子有關，肝臟功能越差，凝血功能就越差，分數也越高。
「腹水」在肝功能惡化時會越來越多，腹水越多，分數越高。
「肝腦病變」與血液中的肝毒素有關，肝臟功能越差可能造成意識改變、中樞神經障礙，肝腦病變越嚴重，分數越高。
把各項分數加起來，總分5-6分為Child氏A級，屬於「代償性肝硬化」；總分7-9分為Child氏B級，開始有肝衰竭的現象；總分10-15分為Child氏C級就要考慮進行肝臟移植，B級和C級都屬於「失代償性肝硬化」。
肝臟殘存功能分類表
 
在B型肝炎的病程中，會從慢性肝炎進入肝硬化，余明隆醫師說，我們可以利用穿刺的方法取得少量肝臟組織，交由病理科醫師判斷肝臟纖維化的嚴重程度。肝臟纖維化的嚴重程度可分成5級，F0是沒有肝纖維化、F1是輕度纖維化、F2是中度纖維化、F3是重度纖維化、F4是嚴重纖維化。
較簡易的方法是使用腹部超音波評估肝硬化的狀況，不過超音波僅能預估，余明隆醫師說，現在有肝纖維化掃描儀，利用震波能夠較具體的量化肝臟纖維化的程度。肝纖維化掃描儀屬於非侵入性檢查，便利性高、安全性高、也沒有疼痛感，是實用的檢查工具。
評估肝臟纖維化的嚴重程度
 
B型肝炎的治療是非常重要的議題，余明隆醫師解釋，如果處在免疫耐受期，肝指數都正常，肝臟沒有遭到破壞時，患者不需要接受治療。因為接受治療的效果也不好，所以沒有必要接受治療。如果已經進入不活動期，病毒量很低、肝指數正常，也不建議接受治療。
接受治療的黃金時期就是在免疫清除期，余明隆醫師說，首先要評估肝臟纖維化程度、血中病毒量與肝指數。
如果肝臟纖維化程度是F0到F2，會在血中B型肝炎病毒量達2,000 IU/mL以上，且肝指數達正常值上限2倍以上才需要治療。
如果肝臟纖維化程度是F3，在血中B型肝炎病毒量達2,000 IU/mL以上，且肝指數異常便需要治療。
如果肝臟纖維化程度是F4，只要血中有B型肝炎病毒存在，都應該要馬上接受治療。
貼心小提醒
B型肝炎帶原者可能沒有明顯症狀，但是會在不知不覺中進展為肝硬化，甚至產生肝癌，余明隆教授叮嚀，只要不清楚自己是否帶原，都建議要接受篩檢，若已有帶原，務必要定期追蹤，適時介入治療，降低肝硬化及肝癌的機會！
https://youtu.be/mkXP3aGvFHo

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胃食道靜脈瘤：肝硬化潛在危機！有什麼症狀？如何預防？
　
2020-06-05
我們在看電視劇時，有時會看到有人因為過於生氣而吐血，劇裡人物為何吐血，原因不可考，現實生活裡，若有人發生吐血，要懷疑可能是肝硬化併發食道靜脈瘤。
食道靜脈瘤或胃靜脈瘤最常見的原因是肝硬化，但並不是所有肝硬化都會併發胃食道靜脈瘤。肝硬化的分期是以「Child-Turcotte-Pugh（CTP）」分A、B、C 三個等級，評估項目有白蛋白、總膽紅素（黃疸指數）、凝血時間、肝昏迷及腹水５項。B、C級是較嚴重的肝硬化，又稱為失代償性肝硬化，有6成的人會併發胃食道靜脈瘤。
 
嚴重肝硬化同時會併發食道靜脈瘤或是胃靜脈瘤，臨床上以食道靜脈瘤居多，有些嚴重病患，皮膚上的血管表皮也會出現蜘蛛痣（spider angioma）。
 
早期無症狀，嚴重者吐血、解黑便
食道靜脈瘤一開始通常沒有症狀，只能靠內視鏡檢查發現，很嚴重時才會出現吐血、解黑便等症狀。因為食道是一個空腔，當食道靜脈瘤壓力大到一定程度時，很可能在食道管腔中破裂，導致出血。
此外，肝硬化病人因為門靜脈壓力過高，容易造成門靜脈高壓性胃病（Portal hypertensive gastropathy），引起輕微胃發炎，患者易出現腹脹、消化不良等症狀；嚴重者則有胃潰瘍及十二指腸潰瘍。
不管是食道靜脈瘤或胃靜脈瘤，最令人擔心的是，血管瘤破裂就像打開的水龍頭一樣，血流不止，須緊急送醫止血，不然有生命危險。根據臨床經驗，胃食道靜脈瘤的死亡率達20～30%。
食道靜脈瘤指的是位於食道的靜脈發生曲張腫大的情況，由於脹大的靜脈容易破裂，是引起上消化道出血的常見原因之一，而大量出血也是食道靜脈瘤的危險併發症，失血過多可能導致休克，甚至死亡，因此務必多加小心。
 
什麼人容易罹患食道靜脈瘤？
肝臟疾病的患者十分容易併發食道靜脈瘤，由於肝臟組織病變使該處的靜脈阻塞，血液將轉而流入其他靜脈，如此將使食道處的靜脈壓力過大而容易脹大形成靜脈瘤
(1) 肝硬化患者
(2) 肝炎患者
(3) 酗酒的人
(4) 門靜脈高壓的患者
(5) 遭受寄生蟲感染的人
食道靜脈瘤會出現什麼症狀？
食道靜脈瘤在出血之前通常不會引起明顯症狀，因此容易使患者疏忽大意，肝硬化患者應該定期接受食道內視鏡的檢查，才能在食道靜脈瘤出血之前即時發現並採取治療 。
(1) 吐血或咳血
(2) 油亮的黑色糞便，代表糞便中含有血液
(3) 帶有血液的糞便
(4) 心跳加快
(5) 血壓下降
(6) 頭暈
(7) 失去意識
食道靜脈瘤應該要如何治療？
目前臨床上用來治療食道靜脈瘤最常見的手段是食道靜脈瘤結紮術
(1) 食道靜脈瘤結紮術，透過食道內視鏡進行，用具有彈性的繩帶來拴住靜脈瘤，藉此避免血液進入容易破裂的靜脈瘤中以防止出血
(2) 硬化劑注射治療，同樣需透過食道內視鏡進行
(3) 服用β受體阻滯劑類的藥物，降低靜脈的血壓來減少出血風險
(4) 急性出血的食道靜脈瘤患者可能需要輸液或輸血
定期追蹤，是最好的預防方法
肝硬化併發胃食道靜脈瘤出血最好的預防方法就是定期追蹤。肝硬化患者應定期追蹤胃鏡檢查，以早期發現胃食道靜脈瘤。初次胃鏡檢查如未發現胃食道靜脈瘤，則可以每2~3年做胃鏡追蹤一次；若有發現小靜脈瘤，則可以每半年到一年做一次胃鏡，以追蹤靜脈瘤之變化。
定期做胃鏡檢查外，生活上最好避免需要太用力的動作，如用力解便、咳嗽或抬舉重物等；避免進食過於堅硬、辛辣等食物，生活作息一定要正常，不要服用來路不明的成藥、草藥等可能傷肝的行為。
從根本來說，胃食道靜脈瘤因為肝硬化引起，肝硬化的產生主要是因為B、C型病毒性肝炎或是飲酒過量，造成慢性肝炎所致。所以要預防胃食道靜脈瘤發生，最好的方法就是積極治療B、C肝及酒精性肝炎，以降低肝臟走向肝硬化的機會。因為一旦發生肝硬化併發胃食道靜脈瘤，即使有接受治療，未來患者仍然可能再出血。

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資料來源與版權所有:中時電子報
　
這種紅痣恐是肝癌前兆！6症狀揪出肝硬化
　
中時新聞網 陳友齡、 梁惠明 2022-05-27
真的要多注意皮膚上的變化！一般人知道，當膚色與眼白變黃時，可能是肝臟出問題。事實上，身上若長出不明紅點也要多留意。數據發現，3成肝硬化患者身上會出現「蜘蛛痣」，若未及時就醫，恐會進一步惡化為肝癌。
 
這種痣恐是肝癌前兆！6症狀揪出肝硬化 緩減惡化還有救。(示意圖/Shutterstock)
皮膚科醫師張立人指出，蜘蛛痣（Spider nevi），或稱蜘蛛血管瘤（Spider angioma），是一種毛細血管擴張，會沿著中央小動脈與表淺小血管呈輻射狀分布，看起來就像蜘蛛，常在人的臉部、脖子、雙手、乳頭連線以上的前胸看到。
值得注意的是，皮膚科蔡逸姍醫師指出，約33%的肝硬化患者身上會出現蜘蛛痣，醫界認為這是因為肝硬化病人通常雌激素偏高，當其作用在小血管，就會造成蜘蛛痣的現象。
 
長在臉上的蜘蛛痣。(示意圖/Shutterstock)
除了蜘蛛痣 這些情況也是肝臟在呼救
不過並非身上一出現蜘蛛痣，就完全等於肝臟有問題。張立人醫師強調，若是正在青春期、懷孕期、服用避孕藥或荷爾蒙替代療法的狀況下，也可能因雌激素增加而產生蜘蛛痣，這是皮膚生理反應，因此身上如果只有一兩顆蜘蛛痣，不用過於擔心。
但要注意的是，如果非在上述狀況，身上蜘蛛痣超過3顆、又伴隨下列這些症狀的話，就要多注意肝臟健康：
 
(圖/中時新聞網陳友齡製圖)
必知：加速肝臟硬化風險因子
中國醫藥大學附設醫院內科部消化系陳浤燿醫師指出，國人的肝硬化多因慢性B型肝炎、C型肝炎或酒精性肝炎所引起，發展過程漸進而緩慢。
當肝細胞與其周邊組織受到病毒、酒精或其他因素破壞，肝組織發生彌漫性壞死，就會導致纖維組織增生及肝細胞結節狀再生，使肝臟變形又變硬，成為肝硬化。
肝硬化會使肝臟功能逐漸衰退，產生腹水、黃疸或肝腦病變。但肝硬化最可怕的併發症還是肝癌，每年有5%的發生率，不容小覷。
肝病防治基金會提醒，一但確認是肝硬化患者，必須盡快遵從醫囑，去除肝硬化的病因，以免繼續惡化：有慢性B型肝炎或C型肝炎者，可考慮使用抗病毒藥物治療；如果是酗酒引起的，要趕快戒酒；如果是藥物或毒物引起的，趕快停止使用。
除此之外，還要注意維護肝臟的剩餘功能：
1.保持生活起居正常，建立運動習慣。
2.飲食均衡，多攝取新鮮自然的食品。
3.避免攝取過多化學添加物與刺激性食品，例如酸辣、醃製、含人工香味、甘味劑等食材。
4.即刻戒酒、戒菸。

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
食道靜脈曲張（瘤），該怎麼處理？
諮詢╱謝睿穎（好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部內視鏡科兼任主治醫師、輔大醫院肝膽胃腸科兼任主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
因肝硬化造成的食道靜脈曲張，可透過藥物和內視鏡結紮改善，預防破裂，但積極治療肝臟問題才是治本之道。
 
老王愛酗酒，喝出了肝硬化，又不願意規律追蹤治療，也改不掉喝酒的習慣。某日，老王忽然像連續劇劇情一樣，從口中吐出大量鮮血，嚇壞家人，一送到醫院，醫師診斷是食道靜脈瘤破裂，需要緊急手術。
肝硬化會引起許多棘手的併發症，食道靜脈曲張就是其中一種。
當肝臟纖維化甚至嚴重到硬化的時候，原本要進入肝臟的血液，會因肝門靜脈壓力過大而無法順利經由肝臟回流到心臟。就好比水流湍急的黃河，一旦河道被擋住時，水流勢必會往左右兩側尋找出路；同樣的道理，本來要經由肝臟回流到心臟的血液，也會因為肝臟的路徑受阻而另尋他路，從胃部往上，經食道靜脈回到心臟。不過，這條路徑畢竟不是正常的路徑，因此會造成食道靜脈壓力過大，形成食道靜脈曲張、隆起的情形，嚴重者會產生食道靜脈瘤。
肝硬化是造成食道靜脈曲張的主因
台灣常見造成肝硬化的原因，就是B型肝炎、C型肝炎和酒精性肝炎，還有大家不容易警覺的脂肪肝。這些情況如果不好好控制，讓肝臟持續發炎，有可能進展成肝硬化，嚴重的肝硬化就可能產生食道靜脈曲張的併發症。
除了肝硬化之外，食道靜脈曲張還有其他比較罕見的原因，像是脾臟出現問題、胰臟有腫瘤等，不過臨床上95%以上的食道靜脈曲張都是肝硬化造成的。
肝臟的硬化不是一時半刻，或在短短一、兩個月內就形成的，通常從正常的肝臟到硬化，會有一個過渡期，也就是肝纖維化。通常肝硬化的情形越嚴重，食道靜脈曲張也會越嚴重，不過有一些病人還在肝纖維化階段就產生食道靜脈曲張，反之，也有少數病人有嚴重的肝硬化，但只有非常輕微的食道靜脈曲張。
 
  
出現吐血、解黑便症狀 恐食道靜脈瘤破裂
基本上，食道靜脈曲張在初期沒有特殊症狀，一旦出現症狀，最常見的就是因食道靜脈瘤破裂而吐血，如果只是輕微的破裂，病人可能會解出黑便。由於破裂出血處理起來非常棘手，因此，已經有肝硬化或懷疑肝硬化的病人，建議每一至兩年要做例行性的胃鏡檢查，如果已經發現食道靜脈曲張，則建議每半年到一年做例行性的胃鏡檢查，目的在於監控食道靜脈曲張的情形，適時採取治療。
  
口服藥物和內視鏡結紮術 預防破裂
臨床上將食道靜脈曲張分為三期，第一期的病人會以觀察為主，輔以口服beta-blocker藥物，不過因為食道靜脈曲張的主因來自肝硬化，在肝臟問題沒有改善之前，使用口服藥物只能減少食道靜脈曲張形成的數量，或減緩其嚴重度，並無法根治。
進展到第二期和第三期的病人，除了給予口服藥物之外，醫師還會在例行性檢查時評估靜脈曲張的大小和扭曲的程度，考慮進行內視鏡結紮術，透過內視鏡使用醫療橡皮筋，將曲張的靜脈綁起來，阻止它繼續變大並預防破裂。
內視鏡結紮需麻醉 在門診即能實行
內視鏡結紮術是可以在門診檢查施行的治療，比起一般檢查用的胃鏡，結紮術使用的內視鏡前端比較粗大，在通過病人喉嚨的時候會比較不舒服，因此在非緊急的情況下會建議病人在麻醉的情形下進行治療。
當內視鏡進入食道看見欲結紮的目標，也就是食道靜脈曲張的血管後，順利的話，大約3到5分鐘就能完成手術。
麻醉方式與無痛內視鏡檢查一樣，是採用靜脈注射麻醉藥，但麻醉深度遠比開刀來得輕微，也可以用「深層睡眠」來形容，在過程中病人可以自主呼吸，從開始麻醉到完成手術、清醒，大約只要30分鐘，由於是採用內視鏡的方式，也沒有任何外觀可見的傷口。
內視鏡結紮的治療方式並不困難，不過任何手術都有其風險，特別是靜脈曲張鼓大，就意味著血管的壓力相對大，因此在施行結紮時，有一定的機會造成破裂、出血，比較嚴重的病人若無法有效止血，可能就會插管住進加護病房。插管最主要的用意是，當食道靜脈瘤破裂出血時，血液會由食道湧入氣管，造成呼吸困難，因此插管主要是在保護並維持呼吸道的暢通。
大部分的病人都可以在門診中順利完成內視鏡結紮術，只有極少數的病人會發生術中出血、無法有效控制的情形。
如果是已經吐血、確定食道靜脈瘤出血的病人，就無法進行麻醉，病人在清醒的狀況下接受內視鏡治療，醫師會幫病人把過多的血液抽吸掉，維持呼吸道暢通，同時以醫療橡皮筋做靜脈瘤結紮。
原因不根除容易復發 恐需再次治療
食道靜脈曲張的根本問題在肝硬化，在手術治療之後，還是有可能會產生新的靜脈瘤，因此定期追蹤有其必要性。通常術後1～3個月，會安排病人回診做內視鏡追蹤，如果發現新的靜脈瘤或原有的靜脈瘤治療效果不佳、有變大的情形，就會進行第二次或第三次的內視鏡結紮術。
不過反覆做食道靜脈瘤結紮的病人，可能在結紮處會產生堅硬的疤痕組織，如果再次發生出血，就很難再用橡皮筋進行結紮。這些治療困難的病人，就需要使用點滴注射式的藥物，例如Vasopressin、Somatostatin，促使食道血管收縮，達到止血的效果。
少數經過反覆治療的病人，已經難以結紮卻又持續大量出血，醫師會在病人的食道靜脈瘤處，放置一個簡稱SB Tube（Sengstaken-Blakemore tube）的管子，透過打氣將氣球撐大，在出血處進行加壓止血。屬於緊急處置的SB Tube最多只能放置48小時，並且每6～8小時就要減壓，避免良好的食道粘膜被壓到缺血，進而發生食道潰瘍、食道破裂。
  
術後一週溫和飲食 減少刺激
做完結紮術後，會建議病人一週內避免吃燙、辣、硬的食物，盡量吃軟質、好消化的食物，避免將剛結紮的靜脈瘤摩擦破裂。結紮後的靜脈瘤大約在10～14天就會結疤，醫療橡皮筋也會隨著排便排出體外，不用擔心醫療橡皮筋會留在體內，也不會造成腸阻塞、腸穿孔。
生活上，提重物或運動都不需有太大的顧忌，要作息正常、避免熬夜、飲食清淡、攝取適量的蛋白質。最重要的是，要定期回診、戒酒、接受治療，控制肝硬化問題，避免食道靜脈曲張日益嚴重。
  
太嚴重的病人應考慮肝臟移植
如果食道靜脈瘤的情況已經反覆、嚴重到無法用藥物控制、手術結紮，則會建議病人考慮肝臟移植，達到根本性的治療。不過肝臟移植也有風險，且屍肝等待不易，活肝移植則需要有親人願意捐肝；在換肝手術後，更要長期吃抗排斥藥物，對腎臟帶來一定程度的負擔。這些也是要考慮清楚的問題。
早期對肝硬化晚期等待換肝的病人，會先由放射科醫師施行「經頸靜脈肝內門脈與肝靜脈架接術」（TIPS）治療，也就是在體內放一個血管支架，讓血液順利通過肝臟回到下腔靜脈，進而減少食道靜脈的壓力。不過由於病人肝硬化的狀況不佳，體內的毒素無法有效清除，因此這些肝臟產生的毒素就有可能順著繞道的血管直達腦部，使肝性腦病變的風險大增，目前已經鮮少有醫院採用TIPS治療，通常會建議病人認真評估肝臟移植。
  
有B、C肝應妥善治療控制 脂肪肝也不能輕忽
為了避免食道靜脈曲張帶來的困擾，還是得從「源頭」預防，也就是有B型肝炎或C型肝炎者應定期追蹤、治療，酗酒者宜儘早戒酒，自然能減少肝硬化的風險。
另外也要小心比起B、C肝更為普遍的脂肪肝，也有引發肝硬化的可能。脂肪肝可以透過飲食控制及運動得到改善，但是如果完全不在意，放任脂肪肝日益嚴重，會使肝臟細胞反覆發炎，最終還是有可能走向肝硬化的結果，不可不慎！

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