秤子維的秘密花園

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方式多、療效日益顯著 免開刀消融肝腫瘤！
撰稿／黃筱珮
諮詢／吳志宏（臺大醫院影像醫學部主治醫師、臺灣介入放射線學會秘書長）
根據衛福部公布2021年十大癌症死因統計，肝癌高居國人十大癌症死因第2位，肝癌的威脅看似依舊；不過隨著篩檢普及，愈來愈多早期肝癌被揪出，可以不用開刀，採用電燒或微波消融的治療，即可達到9成以上的治癒率，效果相當顯著；醫療科技不斷進步，戰勝肝癌指日可待！
醫師於電腦斷層導引下執行電燒。
 
高齡90歲的陳先生接受家人安排的健康檢查，醫師替他做腹部超音波時，赫然發現肝臟有一顆2.5公分惡性腫瘤。陳先生心想年紀大了，開刀恐承受不了，所幸醫療團隊評估後建議可用電燒治療，免開腹動刀就可快速根除腫瘤。
由於B、C肝的防治得宜，台灣的肝癌發生率節節下降，且因腹部超音波檢查普及，愈來愈多早期肝癌被揪出；像陳先生一樣符合電燒治療條件的肝癌患者大幅增加，已經超越需要手術的比例。
電燒是「射頻消融（Radiofrequency ablation, RFA）」的通俗稱法，亦即採用局部熱消融方式消滅腫瘤。醫師在超音波或電腦斷層掃描（CT）等工具定位導引下，把一根電燒針經皮穿刺、準確插入腫瘤組織區域，治療時針頭會放出電波，擾動組織內的離子產生熱能，當腫瘤組織內溫度達到攝氏60℃以上，腫瘤便會被燒灼壞死，達到治療目的。
由於一根電燒針能燒的範圍比較小，目前的治療共識是：單顆小於3公分、3顆以下的肝癌較適合，治癒率可達9成以上，與外科手術十分接近。如果腫瘤比較大還是想採用電燒，此時就得「多針齊下」來加大燒灼範圍。
多針電燒即同時採用2支或更多電燒針插入腫瘤內，可從多點位置協同攻擊。這種方式比單針消融來得有效率，一方面避免單針反覆消融拉長治療時間造成病患疼痛難耐，另一方面，多針的方式經過電腦控制輪流供應射頻能源，可均勻且擴大消融範圍，減少藏在縫隙內的癌細胞，增加治療成功的機率。
微波加熱也能消腫瘤
近年還有「微波消融（Microwave ablation, MWA）」治療方式興起。醫療用的微波，原理就跟家裡熱飯菜的微波爐一樣，是利用微波加熱水分子振動產生熱能；不過在醫學上是將微波產生的熱能導入腫瘤組織，達到熱殺癌細胞的結果。
比較單針電燒和微波消融的差別，單針電燒針頭較細，溫度約60度，最高到100度，產生的熱能範圍較小，對於3公分以下的腫瘤療效較好；微波消融的針頭較粗，溫度可加熱到200多度，能產生較大熱能，所以可適用於3公分以上、5公分以下的腫瘤。時間上，通常電燒一顆腫瘤需時12分鐘，微波消融只需約6分鐘，微波治療的速度快很多。
腫瘤位置也影響治療方式
除了以腫瘤大小決定治療方式，腫瘤位置也是重要的考量因素。因為電燒達到的治療溫度約為60度，肝腫瘤若長在肝靜脈或肝門靜脈等血管旁邊，血管屬於低溫區，電燒熱量易被低溫區帶走，產生「熱沈效應（heat sink effect）」，影響療效，因此長在血管旁的腫瘤，會建議用能量更強的微波消融，避免這種情況。
微波和電燒兩種熱消融技術都已普遍運用於肝癌治療，且健保均納入給付，惟目前採事前審查，醫師須事先向健保申請，通過後才能使用。
該以超音波或電腦斷層導引定位？ 腫瘤位置是關鍵
不論使用電燒或微波消融，需經由超音波或電腦斷層即時影像的導引，精準把探針放入腫瘤區域，達到一舉破壞腫瘤同時避免正常組織受到熱傷害的效果，因此準確的定位非常關鍵。
超音波是最方便也最常使用的導引定位工具，可即時呈像，也沒有輻射暴露風險，但非常倚賴醫師的經驗。此外，若是在橫膈膜或心臟下方的腫瘤病灶，超音波易有死角，這時就會建議在電腦斷層導引之下執行。
為精確標定腫瘤位置，病人做電腦斷層前必須先做血管攝影，注射「碘油」，碘油會滯留在肝癌細胞內，讓醫師透過電腦斷層，看清腫瘤的位置來下針。注射碘油大約要一小時左右，因此相較於超音波導引，使用電腦斷層導引的病人需要較長時間，也會多一個注射傷口。至於電腦斷層的輻射暴露風險不必太過擔心，因為多半是一次性的治療，因此都在可承受的範圍之內，把腫瘤清除乾淨才更重要。
 
【圖說：醫師於電腦斷層導引下執行電燒。圖 / 吳志宏醫師提供】
 
【圖說：醫師於超音波導引下執行電燒。圖 / 吳志宏醫師提供】
可局部麻醉或全身麻醉
雖然電燒或微波消融不像外科手術一樣需「大動干戈」，經皮穿刺的探針傷口也不會太大，但治療過程因為溫度上升還是會感到刺痛和燒灼感。如果病人可以忍耐，採用局部麻醉加上鎮靜藥物即可；若病人怕痛，或腫瘤大於3公分、接受多針電燒或微波消融，因溫度高造成疼痛感比較強烈，則建議在全身麻醉下進行。
熱消融治療的安全性相當高，不過術前準備還是必須周全，例如合併肝硬化的肝癌患者治療前須抽血檢查，如果血小板不足或凝血?原時間延長，必須輸血小板或新鮮血漿；使用抗凝血劑或抗血小板劑的患者則建議一周前就要停藥，以免治療時發生大出血。
一般來說，接受腫瘤熱消融治療後，如果沒有發燒感染、腹痛出血等情況，大約住院3至5天即可出院。返家後依照醫囑服用止痛藥、保持傷口乾燥、定期換藥，等傷口結痂掉落後即可碰水、正常洗澡，飲食方面沒有特別禁忌。
如果回家後出現呼吸喘促、茶色尿、鞏膜皮膚變黃、發燒等不適，建議務必儘快回診，出現這些症狀有可能是因為感染、出血、肺積水或黃疸等原因，要儘快回醫院檢查處理。
 
裝心律調節器患者 建議冷凍消融治療
肝癌熱消融治療的安全性高，高齡90歲、100歲的人瑞接受治療的也大有人在，但該治療仍有其限制，例如裝有心律調節器（Pacemaker）的病患，擔心電燒或微波治療會干擾心律調節器功能，因此這樣的病人建議做冷凍消融（cryotherapy, CRYO）。若腫瘤靠近膽管，也建議做冷凍消融，避免膽管受到熱傷害。
現行的冷凍消融療法是運用氬氣、氦氣或液態氮在低溫狀態造成冷凍效應，在影像系統的導引下，將多支探針（通常是3支）穿刺入肝腫瘤組織位置後釋放出氬氣，腫瘤組織間的溫度會快速降到攝氏零下160至180度，使腫瘤組織變成冰球，接著改輸氦氣，冰凍組織迅速升溫至25℃，藉著溫差的急速變化讓肝腫瘤崩解，達到治療目的。不過冷凍消融費用較電燒昂貴，健保未給付。
冷凍消融比較類似把腫瘤「凍死」，而電燒或微波則是把腫瘤「熱死」，兩者是一冷一熱的差別。
總之，治療肝癌的方法愈來愈多，技術也日新月異，大大提升了肝癌的治癒率，但根本之道還是要從遠離肝癌的危險因子做起，包括有B、C肝者定期追蹤、治療，控制體重避免脂肪肝上身等。年滿40歲的民眾，不管有沒有B、C肝，都建議每年做一次腹部超音波檢查。「一年一超」、「全民超起來」， 才能有早期發現的機會，把肝癌的威脅降到最低。

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上腹痛厲害，真的是胃在痛嗎？ 也可能是膽出問題
諮詢／王秀伯（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主任、臺大醫學院內科教授）
撰稿／李宜芸、黃靜宜
多數人都曾經歷過上腹痛，可能是吃了不潔的食物引起腸胃不適，或者胃食道逆流、胃潰瘍等常見毛病，胃痛則是最常見的推測。不過，在醫院有時會見到病人求診，主訴胃痛，安排胃鏡檢查結果胃部並無問題，又因為症狀未改善，繼續尋找其他原因，才發現所謂的胃痛其實是膽或胰臟出問題。
 
上腹部有眾多器官 哪裡痛難區別
肚臍以上通常稱為上腹部，有許多消化器官在其中，包括胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰臟、橫結腸及部分小腸等，而肚臍以下則有大腸、小腸等器官，痛起來也可能延伸到上腹而以為是胃痛。其他系統的器官如腎臟、血管、婦科器官也會引起腹痛。所以當病人主訴上腹疼痛，並不是那麼容易鑑別診斷。從解剖學來看，腹內器官彼此有重疊的部分，支配的神經又常屬於同一區段，因此民眾常感覺就是肚子痛，難以定位。
比如說，胃的前方是肝臟的左葉，肝雖然是沉默的器官，但肝腫瘤太大也可能出現胃痛的感覺；胃的周邊還有大腸的橫結腸，如果發炎或長東西，也會像胃痛；再更後方還有胰臟、兩旁也有膽道與兩顆腎臟，痛起來有時也會與胃痛區別不出來；有時疼痛還會移動，像是闌尾炎可能會從上腹痛慢慢轉移到右下腹。
而致命的主動脈剝離與心肌梗塞有時也會以上腹痛呈現，若是腹主動脈剝離，常是劇烈腹痛或者背痛；如果是右冠狀動脈阻塞造成的下壁心肌梗塞，因為位置靠近上腹部，有時也會悶悶的以為是胃痛，相當難區別。
上腹痛除了可能是身體內部器官的問題外，有時候還可能是帶狀?疹作怪，因為神經痛起來與膽結石的痛很相似，如果沒看到皮膚上的水泡病灶可能就會誤判。
從疼痛時間、進食前後、姿勢等 抽絲剝繭
當病人因為上腹疼痛就醫，醫師通常會先了解疼痛的時間點，以及是否與食物有關係。若是潰瘍，與胃酸分泌有關，比較常在飯前或者半夜、清晨時痛；若是飯後不舒服，則跟膽道阻塞、膽道結石或者胰臟發炎、阻塞、腫瘤可能有關係，因為進食後會分泌膽汁與胰液，若因上述原因使得膽汁或胰液無法順利分泌出去，就會引起腹痛。有時也可能是腸胃道阻塞，吃了東西，食物下不去，飯後會不舒服，因而不敢吃東西。老人家因腹內血管硬化，飯後腸子血流供應不足，也可造成飯後腹痛，可能為「腸中風」的前兆。
區別是哪個器官相關的疼痛，還可以從病人腹痛與姿勢有無關係來判斷。若與姿勢有關，常常是後腹腔的器官出問題，如胰臟病灶，可能彎腰時會比較舒服；腎結石痛起來時會彎身改變姿勢來舒緩疼痛，這些後腹腔的器官有時痛起來常合併背痛，未必是以上腹痛呈現。
超音波為診斷腹痛最簡便的利器
由於腹痛普遍，有時症狀又不典型，現在醫療技術進步，在進行侵襲性的檢查或治療前可以先做影像檢查，有了證據再做進一步的治療。
目前探查腹部器官的首選仍是超音波檢查，其次是電腦斷層檢查。腹部超音波會受到腸氣影響，有些器官的問題不是那麼好辨識，例如胰臟或膽道出口不容易看清楚。若仍無法診斷，再安排電腦斷層或其他檢查。
右上腹痛 可能是膽囊炎、膽結石阻塞
在會引起上腹痛的疾病中，膽囊發炎或者膽管結石阻塞是很常見的，特別是右上腹痛。根據台灣2021年健保資料庫的數據，推估全台約5∼10%的人有膽結石。
膽囊有結石，不一定有症狀，所以不見得要處理，但當膽結石從膽囊掉出來，會引起許多症狀，此時就需要治療。當結石堵在膽囊管時，可能使膽囊漲到很大而壓迫到膽管，也會引發黃疸；若膽囊大到破掉，會化膿、發燒，甚至會出現腹膜炎。
若結石塞住總膽管時，病人會出現上腹劇烈疼痛、黃疸、發炎、發燒甚至敗血症。也有情況是石頭卡在位於十二指腸乳頭出口處的胰管，使胰液無法順利排出，導致合併胰臟發炎，也會引起黃疸。
所以，若是健檢曾發現有膽結石的民眾，突然出現右上腹的疼痛，就要小心可能是膽結石卡在膽管，應盡快就醫。
懷疑膽囊出問題時，醫師還可藉由理學檢查，從病人右上腹肋骨的邊緣用力往下壓，若病人吸氣時會痛到不敢呼吸，就可能是膽囊炎。但比較肥胖的人可能就摸不到膽囊。
 
膽囊發炎的治療
針對膽囊的治療，膽囊一旦發炎，即使用藥好轉，最終仍需要外科手術切除膽囊，因為發作過的病人很容易再次發炎。有些外科醫師認為愈早開愈好，但大部分的外科醫師怕發炎階段容易沾黏，不好開，傾向等症狀趨緩再手術。
若不開刀，有幾個方式可將阻塞於膽囊中的膽汁引流出來，緩解不適症狀。
1. 經皮穿肝膽囊引流術
這是在超音波或電腦斷層的導引下，用細針經病人皮膚穿刺進入肝臟內，找到肝內膽管，然後裝置一條引流管，把膽汁從肝臟引流出體外。病人必須一直裝著引流袋，生活品質會受影響。
2. 經十二指腸乳頭膽囊引流術
利用內視鏡，從十二指腸乳頭放一根管子到膽囊裡面引流進腸道。
3. 內視鏡超音波導引下膽囊引流術（亦可取石）
若病人身體狀況不允許動刀，如在加護病房、年紀太大、無法脫離呼吸器等，也可透過內視鏡超音波指引，將一根金屬支架從胃或十二指腸放進入膽囊，金屬支架的一端在胃或十二指腸，另一端在膽囊內。金屬支架放置好後，可把膽囊裡面的膿引流到腸道或用內視鏡經金屬支架取出膽囊結石。
這個方法比較困難，只有少數醫院在做，多半以救急救命為主。由於病人的膽囊還在，將來可以的話還是要找時間安排手術切除。
4. 以抗生素治療，持續觀察
若因特殊因素，暫時不用上述方式處理時，必須注射抗生素，持續觀察。
膽管結石可利用內視鏡取石
至於膽管結石也有多種方式處理。首先是傳統外科手術，將膽管切開，取出結石後再縫合。但外科手術傷口較大，目前多傾向以內科方式經內視鏡逆行性膽胰管攝影術（Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography, ERCP）來取石。ERCP是檢查膽管及胰臟疾病的重要工具，兼具診斷及治療的功能。針對膽管結石，將內視鏡（十二指腸鏡）伸入體內抵達十二指腸乳頭處，把位於膽管的石頭「拖」出來，而無須開刀打開膽道。
怎麼取出膽管結石呢？可利用一種金屬取石網把膽管內的石頭套起來後，從十二指腸乳頭開口拉出來，也有採用氣球囊拖出石頭的方式。過程中會使用電刀把十二指腸乳頭的開口切大一點，以便取出石頭。
 
膽胰疾病使用12指腸鏡查及治療。（自由時報記者蔡淑媛翻攝）
膽管結石太大亦可碎石後取出
上述方法適合較小的膽管結石，若結石真的太大或太硬，可使用機械碎石網將結石絞碎。無法透過上述方式取出，就會利用膽管鏡深入結石處，再配合雷射或震波等不同方式去碎石，與腎結石的碎石方法類似。結石被打碎後，再慢慢一顆顆拉出來。若碎石太多不易清理，也可以先擺放膽管支架保護膽道，下次取出支架時再把碎石一併清除乾淨。
至於適合用哪一種方式，與各別醫師的經驗和習慣有關，比如有醫師認為結石1公分以上或1.5公分以上或顆數很多、病人膽管較細、十二指腸乳頭出口較狹窄等情形，就屬於困難的結石，需要採用碎石或外科手術的方式。
接受ERCP取石治療，原則上因為過程中可能有出血、感染、胰臟發炎等併發症風險，所以保險起見建議住院。
總之，上腹痛如果是膽囊或膽管結石問題引起，不用擔心，處理方式已經日益進步；由內科以內視鏡清除膽管結石，膽囊的部分則由外科以腹腔鏡手術切除膽囊，這樣對病人的創傷是最少的，也是目前的主流趨勢。

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親人需要肝移植， 捐肝如何評估？
諮詢／吳耀銘（臺大醫院癌醫中心分院副院長、臺大醫院外科部及肝臟移植小組主治醫師、臺大醫學院外科教授）
撰稿／張雅雯、黃靜宜
除了意願，醫學上對親屬捐肝的重要前提，就是要確保捐贈者的健康，而不是多製造一個病人，因此捐肝必須符合許多醫學上的條件，包括肝臟體積要足夠救人、剩下的肝臟也要能應付自己的需要，才適合捐贈。
 
圖片來源:照護線上
江先生罹患肝癌，已復發多次，醫師建議可考慮換肝，但排隊等待大愛捐贈肝臟緩不濟急，所幸一對兒女基於孝心都表示願意捐肝。不料，檢查後兒子有重度脂肪肝、女兒有產後憂鬱的情緒，經醫院評估當下都不適合捐贈。儘管如此，兒子捐肝意願強烈，發揮毅力用了3個月的時間減重12公斤，順利消除脂肪肝，也得以如願捐肝救父。
台灣肝病患者眾多，換肝是部分患者病情進展到最後的一線希望，然而大愛肝臟的來源有限，導致長期都有1千多名需要肝臟移植的病人在等候名單上。所以，在台灣，高達8成以上的肝臟移植都是親屬之間的活體肝臟捐贈。
限五親等內的血親或姻親 50歲以下成年人為佳
親屬捐肝首先要符合法律的親等規定，且必須確保捐贈者完全出於自由意願。我國只允許五親等內的血親或姻親可活體捐贈，且如果要捐給自己的先生或太太，兩人必須生有子女或結婚2年以上，以杜絕為了捐肝而結婚。
未成年者不能捐贈，若介於18至20歲，須送醫學倫理委員會審核通過。年齡上限雖無明文規定，但考量60歲以上除了本身可能有其他疾病，產生術後併發症的風險也較高，故臨床上不建議60歲以上年長者捐贈，最好是50歲以下成年人。
捐肝需在自由意願下決定 不必礙於情面
隨著醫學進步、捐贈者的疑慮減少，捐肝給親屬的佳話已經愈來愈普遍，但每個人的價值觀不同，有些親屬雖然來做捐肝評估，但內心其實很掙扎，只是礙於人情義理不好意思當面說「不」，而醫院在評估有意捐肝者的條件時，捐贈者的意願、心理及精神等方面的狀態，也是評估重點。
例如，曾有潛在捐贈者在社工面前透露其實內心很害怕，社工詢問後發現他是迫於壓力前來接受檢查，否則無法面對其他家人。其實醫院對於捐贈者的意願絕對是擺在第一位，若表達出不願意或有壓力的狀態，就不符合捐贈條件，醫院也會委婉處理，不會讓捐贈者在違背真實意願的情況下捐贈。
血型最好相同或相容 有B、C肝者不適合捐贈
符合法律規範後，接著要進行生理的評估，第一階段會在門診做抽血檢查，首要重點就是評估血型，捐贈者與受贈者的血型最好相同或相容，移植的效果最好，然而若病情緊急，在沒有血型相同或相容的人選下，即使血型不相容者，目前也有技術可以克服，不再是移植的絕對限制。
活體捐贈非常注重捐贈者的安全，若捐贈者有B肝病毒帶原，由於本身就是肝硬化、肝癌的高風險群，就不適合捐肝。至於若是有C肝，雖然目前已有藥物可治癒，但曾感染C肝者，也是肝硬化及肝癌的高風險群，所以目前還是不適合捐肝。
需計算肝臟體積是否足夠 嚴重脂肪肝無法捐贈
若通過初步的生理檢查，第二階段需住院檢查，包括做電腦斷層計算肝臟體積、做磁振造影看肝臟及膽管的血管情況。肝臟雖然可以再生，但體重愈輕者、肝臟愈小，能捐出的體積也愈小，加上肝功能也會影響肝臟的品質，需透過更精密檢查來評估以下3個部分：
1捐出肝臟的體積：捐肝者最好能捐出受贈者體重1%以上的肝，最少也要有受贈者體重的0.8%，才足夠受贈者使用。例如受贈者體重50公斤，就需要捐出400∼500公克的肝臟。肝臟分左肝與右肝，成人之間的捐贈，多半是捐比較大的右肝；若成人捐肝給小孩，多半捐較小的左肝即可。
2剩餘肝臟體積至少要30%：捐贈者最多可捐肝臟總體積的三分之二，至少要保留30%的肝臟，以確保自身的安全。剩下的肝臟會再生，術後3至6個月平均可以長回原來的8成左右。
3是否有嚴重脂肪肝：若有嚴重的脂肪肝，對捐贈者與受贈者都有危險，所以不能捐肝。所幸脂肪肝可以靠減重方式改善。
術後需注意併發症 微創手術復原期可縮短
為了確保安全性，要從捐肝「候選人」成為捐贈者，必須通過上述層層關卡；而且若剛好在感染急性期，也不能施行手術。近年受到新冠肺炎疫情影響，曾有捐贈者不巧在術前染疫，導致手術必須延期，待捐贈者康復後評估身體狀況許可，才再次安排捐肝手術。
術後除了疼痛的問題，少部分還可能產生膽管阻塞或膽汁滲漏、傷口感染、腹水或胸水等併發症，不過醫療上都能妥善處理，避免危及生命。
若以傳統開腹手術捐肝，大約1周後可出院、2周後肝功能恢復正常；1個月後可進行比較不需勞力的工作，3個月後才能進行勞力型工作或激烈運動；若是選擇微創手術捐肝，術後恢復時間可大幅縮短，通常2周後即可恢復非勞力工作。

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AI輔助大腸鏡 揪息肉更敏銳！
諮詢╱邱瀚模（臺大醫院健康管理中心主任、臺大醫學系內科臨床教授）
撰稿╱楊雅馨、黃靜宜
早期發現大腸腫瘤最好的方法就是大腸鏡檢查，然而，這項檢查的品質好壞，除與清腸是否徹底有關外，也仰賴執行醫師的經驗及技術。目前已有AI系統輔助大腸鏡檢查，可以提升醫師的腺瘤性息肉偵測率！
 
2022年7月台灣消化系內視鏡醫學會的年會上，於臺大癌症醫院直播的醫師示範如何操作大腸鏡，當內視鏡的鏡頭滑過清腸過後看起來十分光滑的大腸黏膜時，螢幕上突然出現一個框框，並發出警示聲音，原來是人工智慧系統啟動了！操作內視鏡的醫師仔細端詳，發現框框內是一個肉眼不容易辨識的平坦型腺瘤息肉，也就是大腸癌的前身。與會的醫師們立刻見識到AI輔助大腸鏡的效用！
根據衛福部公布最新2019年癌症登記報告，大腸癌已連續14年發生人數高居國人十大好發癌症排行第一，共有17,302人罹患大腸癌。
愈來愈多人罹患大腸癌，顯見大腸癌篩檢的重要性與日俱增。國民健康署補助50歲以上至未滿75歲民眾每2年1次免費「糞便潛血檢查」，若結果為陽性，則補助大腸鏡檢查。
依國民健康署監測資料顯示，糞便潛血檢查結果為陽性者，每2人就有1人有大腸腫瘤性病灶，而每20人就有1人為大腸癌，對於找出大腸癌高危險群確實有其效益。糞便潛血陽性者務必進一步做大腸鏡檢查，因為絕大多數的大腸腺瘤性息肉都可以透過大腸鏡發現，必要時並進行切除，以避免進展成大腸癌。
諸多因素影響
大腸鏡檢查可能漏掉可疑息肉
不過，不可諱言的是，所有的檢查都不是百分之百準確，大腸鏡也不例外。而且，大腸鏡檢查是動態的過程，在內視鏡於大腸內不斷往前推進的同時，醫師是否能「抓到」每一個腸壁黏膜上的疑似病灶，非常倚賴操作醫師的經驗和技術。
其他影響大腸鏡檢查品質因素還包括受檢者清腸是否徹底、息肉大小（太小的話也容易漏失），或息肉型態屬於扁平型息肉、凹陷型息肉、息肉藏在皺褶處等，這些型態也比較不容易發現。
做完大腸鏡檢查卻仍然在下次追蹤前就發生了大腸癌，稱為「鏡檢間隔期大腸癌」，也就是大腸鏡並不完美的現實，國內外均有報告。一項來自台灣大腸癌篩檢計畫的研究（統計資料自2004至2009年因糞便潛血檢查陽性接受大腸鏡者）發現，做完大腸鏡檢查卻還是有人在短短3年內發生了大腸癌，而「被漏掉的病灶」是其最主要的原因，佔了 8成。
一般來說，從大腸息肉轉變為大腸癌大約需要5∼10年，若受檢者做完大腸鏡沒有發現息肉，則出現大腸癌理論上要5年以上，所以，若有人做完大腸鏡，報告是沒有任何息肉，但3年內卻發生第3期的大腸癌，這是不太合理的；回推回去，可能是當初做大腸鏡檢查時漏掉了重要的病灶。為了減少這類情況，希望藉由AI輔助，把遺漏的機會盡量減少，幫助醫師更敏銳地找出可疑病灶，並讓各家醫療院所大腸鏡檢查的品質日趨一致。
 
圖說：大腸鏡檢查配合人工智慧，可減少遺漏可疑大腸病灶的機率
臺大研發人工智慧大腸鏡系統
已達95%準確率
那麼，AI是如何協助內視鏡醫師？首先必須讓AI閱讀大量且多樣性的病灶照片（如大腸癌、平坦或凹陷型腺瘤、鋸齒狀腺瘤等），學習判讀各式各樣的病灶，而且這些病灶都是經過醫師標註，確保其正確性。目前臺大醫院與國泰醫院、雲象科技合作研發大腸鏡AI系統，經過不斷修正，已經達到95%的準確度，符合專家級醫師的水準，且於2022年8月通過台灣食品藥物管理署（TFDA）核准，能夠輔助醫師進行判讀。
這套系統有點類似一台機上盒，連接內視鏡儀器，在大腸鏡檢查過程中，AI就像另一個醫師不斷盯著畫面幫忙監看大腸鏡影像，若發現潛在病變（如息肉或疑似腫瘤），螢幕會即時框出潛在病變的位置，同時發出警示聲音，提醒操作內視鏡的醫師必須進一步評估、處理（如切片）。未來系統甚至將可協助判斷是否為腫瘤性病灶，協助內視鏡醫師的臨床判斷。
對受檢者來說，不管有無AI輔助，接受大腸鏡檢查的過程是一樣的，但也許未來實際運用後，醫療院所收費會有不同。
腺瘤偵測率的重要性
大腸管腔內所有的突起物，都可稱為息肉，其中最有癌化可能的就是腺瘤性息肉，平均一年有2.5%的機會變成大腸癌，也因此，操作內視鏡的醫師能不能看到腺瘤性息肉至關重大，因為受檢者若被告知無可疑息肉，下次再做大腸鏡可能是5到10年後，若有嚴重病灶被漏掉，再發現就是大腸癌了。
也因此，每位醫師的「腺瘤偵測率」（adenoma detection rate, ADR）是大腸鏡品質的重要指標，這是指醫師每做100個大腸鏡，有幾個病人被偵測出有腺瘤性息肉的數據。腺瘤偵測率愈高，代表醫師找到的腺瘤愈多。研究證實，由較高腺瘤偵測率之大腸鏡醫師檢查之受檢者，發生「鏡檢間隔期大腸癌」的機會較低。
整體來說，腺瘤偵測率每增加1%，可以降低3%鏡檢間隔期大腸癌。腺瘤偵測率越高且至少高於20%以上，病人出現間隔癌的比率較低，若小於20%，表示檢查可能不夠徹底，病人間隔癌的比率則會大幅上升。如果是糞便潛血檢查陽性者，則其腺瘤偵測機率應該要更高。目前國內全國糞便潛血檢查陽性者的ADR平均接近50%，也就是平均每兩個糞便潛血檢查陽性者就會有一個罹患一顆或一顆以上腺瘤性息肉，如果醫療院所糞便潛血陽性個案的ADR有達到60%以上，就算是在高水準。
AI可提高腺瘤偵測率
而由於不同醫療院所及不同醫師的腺瘤偵測率有所差異，醫界也期盼藉由AI輔助系統來提高整體的腺瘤偵測率。
國外研究發現，使用AI輔助大腸鏡可以提高10%的腺瘤偵測率。舉例而言，若沒有AI輔助，每做100位病人只能找出20位病人的腺瘤性息肉；加上AI後，則可以增加到30位病人。研究同時也發現，對於腺瘤偵測率已經表現良好的醫師來說，AI輔助能增加的偵測率有限，但對於中等程度的醫師，偵測率成長的幅度就很大。
為更了解AI輔助大腸鏡的優勢，目前以臺大醫院為首的國內5家醫院合作進行一項隨機試驗，將收案600人，讓受檢者用抽籤方式分成兩組，一組大腸鏡有搭配AI，另一組則無，以了解AI是否確實能增加腺瘤偵測率以及AI對哪個水平的醫師幫助較大等。目前研究仍在進行當中。
 
圖說：臺大研發之人工智慧大腸鏡系統會即時框出大腸黏膜上的潛在病變，如綠框處。（邱瀚模提供）
操作大腸鏡的過程還是最重要
AI不能取代醫師
然而，要達到良好的大腸鏡品質，醫師操作大腸鏡的完整性和技巧還是最根本的，千萬別認為有了AI輔助大腸鏡就萬無一失。除上述腺瘤偵測率，盲腸到達率（Cecum intubation rate, CIR）也是大腸鏡檢查品質的重要指標之一，意指完成「全大腸鏡檢」的比率，也就是有沒有將整條大腸徹底檢查。由於AI係根據內視鏡畫面掃到的區域做判讀，倘若醫師操作大腸鏡檢查時，沒有深入到盲腸端，或檢查時沒有將腸道黏膜充分展開仔細查看，就算有AI輔助，也無法發現病灶。
此外，由於AI可能需要不斷學習辨識各式各樣的病灶圖片以提升準確率，那麼AI輔助大腸鏡系統是否需要如同電腦軟體般定期更新？不論是美國或台灣FDA都規定，當廠商換了新的版本，就得重新跑一次申請核准字號的流程，手續不僅繁瑣也曠日廢時，所以經常更新版本有其困難之處。未來如何簡化版本更新後的申請流程，並且確保各醫療院所購買AI系統更新後的正確性，則有待後續規範。
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：AI輔助大腸鏡系統是否有偽陰性、偽陽性的問題？
Ａ：偽陰性即有可疑病灶AI卻沒有發現，要避免偽陰性，取決於操作醫師的內視鏡操作技巧與這套AI系統是否根據具有足夠多樣性的資料進行辨識訓練。假設資料裡沒有「平坦型或凹陷型」這類高風險腺瘤，即便檢查時出現凹陷型腺瘤，AI也無法偵測出，自然就會有被遺漏的可能。偽陽性則是沒有可疑病灶卻一直發出警示。適度的偽陽性可以接受，但若系統過度敏感，頻頻發出「假警報」，也會干擾到醫師施行檢查，所以一個良好的AI輔助系統，必須找出敏感度跟特異性最完美的平衡，以創造美好的使用者經驗。

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B型肝炎帶原，沒有發炎也致癌！定期追蹤這樣做
　
照護線上編輯部   2022-10-17
「那個患者還很年輕，不到四十歲，有一天突然肚子疼痛而來到門診。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科葉明倫醫師回憶，「檢查發現，病人肚子裡有顆接近20公分大的腫瘤，後來診斷確定是肝癌，讓大家都非常震驚。」
 
患者其實從小就知道自己是B型肝炎帶原者，但並沒有定期追蹤。葉明倫醫師表示，患者曾經就診過幾次，但因為肝功能指數正常，不需要做B型肝炎的治療，後來患者就沒有繼續追蹤，直到出現肚子痛的時候，已經是非常嚴重的晚期肝癌。
「B型肝炎帶原，即使肝臟沒有發炎，也可能產生肝癌。」葉明倫醫師指出，「對B型肝炎帶原者而言，即使不需要治療，仍需定期追蹤，持續監測，才有機會早期發現肝癌，早期治療！」
B型肝炎常用的追蹤工具
 
一般在追蹤B型肝炎時，我們會去評估病毒的狀態，包括檢測血液中的B型肝炎病毒量、e抗原（HBeAg）、e抗體（anti-HBeAb）。
e抗原會在病毒複製過程中產生，當e抗原陽性代表患者體內的B型肝炎病毒仍在大量複製，會使血液中的病毒量增加，傳染性較強。
當e抗原陰性、e抗體陽性時，代表B型肝炎病毒沒有大量增殖，傳染性較弱。
除了評估病毒狀況，也要評估病人的肝臟是否有受到損害，所以會檢測病人的肝功能指數，例如GOT、GPT便是經常使用的肝臟傷害指標。葉明倫醫師解釋，如果是比較嚴重的肝病病人，還要檢測病人血中白蛋白Albumin、膽紅素Bilirubin、凝血功能PT等，這些數據能夠幫助我們了解患者的肝臟是否有受到損害。
影像的部分，可以靠腹部超音波，了解病人是否有因為B型肝炎而產生肝臟纖維化，甚至肝硬化的情形。葉明倫醫師說，腹部超音波也可以看看是否有出現肝臟腫瘤、肝癌。
有些B型肝炎病人的GOT、GPT並沒有明顯上升，可是血液中的病毒量相當高，葉明倫醫師說，腹部超音波雖然可以評估肝臟纖維化的程度，但沒辦法評估肝臟發炎的情形，所以當我們預期患者肝臟發炎比較嚴重，但是肝指數不高的情況下，會建議病人考慮接受肝臟切片檢查。
肝臟切片是先用超音波定位，然後在局部麻醉下，經皮穿刺取出少量肝臟組織，交由病理科醫師化驗，肝臟切片可以更準確地評估病人肝臟發炎以及肝臟纖維化的程度。葉明倫醫師說，對一個肝功能指數正常的病人而言，如果肝    臟切片顯示有中度到嚴重發炎，或者已經明顯纖維化，便會建議患者接受抗病毒藥物治療。
肝臟切片幫助擬定治療計畫
 
因為肝臟切片是侵入性檢查，可能造成出血或一些無法預期的風險。葉明倫醫師說，目前對於肝臟纖維化的檢查，還可以利用其他非侵入性工具，例如肝纖維化掃描儀，能夠評估纖維化的嚴重程度，做為治療的依據。
只要有B型肝炎，一定要定期追蹤！
 
對於B型肝炎帶原者，大致可分成幾類，一類是B型肝炎的不活動帶原者，也就是肝指數正常，沒有明顯發炎，也沒有明顯纖維化，病毒量低的狀態。葉明倫醫師說，這類帶原者建議每半年檢查血中的胎兒蛋白AFP、以及腹部超音波，監測是否有肝癌的出現。
另一類是活動性B型肝炎患者，需要積極接受治療，並每三個月追蹤肝功能指數、血中病毒量，以判斷接受治療的成效。至於肝癌篩檢，建議每半年做一次超音波檢查。
如果是嚴重纖維化，甚至肝硬化的病人，追蹤的時程會縮短，每三個月要做一次腹部超音波，才能早期發現肝癌。
貼心小提醒
如果是B型肝炎帶原者，不管目前肝功能指數、血中病毒量或肝臟纖維化程度如何，其實都會增加罹患肝癌的風險。葉明倫醫師提醒，所有B型肝炎帶原者，都一定要定期回診，持續追蹤B型肝炎的狀況，監測肝癌的產生！
https://youtu.be/EGJ5IUe4a7Q

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肝硬化讓肝癌風險暴增！B型肝炎的病程與治療
　
照護線上編輯部   2022-07-26
「20年前，我們團隊開始到社區進行肝病篩檢，第一次把腹部超音波搬出醫院。」，高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科余明隆教授回憶，「當時共出動12位醫師和4台超音波去梓官鄉，一天做了1,000個腹部超音波，就發現兩位肝癌患者，一位是C型肝炎帶原者，一位是B型肝炎帶原者。」
 
那位患者知道自己有B型肝炎帶原，但是從來沒有追蹤。當時只是打算順便做個檢查，結果意外發現罹患肝癌，非常震驚。余明隆醫師提醒，B型肝炎帶原者一定要定期追蹤、治療，不能輕忽！
B型肝炎傷肝又致癌
B型肝炎有兩個主要傳染途徑，余明隆醫師指出，一個是媽媽傳給小孩子，母子垂直感染，另外一個是經由血液、體液感染，例如藥物毒癮者、不安全性行為等。
小時候得到B型肝炎病毒後，會有大概20年的「免疫耐受期」，在這20年當中，可以測到B型肝炎病毒，但是肝指數都正常，肝臟組織也沒有發炎。余明隆醫師解釋，隨著人體免疫系統的成熟，B型肝炎就會開始發作，進入「免疫清除期」，我們的免疫系統會去攻擊遭到感染的肝細胞，造成肝臟反覆發炎，被稱為慢性B型肝炎。
在免疫清除期中，有些人比較幸運，免疫系統會漸漸抑制B型肝炎病毒，甚至可以把B型肝炎病毒全部清除掉，但是機會很低，每一百個人裡面，每一年只有一個人可以清除病毒，余明隆醫師說，大部分患者的肝臟會持續發炎，造成肝臟破壞，大概有五分之一的病人會變成肝硬化，一旦肝硬化形成以後，大概每一年就有1%至4%的機會會產生肝癌。終其一生，有大概五分之一肝硬化的病人會走進肝衰竭、末期肝病變。慢性肝炎、肝硬化、以及肝癌就是我們常說「肝病三部曲」。
肝病三部曲
 
肝硬化的嚴重程度可根據「Child氏肝臟殘存功能分類表」分為三期，主要評估5個項目，分別是血中的白蛋白、血中的膽紅素、血液的凝血機能、是否有腹水、是否有肝腦病變。
「白蛋白」由肝臟製造，肝臟功能越差，血液中的白蛋白就越低，分數也越高。
「膽紅素」主要由肝臟代謝，肝臟功能越差，血液中的膽紅素就越高，黃疸越嚴重，分數也越高。
「凝血機能」與肝臟製造的多種凝血因子有關，肝臟功能越差，凝血功能就越差，分數也越高。
「腹水」在肝功能惡化時會越來越多，腹水越多，分數越高。
「肝腦病變」與血液中的肝毒素有關，肝臟功能越差可能造成意識改變、中樞神經障礙，肝腦病變越嚴重，分數越高。
把各項分數加起來，總分5-6分為Child氏A級，屬於「代償性肝硬化」；總分7-9分為Child氏B級，開始有肝衰竭的現象；總分10-15分為Child氏C級就要考慮進行肝臟移植，B級和C級都屬於「失代償性肝硬化」。
肝臟殘存功能分類表
 
在B型肝炎的病程中，會從慢性肝炎進入肝硬化，余明隆醫師說，我們可以利用穿刺的方法取得少量肝臟組織，交由病理科醫師判斷肝臟纖維化的嚴重程度。肝臟纖維化的嚴重程度可分成5級，F0是沒有肝纖維化、F1是輕度纖維化、F2是中度纖維化、F3是重度纖維化、F4是嚴重纖維化。
較簡易的方法是使用腹部超音波評估肝硬化的狀況，不過超音波僅能預估，余明隆醫師說，現在有肝纖維化掃描儀，利用震波能夠較具體的量化肝臟纖維化的程度。肝纖維化掃描儀屬於非侵入性檢查，便利性高、安全性高、也沒有疼痛感，是實用的檢查工具。
評估肝臟纖維化的嚴重程度
 
B型肝炎的治療是非常重要的議題，余明隆醫師解釋，如果處在免疫耐受期，肝指數都正常，肝臟沒有遭到破壞時，患者不需要接受治療。因為接受治療的效果也不好，所以沒有必要接受治療。如果已經進入不活動期，病毒量很低、肝指數正常，也不建議接受治療。
接受治療的黃金時期就是在免疫清除期，余明隆醫師說，首先要評估肝臟纖維化程度、血中病毒量與肝指數。
如果肝臟纖維化程度是F0到F2，會在血中B型肝炎病毒量達2,000 IU/mL以上，且肝指數達正常值上限2倍以上才需要治療。
如果肝臟纖維化程度是F3，在血中B型肝炎病毒量達2,000 IU/mL以上，且肝指數異常便需要治療。
如果肝臟纖維化程度是F4，只要血中有B型肝炎病毒存在，都應該要馬上接受治療。
貼心小提醒
B型肝炎帶原者可能沒有明顯症狀，但是會在不知不覺中進展為肝硬化，甚至產生肝癌，余明隆教授叮嚀，只要不清楚自己是否帶原，都建議要接受篩檢，若已有帶原，務必要定期追蹤，適時介入治療，降低肝硬化及肝癌的機會！
https://youtu.be/mkXP3aGvFHo

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B型肝炎轉診與追蹤
　
臺大醫院內科部 蘇東弘醫師
     2022-06
B型肝炎是臺灣常見的疾病，隨著疫苗施打普及化，B型肝炎造成的死亡率已逐漸下降。臨床上B型肝炎的監測除了抗原、抗體等血清學，HBV DNA病毒學也是監測指標。
 
若新生兒感染B型肝炎則多數沒有症狀，有10%會自然痊癒，90%會進展成慢性B型肝炎帶原者，長大後更有1/3患者容易從肝硬化演變成肝細胞癌，也有部分不活動帶原者直接轉變成肝細胞癌。因此早期監測肝癌的追蹤也相當重要，根據亞太肝病醫學會的定義，患有肝硬化、慢性肝炎、Primary biliary cholangitis(原發性膽汁性膽管炎)、自體免疫肝炎等患者有較高罹患肝癌的風險，建議每6個月追蹤超音波以及AFP胎兒蛋白。
抗病毒藥物主要透過抑制病毒複製的階段來減少病毒量。目前臨床上常用的第一線用藥分別為貝樂克(Entecavir, ETV)、惠立妥(Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)以及韋立得(Tenofovir alafenamide, TAF)等，也較不容易產生病毒抗藥性。B型肝炎的治療目標分短、中、長期三個階段，在短期目標會以肝功能正常、無法測得病毒量、HBeAg從陽性轉陰性、以及肝臟發炎指數改善為指標；中期目標則如表面抗原消失，產生表面抗體、肝臟纖維化逆轉等為主；而長期目標以減少肝硬化、肝癌、末期肝病的機率為方向。
另外，除了治療性的抗病毒藥物，也有另一群需要預防性抗病毒用藥的患者，例如正在使用化學治療、免疫抑制劑、類固醇治療後，當體內免疫力降低時，B型肝炎病毒量會伺機上升。而免疫抑制劑停用時，體內免疫力回升，這時可能會遇到患者肝炎復發或是進展成急性肝衰竭等臨床狀況。
因此這類病患在免疫抑制劑治療階段時，需預防性使用抗病毒藥物，避免B型肝炎復發。例如，病患使用Rituximab最容易造成B型肝炎復發，建議使用之前先檢測表面抗原及核心抗體，評估患者肝發炎及肝衰竭的風險。另外，在懷孕後期，也可以提早給予抗病毒藥物，減少母嬰垂直的傳染機率。
 
抗病毒藥物停藥時要考量三個面向，包含病毒因子、藥物治療型態，以及病人本身體質、年齡、種族因素等。使用惠立妥藥物患者在停藥後1-3個月容易復發，而使用貝樂克則是停藥後6-9個月容易復發。
 
若社區院所醫師評估病患可以接受B型肝炎抗病毒治療、或是有不明原因肝炎、肝硬化、肝腫瘤等，可以轉診到醫學中心進一步檢查與治療。當病人治療結束轉回社區院所時，仍需持續監測肝功能、肝臟超音波。此外，這類型病人常合併高血壓、高血脂、糖尿病等共病，也可以一併透過藥物治療，例如高血壓患者使用ARB類藥物，可以改善肝纖維化；高血脂患者使用statins類藥物，也可以減緩肝臟發炎；第二型糖尿病患者若有使用GLP-1 agonist、SGLT2 inhibitor、Thiazolidinediones等類型藥物，也可以減緩非酒精性脂肪肝纖維化情形。
B型肝炎相關提問與回覆
問題1：HBeAg (+) 有較不好的預後，但是健保卻規定HBeAg (+)病患病毒量需較高(>20000，而非>2000)才能接受治療，請問原因與考量為何?
蘇醫師回覆：一般HBeAg患者的病毒量均較高，大部分都會高於20000 IU/mL，因此其治療的起始點為20000 IU/mL。
問題2：請問以治療經驗上來看哪些B肝病人適合停藥？
蘇醫師回覆：HBsAg抗原定量值低於100 IU/mL者，年輕、沒有肝纖維化者，之前使用抗病毒藥物鞏固治療較久者，停藥後復發風險較低。
問題3：請問B肝患者，e抗原陰性，病毒量未達符合公費規範的2000 IU/mL，患者若願意自費，會同意患者用自費服用抗病毒藥物治療嗎？
蘇醫師回覆：若肝纖維化低於F2，且肝功能也正常，為不活動帶原者，則建議觀察即可。但患者年紀大，有肝癌家族史，或很強烈希望接受抗病毒藥物治療且會有很好服藥順從性者，也可以給予自費治療。
 
 

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肝炎聖戰新篇章 —迎向「C肝清零、B肝凋零、肝病歸零」的未來
諮詢╱楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱黃靜宜
在全球與新冠肺炎對抗近3年的此刻，回顧台灣對抗「國病」的歷程，有許多相似處，十分具有「既視感」。不管是肝炎或新冠肺炎，全球都有許多人喪生，付出了極大的代價，但我們終究靠著醫學先進的努力，一一解開病毒謎團，研發出疫苗，製造出藥物，配合公共衛生手段，一步步將疾病對人類的威脅降低，甚至能夠取得優勢！
在肝炎聖戰的「上半場」，也就是1960、70年代前後，主要的進展是B、C肝病毒的發現、B肝疫苗的研發及接種，其中尤以B肝疫苗阻斷了B肝病毒世代相傳最為重要；而台灣身為B肝病毒的「重災區」，能夠率全球之先做到全面對新生兒施打疫苗，是台灣肝病醫學前輩們的先見之明，以及主導政策的政府官員們克服了諸多困難，從而挽救了無數民眾、家庭免於世代受肝病之苦。
雖然下一代逐漸遠離B肝病毒的願景可期，但200多萬名已感染B肝病毒的民眾，以及40到60萬名Ｃ肝病毒感染者，卻仍處在慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲的陰影下。
肝炎聖戰仍在擂鼓鳴金持續中
「下半場」的主要進展，在B型肝炎方面，B肝的藥物不斷推陳出新，醫界終於有武器可以好好壓制B肝病毒，加上對於B肝病毒的特性也研究地更為透徹，治療得以愈發完善。當然，政府及民間團體不斷推廣正確的肝病防治觀念，疾呼肝臟是沈默的，保肝的第一步是抽血了解自己有沒有B、C肝，並定期追蹤、及早治療，也才讓民眾對肝病的認知愈來愈清楚。
B 肝 篇
早年醫師面對嚴重肝炎、肝硬化或肝癌末期的病人，除了給予症狀緩解，幾乎沒辦法替病人做什麼治療，午夜夢迴之際，沈重的無力感繚繞心中揮之不去。
直到1990年代有了干擾素，開始用於治療B肝及C肝病毒引起的慢性肝炎，但它的副作用很大，如發燒、畏寒、肌肉痠痛、頭痛、憂鬱等，能夠堅持到最後完成療程的病人有限，更多人因為副作用而中斷或根本不敢接受治療。
B肝藥物一棒接一棒
1999年春天，首度有口服的抗B肝病毒藥物干安能（Zeffix）引進台灣，醫界大為振奮，就像春天捎來喜訊的燕子般，總算有更簡便、副作用更少的藥物可以對付B肝，面對慢性B型肝炎患者，醫師不再束手無策。
不過，不久後即發現，干安能很容易有抗藥性，導致B肝病毒復發。所幸藥物的研發一波接一波，後來又有干適能（Hepsera）、貝樂克（Baraclude）、喜必福（Sebivo）、惠立妥（Viread）等抗B肝病毒藥物陸續推出。慢慢地，干安能退出第一線藥物之列。
現在最常用的第一線抗B肝病毒藥物是貝樂克、惠立妥及2017年上市的韋立得（Vemlidy，第二代惠立妥）。這些藥物只需口服，一天一顆，副作用甚少，可以壓制病毒到測不出來的程度，且抗藥性出現機率低，為Ｂ肝治療帶來革命性的變革。
學者研究影響B肝治療指引
健保給付B、C肝藥物
有了藥物，適用對象及治療時機、療程多久等，這些B肝治療指引的制訂也關係到如何讓病人有最佳的療效，這段期間包括臺大、北榮、長庚、成大和其他醫療機構的肝炎專家們，投入了大量的時間精力進行藥物的臨床試驗及相關研究，時有重要的發現，甚至引領國際治療指引，發揮了極大的影響力。
例如，任職長庚醫院的廖運範院士研究發現，病人的ALT肝發炎指數與治療效果有關，統計顯示，當病人治療前的ALT值小於正常值2倍時，第一年的e抗原轉換率只有5%，但如果治療前的ALT值比正常值高2倍到5倍，是26%；超過正常值5倍以上，第一年e抗原轉換率可達64%。此一研究發表於國際知名期刊《Hepatology》，引起國際注意成為論文引用經典，健保後來給付Ｂ肝藥物也以此作為給付標準。
此外，2003年10月1日起，全民健保推出慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫，開啟慢性病毒性肝炎特異性治療之新紀元，也是肝病防治史上的重要關鍵時刻，因為健保給付提高了病人治療的意願與動機，許多人開始知道，儘管毫無不適症狀，只要有B、C肝就要定期追蹤，依照醫師建議及時合宜地使用藥物，進而可減低肝硬化、肝癌的威脅。
醫界研究早已證實，慢性B型肝炎患者口服抗病毒藥物，可減少3倍的肝癌發生風險；而B肝肝硬化病人使用口服抗病毒藥物治療4至5年，罹患肝癌的機率可減少6成。
 
圖說：陸續上市的B肝口服藥物，讓B肝終於有藥物可以治療。
健保給付條件逐步放寬
受惠病人愈來愈多
不過，健保受限於經費，一開始對於Ｂ肝藥物給付的條件限制較嚴格，超過一定的年限就不再給付，使得許多因為經濟因素無法自費服藥的慢性B肝病人，仍處於肝硬化、肝癌的風險下。所以，醫界對此等不合理之限制一直大聲疾呼，很高興的是在這十幾年中，給付條件已大幅放寬，將更多人納入藥物治療的保護傘下。
這些B肝藥物帶來最大的改變就是得以阻斷慢性肝炎、肝硬化、肝炎三部曲，這20多年來，慢性肝病及肝硬化從國人十大死因第六位降至第十位，就是最好的明證。肝癌雖然下降的還不夠明顯，但也讓出蟬聯已久的十大癌症死因第一名寶座，落居第二。
目前，醫界還在努力的是將B肝用藥的時機與停藥的條件研究得更為透徹，並爭取健保繼續放寬，讓需要用藥的人都能適時用藥，且不用冒險停藥，避免肝炎的摧殘。
此外，由於現有抗B肝病毒藥物只能讓病人血液中檢測不到B肝病毒，病人肝臟細胞裡面還會躲藏著具有複製能力的B肝病毒共價閉合環狀DNA（cccDNA），一旦停藥後，病毒有很大的機會又會開始複製，針對這個Ｂ肝最難解的習題，也有一些專家仍鍥而不捨地努力研究治癒Ｂ肝的可能，持續進行一些新藥的實驗，期待不久的未來就能有好消息！
 
防下一代感染共有3道防護
讓Ｂ肝逐步凋零
為了預防下一代感染B肝，台灣原本已有2道保護措施，一是針對新生兒全面施打B型肝炎疫苗，二是針對高傳染性（血中e抗原陽性）B肝帶原孕婦之新生兒，除疫苗外還需注射B肝免疫球蛋白。第3道是健保署自2018年2月1日起，針對病毒量超過一定標準的高傳染性B肝帶原孕婦，若其血中B肝病毒量大於每c.c.血中100萬國際單位，自其懷孕第28週起至產後4週止給付抗病毒藥物，如此可將B肝傳給新生兒的風險降到最低。這3項措施讓整個B肝防護網更完整，未來B肝新感染者有望歸零，下一代可望不再受B肝病毒戕害；而既有的Ｂ肝帶原者也因為有了妥善的治療，讓體內的Ｂ肝病毒「凋零」，不再繼續作怪！
 
C 肝 篇
至於我們與Ｃ型肝炎交手的歷史，歷經30多年的奮戰，可以說已經走到了最終章。
30年前 C肝病毒現形
1989年，英國學者霍頓（Michael Houghton）的研究團隊在美國學者阿特爾（Harvey J. Alter）的研究基礎上，找到了Ｃ肝病毒，美國學者萊斯（Charles M. Rice）則是透過基因工程及黑猩猩研究證實，單是感染C型肝炎病毒就會引起肝炎；他們3位因接力發現Ｃ肝病毒，因此獲得2020年諾貝爾生醫獎。
3位學者在1980、90年代的重要發現，影響深遠，包括促成C肝病毒血液篩檢試劑的研發、阻斷輸血傳播C肝病毒的途徑，也促使C肝治療藥物得以快速發展，拯救全球數以千萬計的生命。
國外學者率先揭開C肝病毒面紗，但台灣的研究也快速跟上國際腳步。當霍頓在1989年選殖出C肝病毒基因且發展出檢驗方法後，臺大醫學院陳定信教授立刻將台灣收集到的300多個血液檢體送到美國，用第一代C肝抗體檢測試劑檢驗，釐清國人是否有C肝感染。
根據篩檢結果，陳定信教授提出台灣第一篇C肝流行病學的報告，證實台灣輸血後非A非B型肝炎中，近9成都是C肝；而需要輸血維生的血友病患，更高達9成有C肝，靜脈藥癮者也是高盛行族群，顯見C肝的危險因子各國都類似。另也發現台灣B肝病人中有10%合併有C肝。
干擾素合併雷巴威林
成為Ｃ肝標準療法20多年
這些研究證實，Ｃ肝是導致國人肝病的第二號殺手。台灣成人C型肝炎盛行率約2%至4%，換算約有40∼60萬人感染。
C肝成為熱門研究議題，1990年左右，臺大陳定信教授指導高嘉宏醫師進行C肝相關研究，包括C肝病毒自然病程、C肝病毒基因型、傳染途徑分析等，對於這個病毒有更深入的了解，有若干研究甚至領先全球。
此外，陳定信教授主持的干擾素臨床試驗發現，只使用干擾素的C肝病人，治癒率約6%，加上雷巴威林合併治療後，治癒率增至42%，有效率躍進7倍之多！研究結果發表於1996年的胃腸學雜誌《Gastroenterology》。此後，這個「慢性C型肝炎合併療法」成為國際上C肝的標準治療。
2000年後，原本2天就要打一次的傳統型干擾素，也改良為一週只要打一次的長效型干擾素，讓C肝病人用藥更方便。此外，2003年10月1日起，全民健保推出慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫，讓更多Ｃ肝感染者有機會接受治療。
長效型干擾素加雷巴威林成為C肝的標準治療方式，雖然療效不錯，但是打針還是不方便，且會產生發燒、貧血、類重感冒、憂鬱症等副作用，治療期間長達6個月至1年，有些病人治療到一半即放棄，無法持續接受整個療程。醫界仍期待有更好的治療方式，因此各界紛紛投入C肝口服藥物的研究。
 
Ｃ肝全口服藥物
數百萬天價爭議中問世
當時各家藥廠持續積極開發Ｃ肝口服新藥，主要有「蛋白酶抑制劑」和「非蛋白酶抑制劑」兩大類，第一代口服新藥（Boceprevir、Telaprevir）問世的階段，病人仍須根據C肝病毒基因型選擇用藥，且多半仍須搭配干擾素及雷巴威林。
2014年，第二代的夏奉寧（Harvoni，Sofosbuvir與Ledipasvir的複合劑）在美國核准上市，1天服用1顆，不需搭配注射干擾素，12週的療程就可將90%以上病人血液中的C肝病毒清除乾淨，幾乎對所有基因型（第二型除外）的Ｃ肝病毒都有效，堪稱是Ｃ肝防治史上的重大里程碑；不過，這個藥當時的訂價也是前所未見。1顆藥要價美金1000元，1個療程下來約需台幣300萬元，如此「離譜」的價格在全球都引發驚嘆及爭議。影響所及，一些民眾為了「自救」，透過管道購買較便宜的印度或孟加拉生產的學名藥，也在此一階段衍生一些亂象。
2017年首度納入健保給付
條件逐步放寬
由於Ｃ肝全口服新藥DAA（Direct-Acting Antiviral）的療效確實相當好，治癒率高達95%以上，幾乎沒什麼副作用，各界期盼納入健保的呼聲四起。終於從2017年1月24日起，首度有Ｃ肝全口服新藥納入給付，但由於藥物即使降價仍非常昂貴（每人的療程約台幣25萬元左右），在健保經費（國發會所撥之特別經費）有限下，一開始給付之名額以8000人為限，且僅針對治療基因型第一型之坦克干／速威干（Daklinza/Sunvepra）及維建樂／易奇瑞（Viekirax/Exviera）兩種藥品納入健保給付。
另設下條件：治療前C肝抗體（Anti-HCV）陽性超過6個月、C肝病毒核糖核酸（HCV RNA）陽性、曾接受干擾素合併雷巴威林治療失敗者且肝纖維化程度大於等於F3者。
這幾年間，健保署努力與藥廠議價，加上不只一家藥廠推出新藥，彼此競爭下，迫使藥廠陸續降價。
由於治療效益明顯，為鼓勵所有C肝病人踴躍接受治療，衛福部又於2019年元月起宣布C肝口服新藥給付條件不再設限，換言之，病人只要確認感染慢性C肝，不論有無肝纖維化，均可成為給藥對象。2019年6月1日起更將C肝抗體陽性需超過6個月之限制去除，變成「即篩即治」。
緊接著，2020年又有更新的全基因型藥物納入健保，12歲以上各種病情及各種基因型的C肝患者，只要血中測到C肝病毒，皆可接受C肝全口服新藥之治療。藥物的使用日趨簡化，療程也可縮短至8週。
世界衛生組織因而提出「2030年消滅肝炎」之願景，台灣國家C型肝炎旗艦計畫辦公室更喊出要在2025年提前達標。
回顧起來，從學者發現C肝病毒到現在，約莫30年；30年前C肝病毒根本還「妾身未明」，只能稱之為非A非B型肝炎病毒，現在不僅被醫學界「摸透透」，也研發出了能夠根除的「解藥」，讓消滅C肝病毒成為可能。在人類醫學史上，「一種慢性病毒感染能夠被治癒，C肝是第一個。」
Ｃ肝有機會迎來「清零」的一天，我們何其有幸可以見證此一歷史。
肝 癌 篇
40年前，一般人常以為是吃了什麼食物或熬夜喝酒才會得肝癌，不清楚引起肝癌的頭號嫌疑犯其實是Ｂ肝及Ｃ肝病毒。因為對肝癌成因不夠了解，加上肝臟生病了也很少會痛，造就早年肝癌病人一發現，往往腫瘤已經很大了，外科醫師即使想要幫忙，但打開病人的肚子發現癌細胞到處都是，就只能再關上，遺憾地離開手術房。
腹部超音波
扭轉肝癌總是發現太晚的悲劇
現在這樣的現象雖然還是有，但已經減少許多了，其中扭轉局面的關鍵之一就是超音波的運用。
超音波約在1970年代出現，而本會董事長、臺大內科許金川教授最早將之運用於掃描肝臟，終於讓肝癌，尤其是小型肝癌無所遁形。
最早發明的臨床診斷用超音波，探頭要浸在水裡，而且要用機械馬達移動探頭才能掃描，十分笨重又不方便，後來1969年ALOKA公司發展出乾式超音波探頭，1976年臺大醫院婦產科陳皙堯教授引進，成為國內第一台超音波掃描儀。當時許金川教授還是年輕的住院醫師，對超音波很有興趣，但只有婦產科有一台，所以只好晚上帶病人去借儀器，並參考國外文獻自己摸索。
 
圖說：利用腹部超音波診斷肝癌，許金川教授（中）是領航者。（今周刊攝影）
許金川教授 小型肝癌診斷始祖
後來陳定信教授知道許醫師對超音波很有興趣，邀請他加入腸胃科專門做超音波，即使當時科內沒有正式職缺，許醫師只能以兼任主治醫師的身分，領每月兩千元的薪水，但為了能做超音波，他樂在其中，還自掏腰包「倒貼」聘請助理。當時全臺大醫院其他醫師也都「聞風而至」，跑來找他做超音波，讓他累積了深厚的「功力」，成為腹部超音波的第一把交椅。
不過，當時的超音波不僅笨重，解析度也很差，要看懂螢幕上那些黑白影像所代表的器官其實很吃力。後來1980年國外有了第二代的即時顯像超音波，解析度更好也更容易操作，許醫師立即建議院方購買，但卻遲遲等不到，一度只好先向廠商借儀器來使用。1982年，院方總算購入一台一百多萬元的即時顯像超音波，可快速診斷肝癌、解像力高，連一公分肝癌也能偵測得到，從此讓肝癌的診斷邁入新階段。
1982年，許金川教授在美國醫用超音波醫學會年會中，發表了台灣首篇以即時性超音波掃描儀診斷小型肝癌之研究，引起國際重視，也開啟了利用超音波檢查對慢性肝病患者定期篩檢之時代。後來，許教授又發表第二篇論文，他以超音波計算出小型肝癌體積倍增所需要的時間，估算出小型肝癌體積變成2倍平均約需4∼5個月，這也成為目前建議慢性B、C肝病人有肝硬化者每3∼6個月、無肝硬化者每6∼12個月接受一次超音波檢查的由來，影響非常深遠。
肝癌早期發現治療效果佳
超音波用於診斷肝癌，有利於早期發現；愈早期發現肝癌、愈有機會手術切除或電燒處理，這兩種都屬於根除性治療，換肝也是可能的治療方式之一。若是中、晚期的肝癌病人，能夠手術切除或電燒的機會不多，以肝動脈栓塞、放射治療、標靶藥物及免疫療法等為主。
早年肝癌一發現多是中晚期，且高達8成合併肝硬化，即使能開刀，預後也比較不好；現在早期肝癌的比率已有增加，愈早發現，能選擇的治療方式愈多，效果也愈好。
根據衛福部2019年癌症登記報告，該年新發生的肝癌病例數為8521人，第一期3401人，第二期有1957人，第三期有1984人，第四期有1031人，其他不詳。第一期肝癌僅佔了近4成。若依照肝癌BCLC分期（巴塞隆納臨床肝癌分期），8521人中，0期有849人，A期有2865人，B期有1847人，C期有2044人，D期有657人，其餘不詳。其中0期加A期（屬於早期肝癌）共3714人，也是僅佔4成左右。這個數據仍落在日本之後，因此，我們需要更加努力宣導，讓有慢性肝炎之國人積極就醫，接受定期超音波檢查併血清甲型胎兒蛋白檢驗，才能讓早期肝癌之占率再提升。
 
肝癌逐步走出國病的烙印
嚴防脂肪肝成新威脅
2019年8月22日頂尖雜誌《Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology》就曾刊登文章指出，台灣和日本是肝癌病人存活最長的國家，與國家實施嚴密篩檢、肝癌能早期發現有關。
不能不提的是，即使是晚期肝癌，近年的治療也有大幅翻轉，不僅有數種標靶藥物，還有免疫療法，兩者並用讓過去幾乎等於絕症的晚期肝癌局面改觀，病人存活年限不斷延長，甚至有了治癒的可能！儘管有效的比率仍有限，不是每個病人都能有很好的效果，但與40年前肝癌病人只能束手待斃的命運相比，已然是「奇蹟」！
整體而言，早期發現的肝癌愈來愈多，加上晚期肝癌的治療效果愈來愈好，等於肝癌病人的存活情形漸入佳境；在各界努力下，肝癌終於逐步擺脫國病的烙印！
然而，當病毒性肝病逐漸獲得控制之後，與肥胖、糖尿病及高血脂有關的非酒精性（近稱新陳代謝相關）脂肪肝病，卻在悄悄攀升中，脂肪肝也可能導致肝發炎並形成肝纖維化，進而演變成肝硬化及肝癌，因而將成為下一波肝病防治新挑戰；而有沒有脂肪肝，也需要靠超音波診斷。
所以，除了B、C肝帶原民眾應每半年做一次腹部超音波檢查外，年滿40歲的民眾，不管有沒有B、C肝帶原，也應該每年做一次腹部超音波檢查。「一年一超」、「全民超起來」，才能遠離肝病威脅！
 
圖說：C肝全口服藥物是劃時代的發明，讓治癒C肝成為可能。

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
貧血，也是消化道疾病的徵兆！
諮詢╱洪俊銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）
撰稿╱黃倩茹
造成貧血的原因很多，但如果合併有吐血、解黑便或血便的症狀，或是糞便潛血檢查陽性，需進一步檢查消化道。
 
楊阿姨在例行性健康檢查中意外發現貧血，血色素只有8.0g/dL，但她並沒有明顯不適。不過除了貧血之外，她的糞便潛血檢查為陽性，因此醫師懷疑楊阿姨的消化道有出血情形，安排大腸鏡檢查，結果在阿姨的升結腸處發現一顆2公分大的腫瘤，切片結果為腺癌，隨之啟動一系列的檢查與手術。幸運的是發現得早，為第一期大腸癌。在腫瘤切除之後，阿姨的血色素也逐漸回升至12.5g/dL，並定期在肝膽腸胃科門診追蹤。
貧血為血色素低於標準值
貧血指的是血液中的紅血球（Red blood cell, RBC）、血色素（Hemoglobin, Hb）或平均血球容積（mean corpuscular volume, MCV）降低至參考值以下，最常見的是以血色素為標準；一般成年男性的血色素若低於13.0g/dL、成年女性若低於12.0g/dL，稱之為貧血。通常貧血會有胸悶、氣喘、精神不濟等症狀，但不是每個人在血色素低於標準值時，都會有不舒服的感覺。
有些人可能因某些疾病長期貧血，例如地中海型貧血的患者，從小到大的血色素都低於標準值，身體已經適應，不見得會特別感到不舒服。還有些人是因血色素慢性下降，例如洗腎患者如果沒有適時補充紅血球生成素，過了一段時間，血紅素會慢慢往下掉，因下降速度慢，也比較「無感」。不過，若患者是因為急性變化，例如腸胃道出血、痔瘡出血等，血色素突然掉得比平常更低，此時就會因為貧血而感到不適。
檢驗血球大小 有助辨別貧血原因
發現貧血時，平均血球容積有助於辨別貧血的原因。血球的正常大小是80∼100fl，若血球小於80fl稱為「小球性貧血」，若血球大於100fl稱為「大球性貧血」，若血球在80∼100 fl間，稱為「正球性貧血」。
常見小球性貧血的原因是缺鐵性貧血和地中海型貧血。若病人的血色素低於標準值且血球偏小，會先檢測「血清鐵蛋白」（serum ferritin）、血清鐵（Fe）和總鐵結合能（total iron binding capacity, TIBC）等，判斷是否為缺鐵性貧血。若血清鐵蛋白正常，再進行血色素電泳分析（Hb electrophoresis）或基因檢測，確認是否為地中海型貧血。如果是大球性貧血，病人可能是缺乏維生素B12或葉酸，屬於血液製造原料不足的問題；如果是正球性貧血，有可能是出血、骨髓功能低下或慢性發炎等等。
不過，如果要探查是哪裡出血，消化道往往會是先著手的部分。
消化道出血原因多元，需仔細探查
從食道到肛門，消化道的每一個部分都有可能出血，原因包含：食道、胃、十二指腸的潰瘍，或因吞入魚刺等異物造成食道或胃出血。有些人則是因為肝硬化合併食道或胃的靜脈瘤，一旦靜脈瘤破裂就可能出血。
腎功能不佳的病人，也容易發生消化道的血管異常增生，這些不正常的血管增生，通常都很表淺，容易因吞食食物磨破增生血管引起出血。
此外，若有食道癌、胃癌、十二指腸癌、大腸癌等，因腫瘤細胞血管豐富，出血的機率也很高。另外也要考慮是否有胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST），部分胃腸道基質瘤病人因為黏膜表面形成潰瘍，可能導致出血，可以安排內視鏡評估或是安排手術切除。
 
圖說：懷疑貧血是消化道出血所致，內視鏡檢查可以協助診斷與治療。
吐血、解黑便或血便
消化道出血的典型症狀
若病人有吐血或是解黑便、血便，就要安排內視鏡或相關檢查以查明出血的原因。當上消化道（包含食道、胃、十二指腸）因潰瘍、腫瘤等原因出血時，流出的血液經過體內消化道的作用，隨糞便排出，就會產生又黑又黏、像瀝青一樣的「黑便」；如果是靠近肛門端的器官出血，例如大腸、直腸、痔瘡等，就會解出紅通通的「血便」，因此當有解黑便或血便的情形時，一定要趕快就醫，釐清消化道出血原因，對症下藥。
若是放置鼻胃管的病人，每當要透過鼻胃管餵牛奶前，都會反抽，以確認胃裡面有沒有尚未消化的牛奶；如果反抽液中有咖啡樣的物質，代表上消化道可能出血。
不過有些人雖檢查出貧血，但沒有明顯的血便或黑便，此時就要靠醫師詢問病史、理學檢查、糞便潛血檢查等來推敲病因。糞便潛血檢查可以檢驗出肉眼看不見的血液成分，當檢查呈現陽性時，即代表消化道中有某個地方正在出血，必須詳查。
內視鏡是診斷兼治療的利器
要找到消化道出血的位置和原因，得安排內視鏡檢查，包括胃鏡、大腸鏡或小腸鏡等。當內視鏡檢查發現疑似病灶時，可直接進行切片送病理檢查，了解是良性或惡性。醫師也可以在內視鏡的輔助下，打止血針、夾止血鉗，或做電燒，止住消化道的出血。內視鏡可說是肝膽腸胃科醫師診斷兼治療的利器。
不過有些情況病人無法做內視鏡，例如需要戴氧氣面罩的病人就無法做胃鏡，或是有些人做了內視鏡，卻因腸胃激烈蠕動、腸道皺褶等因素，看不到明顯的病灶，此時就可以考慮進行「血管攝影」。病人需注射顯影劑，在放射科醫師的協助下，透過電腦斷層攝影，將消化道的血管整個顯影出來，找到出血處，針對出血部位進行「血管栓塞」，將有「漏洞」的血管塞住止血。但是對顯影劑過敏或是腎功能不佳者，就不適合做血管攝影了。此時還可以考慮在核子醫學科的協助下，進行紅血球掃描（RBC Scan），進行腹部造影，尋找出血點；最後可在外科醫師的協助下，以開腹手術探查尋找出血點。
找到出血點 止血是第一要務
當病人有腸胃道出血時，首先要空腹、禁食、給予靜脈營養支持，並進行相關因子的矯正。例如血小板太低、凝血功能有障礙的病人要先輸血，才能在安全的情況下進行內視鏡檢查。
除了透過內視鏡檢查診斷，直接針對出血處進行止血外，同時根據腸胃道出血的原因給予幫助止血的藥物。例如因胃潰瘍出血，要使用質子幫浦阻斷劑PPI；如果是因肝硬化導致食道靜脈瘤吐血，要給予幫助血管收縮的藥物；若是腫瘤或發炎性腸道疾病，則需針對病因進行相關治療。

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