秤子維的秘密花園

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肝癌原因不只是「慢性肝炎」！醫：再不減肥你就是高風險族群
　
文/林以璿 圖/林以璿     2020-07-27
依據衛福部死因統計，每年約13,000人死於慢性肝病、肝硬化及肝癌，慢性肝病及肝硬化為全國主要死因的第10位，肝癌則為全國主要癌症死因的第2位。而造成肝癌的原因，除了大家熟知的慢性肝炎，其實「肥胖」也是一大原因。
 
北投健康管理醫院副院長梁程超表示，由於肝臟的神經分布在肝臟的表面，內部幾乎沒有神經分布，所以當肝臟若發生異常病變或已發展到腫瘤生成，常常是無聲無息並不會造成太大不適，等到症狀出現時或腫瘤大到壓迫到其他器官造成不適，往往已是第三甚至第四期，錯失治療的黃金時期。
長期酗酒、接觸黃麴毒素汙染食物會誘發肝癌
引發肝癌的原因除了慢性病毒性肝炎（B型、C型肝炎）外，黃麴毒素及酗酒也是可能的原因；食品若保存方式不當容易遭受黃麴毒素汙染，黃麴毒素被認為是肝癌致癌物之一，常見如：花生、高梁等。
另外，長期過量飲酒或有酗酒習慣容易引發酒精性肝炎及肝硬化，也會增加罹患肝癌的機率。除此之外，有肝癌症家族史、脂肪性肝炎、肥胖、抽菸皆為罹患肝癌的危險族群。
 
肥胖者當心！國健署：2成肝癌和脂肪肝有關
106年癌症登記資料顯示，約有2成民眾罹患肝癌並非因罹患B、C型肝炎，而是與脂肪肝或酒精性肝炎有關。根據衛生福利部國民健康署最新癌症登記資料顯示，民國106年全台有1萬1225人確診肝癌，高居10大癌症第4名，其中有2成與脂肪肝、酒精性肝炎有關。
國健署癌症防治組組長林莉茹表示，大家常忽略脂肪肝對身體的影響。脂肪肝的原因有很多，包括高血脂、過度飲酒、糖尿病控制不良，而最常見的問題還是肥胖。但因脂肪肝沒有症狀，難以察覺，久而久之造成脂肪性肝炎、纖維化、肝硬化，最後導致肝癌。
林莉茹說，根據世界衛生組織（WHO）定義，肥胖是一種慢性疾病，相肥胖者發生糖尿病、代謝症候群（如脂肪肝）及血脂異常的風險比體重正常者高出3倍，而發生高血壓、心血管疾病、膝關節炎及痛風也有2倍風險。
她表示，目前脂肪肝雖沒有有效的治療藥物，但只要改變日常生活作息，就能改善脂肪肝，例如均衡飲食、每週至少150分鐘中等強度的規律運動等。運動部分，林莉茹指出，有氧運動有助減少肝臟中的脂肪，近期研究顯示，體重減輕5%到10%就能改善肝臟內脂肪肝的程度，同時減少肝纖維化。
高危險患者需要定期健康檢查避免癌化
梁程超提醒民眾，高危險族群透過定期抽血及影像檢查，能夠早期發現及早治療，慢性B、 C型肝炎患者需評估是否需要接受抗病毒藥物治療，可降低肝硬化及肝癌的風險，避免讓肝臟走上肝癌三部曲：肝炎→肝硬化→肝癌。
肝癌的存活率跟發現時間有很密切的關係，可利用彩色杜普勒超音波搭配零輻射磁振造影（MRI）觀察肝臟有無異常狀態，腹部超音波是檢查肝臟健康的利器，但形成肝臟陰影有許多可能性，搭配MRI施打肝細胞特定性顯影劑的檢查，是肝癌高危險族群及早發現 肝癌的最佳方法，有時病灶可能隱藏在身體深處的死角，MRI也可補足超音波掃描找不到的可疑病灶。
 

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全口服C肝新藥療程短安全性高　及早治療最重要
健康醫療網／記者曾正豪報導    2020-07-27
「醫師，聽說治療C型肝炎全口服新藥會影響肝功能？」近期網路謠言眾多，對此，肝病權威、台大醫院內科教授高嘉宏醫師表示，C肝全口服新藥安全性高，健保給付的各款新藥的藥品使用說明書也有明確說明藥物適用的對象。台灣胃腸專科醫師在C肝的治療經驗相當豐富，各學會也很努力的教育宣導，「無論是肝膽腸胃科醫師或是個案管理師，都相當清楚各種類C肝全口服新藥的用藥原則。」高教授強調，會出現嚴重不良反應者，多是因為病情複雜嚴重，目前國內接受治療的C肝病患以輕症居多，民眾不用過度擔心。
 
衛生福利部為鼓勵所有C肝患者接受治療，自2019年起開放C肝全口服新藥給付不設限，只要確認感染慢性C肝，無論有無肝纖維化，都能接受治療。
C肝全口服新藥最短八週可治癒　療效達98%
高嘉宏教授表示，目前國內已開放多款C肝全口服新藥上市，臨床的用藥選擇依據藥物的有效性、安全性、藥物交互作用及使用的便利性等，與病患說明及討論；當然也會根據病人體內的病毒基因型、有無肝硬化，以及是否曾接受過治療等來決定。
「目前最有效的藥物有兩款，都是全基因型，療效幾乎都有98%以上，療程僅需8週或12週，且與十年前干擾素治療最大不同的是，新藥療程短、副作用少、安全性也高。」高嘉宏教授指出，這兩款藥物的組成不太一樣，一是含有蛋白酶抑制劑、另一則不含蛋白酶抑制劑，兩者的藥物交互作用不同。「蛋白酶抑制劑類藥物是經過肝臟代謝，而非蛋白酶抑制劑主要從腎臟代謝。無論使用哪一種藥物，用藥前，專科醫師都會審慎評估病患的肝腎功能，選擇適合的藥物。」
國內C肝治療經驗充足　遵醫囑用藥安全性高
衛生福利部為鼓勵所有C肝患者接受治療，自2019年起開放C肝全口服新藥給付不設限，只要確認感染慢性C肝，無論有無肝纖維化，都能接受治療。高嘉宏教授呼籲，慢性C肝病友應儘早積極就醫，也鼓勵高風險族群能及早接受C肝篩檢。
高嘉宏教授也提醒，若過去曾經發生或現在有出現黃疸、腹水、食道靜脈瘤出血、肝腦病變（肝昏迷）的C肝患者，就屬於肝臟失代償。病患在治療前務必要向醫師說明清楚，讓醫師能有完整的瞭解，「這是對自己健康的責任，也是在保護自己。」
高嘉宏教授最後呼籲，政府為了要達到「2025根除C肝」做了很多努力，鼓勵過去曾有危險因子如開過刀、輸血、有靜脈藥癮者，或者是有家族C肝病史、年齡大或有糖尿病者，都要主動接受C肝篩檢。此外，對於12歲至17歲、非肝硬化與代償性肝硬化病患，也有適用藥物，「雖然國內青少年C肝人數較少，但仍不能掉以輕心，要避免一些高風險的行為如靜脈藥癮、刺青、紋眉、穿耳洞等，若要進行也務必使用拋棄式器械，保護自身安全。」
無論如何，民眾應把握有限健保給付名額，及早篩檢、儘早治療，以避免日後對肝臟及身體器官造成更大的傷害。

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停藥後復發！　不到三個月B肝病毒量竟從無到「破錶」
健康醫療網／記者陳佳慧報導     2020-07-29
一名48歲的B型肝炎患者，依照健保給付規定口服抗病毒藥三年，服藥期間抽血檢驗不論肝功能指數或病毒量都得到穩定控制，但健保給付期限終止後他也就此停藥，停藥時血中偵測不到病毒，停藥後第一個月回診追蹤肝功能(發炎)指數也是正常數值，但不到兩個月後卻因食慾不振且黃疸被家人送到急診，肝指數飆高到2928 U/L，超過正常值上限70倍！
 
許耀峻醫師表示，B肝病毒短時間內就能大量複製，一個禮拜病情就可能急遽變化，因此停藥對患者是很大的風險。
B肝病毒短時間能大量複製　停藥後勿輕忽
收治此患者的義大醫院肝病中心主任許耀峻醫師表示，B肝病毒短時間內就能大量複製，一個禮拜病情就可能急遽變化，因此停藥對患者是很大的風險。而上述患者停藥時血中雖測不到病毒，三個月內血清病毒量急遽上升到「破錶」，超過儀器的檢驗上限(亦即超過十億IU/mL)！患者此次因為猛爆性肝炎，黃疸指標高達17 mg/dL (正常上限不超過2 mg/dL)，導致肝臟萎縮、併發腹水和肝腦病變，即使後來逐漸改善，不須肝臟移殖即好轉出院，但肝臟受此折騰，迅速進展至肝硬化，狀況大不如前。
一旦感染B肝　往往成終生帶原者
B型肝炎是一個以肝細胞為寄生的病毒，所以稱肝炎病毒。B型肝炎的傳染途徑為母體垂直傳染及水平傳染。許耀峻醫師說：「若出生時感染到B肝病毒，寶寶幾乎9成以上都會成為慢性帶原者，往往是幾十年甚至終生帶原，很難痊癒。」政府從民國73年7月1日起推行B型肝炎的疫苗注射，以及針對e抗原陽性的媽媽所生的寶寶必須在出生24小時內施打B肝免疫球蛋白，大部分人都可以免於B型肝炎感染，但是如果媽媽分娩時的病毒量非常高，仍有5%-10%的機會傳染下去。另一方面，B肝病毒也能經血液或體液透過皮膚或黏膜進入體內而感染，其他途徑包括：輸血、打針、血液透析、針灸、刺青及共用牙刷或刮鬍刀時、性行為等。
B肝危害不容小看！　長期用藥降低肝癌風險
許耀峻醫師表示，B型肝炎的危害除了慢性發炎造成肝纖維化、肝硬化而導致肝癌，還有可能因為病毒直接嵌入人體DNA，讓患者跳過三部曲，直接罹患肝癌。慢性感染期間，甚至可能因突發猛爆性肝炎而危及生命。因此，針對活動性B肝患者，目前多數選擇無抗藥性、不須調整劑量的口服抗病毒藥物，有效抑制病毒複製，患者血中一旦測不出病毒，肝臟發炎就能改善，只要每天一顆，長期服藥之下，可減少約六成罹患肝癌的風險。
B肝為國人肝病之首！　免費成人體檢測B肝
B肝是台灣的國病，許耀峻醫師建議若有B肝家族史或檢查時發現肝功能異常，應進一步篩檢是否為B肝帶原者。現今台灣政府補助，只要年滿45歲以上的成年人在成人體檢時皆可免費篩檢B肝。此外，許耀峻醫師強調，現今的口服抗病毒藥物雖可抑制病毒複製，定時服藥能夠讓病毒偵測不到，但並不代表病毒已經完全消失，所以建議長期用藥，不讓肝臟發炎，若一旦停藥，超過9成患者抽血檢驗都會再測得到病毒。因此一旦因個人因素，或是健保政策的原因而停藥，患者應瞭解相關風險，醫師也應充分告知，必須透過長期治療及固定回診追蹤掌握病情。

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C肝口服藥恐致肝衰竭 食藥署公告中重度肝損害者禁用
記者楊雅棠/台北即時報導     2020-07-08
健保給付的C肝用藥「艾百樂膜衣錠」，因國際間傳出不良反應病例，國內也接獲1件死亡、5件黃疸的不良反應通報，因此衛福部食藥署公告，即日起該藥禁止用於中度或重度肝損害或曾發生肝功能代償不全的病人身上。
 
食藥署公告「艾百樂膜衣錠」禁用於中重度肝功能損害者。圖／食藥署提供
近期美國FDA發布含pibrentasvir/glecaprevir成分藥品治療中度至重度肝功能損害的慢性C型肝炎病人，可能會引起肝功能衰竭惡化等不良反應的警訊。
食藥署藥品組科長洪國登表示，相關藥品我國目前僅有一張藥證，為「艾百樂膜衣錠」，去年使用人數約1.6萬人。
洪國登表示，該藥物為抗C肝病毒藥物，去年9月便曾發布風險溝通表，提醒醫療人員及民眾注意用藥風險。但因國內曾接獲疑似使用該成分藥品導致肝臟相關不良反應，包含1件死亡、5件黃疸，加上台灣屬於肝病盛行率較高的國家，因此決議新增禁忌症，自即日起日起禁止使用於中度或重度肝損害或曾發生肝功能代償不全的病人。
嘉義長庚醫院副院長盧勝男表示，「艾百樂膜衣錠」為目前少數治療C肝成效頗佳的藥物之一，但其中一個成分為蛋白酶抑制劑，原本就不適合用於嚴重肝硬化的病人，因此在臨床上都很小心。
但盧勝南說，過去罹患C肝來治療者較多嚴重肝硬化的病人，而現在因為C肝只要驗出病毒，就可用藥，因此走到嚴重肝硬化的病人已不多，因此用藥問題不大。
食藥署則提醒，醫師開立處方前應評估病人肝功能情形，再決定是否使用此藥，並於用藥期間密切監測病人肝功能。另外，民眾就醫時也應告知醫師自身完整病史及用藥史，例如是否曾罹患B肝、肝癌或其他肝病等，以便醫師評估，服藥期間若出現疲倦、虛弱、食慾下降、噁心、嘔吐、眼睛或皮膚呈現黃色或糞便顏色變淡等症狀，應立即回診尋求醫師協助。

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肝爹信箱有問必答(32)
撰稿 / 謝佳燕（本會專業護理師）
2020-07-15
1.有B肝又有脂肪肝，會更容易得到肝癌嗎？
Ｑ：我今年52歲，知道有慢性B型肝炎已多年，但我最近兩次檢測B肝表面抗原（HBsAg）都是陰性，醫師說我的B肝病毒已經很不活躍了，只要定期追蹤就好。我現在的問題是，我因工作關係生活作息不正常，導致我有重度的脂肪肝，聽說有B肝已經比正常人容易得到肝癌，若再加上厲害的脂肪肝，更容易得到肝癌，請問這是真的嗎？
Ａ：慢性B肝帶原者得到肝癌的機率比非帶原者高約100倍，尤其是已有厲害的肝纖維化及肝硬化者。中重度脂肪肝亦有較高機率步入慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，因此兩者並存時罹患肝癌的機率確實會較高，故建議你要儘速積極減重消脂，才能減少罹癌的機會。
2.超音波定位下電燒與電腦斷層定位下電燒，有何不同？
Ｑ：大哥7個多月前接受超音波檢查時發現2顆肝腫瘤，分別為2.6及1.0公分，經進一步影像檢查後確診是肝細胞癌，住院接受超音波定位的電燒治療，效果很好。上週回診，又發現有一顆2.5公分的肝癌，醫師還是建議做電燒治療，只是這次是要照會放射科醫師用電腦斷層定位來做電燒，醫師說這樣比較安全，請問這種的電燒和原來的電燒治療有何不同？
Ａ： 基本上兩種方式所執行的電燒效果及安全性相似，但若肝癌因超音波受到干擾而不易看到，僅在電腦斷層檢查中才能清楚呈現時，則只能以電腦斷層定位執行電燒治療。
 
3.感冒會引起肝昏迷嗎？
Ｑ：我公公年輕時經常喝酒應酬，50歲就被診斷有酒精性肝硬化。過去20幾年曾斷續出現過多次的腹水，一直都靠著飲水限制和利尿劑控制，情況尚稱穩定。前天，公公重感冒，整個人元氣虛弱，吃不下東西，只好給他喝蛋白奶，昨天晚上卻突然雙手顫抖、眼神呆滯，對話無反應，趕緊送急診，醫師說是肝昏迷，幸好及早處理，意識已回復正常了。請問，只是感冒就會引起肝昏迷嗎？
Ａ: 妳公公既然有腹水病史，表示已有中度以上的肝硬化，肝臟機能也已有相當程度受損，因此，在代謝身體毒素的機能上會受影響。
肝昏迷與腹水一樣，也是肝硬化的併發症之一，與肝臟處理氨的機能密切相關，肝昏迷患者血中氨的濃度會異常上升，其發生有急性和慢性之分，妳公公之情況屬急性發作，故應仔細釐清誘發的原因。除了肝臟機能突然惡化之外，常見的誘發因素包括：便秘、蛋白質食物攝取過多、腸胃道出血、感染或低血鉀等。一般的感冒本身是不會導致肝昏迷的，因此醫師會協助釐清可能的誘發因素，以預防未來一再發作。
4.肝腫瘤很大又侵犯血管，還有救嗎？
Ｑ：大伯今年73歲，長年居住在柬埔寨經商，年初退休回台，順便安排健檢，竟然檢查出有多顆肝癌，原來大伯早已知道有慢性B型肝炎但從來都沒有追蹤。初次治療之後，大伯因腫瘤多次復發也接受過多次治療。最近，肝右葉又發現一顆9公分的癌瘤，且已侵犯到血管，醫師建議接受肝動脈栓塞同時併用標靶治療。聽說腫瘤很大時，治療效果差，請問我大伯還有救嗎？
Ａ：妳大伯的肝癌病情已演變到中晚期，近年來，對於中晚期肝癌的治療已經有相當大的進展，除了標靶治療，免疫療法的加入，對病人更是一大福音，不僅治療效果有明顯提升，同時也可延長壽命。
對於現今這種病情，肝動脈栓塞雖然無法根除癌瘤，仍具有某種程度的療效，而抑制血管形成的標靶藥物也不易消滅血管已很豐富的巨大腫瘤，因此，臨床上有些專家併用這兩種治療方式，期望能發揮更大的效果，雖屬合理，仍有待後續觀察來證實。只要妳大伯的肝功能尚佳，應積極接受治療，不宜輕言放棄。
 
5.85歲了還需要治療C肝嗎？
Ｑ：爸爸今年85歲，有慢性C型肝炎，十幾年前曾接受過干擾素治療，但治療效果不好，停藥後，病毒又復發。因治療的經驗不舒服，所以也沒有積極的回診。年初，衛生所來抽血，發現爸爸的C型肝炎還在，另有加抽C肝病毒量，數值只有850 IU/mL，醫師說爸爸肝臟已有纖維化，建議積極治療，但爸爸覺得沒有不舒服，不太想吃藥。請問，以爸爸的年齡有需要吃藥治療嗎？
Ａ：全口服的C肝藥物不僅副作用甚少且輕微，其治癒率更高達98%以上，治療期程也只要8～12週，且健保全額給付。
高齡不是用藥限制的考量，雖然C肝病毒量不多，但因為已經有纖維化，為避免這少量的病毒繼續傷害肝細胞，加重肝纖維化程度，所以只要血中有C型肝炎病毒存在者，皆應接受治療，以根除其體內之C型肝炎病毒。
6.C肝治療成功，為何又有腹水？
Ｑ：我媽媽本身是慢性C型肝炎患者，自3年前起，斷續出現腹水情形，才知道媽媽已有肝硬化了。不過，除了腹水之外，其他的肝功能都還正常。去年年初，醫師有讓媽媽接受全口服藥物夏奉寧治療，治療的效果很好，血中病毒都測不到了。只是一個月前做超音波，居然又有腹水，不是已經治療成功了，為何又還會出現腹水？難道病毒又復發了嗎？
Ａ：治療C型肝炎的藥物，主要是在抑制肝細胞內C型肝炎病毒的複製，達到根除病毒的目的。但治療前本已存在的肝纖維化及肝硬化，於治療後能否逆轉，要視程度而定；若纖維化的程度較輕，治療後好轉的機率愈大；一旦已形成肝硬化，逆轉之機率就變小了。
令堂在治療前已經有肝硬化了，所以很難在經過治療後肝硬化就消失不見，因而仍可能出現腹水，但因C肝病毒根除後，肝臟不再發炎而使其病情趨於穩定甚至好轉，只要依照醫師指示保養合宜，將來再出現腹水之機率可能會降低。
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林老師診療室 / 為什麼新冠病毒 也會傷肝？
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
自從新型冠狀病毒（新冠病毒、SARS-CoV-2）流行以來，全世界的醫療人員都忙翻了。尤其是胸腔內科、感染科、急診、重症區、耳鼻喉科，簡直就是重災區。
 
對比於這些友科的疲於奔命，咱們這些以前總是忙到快爆肝的肝膽腸胃科醫師，彷彿突然就清閒了下來。新冠病毒流行期間，不緊急的手術和檢查都建議順延，全世界和整個國家的資源都高度集中在抑制病毒的擴散及搶救重症的病人，一下子我們成了圍觀的群眾，當然心裡還是不免有點小確幸的。比起可能兩三天內就會快速惡化到心肺衰竭的重症新冠病人，咱們這些肝膽腸胃病彷彿就沒這麼嚴重。畢竟新冠病毒從飛沫、接觸、甚至空氣傳播，可是B、C肝病毒吃個飯倒是不會被傳染的。
新冠病毒導致肝損傷比率最高達5成
但是「悠閒」的日子沒幾天，第一批病人的檢驗結果出來了。新冠病毒患者肝損傷的發生率為14%～53%。（註1）
在這個對於新冠病毒什麼都好奇的時代，打從這個消息出來之後我們很榮幸地又被掃到颱風尾。
其實從以前開始我們就會發現，不管是生病了、吃藥了、喝酒了、太胖了，肝發炎指數都容易異常。有的時候是因為肝臟細胞受到直接或間接的傷害，有時候只是肝臟細胞裡的酵素活性改變，所以很多的疾病跟身體的事件都會同時引起「肝發炎指數異常」。
那麼這次的新冠病毒事件我們是不是又「躺著也中槍」了？
新冠肺炎（新型冠狀病毒肺炎、武漢肺炎、COVID-19）到底…又關我們肝臟什麼事？
首先，我們知道新冠病毒透過angiotensin-converting enzyme 2（ACE2）這個受體與它們的目標細胞結合、達到感染宿主細胞的目的。而經過分析，咱們人類有機會受到攻擊的細胞總共有：肺部細胞、腸胃道、血管內皮細胞、平滑肌、膽道（ductular epithelial cell）、舌頭、心臟。
瞧，咱們的肝細胞（hepato-cyte）根本沒有ACE2，怎麼還能扯上新冠病毒？
肝損傷可能與細胞激素風暴有關
當然，真正的機制目前還不知道，不過根據以往「肝臟躺槍」的經驗，會推測還是與「細胞激素風暴」（cytokine storm）造成的免疫損傷有關。
「細胞激素風暴」是一種過度激烈的免疫反應。當身體被新的、高致病的病原體入侵，免疫系統就會經由細胞激素號召免疫細胞加入對抗的行列。被啟動的細胞也會分泌細胞激素來幫自己找來更多的幫手。當這與未知病原體的抗爭發展到白熱化甚至失控的時候，身體其他部分的細胞也會被殃及。
是的，肝臟常常因此躺槍。
而這種細胞激素風暴在以前1918年流感大流行、2003年SARS事件及H5N1高致病性禽流感致死案例，都被認為是殺死病人的兇手之一。當過多的免疫細胞和組織液在肺部堆積，容易阻塞空氣進出及氣體交換，並導致死亡。這也是當初類固醇成為治療選項之一的原因。
幸運的是，在這些病人身上肝發炎指數（GOT、GPT）上升的幅度高於總膽紅素，表示肝臟實際功能並無明顯受損，這是因為肝臟非常耐操，再生能力也很驚人，所以目前並沒有病患是死於新冠病毒引起的肝衰竭。肝臟切片的病理顯示非特異性損傷，範圍從局部性壞死（focal necrosis）（註2）到中度小泡脂肪變性伴輕度小葉和門脈變化（moderate microvesicular steatosis with mild mixed lobular and portal activity ）（註3）。
大多數的病人肝損傷是短暫的，自己就能痊癒的，也不需要特殊的治療。
目前對於新冠肺炎病人肝損傷的建議是：不用過度擔心新冠病毒造成的肝損傷，畢竟重點不在這裡。而造成病人急性肝損傷的主要原因，也常常不是新冠病毒，所以不需要在這緊急時刻還要執行額外的檢查：如肝臟超音波、肝臟切片檢查等，除非臨床判斷真的有此必要、且施行檢查的人員跟設備都有絕對安全的防護。這是因為這些施行檢查的人員跟設備有較高的機會跟其他肝病的病人接觸，可能會帶來不必要的風險。
 
巨噬細胞，也會吞噬大量的病原體，細胞內有酶可分解病原體，再將分解後的廢料排出，同時釋放細胞激素引起發炎反應。
圖說設計│黃曉君、林洵安
有脂肪肝又染上新冠病毒可能較嚴重
比較敏感且常常會被問到的問題是：有B肝或C肝的病人在感染新冠病毒後肝臟傷害會更大嗎？會比其他人更容易受到感染嗎？目前我們還不知道答案。
目前能夠確定的是，非酒精性脂肪肝病患者罹患新冠肺炎重症的風險可能較高。（註4）不過因為非酒精性脂肪肝患者常常有肥胖、心血管疾病、糖尿病等共病，而這些共病全部都與新冠肺炎重症有關，所以沒有這些共病的非酒精性脂肪肝病患者之風險還不清楚。
除了這些高風險群，患有自體免疫性肝炎或器官移植後的患者，反而要特別注意，因為這些患者需要服用免疫抑制劑，所以免疫狀態長期受到壓制。雖然有人會覺得「免疫的抑制」可能會減少因為細胞激素風暴造成的肺損傷及死亡，但是在新冠肺炎重症病人的臨床經驗看來，免疫的抑制無法有效地減少死亡，甚至會延長病毒帶原及其傳播的時間。這也是類固醇目前不再被列為常規治療的原因。
而患有自體免疫性肝炎或器官移植後的患者，一旦感染新冠病毒，就可能陷入醫療決策的困境。因為目前推測新冠肺炎重症的患者，肺部的快速惡化與細胞激素風暴中血清白介素（IL-6、IL-8）、以及腫瘤壞死因子（TNF-α）有關（註5），而免疫的抑制（如類固醇）可能會增加死亡的風險。一旦進展到重症，如果真的減少免疫抑制劑的劑量或直接停止使用，可能導致免疫性肝炎患者的急性發作，甚至肝臟移植術後患者的急性排斥反應，肝臟衰竭的風險就真的會增加了。
所以，雖然新冠肺炎好像跟肝臟沒有直接關係，也不是治療的重點，「高風險族群」還是建議做好安全的防護、超前部署。畢竟雖然新冠肺炎輕症多，但重症的死亡率可以是15%。如果加上原先的慢性疾病，估計會讓治療更加棘手。
註1：The Lancet Gastroenterology and Hepatology.
VOLUME 5, ISSUE 5, P428-430, MAY 01, 2020
Liver injury in COVID-19: management and challenges
Chao Zhang, Lei Shi, Fu-Sheng Wang
註2：新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）3例遺體多部位穿刺組織病理學研究
姚小紅／中華病理學雜誌, 2020,49
註3：The Lancet Respiratory Medicine
CASE REPORT| VOLUME 8, ISSUE 4, P420-422, APRIL 01, 2020
Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome
Zhe Xu, MD ／ February 18, 2020
註4：Journal of Hepatology
LETTER TO THE EDITOR|ARTICLES IN PRESS
Non-alcoholic fatty liver diseases in patients with COVID-19: A retrospective study
Dong Ji ／April 08, 2020
註5： medRxiv preprint
Correlation Analysis Between Disease Severity and Inflammation-related
Parameters in Patients with COVID-19 Pneumonia
Jing Gong
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40 多歲新冠死者致命關鍵是免疫力太強！「細胞激素風暴」最愛找上年輕人
嚴重病情下如雙面刃的免疫系統：避免細胞激素風暴危及性命，找尋關鍵受體！
 

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肝發炎，竟與甲狀腺疾病有關！
諮詢╱蘇東弘（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主治醫師）、施翔蓉（臺大醫院內科部內分泌新陳代謝科主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
甲狀腺疾病與肝發炎有相當的關聯性，有些患者因為肝指數異常，到胃腸肝膽科檢查，間接發現甲狀腺出問題；有些患者則是甲狀腺亢進或低下，到內分泌科檢查，結果也同時查出肝指數異常。究竟這兩種疾病的關係為何？
 
人體的甲狀腺位於脖子下緣、氣管及食道的前面，由左右兩葉構成，屬於內分泌器官，會分泌「甲狀腺荷爾蒙（甲狀腺素）」，調節身體各項機能，包括影響蛋白質以及脂肪代謝、促進身體的新陳代謝等，同時也與體溫調節及青少年骨骼發育息息相關。
當甲狀腺荷爾蒙分泌維持平穩，身體就能獲得平衡，若分泌太多，就會造成「甲狀腺機能亢進（簡稱甲亢）」；如果太少，則造成「甲狀腺機能低下」。可以說，分泌過多與不及都會影響健康，而且都可能造成肝指數異常。
甲狀腺機能亢進者 約4成肝指數也異常
甲狀腺機能亢進是相當常見的疾病，約有7成的原因與一種自體免疫疾病──「葛瑞夫茲症（Graves' disease）」有關，也是身體製造太多自體免疫抗體引起。
其他引發甲狀腺亢進的原因還有毒性甲狀腺結節（toxic nodular goiter）、亞急性甲狀腺發炎（subacute thyroiditis）、無痛性甲狀腺炎（painless thyroiditis），或是攝取過多「碘」、接觸含碘顯影劑等。
罹患甲狀腺機能亢進，症狀包括：體重減輕、食慾增加、過動、心悸、容易流汗、情緒緊張、手腳發抖、眼睛突出等。
美國一份醫院資料庫分析研究發現，甲狀腺機能亢進的患者中，高達4成合併有部份肝指數異常，包括AST（又稱GOT）、ALT（又稱GPT）、γ-GT（麩胺轉酸酶）、ALP（鹼性磷酸酶）、膽紅素等。其異常上升絕大多數在正常值上限的5倍以內，有時還會伴隨黃疸症狀。
另一方面，甲狀腺機能亢進患者也常伴隨「高輸出性心衰竭」，也就是心跳過快，形同「幫浦一直打」，但打出去的血量反而不足，無法滿足身體代謝的需要，且因心臟機能受損，導致肝臟血流也無法往心臟送，鬱積在肝內，造成「血流鬱積性肝病變」，這種人更容易有肝發炎，長期下去甚至會衍生肝硬化。
甲狀腺機能亢進易合併肝發炎，目前尚不知確切原因，不過推測有以下幾項原因，包括：
（1）過多的甲狀腺素本身就對肝臟有毒性；
（2）甲狀腺毒症會加速肝糖和蛋白質的分解，引起肝細胞變性（degeneration）；
（3）當甲狀腺素分泌過多，促使全身的新陳代謝速率加快，反而使停留在肝臟的血流變少，使得肝細胞缺氧、凋亡，導致氧化還原壓力增加，大量肝細胞受損、致使肝臟發炎。
治療甲亢後 肝指數多半可恢復正常
因甲狀腺機能亢進引發的肝指數異常，大半在服用治療甲亢的藥物後，肝指數也會明顯下降，如果肝指數還是一直異常升高，可以再詳加檢查找出其他原因，也可以注意一下是否為治療甲亢藥物的肝毒性所引起。
目前用於治療甲狀腺機能亢進的口服藥物主要有methimazole以及propylthiouracil（PTU）兩種，藥物安全性高，不過有少於1%的患者服藥後會出現顆粒球低下、貧血和肝毒性等副作用，少數甚至會造成肝衰竭，而這是跟自身體質有關，難以預測，稱為特異體質（idiosyncratic）。若有嚴重副作用，通常在用藥後的前3個月就會出現，若很嚴重就應該換藥或停藥，必要時應改採放射性碘或開刀治療，這需由內分泌科醫師評估後決定。
甲狀腺機能低下者 較易罹患脂肪肝
與甲狀腺機能亢進相反，「甲狀腺機能低下」是無法製造足夠的甲狀腺荷爾蒙，造成身體失調，較常見的原因包括自體免疫甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）、接受甲狀腺手術、放射性碘治療後等原因；也有可能是腦下垂體疾病造成促甲狀腺荷爾蒙分泌不足。
其中，橋本氏甲狀腺炎好發於30至50歲女性，是因遺傳、體質產生的自體免疫性疾病，患者體內會產生對抗甲狀腺的抗體，破壞自身甲狀腺組織，引起慢性甲狀腺炎，造成甲狀腺功能低下。
甲狀腺機能低下會出現髮膚乾粗、臉色蠟黃、畏寒、聲音低沉、便秘、活動力及反應變慢、嗜睡、全身無力、浮腫及體重增加等症狀。醫界研究亦發現，甲狀腺機能低下者，罹患非酒精性脂肪肝的比例為3成，較甲狀腺機能正常者高出1成左右。
 
脂肪肝需透過減重、飲食控制及運動才能消除
甲狀腺機能低下者較易罹患脂肪肝，可能是與脂質及膽汁代謝異常有關。
當甲狀腺機能低下時，脂質代謝異常，胰島素抗性增加，所以容易有脂肪肝的問題。此外，甲狀腺功能低下者易肥胖，也是脂肪肝的高危險群。
甲狀腺機能減退，容易使膽汁鬱積，甚至引發肝炎。不過，肝臟組織學很少有纖維化發生。
甲狀腺機能低下的治療，補充甲狀腺素即可，而肝發炎情形通常也會因此慢慢消失，恢復正常。但要消除脂肪肝，仍建議透過運動、節制飲食、減重才是最根本的方法。
由於現在國人罹患脂肪肝的比例甚高，建議若是原因不明的脂肪肝，不妨檢查一下甲狀腺功能，或許能夠從中找出端倪。
自體免疫疾病 可能同時攻擊甲狀腺與肝臟
還有一些自體免疫疾病，不只會造成甲狀腺功能異常，也會攻擊肝臟，造成肝發炎甚至肝硬化。因為自體免疫疾病肇因於自身免疫系統錯亂，把身體器官當成攻擊對象，造成多處器官的病變。
自體免疫性肝炎（AIH）就是其中一種，通常沒有明顯症狀，多數患者是抽血時發現肝指數異常，或是超音波檢查發現肝臟粗糙甚至已經肝硬化，接受進一步檢查才發現是自體免疫性肝炎，且3至4成的患者甲狀腺機能也有異常。
自體免疫性肝炎好發於中年女性。當肝指數異常，又排除病毒、酒精、藥物等原因後，可抽血檢測特殊的自體免疫抗體，或進行肝臟穿刺，加以釐清是否為自體免疫性肝炎。這類患者通常也合併其它自體免疫疾病，例如橋本氏甲狀腺炎、紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎等。
治療自體免疫性肝炎需用類固醇（steroid）及其他免疫抑制劑（azathioprine）去抑制人體的免疫系統，讓它不要對肝細胞發動攻擊，減緩發炎情況，避免惡化為肝纖維化或肝硬化。但若患者已進展至末期肝病，或出現其他相關的嚴重併發症及肝衰竭現象，此時，肝臟移植是唯一的治療方式。
另外，造成甲狀腺機能亢進最常見的自體免疫疾病「葛瑞夫茲症」，也被研究發現與原發性膽道性肝硬化症（primary biliary cirrhosis，PBC）有關，患者的膽管被自身免疫系統猛烈破壞，經膽管運送的膽汁聚積在肝臟內，使得肝組織受損，若不治療，最終也會走向肝硬化的後果。
對於PBC患者而言，口服藥物UDCA（熊去氧膽酸）是目前最有效的治療方式，能夠改善肝臟發炎與纖維化，並降低膽汁淤積對肝臟造成的刺激與毒性，有助於延緩肝硬化的進行。

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《愛肝加油站》膽結石併發急性膽囊炎 需緩解發炎再切除膽囊
　
文／許金川   2020-05-04
Q：我的婆婆前天因為半夜腹痛厲害、噁心嘔吐到急診求醫，做了電腦斷層才知道原來是膽結石引起急性膽囊發炎。
其實她知道有膽結石已經10多年了，一直都是和平相處，沒想到卻突然發作，目前醫師並沒有要幫她開刀切除膽囊，卻是先插了一條管子到膽囊，把膽汁引流出來，請問這是為什麼呢？要等何時才能開刀呢？
  
A：臨床上造成膽囊炎的首要原因就是膽結石。膽囊內長了石頭容易引發細菌感染，形成急性膽囊炎，引起右上腹疼痛，甚至敗血症。
此外，如果結石堵塞在膽囊管排不出去，就會引起右上腹劇烈疼痛。有不少人有膽結石，但終其一生，都跟人體和平相處，沒有任何症狀。
大部分的急性膽囊炎都是在吃了油膩膩的大餐後發作的，因為膽囊要收縮將膽汁排入腸道，協助脂肪食物的消化，結石有可能也會被排出卡在膽囊管，此時患者會出現嚴重的右上腹痛、噁心嘔吐、發燒等症狀，萬一石頭由膽囊管排出到總膽管，卡在總膽管開口掉不下去，此時就可能會引發黃疸症狀。
臨床上會以患者疼痛、發燒及抽血的發炎指數，合併電腦斷層、核磁共振或腹部超音波等影像檢查等綜合評估，再決定治療方式。
若判斷膽囊發炎還在早期階段，通常可以手術直接切除膽囊，目前大都採腹腔鏡手術切除為主，傷口小、恢復也快。但如果整體評估看來，發炎沾黏情況太厲害或病人情況不佳，手術風險高，通常會先施打抗生素，控制發炎。萬一結石堵塞得很嚴重、膽汁完全無法流出，膽囊因此愈加腫脹，為避免膽囊發炎加劇及破裂的風險，此時除了抗生素，還會放引流管至膽囊內，將膽汁引流出來，也就是所謂的經皮穿肝膽囊引流術，以緩解發炎症狀。一般會等6到8週後，待發炎情況較穩定了，再來切除膽囊。
因此，若已知道有膽結石，應該要定期做追蹤，如果曾經有因膽結石而造成膽囊發炎或右上腹疼痛者，因日後很有可能會再次發作，建議最好還是及早手術處理，以除後患。
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《愛肝加油站》電燒肝腫瘤分2類 適用時機、療程不同
　
文／許金川   2020-05-11

Q：我的阿嬤一個多月前發現一顆肝腫瘤，約3.5公分大，經影像檢查後確診是肝細胞癌，醫師安排她做超音波定位的電燒治療，最近回診追蹤，醫師說依據電腦斷層的影像看來，效果很好。
前兩天我跟一位同學聊起，意外得知他的父親也是肝癌病患，也接受電燒治療，但是他父親做的是電腦斷層定位的電燒，我才知道原來電燒還有分超音波定位跟電腦斷層定位，請問這有什麼差別嗎？

A：電燒治療全名稱為無線射頻燒灼術（Radiofrequency Ablation，簡稱RFA），是肝癌根治性治療的其中一種方式，其原理是將電燒針通電後產生無線射頻。高頻的電流進到肝臟後會產熱，破壞腫瘤組織讓它壞死，目前大都用於早期肝癌，也就是當腫瘤顆數少於3顆，且大小盡量不超過5公分的情況下，較適用於電燒治療。
臨床上，電燒治療依據定位方式不同，可分為超音波定位及電腦斷層定位，雖然治療的原理是相同的，但適用的時機及治療過程則有些差異。
超音波定位是醫師做腹部超音波的當下獲取即時影像，定位後，直接下針電燒；電腦斷層定位的電燒則是醫師先依據電腦斷層的影像定位出腫瘤，再執行血管攝影將定位的藥劑注射到腫瘤部位，最後再依此標記下針電燒。
當腫瘤的位置靠近肋骨或橫膈膜，超音波下不易清楚定位，此情況會較適合選用電腦斷層定位，還有一種情況是患者經動脈栓塞治療後，仍有部分栓塞不完全，此時可在栓塞不完全的部位，加上電腦斷層定位的電燒，讓腫瘤治療的成效更完整。
雖然目前電燒治療的範圍越來越廣，技術也不斷進步，不過當腫瘤貼近大血管或是太靠近心臟，除了治療的危險性高之外，治療時，為了安全考量不容易有較大的安全範圍，因此治療後，局部復發的機率較高。
此外，如果患者肝功能太差，腹水嚴重或凝血功能太差，也不適用電燒治療。
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《愛肝加油站》膽管癌分肝內肝外 肝外較難早期診斷
　
文／許金川   2020-05-18

Q：我的太太沒有B型及C型肝炎帶原，去年10月因為體檢，超音波檢查意外發現肝腫瘤，大概5公分大。開刀切除後，醫師告知，病理結果為膽管癌。
今年4月做術後追蹤的腹部核磁共振檢查，醫師說一切穩定，肝臟內沒有復發的腫瘤，可是我一直想不透，既然是膽管癌，不是應該切除膽管嗎？為什麼醫師切除的是我太太的肝臟？如果膽管被切除了，肝內的膽汁又如何流出來呢？

A：膽管分為肝內膽管及肝外膽管。肝內膽管就好像河流的渠道一樣，密佈在肝內每一處。肝臟細胞製造出來的膽汁流到這些肝內膽管內，再匯流到左、右兩側的肝管再流入總肝管，再進入總膽管（總肝管與膽囊管結合後稱為總膽管），然後排入十二指腸內，協助脂肪食物的消化，其中任一處的膽管細胞長出的癌，就稱為膽管癌。
因此，依據膽管癌發生的位置，可將其分為肝內膽管癌及肝外膽管癌。肝內膽管癌就是肝臟內的膽管細胞長出來的癌。由肝外膽管長出的癌稱為肝外膽管癌。此外，如果由左右肝管處的膽管細胞長出的癌，稱為肝門部膽管癌。
通常肝內膽管癌較有機會可由腹部超音波檢查發現，至於肝外膽管癌，由於癌細胞大都是沿著管壁浸潤型的生長，要早期經由超音波檢查診斷出來並不容易，大都是在膽汁已經被腫瘤堵塞，出現黃疸症狀時，求醫診治才發現。
您太太的情況應該是屬於肝內膽管癌，因此切除肝臟的同時，肝內的膽管也是一併切除的。由於人體肝內的膽道分為左右兩側，切除其中一側的肝臟，另一側肝臟的膽汁依然能順利經由那側的肝管進入總膽管內，然後流入十二指腸。
假如是肝門部或肝外的膽管癌，若已經合併堵塞性黃疸，一般會先放置引流管將鬱積的膽汁引流出來，待黃疸指數下降，再評估可否放置支架撐開堵塞處或手術切除腫瘤。不過，如果是這類型的手術就更複雜了。由於膽道出口的主要幹道已被腫瘤侵犯，除了切除腫瘤，還需重建膽道才行。
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《愛肝加油站》腹超發現疑似肝血管瘤 先追蹤再評估是否切片
　
文／許金川   2020-05-25

Q：我去年屆齡退休，上個月跟朋友約了一起去做全身健檢，竟然發現肝臟有兩顆小腫瘤，分別是1.2公分及1公分，醫師說超音波看起來像是血管瘤，建議3個月後再追蹤。
可是3年前體檢，腹部超音波並沒有看到腫瘤，而且我的媽媽是膽管癌患者，發病年齡也剛好在退休之後，我越想越不放心，請問3個月後再追蹤會不會太久？有需要先做腫瘤切片嗎？
  
A：肝臟腫瘤的診斷不一定需要做腫瘤切片，依據腹部超音波、電腦斷層或核磁共振等影像檢查，合併抽血報告評估後，大都可對腫瘤下臨床診斷，除非是評估結果無法判定腫瘤特性，或有治療或研究上的需求，才會對腫瘤做切片，取得病理診斷。
您今年體檢做腹部超音波檢查意外發現兩顆小型肝腫瘤，疑似血管瘤，其實血管瘤是肝臟很常見的良性腫瘤，主要由肝內血管增生形成的，其發生與個人體質有關，如果是典型的肝血管瘤，因為內含有許多血管介面，超音波檢查時多半會呈高迴音性、高亮度的影像特徵，可以此做為診斷的依據。
不過您是初次發現肝腫瘤，加上又有膽管癌的家族史，謹慎起見，可進一步安排電腦斷層或核磁共振，以不同原理的影像檢查跟超音波做比對，假如腫瘤在電腦斷層或核磁共振的呈像上也具有血管瘤的特徵，應該就可初步判定為肝血管瘤了，不需要對腫瘤做切片，可先保持追蹤即可。
約3至6個月後，腹部超音波檢查評估腫瘤的大小及性質有無明顯變化，如果穩定，再逐漸延長追蹤時間至半年到一年。
此外，如果是大的血管瘤，由於血管瘤內充滿血液，切片出血的風險很高，因此，若非必要，臨床上不會輕易對疑似血管瘤的肝腫瘤做切片檢查，小的血管瘤出血的機率就非常少。

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《愛肝加油站》堵塞性黃疸 易引起皮膚搔癢
　
文／許金川   2020-04-06
Q：我的媽媽最近因為腹脹、小便顏色變深到院求診，才知道肝臟長了腫瘤。入院做了一連串檢查，也做了腫瘤切片，確定是肝內膽管癌，因為淋巴結也被腫瘤侵犯，所以壓迫膽道造成黃疸。
經醫師解釋，我們知道媽媽的情況很不好，但目前讓媽媽最不舒服的卻是皮膚癢，癢到幾乎睡不著，醫師說這是黃疸造成的，我們隔壁床的患者也有黃疸症狀，但他卻不會癢，請問這是為什麼呢？
  
A：肝臟出問題會引起皮膚變黃、皮膚癢，但並非每一種肝病都會造成皮膚症狀，也不是皮膚癢就表示肝臟出問題。
臨床上，當肝硬化嚴重或肝炎厲害導致肝臟功能衰退，肝臟無法順利代謝轉換膽紅素，所以血液中膽紅素值會升高，引起黃疸，皮膚黃、眼睛黃、小便深如茶色，不過這類原因造成的黃疸，通常患者並不會有皮膚癢的症狀。
但如果是膽道被腫瘤或淋巴結堵塞、壓迫，肝臟分泌的膽汁無法順利由肝臟排出進入腸道，膽紅素逆流到血液中，造成了堵塞性黃疸，此情況屬於結合型的高膽紅素血症，膽紅素會刺激皮膚的神經末梢，引起皮膚搔癢不適。
您母親的情況應該就是所謂的堵塞性黃疸，所以才會合併有皮膚搔癢。當務之急是要先確認膽道堵塞的部位，疏通膽道讓膽汁不要淤積，否則恐會併發感染，甚至敗血症，也會增加出血風險。臨床上可評估經皮穿肝膽道攝影及引流術（PTCD）的可行性，除了可以診斷堵塞部位，也可放置引流管將膽汁引流出體外，或是用內視鏡逆行性膽胰攝影（ERCP）的方式，放置體內引流管，讓膽汁可以重新流回腸道。
原則上，只要膽道通暢了、膽紅素值就會跟著下降，皮膚搔癢的情況也會緩解，才有機會能接著後續治療。
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《愛肝加油站》不明原因肝炎 宜切片檢查病因
　
文／許金川   2020-04-13

Q：我今年68歲，因為在鼻腔附近有長一個腫瘤，上週入院要手術切除，但抽血卻發現我的肝指數爆高GOT 898、GPT 1128，醫師即刻暫緩手術，開始查肝炎原因。
我一向很健康，唯有10年前曾因甲狀腺功能亢進服用藥物，但也早已穩定停藥，肝膽科醫師說我有兩項自體免疫檢驗指數偏高，建議我做肝臟切片，但目前肝指數已稍微下降，請問真的有需要做肝切片嗎？
  
A：臨床上引起肝炎的原因眾多，有可能是感染到肝炎病毒，也可能是服用藥物或飲酒、脂肪肝造成的；另外，自體免疫肝炎也是可能的原因之一，或是膽囊、膽道受到結石，或腫瘤堵塞或壓迫，也會導致肝炎發生。
臨床上，大多數的肝炎透過抽血及腹部超音波檢查，就可以揪出病因，但有些發炎（例如脂性肝炎、藥物性肝炎或自體免疫引起的肝炎）則需倚賴肝臟切片才能確診。
您的GOT、GPT高達上千，表示肝臟發炎得很厲害，第一步會先針對可能的原因，包括：病毒感染或自體免疫等做抽血檢測，雖然肝指數已稍微下降，但因為有兩項自體免疫的指數偏高，加上您過去曾有甲狀腺功能亢進，很有可能本次的肝炎發作，也與自體免疫問題有關，建議還是要做肝臟切片檢查，直接取出一點肝臟組織做病理化驗，以確定診斷。
如果真的是自體免疫性肝炎，醫師會視病況給予類固醇或免疫調節劑治療，遏止肝炎持續進行，避免長期下來由肝炎演變為肝纖維化、甚至肝硬化。
如果沒有出血風險或其他切片檢查的禁忌，最好及早施行肝臟切片，假如在肝指數降了才切片檢查，有可能會錯失診斷的時機。
至於肝切片通常是很安全的。它最大的風險就是出血，因此在切片前，一定會確認患者的凝血功能是否正常，並且通常會在超音波定位之下進行切片，以避開大血管，將出血的風險降至最低。
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《愛肝加油站》B肝用藥治療要及時 降低猛爆性肝炎風險
　
文／許金川   2020-04-20

Q：我的先生慢性B肝帶原多年，之前曾經幾次B肝發作，醫師建議用B肝抗病毒藥物治療，但我的先生希望先不要用藥，再觀察看看，好在每一次肝指數都有自己降下來。
今年3月初開始，我的先生覺得容易疲倦，胃口比較差，上週皮膚、眼睛、小便顏色都變得好黃。緊急就醫後，才知道他的B肝發作引起猛爆性肝炎。雖然GOT、GPT有降，但凝血功能很差，黃疸值也一直爬高，請問我們該怎麼辦？
  
A：慢性B肝帶原者何時會B肝發作，或是發作時的嚴重程度兩者都很難預期，因此，除了要定期追蹤之外，適時用上抗病毒藥物也是關鍵。
很多患者會擔心一旦服用B肝抗病毒藥物就不能停藥，所以會排斥用藥。事實上，B肝用藥有其停藥的參考準則，而且目前B肝口服用藥幾乎沒有副作用，即使長期服藥，發生抗藥性的機率也很低。
因此，若有B肝發作的情況，建議還是及早用藥，才能讓肝臟免於反覆發炎壞死，遏止肝炎、肝硬化的發生，同時也可降低肝癌及B肝爆發為猛爆性肝炎的風險。
您的先生日前因B肝爆發引起猛爆性肝炎、肝臟衰竭，此情況需趕緊用上抗病毒藥物，以支持療法輔助衰退的肝臟功能也十分重要，包括注射白蛋白、輸注冷凍血漿或維他命K補足凝血因子，給予緩瀉糖漿讓患者能順利解便，以免因為體內毒素無法排除而發生肝昏迷，至於膽紅素值，唯有在肝功能逐漸恢復後，才有辦法下降。
萬一肝臟功能越來越差，唯有肝臟移植才有辦法救命。必要時，也可暫時以洗肝的方式，協助洗去毒素，以爭取一些等待肝移植的時間。此階段需嚴密監控有無感染或出血跡象，一有問題及時用藥、處置，以免因為肝衰竭的併發症而功虧一簣。
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《愛肝加油站》浸潤型肝細胞癌 有時較難早期診斷
　
文／許金川   2020-04-27

Q：我的一位好同事，是慢性B肝帶原者，他每半年一定會抽血及接受超音波檢查。據我了解，他的情況一直都很穩定，但最近他突然請長假，後來才得知他最近回診追蹤，居然在肝臟發現了一大片腫瘤，醫師趕緊安排他入院檢查、治療。
我們這些老同事聽到這個消息都很震驚，怎麼會明明都有定期追蹤檢查，一發現肝腫瘤，卻已經這麼嚴重呢？太可怕了！
  
A：依肝癌的生長方式及外觀大致可分為3類，一種是結節型的肝細胞癌，此類型的腫瘤顆數通常是一至兩顆，而且邊緣清楚，腫瘤也有包膜，檢查時較容易清楚診斷，也較不會轉移出去。
另一類是浸潤型的肝癌，腫瘤邊緣不規則，像章魚一樣，很容易鑽入血管而轉移出去，而且超音波檢查時的腫瘤影像跟肝組織相似，因此，腹部超音波有時不容易看出來，特別是有肝硬化的患者，腫瘤與一般肝組織幾乎看不到界線。
最後一類稱為瀰漫型的肝癌，指的是肝內腫瘤很多顆，密密麻麻分佈在肝臟各處，此情況最為棘手。
除了超音波檢查，偵測肝癌的另一工具為抽血檢測AFP（胎兒蛋白），不過也並非每位患者的胎兒蛋白都會升高，臨床上大約有1/3的小型肝癌患者，胎兒蛋白是正常的，即便是大於3公分的大型肝癌，也有部分患者的胎兒蛋白不會升高。

 
 
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《愛肝加油站》肝硬化併肝癌患者 術後多補充高蛋白
　
文／許金川   2020-03-02
Q：我的媽媽是肝硬化患者，追蹤多年一切穩定，直到年前發現有肝細胞癌。入院做了動脈栓塞及無線射頻燒灼治療，術後她的肝指數GOT、GPT高到700多，後來肝指數有慢慢降下來，但是白蛋白仍偏低，腳常常水腫，也有一些腹水，我媽媽長年吃素，請問會不會是因為吃素營養不夠，才會造成腹水、腳腫這樣的情況呢？
A：肝癌的栓塞治療或無線射頻燒灼治療都會造成肝臟或多或少的損傷，使肝指數爬升，血中白蛋白降低引起腹水或下肢水腫。但是肝臟本身具有再生及修復的功能，因此，肝功能通常會在治療後的1、2週內或1個月內逐漸恢復正常。但肝硬化患者因為歷經長期的慢性發炎，肝內纖維結締組織越來越多，取代了正常的肝細胞，因此，肝臟再生的功能會比沒有肝硬化者來的差。
您的母親在接受栓塞及電燒治療後，雖然GOT、GPT下降了，但白蛋白持續偏低，進而引起腹水、腳水腫，這應該是肝癌治療後，肝臟損傷厲害，加上有肝硬化，肝臟製造白蛋白的能力降低所致。加上您母親長年吃素，有可能食物中蛋白質攝取量不足，肝臟缺乏再生修復的原料，也會因此影響到肝功能。因此，建議吃素者，最好還是要食用奶、蛋類食物，特別是接受肝癌治療期間，一定要營養充足，才能讓肝臟功能及早恢復。
此外，還有一種情況也可能會造成腹水、下肢水腫，也就是當腫瘤有侵犯到肝內門靜脈，導致門脈壓升高，血管內的水份滲出到腹腔內，也會引起腹水，或是當腫瘤有鑽入、壓迫下腔靜脈，下肢的血液無法順利回流，亦會造成下肢水腫。
總之，面對肝癌患者的各種病徵，一定小心評估，及時發現，才不會延誤了治療的契機。
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《愛肝加油站》甲狀腺功能亢進 也可能造成肝指數偏高
　
文／許金川   2020-03-09
Q：我的太太打從年輕時，做事就很有效率，但是這半年來，她常睡不好、失眠、心悸，脾氣也不太好，而且容易腹瀉。最近這兩週開始吃東西就吐，一開始以為是腸胃炎，但去診所看了醫師都沒好轉，越來越虛弱，只好到大醫院求醫。
抽血後才知道肝指數高到快300，黃疸指數也升高，醫師判斷這些症狀應該都是甲狀腺功能亢進引發的一連串問題，請問甲狀腺問題真的也會引發肝炎嗎？太可怕了！
A：引起肝炎的原因眾多，在台灣最常見的就是B、C型肝炎病毒，或用藥導致的藥物性肝炎，此外，酒精肝、脂肪肝，也是常見導致肝炎的病因。
至於甲狀腺功能亢進引起肝炎、肝指數高的案例並不多。甲狀腺分泌的甲狀腺素在維持身體各機能的恆定上扮演重要角色，一旦甲狀腺素分泌過多，就會造成甲狀腺功能亢進，嚴重者甚至引發甲狀腺毒症或甲狀腺風暴，引起各器官功能失常。
這是一種自體免疫疾病，身體產生了會對抗甲狀腺的自體抗體，抗體攻擊甲狀腺後產生了過多的甲狀腺素，進而引發全身的症狀，包括心跳變快、失眠、體重減輕，也會有拉肚子或軟便、容易緊張、手抖等症狀。
此外，因為甲狀腺功能亢進時會促使人體各種代謝變活躍，有可能因此耗氧量增多，造成肝臟相對缺氧，使得肝指數升高，不過，也可能是自體抗體到處游走，轉而攻擊到肝細胞，造成自體免疫性肝炎。
目前最重要的就是及早用藥將甲狀腺功能壓制下來，肝功能也會跟著逐漸下降，恢復正常。不過，有些甲亢的藥物也可能會造成肝功能異常，此時應視情況調整藥量或換藥。
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《愛肝加油站》腹部超音波發現黑影 可能是肝脂肪非腫瘤
　
文／許金川   2020-03-16
Q：我的太太生小孩之後體重直直升高，原本正常的肝指數，也高了起來，這半年多來她努力運動、飲食控制瘦了約8公斤。上週她跟我去做了全身體檢，心想瘦身有成，應該都沒問題，沒想到腹部超音波竟發現有一顆黑黑的，疑似肝腫瘤，轉到大醫院做了電腦斷層，卻說沒看到腫瘤，還做了切片，也說沒問題，醫師說可能是變瘦、肝臟的油變少了造成的陰影，這有可能嗎？
A：女性產後坐月子養生固然重要，但卻容易補過頭，多餘的熱量轉為脂肪，除了讓體重增加、體型走樣之外，也會儲存在內臟，人體的化學工廠—肝臟首當其衝，原本可能只有輕度脂肪肝，最後變成了中度，甚至是重度脂肪肝。
此情況除了會造成脂性肝炎、肝指數異常，也會干擾超音波檢查的判斷，因為超音波是以灰階影像表現，當肝臟堆積過多脂肪，會使得超音波影像偏白、偏亮，有時還會形成所謂的局部脂肪堆積，指的是肝臟某個區域的脂肪比例較高，超音波看起來白白一塊，疑似腫瘤，還有另一種情況稱為局部無脂肪區域，也就是肝臟這個區塊的脂肪較少，由於正常的肝與脂肪肝相對之下會比較黑，所以，局部無脂肪區域會形成一個黑影，乍看之下會以為是肝腫瘤。
您的太太應該是因為體重減輕，但仍有脂肪肝，有的區塊脂肪多、有的區塊脂肪少，就形成了肝臟陰影，不過，因為不是真有腫瘤，所以只有超音波檢查看得到影像，但電腦斷層或核磁共振是不會顯影的，切片檢查結果也通常會是正常的肝細胞，或是出現有脂肪浸潤或脂性肝炎的情況。
當前最重要的應該是持續減重，消脂保肝，並定期追蹤肝指數及腹部超音波，隨著體重下降，肝臟脂肪也會越來越少，理論上這個疑似肝腫瘤的陰影應該也會慢慢消失！
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《愛肝加油站》肝癌肝外轉移 肺部機率最高
　
文／許金川   2020-03-23
Q：我爸爸的一位好友最近因為肩膀不舒服就醫，檢查到最後，竟然意外發現是肝細胞癌，而且聽說腫瘤已經轉移到肺部了
。
我的父親也是肝癌患者，開刀切除腫瘤已經快10年了，目前一切穩定，可是看到爸爸這位好友的情況，讓我們不禁有點擔心，原來肝癌是會轉移到其他器官的，請問什麼情況下，肝癌會轉移呢？
  
A：肝癌確實可能會轉移到其他器官，特別是肝癌發現太晚、腫瘤太大，或肝癌的顆數多且分散於肝臟左右兩葉，或是腫瘤已經侵犯到大血管，癌細胞很有可能隨著血液循環，轉移至其他器官。
此外，當腫瘤有破裂出血，或是部位貼近血管，也容易造成轉移。若從腫瘤分化的程度來看，如果病理報告顯示肝癌的惡性度較高，或是腫瘤本身沒有包膜，發生肝外轉移的機率也會比較高。
臨床上，肝癌最常轉移的器官是肺部，其次包括淋巴、骨頭或腹腔，偶爾會有轉移至腎上腺或腦部的。主要是因為當肝腫瘤有侵犯到大血管，癌細胞可能隨著血液進入下腔靜脈，流入心臟、最後來到肺臟，造成肝癌轉移至肺，癌細胞也可能進入全身循環，進而轉移到骨頭或其他各器官。
至於轉移至局部淋巴腺或腎上腺，則大都是因為這些器官的位置鄰近肝臟之故。總之，肝癌的肝外轉移，大多以肝臟附近的器官，或與肝臟血流或淋巴迴流等相關連的器官最容易受到侵犯。
至於該如何避免肝外轉移？最重要的還是早期發現，才有機會接受電燒或手術切除肝癌，盡量將腫瘤治療完全，把癌細胞侵犯血管的機率降至最低。
術後除了定期的腹部超音波，也應適時以電腦斷層或核磁共振等不同的影像檢查交替追蹤。
此外，有慢性B肝或C肝的患者，宜積極評估抗病毒藥物治療，以降低肝癌復發的機率，如此也有助於預防肝外轉移。
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《愛肝加油站》肝臟分為8小葉 依腫瘤標示部位
　
文／許金川   2020-03-30
Q：我的父親有C型肝炎，去年已經使用口服C肝新藥，成功將C肝病毒從體內根除了，但3月初追蹤卻發現一顆約3.6公分的肝細胞癌，預定下週開刀切除。
外科醫師跟我們解釋，可能會切除6、7、8三個小葉，我聽了有點搞混，印象中肝臟不是只有分左葉跟右葉，怎麼還有6、7、8個小葉？聽說開刀反而容易讓腫瘤轉移出去，是真的嗎？
A：從外觀上，肝臟被表面的鎌狀韌帶分成左右兩葉，右葉較大而厚，左葉小而薄，不過臨床上會依據肝內血管肝靜脈及肝門靜脈的血流走向，將肝臟區分成8個小葉，大致上肝臟右葉含蓋5、6、7、8小葉，左葉則包含了1、2、3、4小葉，而第1小葉又稱為尾葉。
這8個小葉的相關位置非常重要，當肝臟長了肝細胞癌，依據其位置不同，會影響到手術可切除的範圍及病況的預後。
 
一般來說，當肝癌長在邊緣，外科手術時，較能將腫瘤或含有腫瘤的肝葉整個切除，但如果肝癌位在門靜脈、總膽管匯集的肝門區，或腫瘤橫跨左右兩側，抑或腫瘤貼近大血管如下腔靜脈、門靜脈等，較難將腫瘤切除完全，術後腫瘤殘存及後續復發的機率也較高，會視情況改用動脈栓塞治療。
此外，如果腫瘤長在肝尾葉，也就是在第1小葉的位置，因部位偏後且在大血管旁邊，也會增加開刀的困難度。
二、三十年前，肝癌手術切除的技術與手術器械或許還沒那麼發達，因此，手術中的出血或接觸，確實有可能會增加轉移的風險，但隨著醫療進步，目前因為手術，而造成腫瘤轉移的情況幾乎不可能。
此外，有機會接受手術切除的肝癌患者，10人當中大概只有兩人。很多患者因為肝硬化、肝功能不良，或腫瘤發現太晚常常都無法手術切除了，因此，千萬別輕易放棄可以手術切除肝癌的機會。